Перелом щиколотки з вивихом

Перелом переміщення щиколотки визначається, коли відбувається зміщення зламаних фрагментів кісток. [1]

Епідеміологія

Переломи голеностопа є поширеними і становлять до 10% усіх травм кісток, і їх захворюваність зростає в останні десятиліття. На думку іноземних експертів, щорічна частота переломів щиколотки становить приблизно 190 переломів на 100 000. Люди, і більшість постраждалих - літні жінки та юнаки (фізично активні та спортсмени). [2] Відповідно до загальнодержавного дослідження населення у Швеції, закриті переломи бі- або трип. Мали щорічний рівень захворюваності на 33 на 100 000 людей-років та 20 до 40 на 100 000 осіб у Данії. [3] Цікаво, що пікова частота трималлеолярних переломів становить віком від 60 до 69 років, що стає другим за поширеним типом перелому голеностопа в цій віковій групі.

Супінація-ротація (до 60%) та супінація-доповнення (понад 15%) травми на першому місці, а потім травми з надмірним поворотом всередину стопи та одночасним втягуванням або зовнішнім обертанням стопи.

У цьому випадку майже 25% випадків-переломи як щиколоток (зовнішніх, так і внутрішніх), а 5-10%-потрійні переломи. [4]

Причини перелому кісточки зі зміщенням

Суглобові поверхні дистальних епіфізів (нижчі потовщені частини) великогомілкової кістки та фібули (а також покритих хрящами опуклих поверхонь тіла талу) утворюють голеностоп. Дистальний епіфіз великогомілкової кістки утворює медіальну (внутрішню) голеностоп, а нижня частина фібули утворює бічну (зовнішню) голеностоп. Також задня частина дистального кінця великогомілкової кістки вважається задньою щиколоткою.

Основними причинами переміщення щиколотки є травми різних походження (під час бігу, стрибки, падіння, сильний вплив). Існують такі типи, як переломи супінації - з надмірним відхиленням стопи назовні; пронаційні переломи - з внутрішнім поворотом стопи, що перевищує природну амплітуду руху; Ротаційні (обертальні), а також переломи згинання - з надмірною аддукцією та/або викраденням стопи під час її примусового згинання.

Найчастіше переломи медіальної щиколотки, що супроводжується зміщенням фрагмента його частини, є результатом еверсії або зовнішнього обертання. А перелом бічної щиколотки з переміщенням може бути перелом фібули трохи вище голеностопа. Це найпоширеніший тип перелому голеностопа, який може статися, якщо стопа підтягнута або скручена.

Може виникнути бімаллеолярний або подвійний перелом щиколотки - перелом як бічної щиколотки, так і медіальної щиколотки. А перелом обох щиколоток ортопедів вважається найсуворішим випадком. І потрійна щиколотка (трималлеолярна) або потрійна перелом щиколотки з дислокацією передбачає не лише внутрішню та зовнішню щиколотку, але й нижню частину задньої щиколотки великогомілкової кістки. [5]

Фактори ризику

Фактори ризику для переломів голеностопа включають:

• Зниження мінеральної щільності кісток при остеопенії, остеопорозі або гіпертиреозі;
• Посилення фізичного стресу на гомілковостопних суглобах;
• Надмірна маса тіла;
• Менопауза (для жінок);
• Хвороби суглоба, зокрема остеоартрит, деформуючий остеоартрит або теновагініт голеностоп;
• Ослаблення зв’язок, що з'єднують нижню великогомілкову кістку та фібулу (дистальний міжцібальний синдесмоз), пов'язані з частими травмами, що перекидаються на стопи та голеностопами;
• Хронічна нестабільність голеностопа, яка розвивається з дисфункцією заднього великогомілкового сухожилля (і призводить до набутих плоских ніг у дорослих), у присутності діабетичної периферичної невропатії - з м'язовою слабкістю в суглобі голеностопа та стопи (призводить до частої втрати рівноваги);
• Малпозиція ніг і деформації стопи при системних захворюваннях.

Патогенез

Незалежно від локалізації перелому, патогенез порушення цілісності кісток пояснюється деформуючим впливом на них поверхневої енергії удару (або іншої механічної дії), міцність якої вище, ніж біомеханічна міцність кісткової тканини. Більш детальна інформація про механізм виникнення перелому у публікації - переломи: Загальна інформація

Симптоми перелому кісточки зі зміщенням

Клінічні симптоми перелому голеностопа такі ж, як симптоми перелому голеностопа. Перші ознаки схожі - у вигляді гострого болю, розлитої гематоми, деформації гомілковостопного суглоба та зміна положення стопи, різке обмеження руху стопи з повною неможливістю спертися на поранену ногу.

