Перелом щиколотки зі зміщенням

Перелом гомілковостопного суглоба зі зміщенням визначається, коли відбувається зміщення зламаних фрагментів кістки. [ 1 ]

Епідеміологія

Переломи гомілковостопного суглоба є поширеними і становлять до 10% усіх травм кісток, і їхня частота зростає в останні десятиліття. За даними іноземних експертів, щорічна частота переломів гомілковостопного суглоба становить приблизно 190 переломів на 100 000 осіб, і більшість постраждалих - це літні жінки та молоді чоловіки (фізично активні та спортсмени). [ 2 ] Згідно з загальнонаціональним дослідженням населення у Швеції, закриті переломи двох або трьох гомілковостопного суглоба мали річну частоту захворюваності 33 на 100 000 людино-років та від 20 до 40 на 100 000 людино-років у Данії. [ 3 ] Цікаво, що пік захворюваності на трималеолярні переломи припадає на вік від 60 до 69 років, що є другим за поширеністю типом переломів гомілковостопного суглоба в цій віковій групі.

На першому місці знаходяться травми, пов'язані з супінацією-ротацією (до 60%) та супінацією-аддукцією (більше 15%), далі йдуть травми з надмірним поворотом стопи всередину та одночасною ретракцією або зовнішньою ротацією стопи.

У цьому випадку майже 25% випадків є переломами обох щиколоток (зовнішньої та внутрішньої), а 5-10% – потрійними переломами. [ 4 ]

Причини перелому щиколотки зі зміщенням

Суглобові поверхні дистальних епіфізів (нижніх потовщених частин) великогомілкової та малогомілкової кісток (а також покриті хрящем опуклі поверхні тіла таранної кістки) утворюють гомілковостопний суглоб. Дистальний епіфіз великогомілкової кістки утворює медіальну (внутрішню) кісточку, а нижня частина малогомілкової кістки – латеральну (зовнішню) кісточку. Також задня частина дистального кінця великогомілкової кістки вважається задньою кісточкою.

Основними причинами переломів гомілковостопного суглоба зі зміщенням є травми різного походження (під час бігу, стрибків, падіння, сильного удару). Розрізняють такі види, як супінаційні переломи – з надмірним відхиленням стопи назовні; пронаційні переломи – з поворотом стопи всередину, що перевищує природну амплітуду руху; ротаційні (обертальні), а також згинальні переломи – з надмірним приведенням та/або відведенням стопи під час її вимушеного згинання.

Найчастіше переломи медіальної кісточки, що супроводжуються зміщенням фрагмента її частини, є результатом виворітного руху або зовнішньої ротації. А перелом латеральної кісточки зі зміщенням може бути переломом малогомілкової кістки трохи вище гомілковостопного суглоба. Це найпоширеніший тип перелому кісточки, який може виникнути, якщо стопа підігнута або викручена.

Може бути бімалеолярний або подвійний зміщений перелом гомілковостопного суглоба – перелом як латеральної, так і медіальної частини гомілковостопного суглоба. Причому зміщений перелом обох гомілковостопних суглобів ортопеди вважають найважчим випадком. А потрійний (трималлеолярний) або потрійний перелом гомілковостопного суглоба з вивихом зачіпає не лише внутрішню та зовнішню частини гомілковостопного суглоба, але й нижню частину задньої частини гомілковостопного суглоба великогомілкової кістки. [ 5 ]

Фактори ризику

Фактори ризику переломів гомілковостопного суглоба включають:

• Зниження мінеральної щільності кісткової тканини при остеопенії, остеопорозі або гіпертиреозі;
• Підвищене фізичне навантаження на гомілковостопні суглоби;
• Надмірна маса тіла;
• Менопауза (для жінок);
• Захворювання гомілковостопного суглоба, зокрема остеоартроз, деформуючий остеоартроз або теновагініт гомілковостопного суглоба;
• Ослаблення зв'язок, що з'єднують нижню частину великогомілкової та малогомілкової кісток (дистальний міжгомілковий синдесмоз), пов'язане з частим перекиданням стопи та травмами гомілковостопного суглоба;
• Хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба, що розвивається при дисфункції заднього великогомілкового сухожилля (і призводить до набутої плоскостопості у дорослих), при наявності діабетичної периферичної нейропатії – з м’язовою слабкістю в гомілковостопному суглобі та деформацією стопи (що призводить до частої втрати рівноваги);
• Неправильне положення стопи та деформації стопи при системних захворюваннях.

Патогенез

Незалежно від локалізації перелому, патогенез порушення цілісності кісток зумовлений деформуючим впливом на них поверхневої енергії удару (або іншої механічної дії), сила якої вища за біомеханічну міцність кісткової тканини. Більш детально про механізм виникнення перелому в публікації - переломи: загальні відомості

Симптоми перелому щиколотки зі зміщенням

Клінічні симптоми перелому гомілковостопного суглоба такі ж, як і симптоми перелому гомілковостопного суглоба. Перші ознаки схожі - у вигляді гострого болю, розлитої гематоми, деформації гомілковостопного суглоба та зміни положення стопи, різкого обмеження рухів стопи з повною неможливістю спертися на пошкоджену ногу.

