Лабіринтит (запалення внутрішнього вуха)

Лабіринт (отит внутрішній, запалення внутрішнього вуха) - запальне захворювання внутрішнього вуха, що виникає в результаті проникнення в нього патогенних мікроорганізмів або їх токсинів і проявляється поєднаним порушенням функцій периферичних рецепторів вестибулярного і слухового аналізаторів.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За зведеними статистичними даними, до кінця 50-го року XX століття Отогенні лабірінтіти становили 1,4-5,4% загального числа гнійних середніх отитів. З урахуванням того, що найбільше число випадків лабіринтиту пов'язано із запаленням середнього вуха, профілактикою є своєчасна діагностика та ефективне лікування середніх отитів, якими страждають в основному діти. Середні отити у ясен результат переходу запального процесу з носоглотки і глотки по слуховий трубі в порожнину середнього вуха. Таким чином, ретельна санація носа, носоглотки і глотки - міра профілактики серед їх отитів і отогенних ускладнень.

Причини лабірінтіта

Лабіринтит може бути викликаний різними вірусами, бактеріями і їх токсинами, травмою. Джерелом інфекції найчастіше є розташований в безпосередній близькості від лабіринту вогнище запалення в порожнинах середнього вуха або черепі (гострий і хронічний середній отит, мастоїдит, холестеатома, петрозит). При гнійному запаленні середнього вуха інфекція проникає в лабіринт.

Домінуюча роль належить бактеріям - стрептокока, стафілококу. Мікобактерій туберкульозу. Збудником менінгогенний лабірінтіта є менінгокок, пневмокок, мікобактерія туберкульозу, бліда трепонема, віруси грипу і паротиту.

Патогенез

Для розвитку лабіринтиту мають значення різні фактори: загальна та місцева реактивність організму, характер і ступінь вірулентності збудника, особливості прояву запального процесу в середньому вусі і порожнини черепа, шляхи проникнення інфекції у внутрішнє вухо. Розрізняють такі типи проникнення інфекції у внутрішнє вухо: тимпаногенних (з порожнини середнього вуха через вікна лабіринту, фістулу), менінгогенний (з підпавутинного простору головного мозку), гематогенний (по судинах і лімфогенним шляхами у хворих із загальними інфекційними захворюваннями вірусної етіології).

Перехід запального процесу з середнього вуха можливий на будь-якій ділянці стінки лабіринту, але відбувається, як правило, через перетинчасті утворення вікон лабіринту і латеральний напівкружних канал. При гострому гнійному запаленні середнього вуха і хронічному гнійному мезотімпаніте запальний процес поширюється через вікна без порушення їх цілісності або шляхом прориву, що призводить до розвитку гострого дифузного серозного або гнійного лабіринтиту. При хронічному гнійному епітимпаніті поширення запалення йде шляхом руйнування патологічним процесом стінки кісткового лабіринту, нерідко в поєднанні з проривом перетинчастих утворень вікон, можливий перехід інфекції з «реформованим шляхах (судини, нерпи).

У патогенезі лабірінтіта, що розвинувся в результаті травми, має значення порушення цілісності кісткового і перепончатого лабіринту, ступінь набряку, крововилив в пери-та ендолімфатичне простір. Якщо додатково при лабиринтите відбувається порушення кровообігу в одній з кінцевих гілок внутрішньої слухової артерії (здавлення, стаз крові), то розвивається некротичний лабіринтит. Здавлення таких дрібних по діаметру артерій, як внутрішня слууховая, сприяє Ендолімфатичний набряк, особливо часто виражений при серозному запаленні. Обмежений лабіринтит спостерігається тільки при хронічному гнійному епітимпаніті з карієсом і холестеатомой. При хронічному гнійному зпітімпаніте руйнування стінки кісткового лабіринту відбувається під впливом запального процесу або холестеатоми, яка шляхом тиску сприяє створенню фістули лабіринту.

