Гнійний пієлонефрит

Гнійний пієлонефрит важке і небезпечне захворювання, яке, на щастя, зустрічається не дуже часто. Як і будь-який абсцес, він являє собою гнійник на нирці, що знаходиться в спеціальній капсулі і захищає здорову тканину від гнійного вогнища (абсцес нирки).

Різні патогенні мікроорганізми - стафілококи, стрептококи, кишкові палички стають винуватцями абсцесів. Гнійний інфекційний вогнище може перебувати в зовсім іншому органі, але з кров'ю і лімфою перенестися в нирку і викликати розвиток гнійного пієлонефриту.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

У зв'язку з тим, що захворювання важко діагностується і його симптоми схожі з проявами септичних захворювань, гнійний пієлонефрит встановлюється тільки у чверті-третини всіх хворих.

[5], [6], [7]

Причини гнійного пієлонефриту

Причини гнійного пієлонефриту можуть бути різні, не пов'язані між собою, це захворювання відносять до поліетіологічних. Назвемо найпоширеніші серед можливих:

• апостематозний нефрит, при якому в кірковому шарі паренхіми нирки виникають апостеми - маленькі гнійні вогнища. Це реакція організму на появу мікробів у вигляді підвищення лейкоцитів, іноді по контуру гнійників утворюється капсула - з'являється абсцес;
• хронічні вогнища інфекції інших органів, частіше деструктивна пневмонія і септичний ендокардит;
• механічне пошкодження нирки в результаті поранення або операції;
• ускладнення після уріногенний пієлонефриту (інфекційні агенти потрапляють піднімаючись по просвіту сечоводу).

Гнійний пієлонефрит після операції

Однією з причин виникнення гнійного пієлонефриту після операції, наприклад, по видаленню каменів, є потрапляння в неї хвороботворних бактерій, які розплавляють тканини в місці запального ущільнення - інфільтрату.

[8], [9], [10]

Фактори ризику

До факторів ризику виникнення гнійного пієлонефриту відноситься:

• знижений імунітет: організм не в змозі протистояти хвороботворних мікробів і вірусів;
• травми і хірургічне втручання: занесення інфекції в результаті колотої або різаної рани, недотримання стерильності при операції;
• гемодинамічні порушення в нирці: колапс, шок та ін.

[11], [12]

Патогенез

Патогенез патологічного процесу протікає по-різному, але загальним для всіх алгоритмів розвитку хвороби є розплавлення паренхіми в місцях зниження кровопостачання - ішемії і утворення гнійників, порожнин, заповненої гноєм. Якщо омертвілі тканини оточені Грануляційна валом, то такий вид абсцесу менш небезпечний і легше усувається оперативним способом. Можливий самостійний прорив гнійної капсули в жирову клітковину, зосереджену навколо нирки, внаслідок чого відбувається гнійний паранефрит. Проникнення гною в ниркову миску тягне за собою більш сприятливі наслідки, ніж вихід його в черевну порожнину, тому що не вимагає хірургічної операції. Перетікання патології в хронічну форму нагадує пухлинні процеси.

[13], [14], [15]

Симптоми гнійного пієлонефриту

Симптоми гнійного пієлонефриту багато в чому залежать від розташування гнійників і наявності обтяжуючих патологій органу. Якщо немає факторів, що ускладнюють відтік сечі, то перші ознаки хвороби звичайні для будь-якого запалення: висока температура, озноб, слабкість, пітливість, поганий апетит, знижений артеріальний тиск, прискорене серцебиття. На причетність до такого стану патології нирок може вказувати лише біль в попереку. Якщо ж перекривається сечовід, то посилюється інтоксикація організму, симптоми нагадують прояви сепсису: самопочуття різко погіршується, посилюється тахікардія, дихання стає шумним, різко падає тиск. Найчастіше виникає гнійний пієлонефрит лівої чи правої нирки, вкрай рідко, але все ж зустрічається і двосторонній. В цьому випадку в наявності симптоми ниркової або печінкової недостатності: склери очей і шкіра жовтіють, з'являється набряклість, сеча містить домішки крові, сповільнюється її утворення.

При пальпації живота можуть бути напружені і болючі м'язи.

Гнійний пієлонефрит у дітей

Діти молодшого віку можуть відставати у своєму розвитку від однолітків через патологічних процесів в нирках. У дітей старшого віку виникає нічний енурез і нетримання сечі.

