Перелом щиколотки з вивихом

Перелом щиколотки зі зміщенням визначається при зміщенні уламків зламаної кістки.[1]

Епідеміологія

Переломи гомілковостопного суглоба є поширеним явищем і складають до 10% усіх пошкоджень кісток, і їх частота зростає в останні десятиліття. За даними зарубіжних експертів, щорічна частота переломів гомілковостопного суглоба становить приблизно 190 переломів на 100 тис. людей, причому більшість постраждалих – літні жінки та молоді чоловіки (фізично активні та спортсмени). [2]Відповідно до загальнонаціонального популяційного дослідження в Швеції, закриті переломи двох або трищиколотки мали річний рівень захворюваності 33 на 100 000 людино-років і від 20 до 40 на 100 000 людино-років у Данії. [3]Цікаво, що пік захворюваності на трималеолярні переломи припадає на вік від 60 до 69 років, що стає другим за поширеністю типом переломів щиколотки в цій віковій групі.

На першому місці стоять супінаційно-ротаційні (до 60 %) і супінаційно-привідні (більше 15 %) ушкодження, потім йдуть ушкодження з надмірним поворотом стопи всередину та одночасним відведенням або зовнішньою ротацією стопи.

При цьому майже 25% випадків становлять переломи обох щиколоток (зовнішньої і внутрішньої) і 5-10% - потрійні переломи.[4]

Причини перелому кісточки зі зміщенням

Суглобові поверхні дистальних епіфізів (нижні потовщені частини) великогомілкової і малогомілкової кісток (а також вкриті хрящем опуклі поверхні тіла таранної кістки) утворюють гомілковостопний суглоб . Дистальний епіфіз великогомілкової кістки утворює медіальну (внутрішню) щиколотку, а нижня частина малогомілкової кістки утворює латеральну (зовнішню) щиколотку. Крім того, задня частина дистального кінця великогомілкової кістки вважається задньою щиколоткою.

Основними причинами переломів щиколотки зі зміщенням є травми різного походження (під час бігу, стрибків, падінь, сильних ударів). Розрізняють такі види, як супінаційні переломи – з надмірним відхиленням стопи назовні; пронаційні переломи - з поворотом стопи всередину, що перевищує природну амплітуду руху; ротаційні (ротаційні), а також згинальні переломи - при надмірному приведенні та/або відведенні стопи при її вимушеному згинанні.

Найчастіше переломи медіальної щиколотки, що супроводжуються зміщенням уламка її частини, є результатом вивороту або зовнішньої ротації. А перелом латеральної щиколотки зі зміщенням може бути переломом малогомілкової кістки трохи вище гомілковостопного суглоба. Це найпоширеніший вид перелому гомілковостопного суглоба, який може виникнути, якщо стопа підвернута або перекручена.

Може бути бімалеолярний або подвійний перелом щиколотки - перелом як латеральної, так і медіальної щиколотки. А перелом обох щиколоток зі зміщенням ортопеди вважають найважчим випадком. Причому потрійний перелом щиколотки (трималеолярний) або потрійна щиколотка з вивихом зачіпає не тільки внутрішню і зовнішню щиколотку, але і нижню частину задньої щиколотки великогомілкової кістки.[5]

Фактори ризику

Фактори ризику переломів щиколотки включають:

• зниження мінеральної щільності кісткової тканини при остеопенії, остеопорозі або гіпертиреозі;
• підвищене фізичне навантаження на гомілковостопні суглоби;
• надмірна маса тіла;
• Менопауза (для жінок);
• Захворювання гомілковостопного суглоба, зокрема артроз, деформуючий остеоартроз або теновагініт гомілковостопного суглоба;
• Ослаблення зв’язок, що з’єднують нижню частину великогомілкової та малогомілкової кісток (дистальний міжгомілковий синдесмоз), пов’язане з частими перекидами стопи та травмами щиколотки;
• хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба, що розвивається при дисфункції сухожилля задньої великогомілкової кістки (і призводить до набутої плоскостопості у дорослих), при наявності діабетичної периферичної нейропатії - при м'язовій слабкості гомілковостопного суглоба і деформації стопи (що призводить до частої втрати рівноваги);
• неправильне положення та деформації стопи при системних захворюваннях .

Патогенез

Незалежно від локалізації перелому патогенез порушення цілісності кісток зумовлений деформуючим впливом на них поверхневої енергії удару (або іншої механічної дії), сила якого вище біомеханічної міцності кісткової тканини.. Детальніше про механізм виникнення перелому в публікації - Переломи: загальні відомості

Симптоми перелому кісточки зі зміщенням

Клінічні симптоми перелому гомілковостопного суглоба такі ж, як і при переломі гомілковостопного суглоба . Перші ознаки схожі - у вигляді гострого болю, розлитої гематоми, деформації гомілковостопного суглоба і зміни положення стопи, різкого обмеження руху стопи з повною неможливістю спертися на пошкоджену ногу.