Найбільш часто фістула локалізується в області латерального полукружного каналу, але може утворитися в області підстави стремена, Промонторі, інших півколових каналів. У період загострення запалення в середньому вусі з'являється ексудат, в зв'язку з чим обмежений лабіринтит переходить в дифузний. При сифілісі можливий будь-який шлях переходу специфічного запального процесу в лабіринт, в тому числі і гематогенний.

З порожнини черепа з боку мозкових оболонок інфекція проникає у внутрішнє вухо через водопровід равлики і внутрішній слуховий прохід.

У патогенезі лабірінтіта, що розвинувся в результаті травми, має значення порушення цілісності перетинкового і кісткового лібірінта, струс, крововилив в пери-та ендолімфатичне простору.

Морфологічні зміни у внутрішньому вусі при серозному, гнійному і некротическом лабіринтиту різні.

При серозному лабиринтите спостерігаються Ендолімфатичний набряк, набухання, вакуолізація і розпад нейроепітелія. При гнійному лабиринтите спочатку відбувається скупчення поліморфноядерних лейкоцитів і бактерій в перилімфатична просторі на тлі розширених кровоносних судин. Потім ці зміни відбуваються і в Ендолімфатичне просторі, набряк прогресує, приєднується некроз перетинчастих, а в подальшому і кісткових стінок лабіринту. За позитивного результату можливі фіброз і утворення нової копицею тканини, що призводить до знищення всіх репепторних, нервових елементом. Некротичний лабіринтит характеризується чергуванням ділянок гнійного запалення і некрозу м'яких тканин і капсули лабіринту. Запальний процес може захопити весь лабіринт, або обмежитися однією з його частин. Завершується процес лабіринтовим склерозом.

При специфічної інфекції лабіринтит має деякі морфологічні особливості. Так зміни при туберкульозному лабиринтите проявляються в двох формах: проліферативної і ексудативно-некротичної. Ураження внутрішнього вуха при сифілісі проявляється як менінгонейролабірінтіт, при цьому спостерігається остит скроневої кістки із залученням перетинкового лабіринту. Морфологічна картина характеризується набряком, наростаючою дистрофію перетинкового лабіринту, ділянками проліферації фіброзної тканини, поряд з резорбцією кістки.

[5]

Симптоми лабірінтіта

У типових випадках гострий лабіринтит проявляється лабіринтовою атакою раптово різних сильним запамороченням а поєднанні з нудотою і блювотою, порушенням оптичного і динамічної рівноваги, шумом у вусі і зниженням слуху. Запаморочення системне, сильно виражено; хворий не може підняти голову, повернути її в бік; найменший рух посилює нудоту і викликає блювоту, рясне потовиділення, зміна забарвлення шкіри обличчя. При серозному лабиринтите симптоми зберігаються 2-3 тижні, і поступово втрачаючи свою виразність, зникають. При гнійному лабиринтите після стихання гострого запалення захворювання може прийняти затяжний перебіг.

Іноді лабіринтит розвивається як первинно хронічний і характеризується періодичними явними або менш вираженими симптомами лабіринтових розладів, що ускладнює своєчасну точну діагностику. В даний час в таких випадках допомагає проведення дослідження скроневої кістки за допомогою високо-дозвільних нейровізуліазаціонних методів.

Кохлеарні симптоми - шум і зниження слуху аж до глухоти - спостерігаються як при дифузному серозному, так і гнійному лабиринтите. Стійка глухота найчастіше свідчить про гнійному запаленні в лабіринті.

При менінгококової інфекції, як правило, уражаються два лабіринту, що супроводжується невираженими периферійними вестибулярними розладами; частіше переважає порушення рівноваги. Одночасне двостороннє повне випадання вестибулярної збудливості нерідко супроводжується різким зниженням слухової функції,

Для туберкульозного лабірінтіта характерно хронічне латентний перебіг. Прогресуюче порушення функцій лабіринту.