Стадії

Розрізняють гостру і хронічну стадію гнійного пієлонефриту. Гострий розвивається як висхідна інфекція, що виникла при попаданні патогенних бактерій в сечовий міхур. Хронічна форма за своїми симптомами нагадує перебіг пухлинного процесу, для неї характерна швидка стомлюваність, температура 37-38 °, анемія, підвищена ШОЕ.

[16], [17], [18], [19]

Форми

За видами гнійний пієлонефрит поділяється на нирковий і принирковий, солітарний і метастатичний. У першому випадку інфекційний процес, спровокований стафілококової бактериемией, вражає зовнішню оболонку нирки - периферійний корковий шар нирки, але може проникати і глибше, в мозкову речовину. З абсцесів може виникати карбункул і прориватися в ниркову миску, утворюючи принирковий абсцес. Його протягом більш повільне, мляве і тривалий. Найчастіше цієї патології схильні діабетики і люди з сечокам'яною хворобою. Солітарні абсцеси одиничні і виникають, як правило, на одній нирці, метастатичні - множинні і двосторонні.

[20], [21], [22], [23], [24]

Ускладнення і наслідки

Наслідки і ускладнення гнійного пієлонефриту пов'язані з можливістю мимовільного розтину гнійника, що може спричинити за собою перитоніт, а потім і сепсис - зараження крові. Відбуваються і випадки сморщивания органу. Такі наслідки дають підстави перебувати на обліку у нефролога до кінця життя.

[25], [26], [27]

Діагностика гнійного пієлонефриту

Діагностика гнійного пієлонефриту включає в себе лабораторне дослідження сечі і крові, інструментальні методи визначення патології. Діагноз уточнюється за допомогою мікро- і макропрепаратів. Для цього беруться на дослідження фрагменти пошкодженої тканини і порівнюються з прикордонної. Мікропрепарат 0/20 відповідає абсцесу нирки: гнійнийексудат нагадує вершковоподібна масу, порожнину абсцесу обмежує пиогенная капсула, внутрішній шар якої грануляції, зовнішнього може і не бути. Ендоскопічні дослідження не застосовуються через можливість повторного зараження.

[28], [29], [30], [31], [32]

Аналізи

Загальні аналізи сечі і крові вкажуть на наявність запального вогнища в організмі. Аналіз крові виявить збільшення лейкоцитів і підвищення ШОЕ. Сеча може містити лейкоцити, еритроцити і сліди альбуміну - білкової фракції, яка виконує важливі для організму функції. Підвищені показники свідчать про наявність інфекції. Також в спеціально пофарбованому осаді сечі виявляють багато мікроорганізмів.

[33], [34]

Інструментальна діагностика

Самою інформативною діагностикою при є інструментальна, хоча і вона не дає стовідсоткової точності. Найбільш безпечне дослідження - виявлення гнійного пієлонефриту на УЗД. На екрані видно гнійники, нерівні контури їх стінок, округлі утворення з подкапсульном гнійними порожнинами зі зниженою ехогенності. Якщо такі ознаки абсцесу виявлені, то для уточнення локалізації уражень застосовують комп'ютерну томографію з використанням контрастної речовини. У місцях його зниженого змісту і знаходяться гнійники. Ізотопна сцінтіграмм і ретроградна пієлограма - уточнюючі методи, що дозволяють переконатися в наявності абсцесу і чи є прорив гнійного вогнища в миску. Для отримання загальної картини стану сечовивідної системи вдаються до рентгенологічного дослідження - оглядової урограмме і екскреторної урографії. Це особливо важливо в разі необхідності хірургічного втручання для визначення тактики проведення операції.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика найчастіше проводиться з гострим і хронічним негнійний пієлонефрит, тому що симптоматика їх дуже схожа. Складність правильної постановки діагнозу полягає в тому, що на перших порах розвитку хвороби аналіз сечі не вказує змін. Якщо прохідність сечового шляху не порушена, то в сечі присутня лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. При утрудненні відтоку сечі - гіперлейкоцитоз, анемія, збільшення вмісту білка. Прояви двостороннього гнійного пієлонефриту нагадує симптоми сепсису і недостатності нирок або печінки.

[35]

Лікування гнійного пієлонефриту

Лікування гнійного пієлонефриту в більшості випадків вимагає оперативного втручання, виняток становлять лише ті, коли відбувається прорив вмісту гнійної капсули в ниркову миску, тоді гній виводиться назовні з сечею через сечовивідні шляхи. Після операції виникає необхідність вдаватися до антибактеріальної терапії та знімати інтоксикацію організму.

