Болі при туберкульозі

При зараженні Mycobacterium tuberculosis розвивається первинний туберкульоз - початкова, як правило, безсимптомна стадія захворювання. При слабкій імунній системі хвороба може стати активною, і тоді з часом виникають болі при туберкульозі різної локалізації.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини болю при туберкульозі

Основні причини болю при туберкульозі полягають в запаленні і руйнуванні ділянок тканин тих чи інших органів з утворенням зон некрозу. За словами фтизіатрів, первинний туберкульоз легенів у недавно людини, що заразилася може проявлятися грипом симптомами. Бацили M. Tuberculosis повільно розмножуються в альвеолярних макрофагах легенів, мігруючи у внутрігрудні лімфовузли, де виникають патологічні утворення - туберкульозні гранульоми. Вони містять продукти казеозного некрозу білків мікобактерій, а також епітеліодние і гігантські клітини, лімфоцити і життєздатні мікобактерії.

Інфекція може поширюватися по всій тканини з утворенням ще більшої кількості гранулем; лімфо або гематогенним шляхом бактерії можуть інфікувати не лише легкі:  туберкульоз позалегеневий локалізації  вражає лімфатичну, сечостатеву, центральну нервову системи, вісцеральні органи, кісткові тканини і суглоби. Наприклад, мікобактерії поширюються через кровотік і осідають в кістки, як правило, поблизу епіфізарного хряща - в безпосередній близькості від синовіальної оболонки. І утворення гранулем пошкоджує структуру кісткової тканини, викликаючи запалення і біль.

Періодичні приступообразні або постійні болі в животі - різної інтенсивності і з широким спектром порушень травлення і роботи кишечника - виникають через ураження внутрішньоочеревинних (брижових) і заочеревинних лімфатичних вузлів, а також при множинних туберкульозних гранулемах очеревини і  туберкульозі кишечника.

Внаслідок розвитку туберкульозної інфекції в органах жіночої статевої сфери (яєчниках, фаллопієвих трубах, матці) і в передміхуровій залозі у чоловіків можливі болі в області малого тазу.

[6], [7],

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку активного туберкульозу: контакт з хворими на туберкульоз; ВІЛ / СНІД; ранній дитячий вік (особливо при поганих умовах життя і недостатності харчування); алкогольна та наркотична залежність; захворювання нирок; онкологія; променева терапія; хіміотерапія пригнічують імунітет препаратами; вагітність; тривале застосування стероїдів.

Приблизно у 5% людей імунна система не може побороти інфекцію, і хвороба прогресує: окремі гранульоми зливаються, утворюючи порожнини (каверни), заповнені бактеріями і мертвими клітинами; набрякають і запалюються прилеглі тканини, порушується місцевий кровообіг і функції органів, виникають болі.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Патогенез

При туберкульозі патогенез больового синдрому пояснюють по-різному. У випадках дифузного гранулематозного запалення тканин і їх фибринозной ексудації болі можуть виникати звичайним шляхом: через запальної реакції відбувається активація закінчень ноцицептивних аферентних нервів сенсорними нейропептидами, кінінів, лейкотриенами і простагландинами, що вивільняються клітинами запаленої тканини.

А периферичні невралгічні болю, зокрема, болі під лопаткою при туберкульозі (при туберкульозному ураженні верхівки легких біль іррадіює саме сюди), а також невралгічні болю в спині при туберкульозі хребта - наслідок пошкодження сенсорних нейронів, аксонів або гангліїв блукаючого, грудобрюшная, діафрагмального або спинномозкового нервів.

[14]

Епідеміологія

Позалегеневий туберкульоз став більш поширеним з появою вірусу імунодефіциту людини і збільшенням числа трансплантацій органів, що також призводить до імуносупресії тисяч людей. В Африці, де поширеність ВІЛ-інфекції вище, ніж в інших регіонах світу, до однієї третини дорослих з кістково-суглобовий туберкульоз є ВІЛ-позитивними

За даними International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, щорічно інфікується M. Tuberculosis близько 10% населення нашої планети. Приблизно в кожному четвертому випадку туберкульоз вражає лімфатичні вузли; на сечостатевої туберкульоз припадає близько 27% випадків, на туберкульоз нирок - 15-20%, а на туберкульоз кісток і суглобів - майже 8%, з найбільш ймовірними вогнищами інфекції в хребті, суглобах стегон і колін.

Кістково-м'язовий туберкульоз частіше зустрічається у дітей, підлітків і молодих людей. За інформацією британських фахівців, у Великобританії туберкульоз кісток і суглобів становить 2,4% від усіх випадків туберкульозу у дітей.