Клінічна картина сифілітичного лабірінтіта різноманітна. Типові випадки характеризуються флюктуірующее епізодами зниження слуху і запаморочення. При придбаному сифілісі виділяють три форми перебігу лабірінтіта:

• апоплектиформна - виникає раптове і необоротне поєднане або ізольоване випадання функцій лабіринту в одному або обох вухах. Нерідко спостерігається одночасне ураження лицьового нерва (процес в області мосто-мозочкового кута). Зустрічається у всіх стадіях сифілісу, але частіше в другій.
• гостра форма (при сифілісі) - непостійний шум у вухах і запаморочення - різко посилюються до кінця 2-3-го тижня, швидко настає різке пригнічення функцій лабіринту. Спостерігається у другій і третій стадіях сифілісу.
• хронічна форма - шум у вухах, непомітне для хворого поступове зниження слуху і вестибулярної збудливості, діагностувати які можна тільки при додатковому обстеженні хворого. Спостерігається при другій стадії хвороби.

[6], [7]

Форми

Лабірінтіти розрізняють.

• За етіологічним фактором - специфічний і неспецифічний.
• По патогенезу - тимпаногенних, менінгогенний, гематогенний і травматичний.
  • Лабіринтит тимпаногенних обумовлений проникненням збудника інфекції у внутрішнє вухо з порожнини середнього вуха через вікна лабіринту.
  • Лабіринтит менінгогенний розвивається при менінгіті внаслідок проникнення збудників інфекції з подпаутііного простору через водопровід равлики або внутрішній слуховий прохід.
  • Лабіринтит гематогенний обумовлений проникненням збудників інфекції у внутрішнє вухо з потоком крові: зустрічається частіше при вірусних інфекційних хворобах.
  • Лабіринтит травматичний викликаний травмою (наприклад, при переломі основи черепа, вогнепальне поранення).
• За характером запального процесу - серозний, гнійний і некротичний.
  • Лабіринтит серозний характеризується збільшенням кількості перилімфи, набуханням ендоста лабіринту, появою в ендо- та перилимфе фібрину і формених елементів крові.
  • Лабіринтит гнійний викликаний збудниками гнійної інфекції і характеризується лейкоцитарною інфільтрацією пери і ендолімфи, утворенням грануляцій.
  • Лабіринтит некротичний характеризується наявністю ділянок некрозу м'яких тканин і кісткового лабіринту, що чергуються звичайно з вогнищами гнійного запалення.
• За клінічним перебігом - гострий і хронічний (явний і латентний).
  • Лабіринтит гострий серозний або гнійний лабіринтит, виявляється раптово розвиваються симптомами порушення функцій внутрішнього вуха (запаморочення з нудотою і блювотою, порушення статичної та динамічної рівноваги тіла, шум у вусі, зниження слуху); при серозному лабиринтите симптоми поступово зникають через 2 тижні, при гнійному захворювання може набути хронічного перебігу.
  • Лабіринтит хронічний, характерізующійсі поступовим розвитком порушень функцій внутрішнього вуха (запаморочення з нудотою і блювотою, шум у вусі, порушення статичної та динамічної рівноваги тіла, зниження слуху), наявністю фистульного симптому, спонтанними вестибуловегетативних, вестібулосенсорньмі і вестібулосоматіческімі рефлексами.
• За поширеністю - обмежений і дифузний (генералізований).
  • Лабіринтит обмежений - ураження обмеженого ділянки стінки кісткового лабіринту; спостерігається при хронічному середньому отиті і обумовлений гранулюван остітов або тиском холестеатоми.
  • Лабіринтит дифузний - гнійний або серозний лабіринтит, що поширився на всі відділи кісткового і перепончатого лабіринту.
• Лабіринтит вірусний найчастіше розвивається на тлі herpes zoster oticus починається з болю у вусі і завушній області, везикулярним висипаннями в зовнішньому слуховому проході. Комбінація слухових і вестибулярних порушень нерідко супроводжується парезом лицьового нерва. Вірусна інфекція поширюється на вестибулярний нерв, задній напівкружних канал і саккулюс.