Ліки

До ліків для лікування гнійного пієлонефриту відносяться антибіотики, які призначаються після визначення на чутливість бактерій до нього. Це можуть бути антибіотики групи амінопеніцилінів, які добре переносяться хворими: амоксицилін і пеніцилін; цефалоспоринові препарати широкого спектра дії: цефтазидим, еврозідім, фортазім, бестум; аміноглікозидні - амікацин, гентаміцин; фторхінолони - левофлонсацін, флобоцін, офлоксацин.

Амоксицилін - випускається в таблетках, суспензії, розчині для перорального прийому, сухій речовині для приготування ін'єкцій. Доза призначається індивідуально: дітям до 2 років 20мг на кілограм ваги в 3 прийому, 2-5 років - 0,125г, 5-10 років - 0,25 г з такою ж періодичністю, старше 10 і дорослим - 0,5 г тричі на добу. Можливі побічні реакції: кропив'янка, риніт, кон'юнктивіт. Не рекомендований для прийому людям з підвищеною чутливістю до препарату, з обережністю підходити до лікування вагітних.

Цефтазидим - антибактеріальний препарат, форма випуску - розчин для внутрішньовенних і внутрішньом'язових ін'єкцій. При порушеннях нирок початкова доза становить 1 г, але після операції можна наполовину збільшити і контролювати, щоб концентрація ліків в сироватці крові не перевищувала 40 мг / л. Інтервал між ін'єкціями повинен становити 10-12 годин. Препарат може викликати алергічні реакції, запаморочення, головний біль, нудоту, діарею, коліт. Протипоказаний при нирковій недостатності, в першому триместрі вагітності, новонародженим до двох місяців, підвищеної чутливості до пеніцилінів.

Гентаміцин - проводиться в розчині для ін'єкцій. Добова доза для дорослих становить 3-5мг на кг за 2-4 введення, дітям після двох років рекомендована така ж доза 2-3 рази на день. Лікування препаратом може викликати алергію, сонливість, нудоту, зміна показників, що характеризують стан печінки. З обережністю призначати немовлятам і недоношеним дітям.

Офлоксацин - таблетки, впливає на грамнегативні бактерії. Прийом здійснюється за 0,3-0,4г двічі в день, курс лікування 7-10 днів. Чи не призначають при епілепсії, вагітним і годуючим жінкам, дітям до 15 років. Переносимість препарату хороша, рідко виникає алергія, нудота, відчуття неспокою, головні болі.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування гнійного пієлонефриту практично неминуче. Послідовність дій хірурга наступна: розрізається фіброзна капсула, в якій знаходиться нирка, при цьому стає видно гнійні порожнини. Абсцеси розрізають, розчищають і дезінфікують антисептичними засобами, захоплюючи навколишні тканини. Після цього в порожнину і заочеревинного простору ставлять дренаж для того, щоб виводився з'являється в процесі загоєння гній. Його зразки досліджують на чутливість до бактерицидну препаратів і таким чином знаходять відповідний для лікування антибіотик. Спеціальна трубка - нефростома встановлюється для відводу сечі, після одужання свищ заліковують. Одночасно з розкриттям абсцесу можуть видалити і камінь при сечокам'яній хворобі. Сучасні методики дають можливість уникнути порожнинну операцію, як альтернатива - черезшкірна пункція з дренуванням.

Відновлювальний період після операції при гнійному пієлонефриті

Відновлювальний період після операції гнійного пієлонефриту триває не менше двох тижнів. Відразу ж після операції застосовуються терапевтичні методи лікування, спрямовані на відновлення нормального функціонування органу. До них відносяться антибактеріальні, протизапальні медикаментозні засоби, препарати, що покращують мікроциркуляцію крові, а також антиоксидантний терапія: вітаміни А, Е, С, b-каротин, лікопін. Вдаються і до інфузійної терапії - краплинним вливанням (внутрішньовенно або підшкірно) ліків та біологічних рідин для відновлення водно-електролітного і кислотно-лужного балансу в організмі.

Профілактика

Профілактика гнійного пієлонефриту полягає в своєчасному реагуванні на прояви циститу, пієлонефриту, важливо не дати інфекції поширитися на верхні відділи сечовивідних шляхів. Необхідно уникати переохолоджень, правильно харчуватися, помірно вживати алкоголь.

[36], [37], [38]

Прогноз

Прогноз гнійного пієлонефриту не зовсім сприятливий. Смерть від гнійного пієлонефриту при консервативному лікуванні захворювання відбувається в 75% випадків, при оперативному - в 15%.

[39], [40], [41], [42]