Відрижка і блювота

Поняття «регургітація» (лат. regurgitation) нерозривно пов'язане з періодом немовлячого віку та грудного вигодовування. Регургітація – це закидання невеликої кількості шлункового вмісту в глотку та ротову порожнину в поєднанні з виділенням повітря. По суті, регургітація – це прояв гастроезофагеального рефлюксу (ГЕРХ), спричиненого анатомо-фізіологічними особливостями верхніх відділів травного тракту немовляти. Регургітацію не слід плутати з ГЕРХ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини зригування та блювоти у дітей

Новонароджені зазвичай відригують невелику кількість (зазвичай 5–10 мл) невдовзі після годування; швидке годування та заковтування повітря можуть бути причиною, хоча відрижка може виникати і без цих факторів. Це може бути ознакою перегодовування. Іноді здорова дитина також може блювати, але постійне блювання, особливо пов'язане з відставанням у розвитку, частіше є ознакою серйозного захворювання. Причини включають серйозні інфекції (наприклад, сепсис), гастроезофагеальний рефлюкс, обструктивні шлунково-кишкові розлади, такі як стеноз пілора або кишкова непрохідність (наприклад, через стеноз дванадцятипалої кишки або заворот кишки), неврологічні розлади (наприклад, менінгіт, пухлина або інші масові ураження) та метаболічні розлади (наприклад, адреногенітальний синдром, галактоземія ). У старших немовлят блювання може бути наслідком гострого гастроентериту або апендициту.

Частота зригування варіюється від 18% до 40% випадків серед дітей, які звертаються до педіатра. Не менше 67% усіх чотиримісячних дітей зригують принаймні один раз на день, а у 23% дітей батьки вважають зригування «занепокоєнням». Загалом, зригування вважається «доброякісним» станом, який спонтанно проходить через 12-18 місяців після народження.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що робити, якщо дитина відригує?

Анамнез

В анамнезі основна увага приділяється частоті та об'єму блювоти, способу годування, частоті та характеру стільця, діурезу та наявності болю в животі.

Оскільки блювання може мати багато причин, слід провести ретельний огляд інших систем органів. Поєднання блювання та діареї свідчить про гострий гастроезофагеальний рефлюкс. Лихоманка супроводжує інфекцію. Блювання снарядами свідчить про стеноз пілора або інше обструктивне захворювання. Жовте або зеленувате блювання свідчить про обструкцію нижче ампули Фатерова вуха. Блювання з інтенсивним плачем та відсутністю або желеподібним стільцем може свідчити про інвагінацію кишечника. Збудження, задишка та респіраторні симптоми, такі як стридор, можуть бути проявами гастроезофагеального рефлюксу. Затримка розвитку або неврологічні прояви свідчать про патологію ЦНС.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Інспекція

Обстеження зосереджується на загальному стані, зовнішньому вигляді, ознаках зневоднення (наприклад, сухість слизових оболонок, тахікардія, сонливість), фізичному та психомоторному розвитку, обстеженні та пальпації черевної порожнини. Дані про низький приріст ваги або його втрату вимагають інтенсивного пошуку діагнозу. Пальповані маси в епігастральній ділянці можуть свідчити про стеноз пілора. Збільшення живота або пальповані маси черевної порожнини можуть свідчити про обструктивний процес або пухлину. Якщо дитина відстає в психомоторному розвитку, у неї може бути ураження ЦНС. Хворобливість при пальпації живота свідчить про запальний процес.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Діти, які добре розвиваються, не потребують подальшого обстеження. Обстеження необхідне, якщо анамнез та результати огляду вказують на патологію, і може включати рентгенографію, комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) для визначення причини шлунково-кишкової непрохідності; рентгенографію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та внутрішньостравохідну рН-метрію для діагностики рефлюксу; ультразвукове дослідження та КТ або МРТ головного мозку для діагностики патології ЦНС; бактеріологічні дослідження для діагностики інфекції та спеціальні біохімічні аналізи крові для діагностики метаболічних порушень.

