Пневмоніт у дорослих і дітей

Пульмонологи відносять пневмоніт до інтерстиціальним легеневих захворювань, відмітною особливістю яких є пошкодження тканин, що підтримують внутрілобулярную повітрообміном частина легких і утворюють її найважливіші структури - альвеоли.

Епідеміологія

Реальна статистика пневмонита невідома. За деякими даними, поширеність ідіопатичною інтерстиціальної пневмонії (яка багатьма визначається як ідіопатичний пневмоніт) на 100 тис. Населення Європейського континенту і Північної Америки оцінюється в 7-50 випадків з тенденцією до постійного зростання. [1]

Хронічна форма пневмонита відзначається майже у 5% пацієнтів з даним захворюванням.

Гострим вовчаковим пневмонітом страждають до 10% хворих ВКВ. А радіаційний або променевої пневмоніт після променевої терапії запущеного раку легенів спостерігається у трьох пацієнтів з десяти. [2]

За інформацією ВООЗ, пневмоніт входить в трійку основних причин смерті людей похилого віку від дихальної недостатності. [3]

Причини пневмонита

Через відсутність термінологічної однозначності деякі медики продовжують трактувати назву «пневмоніт» як загальне позначення запальних процесів в легенях, але слід відразу пояснити, в чому полягає відмінність пневмонита від пневмонії. В першу чергу, це відмінності етіологічні: якщо запалення при пневмонії викликається інфекцією - бактеріальної, вірусної або грибкової, то у пневмонита причини не пов'язані із зазначеними інфекціями, і запалення є імунологічно опосередкованим. Таким чином, вірусний пневмоніт як діагноз суперечить виявленої дослідниками патогенетичної суті захворювання, і публікації про пневмоните, що виникає при ушкодженні вірусами (RSV, Varicella Zoster, HSV або Cytomegalovirus), відносяться до 70-90-х років минулого століття.

Також потрібно враховувати особливості альтерації легеневої тканини: запалення в випадках пневмонії має ексудативний характер з інфільтрацією паренхіми, а для пневмонита характерно фиброзное зміна тканин альвеолярного і внутрідолькового интерстиция.

Залежно від етіології розрізняють типи або види даної легеневої хвороби, в тому числі, і пневмоніти у дітей, що розвиваються по тим же причинам.

Запалення интерстиция, викликане імунною відповіддю на тривалий час вдихувані речовини, що знаходять в повітрі (аероалергени), визначається як гіперчутливий пневмоніт або гіперсенситивний пневмоніт; більш просте визначення - алергічний пневмоніт, який часто називають  екзогенним алергічним альвеолитом . Тригерами імунної реакції, що призводить до ушкодженню легеневого інтерстицію, може бути що містить білки тваринного або рослинного походження пил (вдихувана під час сільськогосподарських та інших робіт). До такого типу відносять так зване «легке любителя птахів» - результат імунної реакції на білки пташиного пір'я і їх сухого посліду. [4]

Якщо при серологічному аналізі периферичної крові виявлено підвищений рівень беруть участь в реакції гіперчутливості  еозинофілів , фахівці можуть визначати еозинофільний пневмоніт (також званий синдромом Леффлера або  гострої еозинофільної пневмонією ) або гіперчутливий реактивний пневмоніт. Коли вдихаются присутні в повітрі низькомолекулярні хімічні речовини - газоподібні або у вигляді водних дисперсій - діагностується хімічний пневмоніт. А при  ушкодженнях легких, що викликаються вдиханням токсичних речовин , може розвиватися токсичний пневмоніт. [5]

Що таке лікарські пневмоніти, докладніше в публікації -  Лікарські ушкодження легких . Наприклад, пневмоніт є одним з побічних дій таких протипухлинних препаратів, як Азатіопрін, Ніволумаб, Циклофосфамід, тоцілізумаб, Прокарбазин і ін. Крім того, закордонні фахівці виділяють імунний пневмоніт - побічний ефект імунотерапії раку за допомогою так званих інгібіторів імунних контрольних точок: препаратів Іпілімумаб і Тремелімумаб.