Діагностика лабірінтіта

В основі своєчасної діагностики лабіринтиту - достовірний і ретельно зібраний анамнез.

Тимпаногенних лабіринтит зустрічається найбільш часто. Для його діагностики необхідне проведення отоскопії, вестибулометрії і аудіометрії, рентгенографії або КТ скроневих кісток. При виявленні у хворого гострого або хронічного середнього отиту досліджують фістульний симптом.

Патогномонічним ознакою обмеженого лабіринтиту з фістули, але на фоні збереженої функції нейроепітелія внутрішнього вуха, є фістульний симптом, тобто поява запаморочення і ністагму в бік хворого вуха при компресії повітря в зовнішньому слуховому проході.

Істотні діагностичний ознаки лабірінтіта - спонтанні вестибулярні реакції, що протікають по периферичному типу. Вирішальне діагностичне значення має правильна оцінка спонтанного ністагму в поєднанні з гармонійно протікає вестібулоспінальних рефлексом. Напрямок та інтенсивність ністагму змінюються відповідно вираженості запального процесу, стадії захворювання.

У початкових стадіях як серозного, так і гнійного лабіринтиту спонтанний ністагм спрямований у бік ураженого лабіринту і має I, II, III ступеня вираженості. Цей ністагм поєднується з відхиленням рук і тулуба а бік повільного компонента, спостерігається протягом декількох годин, іноді діб, поступово міняючи свій напрям на протилежне (в сторону здорового лабіринту). Поява спонтанного ністагму в протилежну сторону - результат розвитку компенсаторних механізмів в центральних відділах вестибулярного аналізатора, спрямованих на вирівнювання функціонального стану двох лабіринтів. Такий вид ністагму спостерігається і виявляється рідко, так як зберігається нетривалий час.

Нерідко відсутній при візуальній оцінці спонтанний ністагм реєструється методом електроністагмографію. Через 2-3 тижні спонтанний ністагм зникає. Проведення експериментальних вестибулярних реакції в цей період лабірінтіта протипоказано і недоцільно, так як може викликати посилення запаморочення і не допомагає постановці діагнозу. Однак в подальшому проведення експериментальних вестибулярних проб дозволяє виявити ассимметрии ністагму по лабіринту, фазу пригніченні, оцінити розвиток центральних вестибулярних компенсаторних реакцій. Спочатку зниження вестибулярної збудливості на стороні ураженого лабіринту супроводжується гиперрефлексией з боку здорового лабіринту, а в рецідуальном періоді захворювання вестибулометрія виявляє симетричну гіпорефлексію, відсутність спонтанного ністагму. Крім спонтанного ністагму виявляють і іншу лабіринтову симптоматику - порушення ходи і відхилення голови і тулуба в здорову сторону. Важливо знати, що повороти голови в сторони у хворого з лабіринтиту супроводжуються зміною напрямку спонтанного ністагму, що призводить до зміни напрямку відхилення тулуба пацієнта. При церебральної патології хворий завжди відхиляється в бік вогнища ураження.

При дослідженні слуху у хворих з лабіринтиту відзначають туговухість змішаного типу, частіше з переважанням нейросенсорної.

При природженому сифілісі перебіг і симптоматика залежать від тяжкості інфекції і специфічних змін в організмі. Захворювання починається в дитячому віці і проявляється симптомами порушення функцій внутрішнього вуха. При пізньому природженому сифілісі часто виявляють нетиповий фістульний симптом при наявності інтактною барабанної перетинки і відсутності свища в латеральному півколових каналів. На відміну від типового фистульного симптому ністагм при компресії в зовнішньому слуховому проході спрямований а здорову сторону, а при декомпресії - в сторону дратується вуха.

Особливістю перебігу травматичного лабірінтіта є характер і тяжкість самої травми.

Скринінг

Не проводиться.

[8]

Показання до консультації інших фахівців

Залежно від етіології захворювання в деяких випадках потрібна консультація невролога, нейрохірурга, дерматовенеролога.