Масивний набряк також розвивається дуже швидко після переміщеного перелому голеностопа, який передбачає м'які тканини всієї стопи та частину нижньої ноги. [6]

Якщо порушення цілісності кісткових структур не супроводжується розривом м'яких тканин, діагностується закритий перелом щиколотки з зміщенням фрагментів.

Коли переміщені фрагменти пробиваються через м'які тканини та шкіру і виходять у порожнину отриманої рани, відкрити перелом голеностопа з зміщенням фрагментів визначається. У такому переломі спостерігаються внутрішні крововиливи та кровотеча різної інтенсивності.

А порушення цілісності кістки з більш ніж трьома фрагментами без розриву м'якої тканини - це закритий перелом осколки щиколотки з переміщенням, а з розривом м'якої тканини - це розщеплення відкритого перелому.

Форми

Трималлеолярний перелом щиколотки зазвичай включає дистальну частину фібули (бічна щиколотка), медіальну щиколотку та задню голеностоп. Перша система класифікації перелому щиколотки, розроблена Percival Pott, розрізняла між одно-, подвійними та потрійними переломами щиколотки. Незважаючи на відтворення, система класифікації не розрізняла стабільні та нестабільні переломи. [7], [8] Laughe-Hansen розробив класифікаційну систему для переломів гомілковостопного на основі механізму травми. [9] Він описує положення стопи під час травми та напрямок сили деформуючих. [10] Залежно від тяжкості травми голеностопа відрізняється різні етапи (I-IV). Надаючи додаткову інформацію про стабільність травми, класифікація Ланса-Хансена стала широко використовуваною системою класифікації для травм щиколотки. Згідно з класифікацією Ланса-Хансена, трималлеолярний перелом щиколотки можна класифікувати як SE IV або PE IV. Але система класифікації Ланса-Хансена була допитана через погану відтворюваність та низьку між- та внутрішньокспериментальну надійність. [11]

Однією з найбільш часто використовуваних класифікацій переломів голеностопа є класифікація Вебера, яка розрізняє переломи перонеальних, пов'язаних з великогомілковою-маллеолярною синдесмосом. 40 Хоча система класифікації Вебера має високу надійність між- та внутрішньоксервера, вона недостатня для декількох переломів голеностопа. [12]

Біомеханічні та клінічні дослідження призвели до розробки систем класифікації для медіальної та задньої щиколотки. Медіальні переломи голеностопа можна класифікувати відповідно до Herscovici et al, які відрізняють чотири типи (A-D) переломів на основі передньозадних рентгенограм. [13] Це поточна стандартна система для медіальної щиколотки, але вона недостатня для декількох переломів щиколотки. [14] Показання до хірургічного лікування медіальних переломів голеностопа, а не залежать від ступеня переміщення та того, чи є він частиною нестабільного перелому щиколотки.

Задню щиколотку можна класифікувати відповідно до Харагучі, Бартонісека або Мейсона. Перший розробив систему класифікації комп'ютерної томографії (КТ) для задніх переломів голеностопа на основі поперечних шматочків КТ. [15] Мейсон та ін. [16] Bartoníček et al. Запропонована більш конкретна система класифікації на основі КТ, яка також враховує стабільність великогомілкового суглоба та цілісність перонеальної виїмки. [17] Ці задні системи класифікації голеностопа можуть визначити подальше оперативне або консервативне лікування, але не можуть повністю охарактеризувати тип перелому трицепсів.

Класифікація AO/OTA розрізняє тип А (Infrasyndesmotic), B (Transsyndesmotic) та C (надсиндесмотичні) перонеальні переломи. [18] Крім того, переломи AO/OTA B2.3 або B3.3-це транссиндесмотичні переломи фібули з руйнуванням заднелатерального краю та медіальної голеностопа. Те саме стосується і переломів AO/OTA C1.3 та C2.3, що включають усі три щиколотки. Додаткові уточнення можуть бути додані для уточнення стабільності синдесмозу або пов'язаних з ними уражень (наприклад, LE For-Wagstaffe Tubersity). Немає опису конфігурації медіальних та задніх переломів щиколотки в класифікації AO/OTA. Це примітно, оскільки розмір заднього фрагмента та переміщення є факторами, які слід враховувати при виборі лікування. [19]

В ідеалі система класифікації повинна мати високу надійність між дослідниками та всередині них, бути широко визнаною, актуальною для прогнозування та застосовним у дослідженні та клініці. Найбільш вичерпною системою класифікації є класифікація AO/OTA. Він широко визнаний, простий у використанні в клінічній практиці та надає інформацію про тип перелому трицепсів з акцентом на фібулу. Однак важливий фактор, конфігурація фрагмента заднього голеностопа, не представлена в класифікації AO/OTA.