При цьому, як показують дослідження іспанських фтизіатрів, у пацієнтів зі скелетних туберкульозом супутнє ураження легенів діагностується в середньому в 18,6% випадків.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Симптоми

Ранні симптоми або перші ознаки активного легеневого туберкульозу включають лихоманку, нічний гіпергідроз, втрату ваги, а ось болю при туберкульозі легенів з'являються пізніше - при кашлі, глибокому вдиху, під час різких рухів - якщо запалення поширюється на легеневу оболонку (плевру). Залежно від місця ураження тупий біль в грудній клітці можуть відчуватися в плечі і шиї (з боку ураження), а також під ребрами і в області серця.

Болі при туберкульозі легенів

Гострі загрудінні болю характерні для туберкульозу легенів, ускладненого ексудативним запаленням плеври, а також при попаданні в плевральну порожнину повітря (пневмоторакс).

Однак періодичні тупі болі даної локалізації можуть бути не тільки при легеневій формі туберкульозу, а й при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а також в разі  туберкульозного перикардиту.

Біль в горлі при туберкульозі

Приблизно у 2% пацієнтів з активним туберкульозом легень виявляється туберкульозна інфільтрація гортані або  туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї і бронхів.

Охриплість і біль в горлі при туберкульозі може бути у пацієнтів з ураженням мигдаликів при відсутності активного туберкульозу легенів, хоча такі клінічні випадки бувають рідко. Проте, дивуватися можуть будь-які орофарингеальним структури: язик, слизова оболонка щік, небо, гланди, глотка.

При наявності активного туберкульозу легенів і його прогресуванні першіння і біль в горлі найчастіше пов'язана з  туберкульозом глотки, для якого характерні міліарні, тобто схожі на просяне зернятко гранулематозні висипання на слизових оболонках, лихоманка, птиализм (підвищена секреція слини) і дисфагія (порушення ковтання).

Головні болі при туберкульозі

Фтизіатри відносять наполегливі головні болі при туберкульозі до симптомів гематогенної дисемінації M. Tuberculosis мозкових оболонок, що призводить до розвитку небезпечного для життя стану, відомого як менінгеальний туберкульоз або туберкульозний менінгіт.

Перші ознаки даного виду туберкульозу - погіршення самопочуття, гарячковий стан, головний біль; через кілька тижнів з'являється нудота і блювота, головний біль посилюється, може виникнути світлочутливість, а також напруженість в м'язах шиї.

Внаслідок підвищення тиску ліквору і скупчення ексудату між оболонками головного мозку відзначаються зміни в психічному стані: плутанина свідомості, напади дратівливості, сонливість, непритомність з втратою свідомості аж до коми.

У деяких пацієнтів з туберкульозним менінгітом розвивається пухлиноподібне утворення, звана туберкулемой, яка може викликати симптоми, подібні інсульту.

Болі в суглобах при туберкульозі

Суглобовий туберкульоз - периферичний остеоартікулярний туберкульоз - повільно прогресуюче хронічне захворювання, що становить приблизно 1-3% всіх випадків туберкульозу і до 10% випадків його позалегеневий локалізації. Болі в суглобах при туберкульозі даного різновиду - найраніше прояв хвороби, а лихоманка і системні симптоми зазвичай відсутні. Але практично завжди відзначається розвиток холодного абсцесу - локалізованого казеозного некрозу без типових ознак запалення. В результаті його прориву через м'які тканини утворюється свищ.

Як вважають, туберкульозний артрит є наслідком поширення на суглоб первинного інфекційного вогнища в кістковій тканині, і в дев'яти випадках з десяти страждають тазостегновий або колінний суглоб. Попереднє травматичне ушкодження може бути фактором, що активізує персистирующую туберкульозну інфекцію.

Можуть дивуватися ребра, грудинно-ключично, крижово-клубові і гомілковостопні суглоби. Іноді у одного пацієнта уражається кілька кісток і суглобів, і тоді мова йде про мультифокальному скелетном туберкульозі.

Болі в спині при туберкульозі

Біль у спині при туберкульозі - найбільш часта ознака ураження хребта - спинального туберкульозу або туберкульозного спондиліту. Захоплення хребців зазвичай є результатом гематогенного поширення M. Tuberculosis в щільну судинну мережу губчастого тіла хребців. В першу чергу, біль з'являється в ділянці нирок і в грудному відділі хребетного стовпа (на тлі типової симптоматики або без неї).

Інтенсивність болю в спині при туберкульозі хребта різна, може ставати сильнішими при русі і зміні положення тіла з-за нестабільності хребців (викликаної їх патологічним підвивихи) і механічного стиснення нервових корінців. Приблизно у 50% хворих з  туберкульозом хребта  спостерігаються неврологічні прояви.

