Дуоденогастральногорефлюкс: ознаки, схеми лікування, дієта

В гастроентерології потрапляння вмісту дванадцятипалої кишки назад в шлунок - через розділяє їх пилорический сфінктер - визначається як дуоденогастральногорефлюкс (на латині refluxus означає «зворотна течія»).

Оскільки в дванадцятипалій кишці травлення відбувається за участю жовчі, і при ретроградним русі вона також виявляється в порожнині шлунка, дана патологія може називатися жовчним або біліарним рефлюксом (з лат. Bilis - жовч).

Досить часто жовч в шлунку виявляється при гастроскопії у людей з гастритом, виразкою шлунка, гастроезофагеальної рефлюксної хворобою.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Дуоденогастральногорефлюкс не є окремою нозологічною одиницею (і, відповідно, не має коду по МКБ-10). Одні фахівці відносять його до синдромів (що виявляється при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки), інші - до причин функціональної диспепсії. Також зараховують його до рефлюксна патологій, обумовлює розвиток гастродуоденальних пептичних виразок і  ГЕРХ  (ГЕРХ). Хоча ГЕРБ є результатом порушення функцій кардіального (нижнього стравохідного) сфінктера, що дозволяє вмісту шлунка потрапляти назад в стравохід.

Дослідження показують, що більшість випадків дуоденогастрального рефлюксу відбувається одночасно з кислотним рефлюксом, характерним для ГЕРБ. А в якості самостійно виникає патології виражений дуоденогастральногорефлюкс

Діагностується не більше ніж у чверті пацієнтів з ретроградними явищами шлунково-кишкового тракту.

За даними World Journal of Gastroenterology, майже третина населення Сполучених Штатів мають деякі симптоми рефлюксу, а наявність діагностованого дуоденогастрального рефлюксу не перевищує 10% пацієнтів. Але при цьому гастроентерологи виявляють жовч в стравоході в 70% випадків наполегливої хронічної печії і  стравоходу Барретта.

[4], [5], [6], [7]

Причини дуоденогастрального рефлюкса

У нормальному стані пилорический сфінктер або воротар чітко виконує свої бар'єрні функції і не дає потрапити в шлунок того, що вже перейшло на наступний етап травного циклу в початковому відділі тонкого кишечника - дванадцятипалій кишці. Тут до шлункового химусом з соляною кислотою і пепсином приєднуються ферменти підшлункової залози (фосфоліпаза, трипсин і лізофосфатіділхоліна) і жовч.

За словами гастроентерологів, зрідка жовч в невеликих кількостях і дуже недовго - не викликаючи симптомів - може бути присутнім в шлунку, наприклад, через фізіологічної ретроградної перистальтики. Але жовчний рефлюкс, що виникає циклічно, є патологією.

І ключові причини дуоденогастрального рефлюксу пов'язані:

• з функціональною недостатністю пилорического сфінктера (найчастіше через порушення парасимпатичної регуляції скорочень його м'язового кільця, генетичного дефекту, виразки сфінктера або наявності рубця на місці виразки);
• з посиленою моторикою дванадцятипалої кишки при гіперкінетичному типі її перистальтики;
• з підвищеним тиском в просвіті дванадцятипалої кишки (дуоденальної гіпертензією), яке може бути обумовлено поперековим лордозом або опущеними внутрішніх органів (спланхноптозом), а також грижами і злоякісними новоутвореннями;
• з неузгодженістю фізіологічних циклів скорочення і розслаблення шлунка і дванадцятипалої кишки (мігруючого моторного комплексу);
• з відсутністю або нестачею гормонів (в багатьох випадках - гастрину);
• з наявністю тривало протікає запалення дванадцятипалої кишки -  хронічного дуоденіту, гастродуоденіту, дуоденальної виразки.

Крім перерахованих причин, дуоденогастральногорефлюкс у дітей може розвиватися:

• через глистової інвазії або лямбліозу;
• внаслідок  аномалій розвитку дванадцятипалої кишки;
• при вродженому синдромі Ледда -  незавершеному повороті кишечника  і синдромі короткої кишки.

Однак у дитини чи підлітка ретроградний рух вмісту дванадцятипалої кишки може статися під час ендоскопічного обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, і, як правило, діагноз жовчного рефлюксу не підтверджується іншими методами.