Лікування регургітації у дітей

Зригування не потребує лікування. Якщо причиною є неправильне годування, рекомендації включають використання пляшечок із щільнішими сосками та меншими отворами, а також вертикальне положення після годування.

Неспецифічне лікування блювоти включає забезпечення адекватної гідратації; дітям, які легко п'ють, можна давати невеликі, часті ковтки рідини, що містить електроліти. Внутрішньовенна регідратація рідко потрібна. Протиблювотні засоби не даються немовлятам та дітям молодшого віку. Специфічне лікування блювоти залежить від причини; гастроезофагеальний рефлюкс ефективно лікується підняттям узголів'я ліжечка так, щоб голова була вище за ноги, використанням густішої їжі, а іноді антацидів та прокінетиків. Пілоростеноз та інші обструктивні процеси потребують хірургічного лікування.

Функціональне дозрівання нижнього стравохідного сфінктера може пояснити доброякісний перебіг гастроезофагеального рефлюксу у дітей. Лікування регургітації у дітей поділяється на кілька послідовних етапів.

По-перше, слід зменшити об'єм годування та зменшити частоту годувань, щоб уникнути перегодовування немовляти.

Негативний психологічний вплив клінічних проявів рефлюксу на батьків дуже високий. Вони часто стурбовані не лише проявами регургітації (іноді дуже вираженою), але й її походженням. Однакові прояви гастроезофагеального рефлюксу у різних дітей викликають різну реакцію у батьків, ступінь якої залежить від попереднього досвіду.

Пояснення батькам найпоширеніших причин зригування може допомогти уникнути конфліктних ситуацій. Часто прийом плацебо для заспокоєння дитини має заспокійливий ефект на стурбованих батьків, оскільки вони щиро вірять, що призначено ефективне лікування. Запитання (і спостереження) лікаря про те, як мати готує їжу, годує та тримає дитину після годування, можуть допомогти усунути скарги. Можливість запевнити батьків, що з їхньою дитиною все гаразд, також може усунути необхідність будь-яких подальших втручань. Згідно з останніми даними, ефект будь-якого втручання до 4-місячного віку є позитивним.

Рекомендації щодо корекції дієти базуються на аналізі співвідношення казеїну та сироваткового білка у призначеній суміші. Виходячи з припущення, що дитяча суміш повинна бути максимально наближеною за складом до грудного молока, тенденція в сучасному вигодовуванні полягає в пріоритеті сироваткових білків. Однак наукові дослідження, що доводять переваги сироваткових білків над казеїном, є непереконливими. Суміші містять більше білків, ніж грудне молоко, з іншим співвідношенням амінокислот. Вважається, що казеїн сприяє згортанню, і що немовлята, яких годують сумішами з високим вмістом сироваткових білків, частіше відригують. Було показано, що казеїн козячого молока сприяє швидшому згортанню та більшій щільності сирної маси, ніж сироваткові білки. Залишковий шлунковий вміст через 120 хвилин після годування більший при використанні казеїнових білків, ніж при годуванні сироватковими білками, що сприяє повільнішому спорожненню та пов'язане з кращим згортанням. Частота рефлюксу, виявленого за допомогою сцинтиграфії, нижча при використанні казеїнових сумішей, ніж при використанні гідролізатів сироватки. Було показано, що казеїн уповільнює моторику тонкого кишечника.

У грудному молоці переважають сироваткові білки (сироваткові білки/казеїн – 60-70/40-30); адаптовані суміші мають склад білків, який повторює склад грудного молока (сироваткові білки/казеїн = 60/40), тоді як коров'яче молоко має зовсім інший склад (сироваткові білки/казеїн = 20/80). Було зазначено, що як «казеїнове», так і «сироваткове» вигодовування мають однаковий вплив на кишкову флору, і приблизно так само, як і при грудному вигодовуванні, засвоєння кальцію з сироватки, казеїнових сумішей та сумішей на основі гідролізатів сироватки приблизно однакове, але нижче, порівняно з грудним молоком. У дітей, народжених з низькою вагою при народженні відносно гестаційного віку, з потребою в білку 3,3 г/кг/день, тип білків має незначний вплив на метаболічний статус. Однак, існує незначна різниця в засвоєнні амінокислот при порівнянні «сироваткових» та «казеїнових» сумішей. Знову ж таки, у дітей з низькою вагою при народженні співвідношення сироватки/казеїну 35/65 є кращим, ніж 50/50 або 60/40 (грудне молоко = 70/30). Джерело білка не впливає на криву ваги або біохімічні показники метаболічної толерантності у дітей з низькою вагою при народженні, які адекватно засвоюють білок та енергію.

