Відрижка і блювота

Поняття "відрижка" (лат. Regurgitation) нерозривно пов'язане з періодом дитинства і грудного вигодовування. Відрижки - закид невеликої кількості шлункового вмісту в глотку і ротову порожнину в поєднанні з відходженням повітря. По суті, відрижка - прояв гастроезофагального рефлюксу (ГЕР), обумовленого анатомо-фізіологічними особливостями верхнього відділу травного тракту немовляти. Відрижки не можна плутати з ГЕРБ.

[1], [2], [3],

Причини відрижки і блювоти у дитини

Новонароджені в нормі відригують невелику кількість (зазвичай 5-10 мл) незабаром після годування; швидке годування і заковтування повітря можуть бути причиною цього, хоча відрижка виникає і без цих факторів. Це може бути ознакою перегодовування. Зрідка у здорової дитини може також відзначатися блювота, проте сильна блювота, особливо якщо вона поєднується з затримкою фізичного розвитку, частіше є ознакою серйозного порушення. Причини включають серйозні інфекції (наприклад, сепсис), гастроезофагеальний рефлюкс, обструктивні захворювання шлунково-кишкового тракту, такі як пілоростеноз або кишкова непрохідність (наприклад, через стенозу або завороту дванадцятипалої кишки), неврологічні порушення (наприклад, менінгіт, пухлина або інші об'ємні утворення), а також метаболічні порушення (наприклад, адреногенітальний синдром, галактоземія ). У старших дітей причиною блювоти може бути гострий гастроентерит або апендицит.

Частота сригіваній варіює від 18% до 40% випадків серед дітей, які звертаються за консультацією до педіатра. Чи не менше ніж 67% всіх чотиримісячних дітей відригують хоча б один раз на добу, і у 23% дітей відрижки рзссматріваются батьками як «занепокоєння». В основному, відрижки вважали і «доброякісним» станом, яке спонтанно проходить до 12-18 місяців після народження.

[4], [5], [6], [7]

Що робити, якщо дитина відригує?

Анамнез

Анамнез фокусується на частоті і обсязі блювоти, методі вигодовування, частоті і характері стільця, диурезе і наявності болю в животі.

Оскільки блювота може викликатися різними причинами, слід ретельно зібрати відомості про функції інших систем і органів. Поєднання блювоти і діареї вказує на гострий гастроетеріт. Лихоманка супроводжує інфекцію. Блювота фонтаном вказує на пилоростеноз або інше обструктивне захворювання. Блювотні маси жовтого або зеленуватого кольору вказують на обструкцію нижче фатерова сосочка. Блювота, що супроводжується сильним плачем і відсутністю стільця або стільцем у вигляді смородинового желе, може спостерігається при інвагінації. Порушення, задишка і респіраторні симптоми, такі як стридор, можуть бути проявом рефлюксу. Затримка в розвитку або неврологічні прояви вказують на патологію ЦНС.

[8], [9], [10]

Огляд

Огляд фокусується на загальному стані, зовнішній вигляд, ознаках дегідратації (наприклад, сухі слизові, тахікардія, сонливість), показниках фізичного і психомоторного розвитку, огляду та пальпації живота. Дані про низькі збільшення ваги або втрати ваги вимагають інтенсивного пошуку діагнозу. Об'ємні утворення, пальповані в епігастрії, можуть вказувати на пилоростеноз. Збільшення живота або пальповані об'ємні утворення в черевній порожнині можуть вказувати на обструктивний процес або пухлина. Якщо дитина відстає в психомоторному розвитку, у нього може бути ураження ЦНС. Хворобливість при пальпації живота вказує на запальний процес.

Лабораторне та інструментальне обстеження

Дітям, які добре розвиваються, не потрібно додаткового обстеження. Обстеження необхідно, якщо анамнез і результати огляду вказують на наявність патології і можуть включати рентгенографію, комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) для визначення причини обструкції шлунково-кишкового тракту; рентгенографію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і внутріпіщеводную рН-метрію для діагностики рефлюксу; УЗД і КТ або МРТ головного мозку для діагностики патології центральної нервової системи; бактеріологічні дослідження для діагностики інфекції та спеціальні біохімічні дослідження крові для діагностики обмінних порушень.

