Псевдомембранозний коліт

Псевдомембранозний коліт - особливий вид діареї, що викликається Clostridium difficile, зазвичай пов'язаний із застосуванням антибіотиків; гостре запальне захворювання товстого кишечника, обумовлене антибіотиками, варьирующее від слабкого короткочасного проносу до важкого коліту, який характеризується ексудативним бляшками на слизовій оболонці.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Епідеміологія

Становить 15-25% випадків всіх діарей, пов'язаних з призначенням антибіотиків. Захворюваність діареєю, пов'язаної з С. Difficile, становить 61 на 100 тис. Чол. В рік, в стаціонарах хворіють 12,2-13,0 на 10 тис госпіталізованих пацієнтів, летальність становить 0,6-1,5%.

Так як С. Difficile присутній в калі, будь-які поверхні, пристрої або матеріали (ліжко, поверхня тумбочок, ванни і раковини, ректальні термометри) можуть бути контаміновані виділеннями хворих і служити резервуаром суперечка Clostridium difficile. Спори Clostridium difficile поширюються від пацієнта до пацієнта через руки медичного персоналу, контактировавшего до цього з контамінованої поверхнею.

[11], [12], [13]

Що викликає псевдомембранознийколіт?

Найчастіше псевдомембранознийколіт розвивається під впливом тривалого застосування антибіотиків ампіциліну, лінкоміцину, кліндаміцину, цефалоспоринів, рідше - пеніциліну, еритроміцину, левоміцетину, тетрацикліну. Зазвичай Псевдомембранозний коліт розвивається при пероральному застосуванні препаратів, але може бути і результатом парентерального лікування названими препаратами.

Патогенез псевдомембранозного коліту розвивається під впливом тривалого застосування антибіотиків ампіциліну, лінкоміцину, кліндаміцину, цефалоспоринів, рідше - пеніциліну, еритроміцину, левоміцетину, тетрацикліну. Полягає в тому, що під впливом антибіотикотерапії виникає дисбаланс нормальної кишкової флори, і інтенсивно розмножуються анаеробні недодатні паличкоподібні бактерії Clostridium difficile, які продукують токсини, що викликають пошкодження слизової оболонки товстого кишечника.

При легкій формі захворювання мають місце слабо виражені запалення і набряк слизової оболонки товстого кишечника, при більш тяжкому перебігу запалення виражено досить значно, можливо виразка слизової оболонки (іноді в подібних випадках захворювання важко відрізнити від неспецифічного виразкового коліту).

При різко вираженому ураженні товстого кишечника на слизовій оболонці з'являються опуклі, жовтуваті ексудативні бляшки (псевдомембрани), що складаються з фібрину, лейкоцитів, некротизованих епітеліальних клітин.

Псевдомембранозний коліт - Причини

Симптоми псевдомембранозного коліту

Симптоми псевдомембранозного коліту з'являються під час лікування антибіотиками, іноді через 1-10 днів після закінчення курсу лікування.

Основними ознаками захворювання є:

• водянисті, а у важких випадках криваві проноси;
• болю в животі схваткообразного характеру, що локалізуються переважно в проекції товстого кишечника (зазвичай в області сигмовидної кишки);
• підвищення температури тіла до 38 ° С;
• симптоми зневоднення і значні електролітні розлади {гіпокаліємія, гіпонатріємія, рідше гіпокальціємія), що проявляється вираженою м'язовою слабкістю, парестезіями, судомами в литкових м'язах.

У дуже важких випадках можливі розвиток токсичної дилатації товстої кишки і навіть перфорація.