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення та наслідки такого типу перелому, таких як:

• Зараження рани (у випадку відкритого перелому);
• Контрактура щиколотки;
• Деформація голеностопа внаслідок неточної перестановки фрагментів з розвитком посттравматичного артрозу;
• Порушення репаративної регенерації кісткової тканини, що призводить до утворення так званого помилкового суглоба;
• Посттравматичний звичний розтягнення стопи;
• Неправильне злиття перелому (наприклад, нахил талу назовні), що ускладнює ходьбу;
• Розробка синдром імпічменту щиколотки з порушенням його нормальної механіки.

Діагностика перелому кісточки зі зміщенням

Діагноз перелому голеностопа, що супроводжується дислокацією, визначається клінічним обстеженням.

Основна його компонент-інструментальна діагностика, включаючи рентгенограма гомілковостопного суглоба в різних прогнозах. У разі недостатньої чіткості рентгенограм використовується комп’ютеризована томографія. Крім того, для оцінки пошкодження зв’язок та стану суглобових поверхонь проводиться доплерівська візуалізація.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з розтягненням гомілковостопних гомілковостопних кресля, розриву посилки голеностопів, розриву сухожилля ахілла, перелом щиколотки без зміщення та перелом талу.

Лікування перелому кісточки зі зміщенням

Вибір методу лікування та терміни хірургічної фіксації залежать від складності перелому, цілісності м'яких тканин та ступеня набряку.

З мінімальним зміщенням частин кісток у випадку закритого перелому можливе закрите перестановка фрагментів кісток із застосуванням шпильки або гіпсової пов’язки, також для іммобілізації пневматичного ортофу (черевик з надувним вкладишем).

Однак у більшості випадків необхідна хірургічна обробка для забезпечення належного об'єднання перелому при вивиху більш ніж 2 мм, що складається з перестановки та фіксації кісткових фрагментів металевим остеосинтезом-внутрішньоосисним або перкутанним остеозинтезом [20], і навіть коли переміщення мінімальне, ви не можете обійтися без хірургічного втручання у випадку рентгенологічно підтвердженої нестабільності щиколотки. [21], [22]

Реабілітація

У випадку перелому переміщення щиколотки часові рамки для злиття кісток становить півтора-два місяці, але це може зайняти більше - до трьох-чотирьох місяців.

Оскільки пацієнтам заборонено завантажувати поранену ногу протягом 4-6 тижнів і не можуть спертися на неї, відпустка хвороби після переміщення гомілковостопного перелому на весь період його лікування.

Під час реабілітації, хоча голеностоп знаходиться в складі, рекомендується тримати поранену ногу в сидячому положенні під прямим кутом. Опіку сприяють вправам після переміщення голеностопа, який перед видаленням лиття або фіксацією фрагментів структури обмежується статичним напруженням м’язів (теля, стегна, клейка) та стисненням пальців ніг (що покращує кровообіг і зменшує набряк).

За умови, що кістка добре зажила, пацієнти повинні виконувати наступні вправи після переміщення щиколотки:

• Сидячи, простягайтеся і згинайте ногу на колінний суглоб, простягаючи його по горизонтально;
• Стоячи на підлозі, спершись на задній частині стільця, перемістіть ногу в бік і назад.

Після зняття ролі, сидячи, щоб підняти передню частину стопи, тримаючи підбори на підлозі; підняти і опустити підбори, спираючись на пальці ніг; Виконайте обертальні рухи підборів, всю стопу, а також котять ногу від пальців ніг до підборів і спини.

Профілактика

Чи можливо запобігти перелому щиколотки? Один із способів - зміцнити кісткову тканину, отримуючи достатню кількість вітаміну D, кальцію та магнію, а також підтримувати зв’язок апарату в хорошому робочому стані, здійснюючи (або принаймні ходити більше).

Прогноз

На сьогоднішній день не існує довгострокових досліджень ізольованого переломного перелому голеностопа, але слід пам’ятати, що це складна суглобова травма, прогноз якого визначається типом перелому, якістю його лікування та наявністю/відсутністю ускладнень.