Лікування відрижки у дітей

Відрижка не потребує лікування. У разі якщо причиною є некоректне годування, рекомендації включають використання пляшечок з більш тугими сосками і меншими отворами в поєднанні з вертикальним становищем після годування.

Неспецифічне лікування блювоти включає забезпечення адекватної гідратації; дітям, які охоче п'ють, можна давати електролітсодержащіе рідини маленькими частими порціями. Внутрішньовенна регідратація рідко виявляється необхідна. Засоби від не призначають дітям першого року і раннього віку. Специфічне лікування блювоти визначається причиною; при гастроезофагіальном рефлюксі ефективно підняти головний кінець ліжка, щоб голова була вище, ніж ноги, використовувати більш густу їжу, а також іноді - антацидні препарати та прокинетики. Пілоростеноз і інші обструктивні процеси потребують оперативного лікування.

Функціональне дозрівання НСС може пояснити доброякісний перебіг гастроезофагального рефлюксу у дітей. Лікування відрижки у дітей розділене на кілька послідовних етапів.

По-перше, обсяг годування повинен бути зменшений, і необхідно покласти частоту годувань, щоб уникнути перегодовування немовлят.

Негативний психологічний вплив клінічних проявів рефлюксу на батьків дуже велике. Вони часто стурбовані не тільки проявами сригіваній (іноді дуже виражених), але і їх проіжсхожденіем. Ідентичні прояви гастроезофагального рефлюксу у різних дітей викликають різні реакції з боку батьків, ступінь вираженості яких залежить від попереднього досвіду.

Пояснення, що даються батькам щодо найбільш часто зустрічаються причин зригування можуть допомогти уникнути конфліктних ситуацій. Часто призначення плацебо для заспокоєння має втішний ефект на схвильованих батьків, так як вони щиро вірять, що призначено ефективне лікування. Питання {і спостереження) лікаря на тему, як мама готує харчування, годує і тримає дитину після годування, можуть допомогти усунути скарги. Здатність переконати батьків, що з їхньою дитиною все в порядку, може зняти необхідність і в будь-яких подальших заходах. Згідно з останніми даними, ефект від будь-якого втручання у віці до 4-х місяців позитивний.

Рекомендації дієтичної корекції засновані на аналізі співвідношення: казеїн / сироваткові білки, в призначається суміші. Виходячи з положення, що суміш для дитини повинна за складом максимально відповідати жіночого молока, тенденцією в сучасному вигодовуванні є пріоритет сироваткових білків. Однак наукові дослідження, які доводять переваги сироваткових білків над казеїном, малопереконливі. Суміші містять більше білків, ніж грудне молоко, з іншим співвідношенням амінокислот. Вважається, що казеїн сприяє створаживания, і що немовлята, вигодовуються сумішами з великим вмістом сироваткових білків, відригують частіше. Показано, що казеїн козячого молока сприяє швидшому створаживания і більшої щільності створоженного маси, ніж сироваткові білки. Залишковий шлунковий вміст через 120 хвилин після годування, при використанні казеїнових білків, більше, ніж при годуванні сироватковими, що сприяє більш повільному спорожнення і пов'язане з кращим створаживания. Частота рефлюксу, виявленого з допомогою сцинтиграфії, нижче при використанні казеїнових формул, ніж при використанні сироваткових гідролізатів. Показано, що казеїн сповільнює моторику тонкої кишки.

