Дуоденогастральний рефлюкс: ознаки, схеми лікування, дієта

У гастроентерології потік вмісту з дванадцятипалої кишки назад у шлунок – через пілоричний сфінктер, який їх розділяє – визначається як дуоденогастральний рефлюкс (латиною refluxus означає «зворотний потік»).

Оскільки травлення у дванадцятипалій кишці відбувається за участю жовчі, а під час ретроградного руху вона також потрапляє в порожнину шлунка, цю патологію можна назвати біліарним рефлюксом (від латинського bilis - жовч).

Досить часто жовч у шлунку виявляється під час гастроскопії у людей з гастритом, виразкою шлунка та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Дуоденогастральний рефлюкс не є окремою нозологічною одиницею (і, відповідно, не має коду за МКХ-10). Деякі фахівці класифікують його як синдром (проявляється при захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки), інші – як причину функціональної диспепсії. Вони також класифікують його як рефлюксну патологію, що спричиняє розвиток гастродуоденальних пептичних виразок та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Хоча ГЕРХ є результатом дисфункції кардіального (нижнього стравохідного) сфінктера, що дозволяє вмісту шлунка потрапляти назад у стравохід.

Дослідження показують, що більшість випадків дуоденогастрального рефлюксу виникають одночасно з кислотним рефлюксом, характерним для ГЕРХ. А як самостійна патологія, тяжкий дуоденогастральний рефлюкс

Діагностується не більше ніж у чверті пацієнтів з ретроградними шлунково-кишковими явищами.

Згідно з даними Всесвітнього журналу гастроентерології, майже третина населення Сполучених Штатів має деякі симптоми гастроезофагеального рефлюксу, а наявність діагностованого дуоденогастрального рефлюксу не перевищує 10% пацієнтів. Однак гастроентерологи виявляють жовч у стравоході у 70% випадків стійкої хронічної печії та стравоходу Барретта.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини дуоденогастрального рефлюксу

У нормальному стані пілоричний сфінктер або воротар чітко виконує свої бар'єрні функції та не дозволяє тому, що вже перейшло на наступний етап травного циклу в початковому відділі тонкої кишки - дванадцятипалій кишці - потрапляти в шлунок. Тут панкреатичні ферменти (фосфоліпаза, трипсин і лізофосфатидилхолін) і жовч приєднуються до шлункового хімусу з соляною кислотою та пепсином.

За словами гастроентерологів, жовч може іноді бути присутньою у шлунку в невеликих кількостях і протягом дуже короткого часу – не викликаючи симптомів – наприклад, через фізіологічну ретроградну перистальтику. Але рефлюкс жовчі, який виникає циклічно, є патологією.

А основні причини дуоденогастрального рефлюксу пов'язані з:

• при функціональній недостатності пілоричного сфінктера (найчастіше через порушення парасимпатичної регуляції скорочень його м’язового кільця, генетичний дефект, виразку сфінктера або наявність рубця на місці виразки);
• при підвищеній моториці дванадцятипалої кишки з гіперкінетичним типом її перистальтики;
• при підвищеному тиску в просвіті дванадцятипалої кишки (дуоденальна гіпертензія), що може бути спричинено поперековим лордозом або опущенням внутрішніх органів (спланхноптозом), а також грижами та злоякісними новоутвореннями;
• при невідповідності фізіологічних циклів скорочення та розслаблення шлунка та дванадцятипалої кишки (мігруючий руховий комплекс);
• при відсутності або дефіциті гормонів (у багатьох випадках – гастрину);
• при наявності тривалого запалення дванадцятипалої кишки - хронічний дуоденіт, гастродуоденіт, виразка дванадцятипалої кишки.

Крім перерахованих причин, дуоденогастральний рефлюкс у дітей може розвиватися:

• внаслідок глистової інвазії або лямбліозу;
• через аномалії розвитку дванадцятипалої кишки;
• при вродженому синдромі Ладда – неповна ротація кишки та синдром короткої кишки.

Однак у дитини або підлітка під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може спостерігатися ретроградний рух вмісту дванадцятипалої кишки, і діагноз рефлюксу жовчі зазвичай не підтверджується іншими методами.

[ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику

Слід враховувати такі фактори ризику розвитку дуоденогастрального рефлюксу:

• переїдання, жирна та гостра їжа (викликають гіперсекрецію жовчі);
• нерегулярний час прийому їжі та вживання сухої їжі;
• зловживання алкоголем та куріння;
• тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів або спазмолітиків;
• старість.

