Лабіринтит (запалення внутрішнього вуха)

Лабіринт (середній отит, запалення внутрішнього вуха) – запальне захворювання внутрішнього вуха, що виникає внаслідок проникнення патогенних мікроорганізмів або їх токсинів і проявляється поєднаною дисфункцією периферичних рецепторів вестибулярного та слухового аналізаторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Згідно зі зведеною статистикою, до кінця 1950-х років отогенний лабіринтит становив 1,4-5,4% від загальної кількості гнійних середніх отитів. Враховуючи, що найбільша кількість випадків лабіринтиту пов'язана із запаленням середнього вуха, профілактикою є своєчасна діагностика та ефективне лікування середнього отиту, який вражає переважно дітей. Середній отит у яснах є результатом переходу запального процесу з носоглотки та глотки через слухову трубу в порожнину середнього вуха. Таким чином, ретельна санація носа, носоглотки та глотки є профілактичним заходом серед їх отитів та отогенних ускладнень.

Причини лабіринтиту

Лабіринтит може бути спричинений різними вірусами, бактеріями та їх токсинами, травмами. Джерелом інфекції найчастіше є вогнище запалення в порожнинах середнього вуха або черепі, розташоване в безпосередній близькості до лабіринту (гострий та хронічний середній отит, мастоїдит, холестеатома, петрозит). При гнійному запаленні середнього вуха інфекція проникає в лабіринт.

Домінуюча роль належить бактеріям – стрептококу, стафілококу, мікобактерії туберкульозу. Збудником менінгогенного лабіринтиту є менінгокок, пневмокок, мікобактерія туберкульозу, бліда трепонема, віруси грипу та паротиту.

Патогенез

Для розвитку лабіринтиту значення мають різні фактори: загальна та місцева реактивність організму, характер та ступінь вірулентності збудника, особливості прояву запального процесу в середньому вусі та порожнині черепа, шляхи проникнення інфекції у внутрішнє вухо. Розрізняють такі типи проникнення інфекції у внутрішнє вухо: тимпаногенний (з порожнини середнього вуха через лабіринтові вікна, фістулу), менінгогенний (з субарахноїдального простору мозку), гематогенний (через судини та лімфогенні шляхи у хворих на загальні інфекційні захворювання вірусної етіології).

Перехід запального процесу із середнього вуха можливий у будь-яку частину стінки лабіринту, але зазвичай відбувається через перетинчасті утворення лабіринтових вікон та латеральний півкруглий канал. При гострому гнійному запаленні середнього вуха та хронічному гнійному мезотимпаніті запальний процес поширюється через вікна, не порушуючи їх цілісності або шляхом прориву, що призводить до розвитку гострого дифузного серозного або гнійного лабіринтити. При хронічному гнійному епітимпаніті поширення запалення відбувається через руйнування кісткової стінки лабіринту патологічним процесом, часто в поєднанні з проривом перетинчастих утворень вікон; інфекція може проходити по «реформованих шляхах» (судинах, ущільненнях).

У патогенезі лабіринтиту, що виникає внаслідок травми, значення мають: порушення цілісності кісткового та перетинкового лабіринту, ступінь набряку, крововилив у пери- та ендолімфатичний простір. Якщо, крім лабіринтиту, спостерігається порушення кровообігу в одній з кінцевих гілок внутрішньої слухової артерії (стискання, застій крові), то розвивається некротичний лабіринтит. Стиснення таких артерій малого діаметра, як внутрішня слухова артерія, сприяє ендолімфатичний набряк, який особливо часто виражається при серозному запаленні. Обмежений лабіринтит спостерігається лише при хронічному гнійному епітимпаніті з карієсом та холестеатомою. При хронічному гнійному епітимпаніті руйнування стінки кісткового лабіринту відбувається під впливом запального процесу або холестеатоми, яка, шляхом тиску, сприяє створенню фістули лабіринту.