Окремо виділяється аспіраційний пневмоніт, що провокується попаданням в нижні відділи дихальних шляхів вмісту шлунка (синдром Мендельсона або кислотно-аспіраційний пневмоніт, викликаний їжею, який часто супроводжує міастенію глотки), а також виникає після назогастральний інтубації або при загальному наркозі, що викликає блювоту. [6]

Обтураційний пневмоніт найчастіше пов'язаний з обструкцією дихальних шляхів пухлиною, наприклад, у пацієнтів з плоскоклітинний рак легені.

Внаслідок впливу іонізуючого випромінювання на легкі - при променевій терапії злоякісних новоутворень в області середостіння - буває радіаційний пневмоніт; інші визначення - постлучевого або променевої пневмоніт.

Десквамативного або деструктивні пневмоніти - з порушення структури интерстиция - можуть мати будь-яку етіологію, в тому числі, багаторічна куріння. [7]

У пацієнтів з аутоімунними захворюваннями відзначається неспецифічний пневмоніт. Так, при дифузному аутоімунному захворюванні сполучної тканини - системний червоний вовчак - практично в половині випадків спостерігається гострий або хронічний вовчаковий пневмоніт або люпус-пневмоніт. [8]

Таке ускладнення термінальної стадії прогресуючої недостатності нирок, як уремічний пневмоніт, пов'язують з дифузними порушеннями проникності альвеолокапиллярная мембран, а також інтерстиціальним і внутриальвеолярная набряками на тлі зниження факторів згортання крові через високий вміст в ній продуктів метаболізму амінокислот і білків - азоту сечовини.

Досить часто причини пневмонита з'ясувати не вдається, і тоді діагностують ідіопатичний пневмоніт, який може називатися  идиопатическим фиброзирующим альвеолитом .

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку пневмонітів включають:

• куріння;
• професії, пов'язані в сільських господарством (збирання зернових культур, заготівля сіна, птахівництво);
• схильність до алергічних реакцій;
• вплив різних речовин в повітрі (на робочому місці або в навколишньому середовищі);
• тривалий прийом деяких препаратів;
• хіміотерапія, імунотерапія і променева терапія онкологічних захворювань;
• наявність системних аутоімунних захворювань.

Ризик аспірації зі шлунка в легені і розвитку аспіраційного пневмоніту підвищений при травмах, епілептичних припадках, порушеннях моторики стравоходу і важкому гастроезофагеальному рефлюксі. [9]

Патогенез

При пневмоните патогенез ушкодження соединительнотканного интерстиция, еластичних стінок альвеол і міжальвеолярних перегородок обумовлений порушенням їх структури на клітинному рівні і прогресуючим фіброзом.

Інтерстицій складається з волокон (еластичних і колагенових), фібробластів, макрофагів сполучної тканини (гістіоцитів), нейтрофілів і деяких інших клітинних компонентів.

Реакція аутоімунних антитіл на антиген призводить до посиленого поділу ефекторних Т-клітин - Т-хелперних лімфоїдних клітин другого типу (Th2), які стимулюють клітинну імунну відповідь на немікробні чужорідні речовини, які є алергенами.

Відповідь полягає в стимуляції прозапальних цитокінів, хемокінів, NK і В-лімфоцитів тканин альвеолярного інтерстицію і підвищення активності трансформуючого фактора росту (TGF-β) і росту фібробластів (FGFR1-3). Це викликає інтенсивну проліферацію звичайних фібробластів, а також багаторазове зростання чисельності присутніх в легеневих тканинах миофибробластов (гладком'язових фібробластів), які продукують білки і протеази позаклітинного матриксу. [10]

Симптоми пневмонита

На підставі симптомів і даних інструментальної діагностики класифікується гострий, підгострий і хронічний пневмоніт.

Як правило, перші ознаки пневмонита - це диспное (задишка) і сухий уривчастий кашель.