[8], [9]

Фактори ризику

Слід мати на увазі такі фактори ризику появи дуоденогастрального рефлюксу, як:

• переїдання, жирна і гостра їжа (викликають гіперсекреція жовчі);
• нерегулярний прийом їжі і харчування всухом'ятку;
• зловживання алкоголем і куріння;
• тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів або спазмолітичних засобів;
• похилий вік.

Також до факторів ризику відносяться операції з видалення частини шлунка (резекція), видалення жовчного міхура (холецистектомія), накладення анастомозів шлунка і кишечника; запалення жовчного міхура (холецистит) і дискінезія жовчовивідних шляхів; недостатність підшлункової залози і панкреатит; ожиріння і цукровий діабет.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

На сьогоднішній день не у всіх випадках прояви даного синдрому можна точно визначити його етіологію і патогенез. Однак чітко простежується зв'язок виникнення дуоденогастрального рефлюксу зі змінами в секреторною активності шлунка і дванадцятипалої кишки і порушенням гастродуоденальних моторних рефлексів, які реалізуються через складну нейроендокринну систему шлунково-кишкового тракту і симпатичну іннервацію від черевних ганглій.

Контроль пилорического сфінктера здійснюється блукаючим нервом, вегетативної і парасимпатичної нервової системою і опосередковується різними нейромедиаторами і нейропептідних гормонами і їх рецепторами. Так, підтримує тонус воротаря, регулює секрецію шлунка і збільшує перистальтику (в тому числі і жовчного міхура) продукується в шлунку гастрин. А гормон підшлункової залози глюкагон і виробляється в дванадцятипалій кишці холецистокінін інгібують закриття сфінктера. Крім того, в активації і гальмування моторики беруть участь ацетилхолін, дофамін, мотілін, секретин, гістамін і інші гормони. По суті, від їх балансу і залежить нормальна перистальтическая активність всіх органів травлення.

У частини пацієнтів після видалення жовчного міхура розвивається помірний дуоденогастральногорефлюкс через порушення моторики пілоричного каналу шлунка і зміни тиску в дванадцятипалій кишці.

Нерідко виникає тимчасовий дуоденогастральногорефлюкс при вагітності (в останньому триместрі), що обумовлено збільшенням розміру матки і її тиском на всі органи черевної порожнини, в тому числі і на дванадцятипалу кишку, провокуючи регургитацию її вмісту в порожнину шлунка.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми дуоденогастрального рефлюкса

Симптоми дуоденогастрального рефлюксу не специфічні, і клінічно дана патологія може проявлятися:

• частими печія;
• періодичної нудотою;
• відрижкою гірким;
• присмаком гіркоти у роті (особливо після ранкового пробудження);
• жовтим нальотом на язиці;
• спонтанними рвотами (нерідко з наявністю зеленувато-жовтих домішок жовчі в блювотних масах);
• погіршенням апетиту і зниженням маси тіла.

Перші ознаки можуть відчуватися у вигляді виникає після їжі відчуття дискомфорту і тяжкості в шлунку. А болю при дуоденогастрального рефлюксі локалізуються у верхній частині живота, мають рецидивний характер і можуть бути досить інтенсивними, особливо незабаром після прийому їжі - аж до різкої і пекучого болю в надчеревній ділянці.

Прояви цієї патології і наявність тих чи інших симптомів залежить від ступеня, які визначають досить умовно - за обсягом жовчних кислот, що виявляються в різних відділах шлунка. Так, дуоденогастральногорефлюкс 1 ступеня співвідноситься з мінімальною кількістю жовчі в прилеглому до воротаря пілоричному відділі шлунка. Якщо жовч виявляється вище (в антруме і фундального відділі), може визначатися дуоденогастральногорефлюкс 2 ступеня, а коли регургітація досягає дна шлунка і нижнього стравохідного (кардіального) сфінтера - то це 3 ступінь біліарного рефлюксу.

[24]

Ускладнення і наслідки

Головні наслідки і ускладнення даної патології - роздратування і запалення слизової оболонки шлунка, так як поєднання соляної кислоти з кон'югованими жовчними кислотами в складі рефлюксата вкрай негативно впливає на слизову. Можна зустріти визначення: рефлюкс-гастрит або змішаний гастрит дуоденогастральногорефлюкс, який також називають хімічним або жовчним рефлюкс-гастриту або реактивної гастропатией. Це найбільш частий наслідок закидання дуоденального вмісту в порожнину шлунка.