Так, невралгічні болі в спині при туберкульозі грудного і шийного відділів хребта супроводжуються слабкістю і онімінням верхніх і нижніх кінцівок; вони можуть прогресувати до повної параплегії (паралічу двох кінцівок) або тетраплегии (паралічу нижніх і верхніх кінцівок). Параплегія може бути результатом стиснення спинного мозку ретрофарінгеальний (заковтувальним) абсцесом, що викликають дисфагію, респіраторний дистрес або стійку захриплість.

Також параліч може бути результатом руйнування міжхребцевих дисків; набряку спинного мозку та некрозу ділянок його тканини (мієломаляція); туберкульозної інфільтрації мозкових оболонок (туберкульозного спинального лептоменінгіту); інфекційного тромбозу або ендартеріїту спинномозкових судин.

Слабкість, оніміння і біль в м'язах при туберкульозі хребта відчувають пацієнти з компресією кінського хвоста (корінців люмбарной і крижових нервів) через утворення холодного абсцесу навколо хребців поперекового і крижового відділів.

Туберкульоз сечовивідних шляхів, зокрема, ураження сечоводу, викликає постійні болі тупого характеру в поперековій області. Аналогічна локалізація болю і у хворих з  туберкульозом нирок. При ураженні однієї нирки - біль одностороння. Запущена хвороба з деструкцією і некрозом тканин, що оточують туберкульозні гранульоми, призводить до нападів гострого болю.

[22], [23], [24], [25], [26]

Діагностика болю при туберкульозі

Біль як симптом в діагностиці не потребує, а діагностику туберкульозу проводять, призначаючи аналізи крові (загальний, біохімічний, на антитіла до M. Tuberculosis) і аналіз сечі, читайте -  Лабораторна діагностика туберкульозу

Робиться проба Манту з туберкуліном, см. -  Туберкульоз: виявлення мікобактерій туберкульозу

Інструментальна діагностика включає рентгенографію грудної клітини і будь-якого ураженого органу. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія також допомагають у виявленні захворювання: КТ більш інформативна при туберкульозному менінгіті, а для діагностики спинального туберкульозу МРТ є більш чутливою технікою візуалізації, ніж рентгенівська, і більш специфічною, ніж комп'ютерна томографія. УЗД застосовують в разі ураження нирок і сечовивідних шляхів, органів середостіння, черевної порожнини і малого таза. Детальніше в публікації -  Діагностика туберкульозу позалегеневий локалізації

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна відрізнити: туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від кіст, злоякісних новоутворень легень і метастазів карциноми; туберкульоз нирок - від ксантогранулематозного пієлонефриту і плоскоклітинного ниркового раку. Остеоартікулярний туберкульоз слід диференціювати від ревматичних захворювань, а туберкульоз хребців - від онкології чи метастазів. У таких випадках проводять тонкоголкової аспіраційну біопсію, в тому числі синовіальну, і гістопатологічного дослідження отриманого зразка.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Лікування болю при туберкульозі

Незалежно від локалізації туберкульоз протягом декількох місяців лікують комбінацією антибіотиків: Ізоніазиду (ін. Торговельні назви - Ізонізід, Тубазид, Тубетол, Дітубін, Еутізон), Рифампіцину (рифадин, Ріфалдін, Ріфампін, Бенемецін, Тубоцін), етамбутол (Ебутол, Етамбін, Діамбутол , Афімоціл, Батакокс), Піразинаміду і Стрептоміцин, які визнані протитуберкульозними препаратами першочергового застосування. Також використовують Амікацин, Етіонамід, Моксифлоксацин і пара-аміносаліцилової кислоту (натрію пара-аміносаліцилат). Повна інформація в матеріалі -  Лікування туберкульозу

Всі названі ліки покликані подолати збудника хвороби - Mycobacterium tuberculosis, але вони не допоможуть полегшити біль. У випадках спинального туберкульозу з неврологічними симптомами пацієнту рекомендується строгий постільний режим протягом 12-16 тижнів. При болях суглобів необхідна іммобілізація з використанням фіксуючих пов'язок і гіпсових шин.

Протитуберкульозні антибіотики знижують терапевтичний вплив кортикостероїдів і багатьох анальгезирующих засобів, тому лікування болю при туберкульозі має особливості, а препарати для зменшення болю лікарі повинні призначати, враховуючи індивідуальні прояви хвороби, стан організму кожного пацієнта і можливі ризики.

Може застосовуватися Парацетамол (по 325-500 мг тричі на добу), але його поєднання з ізоніазиду і рифампіцину підвищує ризик пошкодження печінки. А дітям при лікуванні даними антибіотиками Парацетомол категорично заборонений.