Масивний набряк також дуже швидко розвивається після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням, який охоплює м’які тканини всієї стопи та частини гомілки. [ 6 ]

Якщо порушення цілісності кісткових структур не супроводжується розривом м’яких тканин, діагностується закритий перелом гомілковостопного суглоба зі зміщенням уламків.

Коли зміщені фрагменти проривають м’які тканини та шкіру та виходять у порожнину утвореної рани, визначається відкритий перелом гомілковостопного суглоба зі зміщенням фрагментів. При такому переломі спостерігається внутрішня кровотеча та кровотеча різної інтенсивності.

А порушення цілісності кістки більш ніж трьома фрагментами без розриву м’яких тканин – це закритий осколковий перелом гомілковостопного суглоба зі зміщенням, а з розривом м’яких тканин – це осколковий відкритий перелом.

Форми

Перелом трималлеолярного щиколотки зазвичай зачіпає дистальну частину малогомілкової кістки (латеральну щиколотку), медіальну щиколотку та задню щиколотку. Перша система класифікації переломів щиколотки, розроблена Персівалем Поттом, розрізняла одинарні, подвійні та потрійні переломи щиколотки. Хоча система класифікації була відтворюваною, вона не розрізняла стабільні та нестабільні переломи. [ 7 ], [ 8 ] Лохе-Хансен розробив систему класифікації переломів щиколотки на основі механізму травми. [ 9 ] Вона описує положення стопи в момент травми та напрямок деформуючої сили. [ 10 ] Залежно від тяжкості травми щиколотки розрізняють різні стадії (I-IV). Надаючи додаткову інформацію про стабільність травми, класифікація Лохе-Хансена стала широко використовуваною системою класифікації травм щиколотки. Згідно з класифікацією Лохе-Хансена, трималлеолярний перелом щиколотки може бути класифікований як SE IV або PE IV. Але система класифікації Лауге-Хансена була поставлена під сумнів через погану відтворюваність та низьку міжекспериментальну та внутрішньоекспериментальну надійність. [ 11 ]

Однією з найпоширеніших класифікацій переломів гомілковостопного суглоба є класифікація Вебера, яка диференціює переломи малогомілкової кістки, пов'язані з тибіально-малеолярним синдесмозом.40 Хоча система класифікації Вебера має високу міжспостережувальну та внутрішньоспостережувальну надійність, вона недостатня для множинних переломів гомілковостопного суглоба. [ 12 ]

Біомеханічні та клінічні дослідження призвели до розробки систем класифікації для медіальної та задньої частини гомілковостопного суглоба. Переломи медіальної гомілковостопного суглоба можна класифікувати згідно з Херсковічі та ін., які розрізняють чотири типи (ТП) переломів на основі передньо-задніх рентгенограм. [ 13 ] Це сучасний стандарт для медіальної гомілковостопного суглоба, але він неадекватен для множинних переломів гомілковостопного суглоба. [ 14 ] Показання до хірургічного лікування переломів медіальної гомілковостопного суглоба радше залежать від ступеня зміщення та від того, чи є він частиною нестабільного перелому гомілковостопного суглоба.

Задній відділ гомілковостопного відростка можна класифікувати за Харагучі, Бартонічеком або Мейсоном. Перший розробив систему класифікації переломів заднього відділу гомілковостопного відростка на основі комп'ютерної томографії (КТ) на основі поперечних зрізів КТ. [ 15 ] Мейсон та ін. модифікували класифікацію Харагучі, уточнивши тяжкість та патомеханізм перелому. [ 16 ] Бартонічек та ін. запропонували більш специфічну систему класифікації на основі КТ, яка також враховує стабільність великогомілкового суглоба та цілісність малогомілкової вирізки. [ 17 ] Ці системи класифікації заднього відділу гомілковостопного відростка можуть визначити подальше оперативне або консервативне лікування, але не можуть повністю охарактеризувати тип перелому триголового м'яза.

Класифікація AO/OTA розрізняє переломи малогомілкової кістки типу A (інфрасиндесмотичний), B (транссиндесмотичний) та C (супрасиндесмотичний). [ 18 ] Крім того, переломи AO/OTA типу B2.3 або B3.3 – це транссиндесмотичні переломи малогомілкової кістки з переломом задньолатерального краю та медіальної щиколотки. Те саме стосується переломів AO/OTA типу C1.3 та C2.3, що зачіпають усі три щиколотки. Можуть бути додані додаткові уточнення для уточнення стабільності синдесмозу або пов'язаних з ним уражень (наприклад, горбистість Ле Фор-Вагстаффа). У класифікації AO/OTA немає опису конфігурації переломів медіальної та задньої щиколотки. Це слід зазначити, оскільки розмір та зміщення заднього фрагмента є факторами, які слід враховувати при виборі лікування. [ 19 ]

В ідеалі, система класифікації повинна мати високу надійність між дослідниками та всередині них, бути широко визнаною, релевантною для прогнозування та застосовною в дослідженнях і клініці. Найповнішою системою класифікації є класифікація AO/OTA. Вона широко визнана, проста у використанні в клінічній практиці та надає інформацію про тип перелому трицепса з акцентом на малогомілкову кістку. Однак важливий фактор, конфігурація заднього фрагмента гомілковостопного суглоба, не представлений у класифікації AO/OTA.