Також ускладненнями дуоденогастрального рефлюксу вважають:

• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
• ерозивнийгастрит;
• виразка слизової пілоричного і антрального відділів шлунка;
• звуження стравоходу і метаплазию його слизової з розвитком стравоходу Барретта (при 3 ступеня жовчного рефлюксу і розвитку Греб).
• підвищений ризик передракових станів слизової оболонки і шлункової онкології.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Діагностика дуоденогастрального рефлюкса

Діагностика дуоденогастрального рефлюксу передбачає комплексне гастроентерологічне обстеження, що включає аналізи:

• крові (загальний і біохімічний);
• сечі і калу;
• дихальний тест на Н. Hilory.

Необхідно дослідження вмісту шлунка на присутність жовчних кислот, білірубіну і натрію (за допомогою зондування). Також проводять 24-годинний рН-метрію шлунка і стравоходу.

Обов'язкова інструментальна діагностика із застосуванням:

• рентгеноскопії шлунка і дванадцятипалої кишки;
• ультрасонографии органів черевної порожнини;
• ендоскопічної гастроскопії;
• електрогастрографії;
• динамічної сцинтиграфії;
• антродуоденальной манометр.

[32], [33], [34]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться для визначення кислотного рефлюксу, який, якщо брати до уваги тільки симптоматику і скарги пацієнтів, легко сплутати з жовчним.

Лікування дуоденогастрального рефлюкса

Консервативне лікування дуоденогастрального рефлюксу направлено на зниження проявів симптомів даного функціонального розладу. З цією метою застосовуються певні ліки.

Препарат Урсофальк (ін. Торговельні назви - Урсахол, урсола, Урсолван, Холацід)

Приймають по одній капсулі (250 мг) раз добу (у вечірній час). Серед його протипоказань вказані гострий холецистит, дискінезія жовчного протока, камені в жовчному міхурі і вагітність. А основними побічними ефектами є кропив'янка, болі в області шлунка і легка діарея.

Активізують моторику травного тракту таблетки Ганатон (Ітопрід, ІТОМЕД, Праймер), які призначають по одній таблетці три рази на день (за годину до прийому їжі). Препарат не застосовується при шлункових кровотечах, кишковому стенозі, вагітним у першому триместрі і пацієнтам молодше 16 років. Можуть бути побічні дії у вигляді розлади кишечника і дизурії, епігастральній болю, сухості в роті, безсоння.

Для координації гастродуоденальної моторики використовується препарат Метоклопрамид (Церукал, Гастросіл). Доза для дорослих - по таблетці (10 мг) тричі на добу; для дітей старше трьох років - по 0,1-0,5 мг на кілограм маси тіла. Ліки слід приймати за 30 хвилин до їди. Протипоказання включають непрохідність кишечника, феохромоцитому, епілепсію, вагітність (перші три місяці) і період годування груддю, а також дитячий вік до трьох років. Метоклопрамід може давати побічні ефекти, зокрема: головний біль, стомлюваність, стан пригніченості і занепокоєння, прискорене серцебиття, сухість у роті, діарею, збої менструального циклу.

Гастропротекторна засіб Сукральфат (Сукрафіл, Сукрат, Ульгастран і ін.) Сприяє звільненню шлунка від жовчі і захисту його слизової оболонки від запалення. Приймається по 500 мг до чотирьох разів протягом доби (перед кожною їжею і на ніч). Дане ліки протипоказано використовувати в лікуванні дуоденогастрального рефлюксу при стенозі кишечника, утруднене ковтання, ниркової недостатності, вагітності і лактації, дітям до чотирьох років. Можливі побічні дії полягають в порушеннях роботи кишечника, нудоті і сухості в роті, головних і шлункових болях і болю в поперековій області.

Спазмолітик Тримебутин (Трімедат) може застосовуватися пацієнтам старше 12-ти років - по 0,1-0,2 г три рази на день; дітям 5-12 років - по 50 мг, в 3-5 років - по 25 мг тричі протягом доби. З побічних ефектів відзначається поява висипань на шкірі.

Гомеопатія в лікуванні жовчного рефлюксу представлена засобом Гастритол (у формі крапель), що містить екстракти таких лікарських рослин, як перстач, ромашка, полин, звіробій, а також витяжки з коренів солодки, дягелю і будяків. Ліки приймають тільки пацієнти старше 12-ти років - по 25 крапель тричі на день (до їжі). Краплі протипоказані при підвищеному АТ, жовчнокам'яної хвороби і вагітності. В якості побічних дій можливі нудота, блювота, болі в животі, запаморочення.