Найчастіше фістула локалізується в ділянці латерального півкруглого каналу, але може утворюватися в ділянці основи стремінка, мису та інших півкруглих каналів. У період загострення запалення в середньому вусі з'являється ексудат, через що обмежений лабіринтит переходить у дифузний. При сифілісі можливий будь-який шлях переходу специфічного запального процесу в лабіринт, включаючи гематогенний.

З порожнини черепа з боку мозкових оболонок інфекція проникає у внутрішнє вухо через водопровід зав'язки та внутрішній слуховий прохід.

У патогенезі лабіринтиту, що розвинувся внаслідок травми, значення мають: порушення цілісності перетинкового та кісткового лабіринту, струс мозку та крововилив у пери- та ендолімфатичні простори.

Морфологічні зміни у внутрішньому вусі при серозному, гнійному та некротичному лабіринтиті різні.

Серозний лабіринтит характеризується ендолімфатичним набряком, набряком, вакуолізацією та розпадом нейроепітелію. Гнійний лабіринтит характеризується накопиченням поліморфноядерних лейкоцитів та бактерій у перилімфатичному просторі на тлі розширених кровоносних судин. Потім ці зміни відбуваються в ендолімфатичному просторі, набряк прогресує, і відбувається некроз мембранної, а згодом і кісткової стінок лабіринту. При сприятливому результаті можливий фіброз та утворення нової фіброзної тканини, що призводить до руйнування всіх рефлекторних та нервових елементів. Некротичний лабіринтит характеризується чергуванням ділянок гнійного запалення та некрозу м’яких тканин і капсули лабіринту. Запальний процес може вражати весь лабіринт або обмежуватися однією з його частин. Процес завершується лабіринтним склерозом.

У разі специфічної інфекції лабіринтит має деякі морфологічні особливості. Таким чином, зміни при туберкульозному лабіринтиті проявляються у двох формах: проліферативній та ексудативно-некротичній. Ураження внутрішнього вуха при сифілісі проявляється як менінгонейролабіринтит, з оститом скроневої кістки, що залучає перетинковий лабіринт. Морфологічна картина характеризується набряком, наростаючою дистрофією перетинкового лабіринту, ділянками проліферації фіброзної тканини, а також резорбцією кісткової тканини.

[ 5 ]

Симптоми лабіринтиту

У типових випадках гострий лабіринтит проявляється як лабіринтний напад раптового сильного запаморочення в поєднанні з нудотою та блюванням, порушенням оптичної та динамічної рівноваги, шумом у вусі та втратою слуху. Запаморочення носить системний, дуже виражений характер; пацієнт не може підняти голову або повернути її набік; найменший рух посилює нудоту та викликає блювання, рясне потовиділення та зміну кольору шкіри обличчя. При серозному лабіринтиті симптоми зберігаються протягом 2-3 тижнів, поступово втрачають свою вираженість та зникають. При гнійному лабіринтиті, після стихання гострого запалення, захворювання може набути затяжного характеру.

Іноді лабіринтит розвивається як первинно-хронічний і характеризується періодичними явними або менш вираженими симптомами лабіринтних порушень, що ускладнює своєчасну точну діагностику. Наразі в таких випадках корисним є проведення дослідження скроневої кістки за допомогою методів нейровізуалізації високої роздільної здатності.

Кохлеарні симптоми – шум і втрата слуху аж до глухоти – спостерігаються як при дифузному серозному, так і при гнійному лабіринтиті. Стійка глухота частіше свідчить про гнійне запалення в лабіринті.

Менінгококова інфекція зазвичай уражає обидва лабіринти, що супроводжується легкими периферичними вестибулярними розладами; частіше зустрічається порушення рівноваги. Одночасна двостороння повна втрата вестибулярної збудливості часто супроводжується різким зниженням слухової функції,

Туберкульозний лабіринтит характеризується хронічним латентним перебігом та прогресуючим порушенням функції лабіринту.