Також дуже швидко після перелому щиколотки зі зміщенням розвивається масивний набряк, який зачіпає м’які тканини всієї стопи і частково гомілки.[6]

Якщо порушення цілісності кісткових структур не супроводжується розривом м’яких тканин, діагностують закритий перелом щиколотки зі зміщенням уламків.

При прориві зміщених уламків крізь м'які тканини і шкіру і виході в порожнину утвореної рани визначають відкритий перелом гомілковостопного суглоба зі зміщенням уламків. При такому переломі спостерігається внутрішній крововилив і кровотеча різної інтенсивності.

А порушення цілісності кістки більше трьох уламків без розриву м’яких тканин — це закритий осколковий перелом щиколотки зі зміщенням, а з розривом м’яких тканин — осколковий відкритий перелом.

Форми

Трималеолярний перелом щиколотки зазвичай охоплює дистальну частину малогомілкової кістки (латеральна щиколотка), медіальну щиколотку та задню щиколотку. Перша система класифікації переломів гомілковостопного суглоба, розроблена Персівалем Поттом, розрізняла переломи гомілковостопного суглоба з однією, подвійною та потрійною кісточками. Хоча система класифікації була відтворюваною, вона не розрізняла стабільні та нестабільні переломи. [7], [8]Laughe-Hansen розробив систему класифікації переломів щиколотки на основі механізму травми. [9]Він описує положення стопи в момент травми і напрямок деформуючої сили. [10]Залежно від тяжкості ушкодження гомілковостопного суглоба виділяють стадії (I-IV). Надаючи додаткову інформацію про стабільність травми, класифікація Laughe-Hansen стала широко використовуваною системою класифікації травм щиколотки. Згідно з класифікацією Laughe-Hansen, трималеолярний перелом щиколотки можна класифікувати як SE IV або PE IV. Але система класифікації Лауга-Гансена була поставлена ​​під сумнів через погану відтворюваність і низьку міжекспериментальну та внутрішньоекспериментальну надійність.[11]

Однією з найбільш часто використовуваних класифікацій переломів щиколотки є класифікація Вебера, яка диференціює переломи малогомілкової кістки, пов’язані з великогомілково-малеолярним синдесмозом. 40 Хоча система класифікації Вебера має високу надійність між спостерігачами та між спостерігачами, вона неадекватна для множинних переломів щиколотки.[12]

Біомеханічні та клінічні дослідження призвели до розробки систем класифікації медіальної та задньої щиколотки. Медіальні переломи щиколотки можна класифікувати відповідно до Herscovici та ін., які виділяють чотири типи (AD) переломів на основі передньо-задньої рентгенограми. [13]Це поточна стандартна система для медіальної щиколотки, але вона не підходить для множинних переломів щиколотки. [14]Показання до хірургічного лікування медіальних переломів щиколотки скоріше залежать від ступеня зміщення та від того, чи є воно частиною нестабільного перелому щиколотки.

Задню щиколотку можна класифікувати за Харагучі, Бартонічеком або Мейсоном. Перший розробив систему класифікації переломів задньої щиколотки на основі комп’ютерної томографії (КТ) на основі поперечних зрізів КТ. [15]Mason та інші модифікували класифікацію Haraguchi, вказавши ступінь тяжкості та патомеханізм перелому. [16]Бартонічек та ін. запропонував більш конкретну систему класифікації на основі КТ, яка також враховує стабільність великогомілкового суглоба та цілісність малогомілкової вирізки. [17]Ці системи класифікації задньої щиколотки можуть визначити подальше оперативне або консервативне лікування, але не можуть повністю охарактеризувати тип перелому трицепса.

Класифікація AO/OTA розрізняє переломи малогомілкової кістки типу A (інфрасиндесмотичні), B (транссиндесмотичні) і C (супрасиндесмотичні). [18]Крім того, переломи AO/OTA типу B2.3 або B3.3 є транссиндесмотичними переломами малогомілкової кістки з переломом задньолатерального краю та медіальної щиколотки. Те саме стосується переломів AO/OTA типу C1.3 і C2.3, які включають усі три щиколотки. Додаткові уточнення можуть бути додані для уточнення стабільності синдесмозу або пов’язаних з ним уражень (наприклад, бугристість Ле-Фор-Вагстаффе). У класифікації AO/OTA немає опису конфігурації медіальних і задніх переломів щиколотки. Це варто відзначити, оскільки розмір і зміщення заднього уламка є факторами, які слід враховувати при виборі лікування.[19]

В ідеалі система класифікації повинна мати високу надійність між дослідниками та всередині них, бути широко визнаною, актуальною для прогнозування та застосовною в дослідженнях і клініці. Найбільш повною системою класифікації є класифікація AO/OTA. Він широко визнаний, простий у клінічній практиці та надає інформацію про тип перелому трицепса з акцентом на малогомілкову кістку. Однак важливий фактор, конфігурація заднього уламка щиколотки, не представлений у класифікації AO/OTA.

