Діагностика дифузного токсичного зоба

При достатньо виражених клінічних симптомах діагноз дифузного токсичного зоба не викликає сумнівів. Лабораторні дослідження допомагають поставити правильний та своєчасний діагноз. Дифузний токсичний зоб характеризується підвищенням базального рівня гормонів щитовидної залози та зниженням _ТТГ. Зазвичай базальний рівень Т3підвищений більшою мірою, ніж рівень _Т4.Іноді зустрічаються форми захворювання, коли Т3 _{підвищений}, а тироксин, загальний і вільний, знаходиться в межах нормальних коливань.

У сумнівних випадках, коли Т3 _і Т4 незначно _{підвищені} та є підозра на тиреотоксикоз, корисно провести тест з рифатироїном (ТРГ). Відсутність підвищення ТТГ при введенні ТРГ підтверджує діагноз дифузного токсичного зоба.

Підвищення базального рівня ТТГ при дифузному токсичному зобі виявляється в тих рідкісних випадках, коли гіпертиреоз викликаний ТТГ-продукуючою аденомою гіпофіза. У цьому випадку на тлі підвищеного рівня Т3 _і Т4 буде визначатися _{високий ТТГ.}

При діагностиці дифузного токсичного зоба велике значення має визначення титру антитіл до тиреоглобуліну та мікросомальної фракції.

Розроблено метод непрямої імунофлуоресценції для визначення антитиреоїдних антитіл, який можна використовувати для виявлення чотирьох типів антитиреоїдних антитіл (антитіл до мікросомального антигену, тиреоглобуліну, ядерних антигенів та другого колоїдного антигену) у крові пацієнтів з дифузним токсичним зобом. У своїх роботах С.Л. Внотченко та Г.Ф. Александрова показали, що класичні антитиреоїдні антитіла є маркерами патологічного процесу в щитоподібній залозі.

Активність тиреостимулюючих імуноглобулінів (ТИІ) визначається біологічним методом, заснованим на збільшенні ділянок цАМФ щитовидної залози людини.

Окрім біологічного методу, використовується метод визначення імуноглобулінів, що пригнічують зв'язування ТТГ. Найбільш достовірну інформацію дає їх поєднання з одночасним визначенням ТТГ у крові. Як показали дослідження, ТТГ виявляються у 80-90% випадків у нелікованих пацієнтів з дифузним токсичним зобом. Значення їх відсоткового вмісту не визначає тяжкості тиреотоксикозу, не корелює з рівнем гормонів щитовидної залози, але може служити критерієм тривалості медикаментозної терапії. Припинення лікування при рівні тиреостимулюючих імуноглобулінів вище 35/o призводить до рецидиву захворювання. Пацієнтам, які отримують тиреостатичну терапію, слід, очевидно, визначати рівень ТТГ на початку терапії та перед передбачуваним скасуванням підтримуючої дози препарату. При тривало підвищеному рівні доцільно направити пацієнтів на хірургічне лікування. Підтримка високого показника ТТГ є фактором ризику рецидиву захворювання. Після адекватного лікування тиреотоксикозу тиреостатичними препаратами або радіоактивним йодом титр ТСИ знижується у половини пацієнток, після субтотальної резекції щитоподібної залози – у 83%. Враховуючи трансплацентарне проникнення ТСИ, визначення показника може мати діагностичне значення у вагітних жінок для визначення ризику вродженого гіпертиреозу.

В останні роки радіоізотопне дослідження функції щитоподібної залози використовується значно рідше через можливість визначення рівня гормонів щитоподібної залози та ТТГ. Метод базується на здатності щитоподібної залози вибірково накопичувати йод. Її функція оцінюється за швидкістю всмоктування йоду, його максимальним накопиченням та швидкістю зниження активності. Радіоактивний йод ( ^131I ) призначають перорально натщесерце в індикаторній дозі 1 мкКі. Визначення активності через 2 та 4 години показує швидкість його всмоктування, через 24-48 годин - максимальне накопичення, через 72 години - швидкість зниження.