До факторів ризику також належать операції з видалення частини шлунка (резекція), видалення жовчного міхура (холецистектомія), створення анастомозів шлунка та кишечника; запалення жовчного міхура (холецистит) та дискінезія жовчовивідних шляхів; панкреатична недостатність та панкреатит; ожиріння та діабет.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

На сьогоднішній день не вдається точно визначити етіологію та патогенез цього синдрому у всіх випадках. Однак існує чіткий зв'язок між виникненням дуоденогастрального рефлюксу та змінами секреторної активності шлунка та дванадцятипалої кишки та порушенням гастродуоденальних рухових рефлексів, які реалізуються через складну нейроендокринну систему шлунково-кишкового тракту та симпатичну іннервацію з черевних гангліїв.

Пілоричний сфінктер контролюється блукаючим нервом, вегетативною та парасимпатичною нервовою системою та опосередковується різними нейромедіаторами та нейропептидними гормонами та їх рецепторами. Так, гастрин, що виробляється у шлунку, підтримує тонус воротаря, регулює шлункову секрецію та посилює перистальтику (включаючи жовчний міхур). А панкреатичний гормон глюкагон та холецистокінін, що виробляються у дванадцятипалій кишці, пригнічують закриття сфінктера. Крім того, ацетилхолін, дофамін, мотилін, секретин, гістамін та інші гормони беруть участь в активації та гальмуванні моторики. Фактично, нормальна перистальтична активність усіх органів травлення залежить від їх балансу.

У деяких пацієнтів після видалення жовчного міхура розвивається помірний дуоденогастральний рефлюкс через порушення моторики пілоричного каналу шлунка та зміни тиску у дванадцятипалій кишці.

Тимчасовий дуоденогастральний рефлюкс часто виникає під час вагітності (в останньому триместрі), що зумовлено збільшенням розмірів матки та її тиском на всі органи черевної порожнини, включаючи дванадцятипалу кишку, що викликає закидання її вмісту в порожнину шлунка.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми дуоденогастрального рефлюксу

Симптоми дуоденогастрального рефлюксу не є специфічними, і клінічно ця патологія може проявлятися як:

• часта печія;
• періодична нудота;
• гірка відрижка;
• гіркий присмак у роті (особливо після пробудження вранці);
• жовтий наліт на язиці;
• спонтанне блювання (часто з наявністю зеленувато-жовтих домішок жовчі у блювотних масах);
• втрата апетиту та втрата ваги.

Перші ознаки можуть відчуватися як відчуття дискомфорту та тяжкості в шлунку після їжі. А болі при дуоденогастральному рефлюксі локалізуються у верхній частині живота, мають рецидивуючий характер і можуть бути досить інтенсивними, особливо невдовзі після їжі – аж до різкого та пекучого болю в епігастральній ділянці.

Прояви цієї патології та наявність певних симптомів залежать від ступеня, який визначається досить умовно – об’ємом жовчних кислот, що виявляються в різних відділах шлунка. Так, дуоденогастральний рефлюкс 1-го ступеня пов’язаний з мінімальною кількістю жовчі в пілоричній частині шлунка, що прилягає до пілоруса. Якщо жовч виявляється вище (в антральному та дна шлунка), можна визначити дуоденогастральний рефлюкс 2-го ступеня, а коли регургітація досягає дна шлунка та нижнього стравохідного (серцевого) сфінктера, то це 3-й ступінь біліарного рефлюксу.

[ 24 ]

Ускладнення і наслідки

Основними наслідками та ускладненнями цієї патології є подразнення та запалення слизової оболонки шлунка, оскільки поєднання соляної кислоти з кон'югованими жовчними кислотами в рефлюксаті вкрай негативно впливає на слизову оболонку. Можна зустріти визначення: рефлюкс-гастрит або змішаний гастрит, дуоденогастральний рефлюкс, який також називають хімічним або жовчним рефлюксним гастритом або реактивною гастропатією. Це найпоширеніший наслідок закиду дуоденального вмісту в порожнину шлунка.