При дуоденогастрального рефлюксі особливо корисні такі вітаміни, як Е, А, вітаміни групи В і вітамін U (метіонін).

Фізіотерапевтичне лікування полягає у вживанні природних лужних мінеральних вод (Боржомі, Свалява, Лужанська, Поляна-Квасова та ін.).

Оперативне лікування може бути крайнім заходом - якщо ніщо інше не зменшує важких симптомів рефлюксу жовчі або коли виявлені передракові зміни шлунково-кишкового тракту.

Народне лікування дуоденогастрального рефлюксу

Що пропонує народне лікування для усунення основних симптомів дуоденогастрального рефлюксу? На сніданок їсти вівсянку, натуральний йогурт або кефір, а також печені яблука (що міститься в них пектин нейтралізує жовчні кислоти). Радять систематично вживати мед - у вигляді медової води (чайна ложка на склянку ледь теплої кип'яченої води), яку слід пити у вечірній час. А при печії випивати маленькими ковтками склянку теплої води: вона допоможе змити жовч зі слизової шлунка.

Також рекомендується лікування дуоденогастрального рефлюксу лляною олією, яке містить омега-3 жирні кислоти (олеїнову, лінолеву і альфа-ліноленову). Дані жирні кислоти володіють сильними протизапальними властивостями і, крім того, мають заспокійливу дію на шлунок.

Лікування травами також допомагає полегшити стан при жовчному рефлюксі. На першому місці - чай з аптечної ромашки (пару чашок в день). Корінь солодки також вважаються корисним при рефлюксі жовчі, проте слід мати на увазі, що солодка містить гліциризин, який, як відомо, знижує вироблення тестостерону у чоловіків.

Обволікають слизову шлунка відвари з кореня алтея або лісової мальви (столова ложка сухих подрібнених коренів на 250 мл води).

Таку ж дію має спиртова настоянка кори червоного в'яза (Ulmus rubra), для приготування якої потрібно брати тільки внутрішній шар кори цього дерева.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Диета при дуоденогастральном рефлюксе

За словами фахівців, на відміну від кислотного рефлюксу, дієта при дуоденогастрального рефлюксі, як правило, не може повністю контролювати прояв симптомів. Однак без змін в раціоні або способі життя ніяк не обійтися.

В першу чергу, не можна переїдати. Також необхідно обмеження продуктів з високим вмістом жирів і гострої їжі. Детальніше - в публікації  Дієта при печії. Найкраще включати в своє меню страви, які не будуть перевантажувати шлунок. Найбільш вдалий меню при дуоденогастрального рефлюксі приведено в статті -  Дієта при ерозивно гастриті.

Рекомендується відмовитися від алкоголю і газованих напоїв, кави та шоколаду. Найкорисніше їсти невеликими порціями 5-6 разів на день: це оживляє травлення, а також запобігає надмірному утворення жовчі. А останній прийом їжі повинен бути за три години до сну.

Спеціальна лікувальна фізкультура при дуоденогастрального рефлюксі не розроблена, але експерти стверджують, що одним з кращих і доступних кожному засобів проти надлишку жовчі є саме регулярно виконуються фізичні вправи. І радять займатися китайської лікувально-оздоровчою гімнастикою цигун.

[44], [45]

Профілактика

Щоб дуоденогастральногорефлюкс не став причиною хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту і значного погіршення стану здоров'я, потрібна його профілактика.

Основні дієтичні рекомендації були названі вище. Також необхідно вживати достатню кількість води - до двох літрів на добу.

Алкоголь і куріння - вороги органів травлення і вашого здоров'я!

Не рекомендується лягати відразу після їжі, щоб не провокувати ретроградний рух дуоденального вмісту. Дуже корисні прогулянки перед сном, а спати слід з піднесеним узголів'ям.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Прогноз

При правильному підході і лікуванні можна управляти дуоденогастрального рефлюксом, і тоді прогноз щодо його наслідків і ускладнень буде сприятливим.

А питання «дуоденогастральногорефлюкс і армія» вирішує медкомісія в залежності від впливу закидання жовчі в шлунок на загальний стан здоров'я. У будь-якому випадку призовники з вираженими рефлюксна патологіями направляються на обстеження, за результатами якого приймається рішення про ступінь придатності до служби в армії.

[52], [53], [54],