Псевдомембранозний коліт - Симптоми

Класифікація

• Носійство С. Difficile. Виділення збудника з калу при відсутності клінічних проявів.
• Захворювання, пов'язане з Clostridium difficile. Клінічні прояви інфекції у пацієнта, у якого з калу виділяють збудника або його токсини.
• Форми перебігу: легка, середньо-важка, важка і жизнеугрожающая.
• Ускладнення: псевдомембранознийколіт, токсичний мегаколон, перфорація товстої кишки, сепсис (вкрай рідко).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Діагностика псевдомембранозного коліту

• Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, збільшення ШОЕ.
• Загальний аналіз сечі: без істотних відхилень від норми, у важких випадках можлива помірна протеїнурія.
• Копрологічсскій аналіз: домішки крові в калі, велика кількість лейкоцитів, слиз, позитивна реакція на розчинну білок (реакція Трибуле).
• Бактеріологічний аналіз калу. Виявляється характерна картина дисбактеріозу. Для підтвердження діагнозу проводиться посів калу на виявлення Clostr. Difficile або аналіз на присутність відповідного токсину. Проба на токсин краще (так як отримати культуру Clostr. Difficile технічно дуже важко) і вважається позитивною, якщо ідентифікується цитопатический токсин (при дослідженні на культурі тканини), нейтралізуемой специфічним антитоксином.

У здорових осіб частота носійства Clostr. Difficile становить 2-3%, токсин не виявляється.

• Ендоскопічне дослідження. Здебільшого патологічний процес локалізується в дистальному відділі товстої кишки, тому зазвичай можна обмежитися ректороманоскопією, при більш проксимальному і великому ураженні проводиться колоноскопія. Характерним ендоскопічним ознакою хвороби є виявлення блідо-жовтих нальотів (псевдомембран) на запаленої слизової оболонки товстого кишечника (зазвичай прямий і сигмоподібної кишок).

Іригоскопію виконувати не слід через ризик перфорації, особливо при тяжкому перебігу захворювання.

• Біохімічний аналіз крові: при важкому перебігу захворювання можливе зниження вмісту загального білка, альбуміну, натрію, калію, хлоридів, кальцію.

Діагноз псевдомембранозного коліту ставиться на підставі даних анамнезу (зв'язок розвитку захворювання з лікуванням антибіотиками), наявності клініки коліту, діареї з домішкою крові, визначення в калі токсинів Clostr. Difficile, характерною ендоскопічної картини.

Псевдомембранозний коліт - Діагностика

[21], [22],

Лікування псевдомембранозного коліту

Першим заходом є скасування антибіотика, що спровокував розвиток псевдомембранозного коліту. Вже це одне може при легких формах запобігти прогресуванню захворювання.

Етіотропна терапія полягає в призначенні антибактеріальних засобів, до яких чутливий С.difficile. Це ванкоміцин і метронідазол. Ванкоміцин погано всмоктується в кишечнику, при пероральному прийомі його концентрація швидко наростає. Призначається по 125 мг 4 рази на день протягом 5-7 днів. Препаратом вибору є метронідазол (0,25 3 рази на день) протягом 7-10 днів. У важких випадках, коли пероральний прийом затруднений, метронідазол можна призначати внутрішньовенно. Повідомляють також про сприятливу дію бацитрацину.

Вкрай важлива патогенетична терапія, особливо у хворих на тяжкі форми захворювання. Основні її напрямки - корекція водно-електролітних розладів і білкового обміну, відновлення нормального складу кишкової мікрофлори, зв'язування токсину C.difficile.

При виражених водно-електролітних розладах терапія повинна бути досить інтенсивною. При важкій дегідратації, яка нерідко спостерігається у хворих псевдомембранозний коліт початкова швидкість інфузії в першу годину лікування повинна становити 8 мл / хв / м2; потім переходять на інфузію зі швидкістю 2 мл / хв / м2. Фактично це означає введення до 10-15 л рідини протягом 36-48 годин. Регидратация проводиться під контролем діурезу, величини ЦВТ. Вводяться розчини типу лактасола, розчинів Гартмана, Рінгера. Після нормалізації діурезу під контролем іонограми вводиться хлорид натрію для усунення гіпокаліємії. При порушеннях білкового обміну переливається плазма, альбумін. Якщо дегідратація виражена помірно, можна проводити регідратацію перорально розчинами типу регідрону.