Сироваткові білки переважають в материнському молоці (сироваткові білки / казеїн - 60-70 / 40-30); адаптовані суміші мають композицію білків, що повторює склад материнського молока (сироваткові білки / казеїн = 60/40), в той час як коров'яче молоко має зовсім інший склад (сироваткові білки / казеїн = 20/80). Зазначалося, що і «казеїнове» і «сироваткове» вигодовування однаково впливає на кишкову флору, і приблизно так, як і грудне вигодовування, всмоктування кальцію з сироваткових, казеїнових сумішей і сумішах на основі сироваткових гідролізатів приблизно однаково, але нижче, в порівнянні з грудним молоком. У дітей, народжених з низькою вагою по відношенню до терміну гестації, при потребі в білку 3,3 r / кг / добу, тип протеїнів надає незначний ефект на метаболічний статус. Однак існує незначна різниця в засвоєнні амінокислот при порівнянні «сироваткових» і «казеїнових» сумішей. Знову ж у дітей з малою вагою співвідношення сироваткові білки / казеїн 35/65 більш переважно, ніж 50/50 або 60/40 (грудне молоко = 70/30). Джерело протеїнів не впливає на вагову криву або біохімічні індекси метаболічної толерантності удетей з малою вагою, адекватно що поглинають білок і енергію.

В сумі дослідження підтверджують, шануй казеїн-переважаючі формули сприяють більш повільного шлунковому спорожнення, ніж «сироваткові» формули; спорожнення шлунка на тлі харчування сироватковим гидролизатом найшвидше. Клінічне значення цього відкриття для дітей з проблемами відрижки полягає в тому, щоб вивчити частоту і тривалість гастроезофагального рефлюксу у дітей з неврологічними порушеннями на тлі годування «казеїновими» або «сироватковими» формулами. Однак патофизиология рефлюксу у дітей з неврологічними порушеннями може мати відчутні відмінності від простого відрижки, щоб допустити екстраполяцію цих відкриттів. Питання «прискорити» або «сповільнити» спорожнення шлунка залишається відкритим і вимагає подальших досліджень.

Згущують молоко агенти включають камедь або клейковину ріжкового дерева (середземноморська акація) приготовлені з «хліба св. Джонса », галактоманнана (Nutriton, CarobeL Nestargel, Gumilk); NestargeL і Nutriton також містять лактат кальцію; карбометіл целюлоза натрію (Gelilact) і комбінація пектину і целюлози (Gelopectose); злакові, кукурудзяні та рисові продукти. Рисові продукти часто використовуються в США. В Європі дуже популярні камедь акації.

Багато дані свідчать, що загусники молока зменшують число і обсяг зригування у немовлят. Рісо-насичена сіесь, імовірно, покращує сон, що можливо обумовлено хорошою насичуваність, пов'язаної з утилізацією калорій в збагаченому продукті харчування. Ефект батьківського спокою і рисових культур, доданих в звичайну суміш, порівняємо з ефектом казеїн-збагаченої суміші (20/80) зі зменшеним ліпідним змістом. Однак результат від застосування згущених сумішей при рефлюксі і підвищеної кислотності стравоходу непостійний, що доведено в результаті проведення рН-моніторингу і при сцинтиграфії. Кількість рефлюксов може наростати або зменшуватися, кислотність в стравоході залежить від положення дитини. Час тривалих рефлюксов не змінюється або значно збільшується. Ці відкриття стоять в одному ряду з спостереженнями, що збільшення обсягу їжі і осмолярності збільшує число транзитором розслаблень НСС і коливання тиску в ІПС до практично нерозпізнаних рівня. Наростаючий кашель також спостерігається у немовлят, які отримують суміші з загустителями. Однак, неспроможність сучасних наукових методів для вивчення терапевтичного ефекту сумішей з загустителями, не може виключити ефективність останніх.

Збагачені молочні суміші добре переносяться, побічні ефекти рідкісні, так само як і серйозні ускладнення. Були відзначені випадки гострої кишкової непрохідності у новонароджених. Використання Galopectose не рекомендується для вигодовування немовлят з муковісцидозом і хворобою Гіршпрунга. Це є також частиною прописної істини, що рис може викликати запори у деяких дітей. Збільшення черевного тиску сприяє гастроезофагального рефлюксу. Болі в животі, кольки і діарея можуть бути спровоковані ферментацією загусники а товстій кишці.

Таким чином, з огляду на свою безпеку і ефективність при лікуванні зригування, згущують молоко речовини залишаються в ряду пріоритетних заходів при неускладненому рефлюксі. І, навпаки, при ускладненій ГЕРБ їх ефективність як єдиної міри залишається під питанням, хоча їх вплив на параметри гастроезофагального рефлюксу не можна передбачити.