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення і наслідки такого виду перелому, як:

• Інфікування рани (при відкритому переломі);
• контрактура щиколотки;
• деформація гомілковостопного суглоба внаслідок неточної репозиції уламків з розвитком посттравматичного артрозу;
• порушення репаративної регенерації кісткової тканини, що призводить до утворення так званого помилкового суглоба ;
• Посттравматичні звичні розтягнення зв'язок стопи ;
• Неправильне зрощення перелому (наприклад, нахил таранної кістки назовні), що ускладнює ходьбу;
• розвиток синдрому імпічменту гомілковостопного суглоба з порушенням його нормальної механіки.

Діагностика перелому кісточки зі зміщенням

Діагноз перелому гомілковостопного суглоба, що супроводжується вивихом, встановлюється при клінічному огляді.

Основною її складовою є інструментальна діагностика, що включає рентген гомілковостопного суглоба в різних проекціях. При недостатній чіткості рентгенограм використовується комп'ютерна томографія. Крім того, проводиться доплерографія для оцінки кровотоку в стопі, магнітно-резонансна томографія гомілковостопного суглоба для оцінки пошкодження зв’язок і стану суглобових поверхонь.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з розтягненням гомілковостопного суглоба, розривом зв'язок гомілковостопного суглоба, розривом ахіллового сухожилля, переломом гомілковостопного суглоба без зміщення, переломом таранної кістки.

Лікування перелому кісточки зі зміщенням

Вибір методу лікування і терміни хірургічної фіксації залежать від складності перелому, цілісності м'яких тканин і ступеня набряку.

При мінімальному зміщенні кісткових частин при закритому переломі можлива закрита репозиція кісткових уламків з накладенням тутора або гіпсової пов'язки, також для іммобілізації гомілковостопного суглоба використовують пневматичний ортез (черевик з надувним вкладишем).

Однак у більшості випадків для правильного зрощення перелому зі зміщенням більше 2 мм потрібне оперативне лікування, яке полягає у вправленні та фіксації уламків металом остеосинтезу – внутрішньокісткового або черезшкірного остеосинтезу за допомогою спеціальних конструкцій з нержавіючої сталі. сталь або титан. [20]І навіть коли зміщення мінімальне, без хірургічного втручання не обійтися при рентгенологічно підтвердженій нестабільності гомілковостопного суглоба. [21],[22]

Реабілітація

При переломі щиколотки зі зміщенням термін зрощення кістки становить півтора-два місяці, але може знадобитися і більше – до трьох-чотирьох місяців.

Так як пацієнтам протягом 4-6 тижнів заборонено навантажувати пошкоджену ногу і не можна на неї спиратися, лікарняний після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням дають на весь період його лікування.

Під час реабілітації, поки гомілковостопний суглоб знаходиться в гіпсі, рекомендується тримати травмовану ногу в положенні сидячи під прямим кутом. Загоєнню сприяють вправи після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням, які перед зняттям гіпсової пов'язки або фіксацією уламків конструкції зводяться до статичного напруження м'язів (литкових, стегнових, сідничних) і стискання-розтискання пальців стопи (що покращує кровопостачання). кровообіг і зменшує набряк).

За умови, що кістка добре зросла, після перелому щиколотки зі зміщенням пацієнти повинні виконувати такі вправи:

• сидячи, розгинати і згинати ногу в колінному суглобі, розгинаючи її горизонтально;
• Стоячи на підлозі, спираючись на спинку стільця, відвести ногу в сторони і назад.

Після зняття гіпсової пов’язки, сидячи, підняти передню частину стопи, утримуючи п’яти на підлозі; піднімати і опускати п’яти, спираючись на носочки; виконувати обертальні рухи п'ятами, всією стопою, а також перекатки стопи від пальців до п'ят і назад.

Профілактика

Чи можна запобігти перелом щиколотки? Один із способів — зміцнити кісткову тканину, отримуючи достатню кількість вітаміну D, кальцію і магнію, а також підтримувати зв’язковий апарат у належному стані за допомогою фізичних вправ (або хоча б більше ходити).

Прогноз

На сьогоднішній день немає віддалених досліджень ізольованого перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням, але слід мати на увазі, що це складне суглобове ушкодження, прогноз якого визначається типом перелому, якістю його лікування та наявністю /відсутність ускладнень.