Клінічна картина сифілітичного лабіринтиту різноманітна. Типові випадки характеризуються періодичними епізодами втрати слуху та запаморочення. При набутому сифілісі розрізняють три форми лабіринтиту:

• апоплектиформний – раптова та незворотна комбінована або ізольована втрата функцій лабіринту в одному або обох вухах. Часто спостерігається одночасне ураження лицевого нерва (процес у мосто-мозочковому куті). Зустрічається на всіх стадіях сифілісу, але частіше на другій.
• гостра форма (при сифілісі) – періодичний шум у вухах та запаморочення – різко посилюються до кінця 2-3-го тижня, швидко настає різке пригнічення функцій лабіринту. Спостерігається на другій та третій стадіях сифілісу.
• хронічна форма – шум у вухах, поступова втрата слуху та вестибулярної збудливості, що непомітно для пацієнта, що можна діагностувати лише за допомогою додаткового обстеження пацієнта. Спостерігається на другій стадії захворювання.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Виділяється лабіринтит.

• За етіологічним фактором – специфічні та неспецифічні.
• За патогенезом – тимпаногенний, менінгогенний, гематогенний та травматичний.
  • Тимпаногенний лабіринтит викликається проникненням інфекційного агента у внутрішнє вухо з порожнини середнього вуха через лабіринтові вікна.
  • Менінгогенний лабіринтит розвивається при менінгіті внаслідок проникнення інфекційних агентів із субарахноїдального простору через водопровід завитка або внутрішній слуховий прохід.
  • Гематогенний лабіринтит викликається проникненням інфекційних агентів у внутрішнє вухо з потоком крові: частіше він виникає при вірусних інфекційних захворюваннях.
  • Травматичний лабіринтит викликається травмою (наприклад, переломом основи черепа, вогнепальним пораненням).
• За характером запального процесу – серозний, гнійний та некротичний.
  • Серозний лабіринтит характеризується збільшенням кількості перилимфи, набряком ендосту лабіринту, появою фібрину та формених елементів крові в ендо- та перилимфі.
  • Гнійний лабіринтит викликається збудниками гнійної інфекції та характеризується лейкоцитарною інфільтрацією пери- та ендолімфи, утворенням грануляцій.
  • Некротичний лабіринтит характеризується наявністю ділянок некрозу м’яких тканин і кісткового лабіринту, зазвичай чергуються з вогнищами гнійного запалення.
• За клінічним перебігом – гострий та хронічний (маніфестний та латентний).
  • Лабіринтит – це гострий серозний або гнійний лабіринтит, що проявляється раптово розвинувшимися симптомами порушення функції внутрішнього вуха (запаморочення з нудотою та блювотою, порушення статичної та динамічної рівноваги тіла, шум у вусі, втрата слуху); при серозному лабіринтиті симптоми поступово зникають через 2-2 тижні, при гнійному лабіринтиті захворювання може перейти в хронічну форму.
  • Хронічний лабіринтит, що характеризується поступовим розвитком порушення функції внутрішнього вуха (запаморочення з нудотою та блюванням, шум у вухах, порушення статичної та динамічної рівноваги тіла, втрата слуху), наявністю симптому фістули, спонтанних вестибуловегетативних, вестибулосенсорних та вестибулосоматичних рефлексів.
• За поширеністю – обмежені та дифузні (генералізовані).
  • Обмежений лабіринтит – це ураження обмеженої ділянки стінки кісткового лабіринту; спостерігається при хронічному середньому отиті та спричинений гранулюючим остеїтом або тиском холестеатоми.
  • Дифузний лабіринтит – це гнійний або серозний лабіринтит, що поширився на всі відділи кісткового та перетинкового лабіринту.
• Вірусний лабіринтит найчастіше розвивається на тлі оперізувального герпесу, починаючись з болю у вусі та за вухом, везикулярних висипань у зовнішньому слуховому проході. Поєднання слухових та вестибулярних розладів часто супроводжується парезом лицевого нерва. Вірусна інфекція поширюється на вестибулярний нерв, задній півкруглий канал та мішкоподібний мішок.