Застосування суміші зі зниженим вмістом жиру засноване на тому факті, що жири затримують випорожнення шлунка. Час шлункового спорожнення від глюкози, казеїнового гідролізату і Intralipidia щодо постійно, незважаючи на відмінності в загальній калорійною навантаженні, субстраті і осмолярності. У дорослих з ГЕРБ рекомендовані дієти зі зниженим вмістом жирів. Однак в контрольних дослідженнях зміни даних рН-метрії не залежали від застосування їжі з низьким вмістом жирів. Такі формули в будь-якому випадку повинні заповнювати харчові потреби дитини, і тому вміст жирів має бути в рекомендованому обсязі.

Більшість із сумішей містять загущувач камедь (клейковина ріжкового дерева, Е410) в різної концентрації, яка прийнята як харчова добавка в спеціальних медичних цілях для немовлят і дітей раннього віку, але не як додатковий елемент живлення здорових дітей. Додавання дієтичних волокон (1,8 або 8%) до продуктів прикорму дає косметичний ефект на стілець (щільний стілець), але не впливає на його обсяг, колір, запах, калорійність, всмоктування азоту, всмоктування кальцію, цинку і заліза.

Прежелатинізований промисловим способом високо-амілопектінозий рисовий крохмаль доданий до деяких суміші. Також, в ряд сумішей доданий кукурудзяний крохмаль. Науковий Комітет Європейської Ради по Харчуванню прийняв максимально допустиму кількість доданого крохмалю - 2 г на 100 мл в адаптовані формули. Додавання в великих кількостях камеді до змішаної дієті у дорослих призводить до зменшення есасиванія кальцію, заліза і цинку.

Порівнюючи "AR" -смесі, що містять камедь, казеїнові суміші і продукти з низьким вмістом жирів (Almiron-AR або Nutrilon-AR, Nutriaa) з нормальною сироваткової формулою {Almironl або Nutriton Premium, Nutriria), відзначено відсутність відмінностей в цих та інших параметрах {кальцій, фосфор, залізо, залізо-здатність, цинк, білок, преальбумін - все в нормальних кількостях) у віці перших 13 тижнів, значно вищий рівень сечовини в плазмі і низький рівень альбуміну (але і те й інше в нормальних кількостях) і ніяких відмінностей в антропометричних даних.

Повідомлення про клінічної оцінці "AR" -смесей і / або згущувати формул, як методу лікування відрижки, дуже обмежені. Клінічний ефект "AR"-формули з камеддю, нізколіпідних сумішей і казеїнових сумішей на частоту і інтенсивність зригування яскравіше, ніж ефект рисових продуктів, доданих до звичайних адаптованим формулами з співвідношенням сироваткових білків до казеїну як 20/80 зі зниженим вмістом жирів і без додавання камеді .

Таким чином, з вищесказаного випливають такі рекомендації:

• часте годування малими порціями можливо недостатньо ефективно, проте для перегодованих дітей це може служити виправданою рекомендацією;
• лікарські препарати є харчуванням, що забезпечує оптимальне постачання поживними речовинами, що використовується в терапевтичних цілях;
• у дітей зі зригування рекомендується застосовувати згущені суміші, так як вони зменшують частоту і обсяг зригування неускладненого рефлюксу (не доведений ефект на ускладнений рефлюксу);
• позначення "AR" (анти-рефлюкс) повинно бути застосоване лише до тих медичним продуктам, які перевірені на предмет лікування синдрому зригування і які мають високі поживні властивості;
• призначення загусники молока (злакові, камедь) емпірично в домашніх умовах з метою лікування зригування може бути медичної рекомендацією, згідно з показаннями, що стосуються "АR" -смесей;
• "AR" -смесі є лише частиною лікування зригування і не повинні розглядатися інакше;
• "AR" -смесі - лікарські препарати і повинні бути рекомендовані тільки лікарем, згідно з правилами призначення лікарських препаратів;
• "AR" -смесі є частиною лікування, тому необхідно намагатися уникати передозування;
• "AR" -смесі не рекомендують здоровим дітям, які не страждають відрижками.