Також до ускладнень дуоденогастрального рефлюксу належать:

• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
• ерозивний гастрит;
• виразка слизової оболонки пілоричного та антрального відділів шлунка;
• звуження стравоходу та метаплазія його слизової оболонки з розвитком стравоходу Барретта (при жовчному рефлюксі 3 ступеня та розвитку ГЕРХ).
• підвищений ризик передракових станів слизової оболонки та онкології шлунка.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Діагностика дуоденогастрального рефлюксу

Діагностика дуоденогастрального рефлюксу передбачає комплексне гастроентерологічне обстеження, що включає аналізи:

• кров (загальна та біохімічна);
• сеча та кал;
• Дихальний тест H. Гілорі.

Необхідно дослідити вміст шлунка на наявність жовчних кислот, білірубіну та натрію (за допомогою зондування). Також проводиться 24-годинна pH-метрія шлунка та стравоходу.

Обов'язковою є інструментальна діагностика з використанням наступних методів:

• Рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки;
• УЗД органів черевної порожнини;
• ендоскопічна гастроскопія;
• електрогастрографія;
• динамічна сцинтиграфія;
• антродуоденальна манометрія.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться для визначення кислотного рефлюксу, який, якщо враховувати лише симптоми та скарги пацієнтів, легко сплутати з жовчним рефлюксом.

Лікування дуоденогастрального рефлюксу

Консервативне лікування дуоденогастрального рефлюксу спрямоване на зменшення проявів симптомів цього функціонального розладу. Для цього використовуються певні медикаменти.

Препарат Урсофальк (інші торгові назви - Урсахол, Урсоліт, Урсолван, Холацид)

Приймати по одній капсулі (250 мг) один раз на день (ввечері). Серед протипоказань – гострий холецистит, дискінезія жовчних проток, жовчнокам’яна хвороба та вагітність. А основними побічними ефектами є кропив’янка, біль у шлунку та легка діарея.

Таблетки Ганатон (Ітоприд, Ітомед, Праймер) активують моторику травного тракту, які призначають по одній таблетці тричі на день (за годину до їди). Препарат не застосовують при шлунковій кровотечі, стенозі кишечника, вагітним жінкам у першому триместрі та пацієнтам віком до 16 років. Можливі побічні ефекти у вигляді розладу кишечника та дизурії, болю в епігастральній ділянці, сухості в роті, безсоння.

Метоклопрамід (Церукал, Гастросил) застосовується для координації моторики гастродуоденальної кишки. Доза для дорослих становить одну таблетку (10 мг) тричі на день; для дітей старше трьох років – 0,1-0,5 мг на кілограм маси тіла. Ліки слід приймати за 30 хвилин до їди. Протипоказання включають кишкову непрохідність, феохромоцитому, епілепсію, вагітність (перші три місяці) та грудне вигодовування, а також діти до трьох років. Метоклопрамід може викликати побічні ефекти, зокрема: головний біль, втому, депресію та тривогу, прискорене серцебиття, сухість у роті, діарею, порушення менструального циклу.

Гастропротекторний засіб Сукральфат (Сукрафіл, Сукрат, Ульгастран тощо) сприяє вивільненню жовчі зі шлунка та захищає його слизову оболонку від запалення. Приймати по 500 мг до чотирьох разів на день (перед кожним прийомом їжі та на ніч). Цей препарат протипоказаний при лікуванні дуоденогастрального рефлюксу при стенозі кишечника, утрудненому ковтанні, нирковій недостатності, вагітності та лактації, дітям до чотирьох років. Можливі побічні ефекти включають дисфункцію кишечника, нудоту та сухість у роті, головний біль, біль у шлунку та поперековій ділянці.

Спазмолітик Тримебутин (Тримедат) можна застосовувати пацієнтам старше 12 років – по 0,1-0,2 г тричі на день; дітям 5-12 років – по 50 мг, 3-5 років – по 25 мг тричі на день. Побічні ефекти включають шкірні висипання.

Гомеопатія в лікуванні рефлюксу жовчі представлена препаратом Гастритол (у формі крапель), який містить екстракти лікарських рослин, таких як перстач, ромашка, полин, звіробій, а також екстракти з коренів солодки, дягелю та розторопші. Ліки приймають лише пацієнти старше 12 років – по 25 крапель тричі на день (до їди). Краплі протипоказані при високому кров'яному тиску, жовчнокам'яній хворобі та вагітності. Побічні ефекти включають нудоту, блювоту, біль у животі, запаморочення.