Всмоктування I при дисфункції щитовидної залози, %

Час визначення, год	Норма коливань	Легкий гіпертиреоз	Тяжкий гіпертиреоз	Еутиреоїдний зоб	Гіпотиреоз
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

У здорових осіб максимальне поглинання радіоактивного йоду відбувається через 24-72 години та становить 20-40% від індикаторної дози. При гіпертиреозі показники поглинання зазвичай підвищуються залежно від ступеня активності щитовидної залози, понад 40% після 24 годин. При гіпотиреозі поглинання ^131I, як правило, не перевищує 15% від індикаторної дози. Оцінюючи результати цього тесту, необхідно пам'ятати, що багато препаратів можуть у різному ступені знижувати поглинання ^131I щитовидною залозою (саліцилати, броміди, антитиреоїдні засоби, йодовмісні сполуки, такі як ентеросептол, міксаза, валокордин, деякі антибіотики, сульфаніламіди, ртутні діуретики, похідні раувольфії, естрогени, глюкокортикоїди, адреналін, багато гіпоглікемічних препаратів). Рентгеноконтрастні йодовмісні препарати здатні пригнічувати поглинання ^131I до гіпотиреоїдного рівня на періоди від кількох тижнів до кількох років. У зв'язку з вищезазначеним, низькі показники поглинання не мають діагностичної цінності без оцінки клінічних проявів. Діагностична цінність описаного дослідження підвищується використанням ізотопу технецію - ^99mTc.

Радіоізотопне сканування ( сцинтиграфія ) щитоподібної залози дозволяє виявити функціонально активну тканину, визначити її форму та розмір, а також наявність вузлів. Крім того, цей метод може допомогти виявити ектопічні ділянки тканини щитоподібної залози, які захоплюють ізотопи. Сканування проводиться через 24 години після прийому 1-5 мкКі ^131I або 2-3 мкКі ^99mTc. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) характеризується збільшеним зображенням щитоподібної залози зі збільшеним захопленням ізотопів.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри та об'єм щитовидної залози, особливості її ехоструктури. При гіпертиреозі, спричиненому аутоімунними процесами, виявляється дифузне зниження ехогенності тканини щитовидної залози.

Серед неспецифічних біохімічних показників крові слід відзначити гіпохолестеринемію та помірну гіперглікемію.

За наявності характерних симптомів тиреотоксикозу діагностика дифузного токсичного зоба не становить великих труднощів. Складніше поставити правильний діагноз у випадках, коли переважають симптоми порушення однієї системи, наприклад, серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту або психічної, і необхідно диференціювати дифузний токсичний зоб (хворобу Грейвса) від відповідних захворювань. Діагностика утруднена у пацієнтів похилого віку, коли, крім симптомів тиреотоксикозу, загострюються супутні хронічні захворювання.

При легких формах тиреотоксикозу лікар повинен провести диференціальну діагностику з вегето-судинною дистопією. Стійка тахікардія, незалежна від положення пацієнта та у стані спокою, підвищення рівнів Т3, Т4 _{тазбільшення} показників поглинання ізотопів щитовидною залозою свідчать про гіпертиреоз.

Тиреотоксикоз середнього ступеня зазвичай не викликає труднощів у діагностиці. Однак, за відсутності збільшення щитоподібної залози, очних симптомів та наявності переважних порушень серцево-судинної системи, виникає необхідність диференціальної діагностики з ревматичним міокардитом, вадами серця та туберкульозною інтоксикацією. Діагноз підтверджується збільшенням вмісту гормонів щитоподібної залози, посиленням всмоктування I та збільшенням розмірів залози.

У важких випадках, коли в процес залучені майже всі внутрішні органи та системи, необхідна диференціальна діагностика з гіпофізарною кахексією, органічними ураженнями печінки, нирок, серцево-судинної системи та міастенією гравіс. Крім зазначених вище досліджень, визначається наявність тропних гормонів гіпофіза, функція печінки та нирок; проводиться сканування печінки, а також тест з прозерином, що дозволяє виключити міастенію.

Симптоми токсичної аденоми суттєво не відрізняються від симптомів дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса), за винятком екзофтальму, який майже ніколи не спостерігається при аденомі. Сцинтиграма показує поглинання ізотопу в місці пальпованого ущільнення зі зниженим поглинанням або відсутністю його в навколишніх тканинах. При введенні екзогенного ТТГ ізотоп концентрується в ділянках залози, які раніше його не накопичували, що дозволяє диференціювати токсичну аденому від аномалій розвитку щитоподібної залози.

Гіпертиреоз при тиреоїдиті де Кервена, або підгострому тиреоїдиті, характеризується низьким поглинанням ізотопів. У цьому випадку доцільно визначити рівень тиреоглобуліну. Наприклад, при підвищенні рівня гормонів щитовидної залози та низьких показниках поглинання ^131I щитовидною залозою підвищений рівень тиреоглобуліну характерний для підгострого тиреоїдиту, а низький – для тиреотоксикозу.

Гіпертиреоз, спричинений трофобластичними пухлинами, можна підозрювати при наявності в анамнезі нещодавньої вагітності, пухлини та високого рівня хоріонічного гонадотропіну людини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]