Діагностика лабіринтиту

Основою своєчасної діагностики лабіринтиту є достовірний та ретельно зібраний анамнез.

Тимпаногенний лабіринтит є найпоширенішим. Для його діагностики необхідно провести отоскопію, вестибулометрію та аудіометрію, рентгенографію або КТ скроневих кісток. Якщо у пацієнта виявлено гострий або хронічний середній отит, досліджують симптом фістули.

Патогномонічною ознакою обмеженого лабіринтиту з фістулою, але на тлі збереженої функції нейроепітелію внутрішнього вуха, є симптом фістули, тобто поява запаморочення та ністагму в бік хворого вуха при стисканні повітря в зовнішньому слуховому проході.

Основними діагностичними ознаками лабіринтиту є спонтанні вестибулярні реакції, що виникають за периферичним типом. Правильна оцінка спонтанного ністагму в поєднанні з гармонійно виникаючим вестибулоспінальним рефлексом має вирішальне діагностичне значення. Напрямок та інтенсивність ністагму змінюються залежно від тяжкості запального процесу та стадії захворювання.

На початкових стадіях як серозного, так і гнійного лабіринтиту спонтанний ністагм спрямований у бік ураженого лабіринту та має I, II, III ступені вираженості. Цей ністагм поєднується з відхиленням рук і тіла в бік повільного компонента, спостерігається протягом кількох годин, іноді днів, поступово змінюючи свій напрямок на протилежний (у бік здорового лабіринту). Поява спонтанного ністагму в протилежному напрямку є результатом розвитку компенсаторних механізмів у центральних відділах вестибулярного аналізатора, спрямованих на вирівнювання функціонального стану двох лабіринтів. Цей тип ністагму рідко спостерігається та виявляється, оскільки зберігається короткий час.

Часто за допомогою електроністагмографії реєструють спонтанний ністагм, який відсутній під час візуальної оцінки. Через 2-3 тижні спонтанний ністагм зникає. Експериментальні вестибулярні реакції в цей період лабіринтиту протипоказані та недоцільні, оскільки вони можуть викликати посилення запаморочення та не допомагають у постановці діагнозу. Однак подальші експериментальні вестибулярні проби дозволяють виявити асиметрію ністагму вздовж лабіринту, фазу пригнічення, та оцінити розвиток центральних вестибулярних компенсаторних реакцій. Спочатку зниження вестибулярної збудливості на боці ураженого лабіринту супроводжується гіперрефлексією на боці здорового лабіринту, а в рецидивуючому періоді захворювання вестибулометрія виявляє симетричну гіпорефлексію та відсутність спонтанного ністагму. Окрім спонтанного ністагму, виявляються й інші лабіринтні симптоми - порушення ходи та відхилення голови та тіла в здоровий бік. Важливо знати, що повороти голови в сторони у пацієнта з лабіринтитом супроводжуються зміною напрямку спонтанного ністагму, що призводить до зміни напрямку відхилення тулуба пацієнта. При церебральній патології пацієнт завжди відхиляється в бік ураження.

При дослідженні слуху у пацієнтів з лабіринтитом відзначається змішаний тип втрати слуху, найчастіше з переважанням сенсоневральної приглухуватості.

При вродженому сифілісі перебіг та симптоми залежать від тяжкості інфекції та специфічних змін в організмі. Захворювання починається в дитячому віці та проявляється симптомами порушення функції внутрішнього вуха. При пізньому вродженому сифілісі атиповий симптом фістули часто виявляється за наявності неушкодженої барабанної перетинки та відсутності фістули в латеральному півкружному каналі. На відміну від типового симптому фістули, ністагм при стисканні в зовнішньому слуховому проході спрямований у здоровий бік, а при декомпресії – у бік подразненого вуха.

Особливістю перебігу травматичного лабіринтиту є характер і тяжкість самої травми.

Скринінг

Не виконано.

[ 8 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Залежно від етіології захворювання, в деяких випадках потрібна консультація невролога, нейрохірурга або дерматовенеролога.