У сукупності ці дослідження підтверджують, що суміші з переважанням казеїну сприяють повільнішому спорожненню шлунка, ніж суміші з переважанням сироватки; спорожнення шлунка відбувається найшвидше при використанні гідролізату сироватки. Клінічне значення цього відкриття для немовлят з проблемами регургітації полягає у вивченні частоти та тривалості гастроезофагеального рефлюксу у немовлят з неврологічними порушеннями, яких годують сумішами з переважанням казеїну або сироватки. Однак патофізіологія рефлюксу у немовлят з неврологічними порушеннями може занадто відрізнятися від простої регургітації, щоб дозволити екстраполяцію цих висновків. Питання про те, чи спорожнення шлунка «прискорюється» чи «сповільнюється», залишається відкритим і потребує подальшого вивчення.

Загусники молока включають камедь ріжкового дерева або глютен (середземноморська акація), виготовлену з хліба Святого Івана, галактоманнан (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel та Nutriton також містять лактат кальцію; карбометилцелюлозу натрію (Gelilact) та комбінацію пектину та целюлози (Gelopectose); продукти із злаків, кукурудзи та рису. Продукти з рису часто використовуються у Сполучених Штатах. Камедь акації дуже популярна в Європі.

Багато даних показують, що загусники молока зменшують кількість та об'єм зригувань у немовлят. Вважається, що суміші, багаті на рис, покращують сон, що може бути пов'язано з хорошим насиченням, пов'язаним з використанням калорій у збагаченій їжі. Вплив батьківського спокою та додавання рисових культур до звичайної суміші порівнянний з ефектом суміші, збагаченої казеїном (20/80) зі зниженим вмістом ліпідів. Однак вплив загущених сумішей на рефлюкс та підвищену кислотність стравоходу є непослідовним, що доведено моніторингом pH та сцинтиграфією. Кількість рефлюксів може збільшуватися або зменшуватися, кислотність у стравоході залежить від положення дитини. Тривалість тривалих рефлюксів не змінюється або значно збільшується. Ці висновки узгоджуються зі спостереженням, що збільшення об'єму їжі та осмолярності збільшує кількість тимчасових розслаблень нижнього стравохідного сфінктера та коливань тиску в стравохідному тракті практично до невизначеного рівня. Посилення кашлю також спостерігається у немовлят, які отримують загущені суміші. Однак нездатність сучасних наукових методів вивчити терапевтичний ефект загущених сумішей не може виключити ефективність останніх.

Збагачені суміші добре переносяться, побічні ефекти трапляються рідко, як і серйозні ускладнення. Повідомлялося про випадки гострої кишкової непрохідності у новонароджених. Не рекомендується використовувати Галопектозу для годування немовлят з муковісцидозом та хворобою Гіршпрунга. Також відомо, що рис може викликати запор у деяких дітей. Підвищений тиск у черевній порожнині сприяє гастроезофагеальному рефлюксу. Біль у животі, коліки та діарея можуть бути спричинені бродінням загусників у товстій кишці.

Таким чином, завдяки своїй безпеці та ефективності в лікуванні регургітації, загусники молока залишаються пріоритетним заходом при неускладненому рефлюксі. Натомість, при ускладненій ГЕРХ їхня ефективність як єдиного заходу залишається сумнівною, хоча їхній вплив на параметри гастроезофагеального рефлюксу неможливо передбачити.