Після поліпшення стану хворого, зменшення проносів, проведення курсу (або курсів) етіотропної терапії показано лікування бактеріальними препаратами для нормалізації кишкового біоценозу. Курс лікування одним з препаратів повинен бути 20-25 днів, дози вищими, ніж при лікуванні звичайного роду дисбактеріозу: колибактерин 6-10 доз 2 рази на день, біфідумбактерин і біфікол по 10 доз 2 рази на день.

З метою зв'язування токсину клостридій в кишечнику рекомендується призначення холестираміну, колестипола. Мабуть, може виявитися корисним полифепан. При важких ускладнених формах псевдомембранозного коліту показана тотальна колектомія.

Псевдомембранозний коліт - Лікування

Профілактика псевдомембранозного коліту

Діарея, викликана Clostridium difficile, - типова внутрілікарняна інфекція, спо-собнимі викликати епідемічний підйом захворюваності в стаціонарі. Основне профілактичний захід, що обмежує поширення інфекції, - миття рук з милом або застосування спиртовмісних антисептиків. Обробка рук хлоргексидином дозволяє істотно знизити колонізацію рук Clostridium difficïlle і, отже, попередити поширення. Однак часте миття може призвести до дерматиту у персоналу. Доведено високу ефективність застосування персоналом ЛПУ одноразових рукавичок для контролю передачі цієї інфекції. Повторне використання рукавичок після обробки алкогольної антисептиками, які ефективні щодо інших спороутворюючих бактерій, щодо С. Difficile істотно менш ефективні, тому такий спосіб застосовувати не слід.

За допомогою ПЛР-діагностики доведено, що штами Clostridium difficile, що продукують токсин, можуть швидко поширюватися від пацієнта до пацієнта, якщо методи контролю інфекції недостатні.

Основні профілактичні заходи внутрішньо лікарняного поширення захворювань:

• Раціональне застосування антибіотиків.
• Дотримання обмежувальних заходів по відношенню до пацієнтів з діагностованим або передбачуваним захворюванням, викликаним С. Difficile.
  • Перехід пацієнта в окрему палату або в палату з іншими пацієнтами з таким же діагнозом,
  • обробка рук персоналу спиртом або водою з милом (при наявності спалаху інфекції застосовувати тільки миття водою з милом перед контактом з пацієнтами, так як протирання спиртом неефективно проти спороутворюючих бактерій),
  • застосування рукавичок при роботі з пацієнтами всередині палат,
  • використання спеціальної (окремої) одягу (халати, шапочки),
  • максимальне використання інструментів (для зниження прямого контакту),
  • продовження всіх заходів до припинення діареї

Обробка та дезінфекція навколишнього середовища:

• адекватне миття і дезінфекція навколишніх поверхонь і пристроїв багаторазового використання, особливо тих, які могли бути контаміновані виділеннями з кишечника і можуть бути використані персоналом,
• застосування для обробки навколишнього середовища дозволених дезінфектантів на основі гіпохлориду для обробки поверхонь після їх миття відповідно до інструкції виробника (дезінфектанти на основі спирту не ефективні щодо Clostridium difficile, і їх не слід застосовувати для обробки поверхонь),
• для обробки ендоскопів та інших пристроїв використовувати інструкції виробників.

Який прогноз має псевдомембранознийколіт?

При своєчасній діагностиці, скасування антибіотиків, які стали причиною захворювання, - сприятливий. При виникненні важких ускладнень у вигляді динамічної кишкової непрохідності, важкого коліту, перфорації товстого кишечника і необхідності хірургічного лікування у літніх пацієнтів з важкими хронічними захворюваннями летальність при псевдомембранозний коліт зростає більш ніж в 30 разів.