Індометацин відноситься до нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) з вираженим протибольовими дією. Його рекомендується приймати по 25-50 мг (після їжі) два-три рази на добу; у вигляді ректальних супозиторіїв - по одній свічці двічі на добу; в формі розчину - внутрішньом'язові ін'єкції. Цей препарат, як і всі НПЗЗ, може викликати побічні ефекти у вигляді головного і шлункового болю, нудоти і блювоти, алергічної реакції. А при наявності виразки шлунка і дванадцятипалої кишки та бронхіальної астми його застосовувати протипоказано.

Напроксен (НАКСУ, Наліксан, Налгезін, анапрокса і ін.) Приймається по одній таблетці (0,5 г) два рази протягом доби. Побічні дії і протипоказання аналогічні індометацин.

При болях у хребті може використовуватися - шляхом епідурального введення - міорелаксант з знеболюючим ефектом Баклофен (Баклосан), але тільки якщо у пацієнтів немає в анамнезі епілепсії, хвороби Паркінсона і хронічній недостатності нирок. Побічні дії Баклофен можуть проявлятися порушеннями сну і сечовипускання, головним болем, слабкістю, судомами, зниженням артеріального тиску і пригніченням дихання.

В якості знеболювального практикується внутрішньом'язове введення Комбіліпен, до складу якого входять вітаміни В1, B6, B12 і анестетик лідокаїну гідрохлорид. Курс лікування триває не більше двох тижнів - два-три уколи в тиждень (по 2 мл).

Фізіотерапевтичне лікування для зняття больового синдрому передбачає сеанси КВЧ, ультразвукової та лазерної терапії; електрофорез з лідазу або УВЧ з препаратами ізонікотиновоїкислоти і анальгетиками (новокаїном, анальгіном); фонофорез з гідрокортизоном або бутадіоновая маззю.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання може знадобитися для видалення ушкодженої тканини і зменшення бактеріальної навантаження. При туберкульозі легенів - в залежності від обсягу ураження - можуть видалити утворилася каверну, окрему частку легкого або його значну частину.

При туберкульозі нирки хірургічне лікування включає каверностомію, часткову нефректомію або одностороннє видалення всієї нирки.

Може знадобитися операція при остеоартікулярном туберкульозі - артродез або артропластика суглоба. Наприклад, при туберкульозі тазостегнового суглоба, що має виражену тенденцію до рецидиву, хірургічне втручання здійснюється для видалення всіх некротичних тканин (кюретаж кістки).

При спинальному туберкульозі проводиться дренування абсцесів або стабілізація хребта (реконструкція). Для реконструкції хребетного стовпа застосовуються кісткові трансплантати, а також штучні матеріали (сталь, титан, вуглецеве волокно).

Ускладнення і наслідки

Туберкульоз будь-якої локалізації має серйозні наслідки і ускладнення. Наприклад, ускладненнями туберкульозу очеревини (в разі прогресування процесу) є часткова кишкова непрохідність, казеозно-некротичні виразки на очеревині, свищі в органи черевної порожнини і назовні - через черевну стінку.

Генералізований або вогнищевий гидронефроз, а також аморфна дистрофічна кальцифікація тканин - ускладнення туберкульозу нирки, що призводять до її дисфункції. До числа можливих ускладнень туберкульозу кишечника відносяться звуження його просвіту, непрохідність, прорив укритих виразками ділянок слизової з кровотечею і перитонітом.

При туберкульозному артриті відбувається руйнування навколосуглобових кістки, може розвинутися фіброзний або кістковий анкілоз, і суглоб втрачає рухливість.

Ортопедичні ускладнення туберкульозу хребта складаються в його деформації (кіфоз) і нестабільності. А в числі його неврологічних ускладнень відзначають корінцевий синдром, синдром пірамідної недостатності, паралічі, порушення функції тазових органів. При відсутності лікування туберкульоз поперекового відділу хребта прогресує, що в підсумку призводить до паралічу нижніх кінцівок і втрати здатності самостійно пересуватися.

Наслідки туберкульозного менінгіту включають інсульт, необоротне пошкодження головного мозку і летальний результат.

[41], [42], [43], [44],

Профілактика

Профілактика - читайте публікацію  Санітарна і соціальна профілактика туберкульозу

[45], [46], [47],

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів, і ключовим вважається раннє виявлення захворювання та його правильне лікування. За словами фтизіатрів, без належного лікування хвороба прогресує, і більше половини людей з активним туберкульозом гинуть протягом п'яти років.

Якщо остеоартікулярний туберкульоз діагностується і лікується на ранній стадії, можливо одужання переважної більшості пацієнтів, але з різним ступенем порушень функцій опорно-рухового апарату. У той же час у пацієнтів з тяжкою деформацією параплегия може розвинутися через місяці або роки після лікування.

А прогноз менингеального туберкульозу залежить від тяжкості симптомів у конкретного хворого, і сама невтішна перспектива очікує пацієнтів з явними пошкодженнями головного мозку.

[48],