Диференціальна діагностика

При тимпаногенних і травматичних лабіринтиту гнійна інфекція мотет проникнути в порожнину черепа, викликаючи внутрішньочерепні ускладнення - менінгіт і абсцес. Діагностика внутрішньочерепних ускладнень буває важка. Характерно погіршення загального стану, підвищення температури, поява головного болю, посилення запаморочення, поява мозочка симптоматики. Для розпізнавання ускладнень необхідне проведення КТ головного мозку, консультації невролога, нейроофтальмологів.

Таким чином, для розпізнавання лабірінтіта необхідно:

• встановити факт захворювання внутрішнього вуха (анамнез);
• переконатися в інфекційну природу захворювання;
• уточнити етнологічний фактор;
• визначити поширеність процесу в лабіринті.

Постановка діагнозу не складає труднощів, якщо є характерні ветібулярние і слухові порушення, обумовлені інфекцією. Враховуються анамнестичні дані, результати отоскопии, дослідження слуху та вестибулометрії, позитивні результати фістульного проби. Істотне значення належить на даний час не рентгенографії скроневих кісток, як було раніше, а КТ і МРТ головного мозку і внутрішнього вуха. Високороздільна МРТ і КТ з візуалізацією структур внутрішнього вуха стали найбільш важливими діагностичними методами дослідження при патології внутрішнього вуха, в тому числі і лабіринтитів запального генезу.

Аудіометрія і вестибулометрія допомагають виявити периферичний характер слухових і вестибулярних порушень. Характерно, що при патології внутрішнього вуха негнійного генезу глухота відзначається рідко (інфаркт внутрішнього вуха). Успішною діагностиці лабірінтіта сприяє комплексна оцінка результатів усіх методів дослідження хворого. Диференціальна діагностика також повинна проводитися з обмеженими отогенний пахіменінгіта (арахноїдитом) задньої черепної ямки і мостомозжечкового кута, гострим тромбозом слуховий артерії. Для отогенного арахноїдиту характерна отоневрологіческого симптоматика, що виявляє поєднане ураження корінця VIII, V і VII черепних нервів. Гострий тромбоз внутрішньої слухової артерії характеризується гострою симптоматикою випадання функції слухових і вестибулярних рецепторів на тлі судинної патології (артеріальна гіпертонія, атеросклероз).

Лікування лабірінтіта

Лікування проводять в стаціонарі з урахуванням етіології і патогенезу захворювання,

Медикаментозне лікування лабіринтиту

Консервативне лікування включає застосування антибіотиків з урахуванням чутливості до збудника і проникнення їх через гематолабірінтний бар'єр. Хворим лабіринтиту призначають лікарські препарати, що роблять протизапальну, гипосенсибилизирующее дію, нормалізують обмінні процеси у внутрішньому вусі і мозку. Під час лабіринтовою атаки - вестібулолітікі. Препарати, що покращують кровопостачання внутрішнього вуха.

Хірургічне лікування лабіринтиту

Хірургічне лікування отогенного лабірінтіта полягає в обов'язковому видаленні гнійного вогнища з порожнин середнього вуха і ретельної ревізії промонторіальной стінки. Сануючу операцію на вусі виконують при будь-яких формах лабіринтиту. Оперативні втручання на лабіринті показані при гнійному лабиринтите, секвестрації лабіринту. При лабірінтотоміі обмежуються дренуванням гнійного вогнища у внутрішньому вусі шляхом розтину його і видалення патологічного вмісту. Мастоідектомію при гострих неускладнених лабіринтиту виконують тільки у випадках залученні в процес соскоподібного відростка. При лабірінтогеннимі внутрішньочерепних ускладненнях проводять лабірінтектомію: видаляють весь лабіринт, оголюють тверду мозкову оболонку задньої черепної ямки, створюють хороший дренаж порожнини черепа.

Профілактика

Санація вогнищ інфекції в порожнині середнього вуха.

Прогноз

Зразкові терміни непрацездатності від 3 тижнів до З місяців. Терміни обумовлені повільним відновленням вестибулярної функції.