Використання суміші з низьким вмістом жиру ґрунтується на тому факті, що жири уповільнюють спорожнення шлунка. Час спорожнення шлунка для глюкози, гідролізату казеїну та інтраліпідів є відносно постійним, незважаючи на відмінності в загальному калорійному навантаженні, субстраті та осмолярності. Дорослим з ГЕРХ рекомендуються дієти з низьким вмістом жиру. Однак у контрольованих дослідженнях зміни даних pH-метрії не зазнали впливу вживання продуктів з низьким вмістом жиру. Такі суміші в будь-якому випадку повинні покривати харчові потреби дитини, і тому вміст жиру має бути в рекомендованій кількості.

Більшість сумішей містять загусник камедь (глютен ріжкового дерева, E410) у різних концентраціях, який прийнятий як харчова добавка для спеціальних медичних цілей для немовлят та дітей раннього віку, але не як додатковий елемент харчування для здорових дітей. Додавання харчових волокон (1,8 або 8%) до прикорму дає косметичний ефект на стілець (твердий стілець), але не впливає на його об'єм, колір, запах, калорійність, засвоєння азоту, засвоєння кальцію, цинку та заліза.

До деяких сумішей додають промислово прежелатинізований рисовий крохмаль з високим вмістом амілопектину. Кукурудзяний крохмаль також додають до низки сумішей. Науковий комітет Європейської ради з питань харчування прийняв максимально допустиму кількість доданого крохмалю 2 г на 100 мл в адаптованих сумішах. Додавання великої кількості жувальної гумки до змішаного раціону дорослих призводить до зниження засвоєння кальцію, заліза та цинку.

Порівняння сумішей "AR", що містять камедь, казеїнові суміші та продукти з низьким вмістом жиру (Almiron-AR або Nutrilon-AR, Nutriaa), зі звичайною сироватковою сумішшю {Almironl або Nutriton Premium, Nutriria), не відзначало жодних відмінностей за цими та іншими параметрами (кальцій, фосфор, залізо, залізозв'язуюча здатність, цинк, білок, преальбумін - все в нормальних кількостях) у перші 13 тижнів віку, значно вищий рівень сечовини в плазмі та нижчий рівень альбуміну (але обидва в нормальних кількостях) та жодних відмінностей за антропометричними даними.

Існує дуже обмежена кількість звітів про клінічну оцінку сумішей AR та/або загусників як засобу для лікування зригування. Клінічний ефект сумішей AR з жуйкою, низьколіпідних сумішей та казеїнових сумішей на частоту та тяжкість зригування є більшим, ніж вплив рисових продуктів, доданих до звичайних адаптованих сумішей зі співвідношенням сироватки до казеїну 20/80, зі зниженим вмістом жиру та без додавання жуйки.

Отже, з вищесказаного випливають такі рекомендації:

• Часте годування невеликими порціями може бути недостатньо ефективним, але для дітей, які перегодовуються, це може служити виправданою рекомендацією;
• Медичні продукти – це харчові продукти, які забезпечують оптимальне постачання поживних речовин та використовуються в терапевтичних цілях;
• У дітей з регургітацією рекомендується використовувати загущені суміші, оскільки вони зменшують частоту та об’єм регургітації при неускладненому рефлюксі (вплив на ускладнений гастроезофагеальний рефлюкс не доведено);
• Позначення «AR» (антирефлюксний) слід застосовувати лише до тих лікарських засобів, які пройшли випробування для лікування синдрому регургітації та мають високі поживні властивості;
• призначення загусників молока (каші, жувальна гумка) емпірично в домашніх умовах з метою лікування зригування може бути лікарською рекомендацією, згідно з показаннями щодо сумішей "AR";
• Формули "AR" є лише частиною лікування регургітації та не повинні розглядатися як інші;
• Суміші «AR» є медичними виробами і повинні рекомендуватися лише лікарем, відповідно до правил призначення ліків;
• Суміші «AR» є частиною лікування, тому необхідно намагатися уникати передозування;
• Суміші "AR" не рекомендуються для здорових дітей, які не страждають від зригування.