Диференціальна діагностика

При тимпаногенному та травматичному лабіринтиті гнійна інфекція може проникнути в порожнину черепа, спричиняючи внутрішньочерепні ускладнення – менінгіт та абсцес. Діагностика внутрішньочерепних ускладнень може бути утруднена. Типовими є погіршення загального стану, лихоманка, головний біль, посилення запаморочення, мозочкові симптоми. Для виявлення ускладнень необхідні КТ головного мозку та консультація невролога та нейроофтальмолога.

Отже, щоб розпізнати лабіринтит необхідно:

• встановити факт захворювання внутрішнього вуха (анамнез);
• переконатися, що хвороба має інфекційний характер;
• уточнити етнологічний фактор;
• визначити поширеність процесу в лабіринті.

Діагностика не становить труднощів за наявності характерних ветибуло-слухових порушень, спричинених інфекцією. Враховуються анамнестичні дані, результати отоскопії, слухо- та вестибулометрічних тестів, а також позитивні результати фістульної проби. Значне значення наразі має не рентгенографія скроневих кісток, як це було раніше, а КТ та МРТ головного мозку та внутрішнього вуха. МРТ та КТ високої роздільної здатності з візуалізацією структур внутрішнього вуха стали найважливішими діагностичними методами дослідження патологій внутрішнього вуха, включаючи лабіринтит запального генезу.

Аудіометрія та вестибулометрія допомагають виявити периферичний характер слухових та вестибулярних порушень. Характерно, що при негнійній патології внутрішнього вуха глухота зустрічається рідко (інфаркт внутрішнього вуха). Комплексна оцінка результатів усіх методів обстеження пацієнта сприяє успішній діагностиці лабіринтиту. Диференціальну діагностику слід проводити також з обмеженим отогенним пахіменінгітом (арахноїдитом) задньої черепної ямки та мостомозочкового кута, гострим тромбозом слухової артерії. Отогенний арахноїдит характеризується отоневрологічними симптомами, що виявляють поєднане ураження корінців VIII, V та VII черепних нервів. Гострий тромбоз внутрішньої слухової артерії характеризується гострими симптомами втрати функції слухових та вестибулярних рецепторів на тлі судинної патології (артеріальна гіпертензія, атеросклероз).

Лікування лабіринтиту

Лікування проводиться в умовах стаціонару з урахуванням етіології та патогенезу захворювання,

Медикаментозне лікування лабіринтиту

Консервативне лікування включає застосування антибіотиків з урахуванням чутливості до збудника та їх проникнення через гематолабіринтний бар'єр. Хворим на лабіринтит призначають препарати, що мають протизапальну, гіпосенсибілізуючу дію, нормалізують обмінні процеси у внутрішньому вусі та головному мозку. Під час лабіринтного нападу – вестибулолітики. препарати, що покращують кровопостачання внутрішнього вуха.

Хірургічне лікування лабіринтиту

Хірургічне лікування отогенного лабіринтиту передбачає обов'язкове видалення гнійного вогнища з порожнин середнього вуха та ретельну ревізію стінки промонторію. Санітарна хірургія вуха проводиться при будь-якій формі лабіринтиту. Хірургічні втручання на лабіринті показані при гнійному лабіринтиті та секвестрі лабіринта. Лабіринтотомія обмежується дренуванням гнійного вогнища у внутрішньому вусі шляхом його розкриття та видалення патологічного вмісту. Мастоїдектомія при гострому неускладненому лабіринтиті проводиться лише у випадках, коли в процес залучений соскоподібний відросток. Лабіринтогенні внутрішньочерепні ускладнення вимагають лабіринектомії: видаляється весь лабіринт, оголюється тверда мозкова оболонка задньої черепної ямки та створюється хороший дренаж порожнини черепа.

Профілактика

Санація вогнищ інфекції в порожнині середнього вуха.

Прогноз

Приблизні періоди непрацездатності коливаються від 3 тижнів до 3 місяців. Періоди визначаються повільним відновленням вестибулярної функції.