При дуоденогастральному рефлюксі особливо корисні такі вітаміни, як Е, А, вітаміни групи В та вітамін U (метіонін).

Фізіотерапевтичне лікування полягає у питті природних лужних мінеральних вод (Боржомі, Свалява, Лужанська, Поляна-Квасова та ін.).

Хірургічне втручання може бути крайнім заходом, якщо ніщо інше не полегшує сильні симптоми рефлюксу жовчі або коли виявлені передракові зміни шлунково-кишкового тракту.

Народне лікування дуоденогастрального рефлюксу

Що пропонує народна медицина для усунення основних симптомів дуоденогастрального рефлюксу? На сніданок їжте вівсянку, натуральний йогурт або кефір, а також печені яблука (пектин, що міститься в них, нейтралізує жовчні кислоти). Рекомендується систематично вживати мед – у вигляді медової води (чайна ложка на склянку теплої кип’яченої води), яку слід пити ввечері. А при печії випийте склянку теплої води невеликими ковтками: це допоможе змити жовч зі слизової оболонки шлунка.

Також рекомендується лікувати дуоденогастральний рефлюкс лляною олією, яка містить омега-3 жирні кислоти (олеїнову, лінолеву та альфа-ліноленову). Ці жирні кислоти мають сильні протизапальні властивості, а також, крім того, заспокійливо діють на шлунок.

Лікування травами також може допомогти полегшити рефлюкс жовчі. Перш за все, це ромашковий чай (кілька чашок на день). Корінь солодки також вважається корисним при рефлюксі жовчі, але слід зазначити, що солодка містить гліциризин, який, як відомо, знижує вироблення тестостерону у чоловіків.

Відвари кореня алтеї або дикого мальви (столова ложка сухих подрібнених коренів на 250 мл води) обмазують слизову оболонку шлунка.

Такий самий ефект виробляє спиртова настоянка кори червоного в'яза (Ulmus rubra), для приготування якої потрібно взяти лише внутрішній шар кори цього дерева.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Дієта при дуоденогастральному рефлюксі

За словами експертів, на відміну від кислотного рефлюксу, дієта при дуоденогастральному рефлюксі зазвичай не може повністю контролювати прояв симптомів. Однак без змін у раціоні чи способі життя без неї неможливо обійтися.

Перш за все, не слід переїдати. Також необхідно обмежити продукти з високим вмістом жиру та гостру їжу. Для отримання додаткової інформації дивіться публікацію Дієта при печії. Найкраще включити до свого меню страви, які не перевантажуватимуть шлунок. Найбільш підходяще меню при дуоденогастральному рефлюксі наведено у статті - Дієта при ерозивному гастриті.

Рекомендується відмовитися від алкоголю та газованих напоїв, кави та шоколаду. Корисніше їсти невеликими порціями 5-6 разів на день: це бадьорить травлення, а також запобігає надмірному утворенню жовчі. А останній прийом їжі має бути за три години до сну.

Спеціальної лікувальної фізкультури при дуоденогастральному рефлюксі не розроблено, але фахівці стверджують, що одним з найкращих і доступних для кожного засобів проти надлишку жовчі є регулярно виконувані фізичні вправи. І вони рекомендують практикувати китайську лікувальну та оздоровчу гімнастику цигун.

[ 44 ], [ 45 ]

Профілактика

Щоб дуоденогастральний рефлюкс не став причиною хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту та значного погіршення здоров'я, необхідна його профілактика.

Основні рекомендації щодо харчування були згадані вище. Також необхідно пити достатню кількість води – до двох літрів на день.

Алкоголь та куріння – вороги органів травлення та вашого здоров’я!

Не рекомендується лягати одразу після їжі, щоб не спровокувати ретроградний рух вмісту дванадцятипалої кишки. Прогулянки перед сном дуже корисні, причому спати слід з піднятою головою.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноз

При правильному підході та лікуванні дуоденогастральний рефлюкс можна контролювати, і тоді прогноз щодо його наслідків та ускладнень буде сприятливим.

А питання «дуоденогастральний рефлюкс та армія» вирішується медичною комісією залежно від впливу рефлюксу жовчі в шлунок на загальний стан здоров'я. У будь-якому випадку, призовники з вираженими рефлюксними патологіями направляються на обстеження, за результатами якого приймається рішення про ступінь придатності до військової служби.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]