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення та наслідки цього типу перелому, такі як:

• Інфікування рани (у разі відкритого перелому);
• Контрактура гомілковостопного суглоба;
• Деформація гомілковостопного суглоба внаслідок неточної репозиції уламків з розвитком посттравматичного артрозу;
• Порушення репаративної регенерації кісткової тканини, що призводить до утворення так званого хибного суглоба;
• Посттравматичні звичні розтягнення стоп;
• Неправильне зрощення перелому (наприклад, нахил таранної кістки назовні), що ускладнює ходьбу;
• Розвиток синдрому імпічменту гомілковостопного суглоба з порушенням його нормальної механіки.

Діагностика перелому щиколотки зі зміщенням

Діагноз перелому гомілковостопного суглоба, що супроводжується вивихом, встановлюється клінічним обстеженням.

Його основною складовою є інструментальна діагностика, що включає рентген гомілковостопного суглоба в різних проекціях. У разі недостатньої чіткості рентгенограм використовується комп'ютерна томографія. Крім того, проводиться доплерографія для оцінки кровотоку в стопі, а також магнітно-резонансна томографія гомілковостопного суглоба для оцінки пошкодження зв'язок та стану суглобових поверхонь.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з розтягненням зв'язок гомілковостопного суглоба, розривом... ахіллового сухожилля, переломом гомілковостопного суглоба без зміщення та переломом таранної кістки.

Лікування перелому щиколотки зі зміщенням

Вибір методу лікування та терміни хірургічної фіксації залежать від складності перелому, цілісності м’яких тканин та ступеня набряку.

При мінімальному зміщенні частин кістки у разі закритого перелому можлива закрита репозиція кісткових уламків з накладанням шини або гіпсової пов'язки, також для іммобілізації гомілковостопного суглоба використовують пневматичний ортез (черевик з надувним вкладишем).

Однак у більшості випадків для забезпечення належного зрощення перелому з вивихом понад 2 мм потрібне хірургічне лікування, яке полягає в репозиції та фіксації кісткових фрагментів за допомогою металоостеосинтезу – внутрішньокісткового або перкутанного остеосинтезу з використанням спеціальних конструкцій з нержавіючої сталі або титану. [ 20 ] І навіть коли зміщення мінімальне, без хірургічного втручання не обійтися у разі рентгенологічно підтвердженої нестабільності гомілковостопного суглоба. [ 21 ], [ 22 ]

Реабілітація

У разі перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням терміни зрощення кісток становлять півтора-два місяці, але може знадобитися більше часу – до трьох-чотирьох місяців.

Оскільки пацієнтам не дозволяється навантажувати пошкоджену ногу протягом 4-6 тижнів і не можна спиратися на неї, лікарняний після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням надається на весь період його лікування.

Під час реабілітації, поки гомілковостопний суглоб знаходиться в гіпсовій пов'язці, рекомендується тримати пошкоджену ногу в положенні сидячи під прямим кутом. Загоєнню сприяють вправи після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням, які перед зняттям гіпсової пов'язки або фіксацією фрагментів конструкції обмежуються статичним напруженням м'язів (литкових, стегнових, сідничних) та стисканням-розтисканням пальців стопи (що покращує кровообіг і зменшує набряк).

За умови, що кістка добре зросла, пацієнтам після перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням слід виконувати такі вправи:

• Сидячи, витягніть і зігніть ногу в колінному суглобі, витягуючи її горизонтально;
• Стоячи на підлозі, спираючись на спинку стільця, відведіть ногу вбік і назад.

Після зняття гіпсової пов'язки, сідаючи, підняти передню частину стопи, тримаючи п'яти на підлозі; піднімати та опускати п'яти, спираючись на пальці ніг; виконувати обертальні рухи п'ятами, всією стопою, а також перекочувати стопу від пальців до п'ят і назад.

Профілактика

Чи можна запобігти перелому щиколотки? Один зі способів — зміцнити кісткову тканину, отримуючи достатню кількість вітаміну D, кальцію та магнію, а також підтримувати зв’язковий апарат у належному робочому стані, займаючись фізичними вправами (або хоча б більше ходячи).

Прогноз

На сьогоднішній день немає довгострокових досліджень результатів ізольованого перелому гомілковостопного суглоба зі зміщенням, але слід пам’ятати, що це складна суглобова травма, прогноз якої визначається типом перелому, якістю його лікування та наявністю/відсутністю ускладнень.