У різних пацієнтів пневмоніт може розвиватися по-різному, але найбільш часті симптоми проявляються:

• утрудненим диханням;
• дискомфортом в області середостіння;
• загальною слабкістю і підвищеною стомлюваністю;
• втратою апетиту і незрозумілою втратою ваги;
• легеневою кровотечею.

При гострому інтерстиціальному пневмоните кашель може бути з відходження густий слизового мокротиння, а труднощі з диханням у багатьох випадках швидко прогресують, що призводить до серйозної дихальної недостатності на більш пізній стадії.

Білатеральний або двосторонній пневмоніт розвивається, коли пошкоджується альвеолярний інтерстицій обох легенів.

Крім задишки і кашлю, симптомами променевого пневмоніту є лихоманка, тяжкість в біль в грудній клітці.

При волчаночном пневмоните спостерігається непродуктивний кашель з кровотечею.

Пневмоніт при раку легенів проявляється тривалим кашлем з задишкою і охриплостью голосу, а також болем у грудях (особливо сильною при глибокому вдиху). А при певній локалізації первинної пухлини або її розростанні може розвиватися обтураційний пневмоніт при раку легкого зі зменшенням його об'єму -  ателектазом легкого , який призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому. [11]

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний пневмоніт? При відсутності лікування або його пізньому початку пневмоніт може давати такі ускладнення і наслідки, як:

• постійного погіршення легеневих альвеол у вигляді фіброзу легенів, а також  пневмосклерозу ;
• легенева гіпертензія;
• правошлуночкова серцева недостатність (легеневе серце);
• порушення дихання, недостатність легких і смерть.

Діагностика пневмонита

Клінічна діагностика пневмонітів передбачає складання повного анамнезу і велике  дослідження органів дихання .

Необхідні аналізи включають загальний і біохімічний аналіз крові; імунологічний аналіз крові - на антиген-спеціфіческік антитіла IgG і інші  циркулюючі імунні комплекси в крові .

Проводиться  діагностичний бронхоальвеолярний лаваж  (промивання) і лабораторне дослідження отриманої рідини.

Інструментальна діагностика використовує функціональні легеневі проби (спірометрії і оксиметрию), рентген і  комп'ютерну томографію грудної клітки  (КТ). У сумнівних випадках потрібна ендоскопічна бронхоскопія з біопсією легеневої тканини. [12]

Комп'ютерна томографія дає набагато більш детальну інформацію про зміни в легенях, ніж звичайна рентгенографія, і пневмоніт на КТ легенів візуалізується у вигляді різного ступеня збільшення товщини стінок альвеол і перегородок між ними. При цьому помутніння і ущільнення интерстиция має схожість з матовим склом, а малюнок легких - з осередками сот (через дрібних вогнищ фіброзу).

Диференціальна діагностика

Гіперчутливий пневмоніт може бути схожий на деякі інфекційні та фіброзні захворювання легенів. Тому диференціальна діагностика пневмонита проводиться на облітеруючий бронхиолитом, бронхіальною астмою і  бронхоектатичної хворобою ; інфекційної інтерстиціальної пневмонією і  пневмоконіоз ; идиопатическим фіброзом, гемосидерозом і альвеолярним протеиноз легких; гранулематозними захворюваннями легенів (саркоїдоз, бериліоз, мікобактеріальних інфекцій), синдромом Черджа-Штрауса; карціноматозних лімфангітом і саркоїдоз. [13], [14]

У багатьох випадках пневмоніт і альвеоліт вважаються синонімами, наприклад, алергічний альвеоліт і гіперчутливий (алергічний) пневмоніт за всіма параметрами є одне і те ж захворювання. [15]

Пневмонія або пневмоніт при Коронавіруси ковід?

Причина COVID-19 - інфекційна, що викликається вірусом SARS-CoV-2. Найбільш часте ускладнення - вірусна інтерстиціальна пневмонія з високою ймовірністю розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому і подальшої дихальної недостатності.

При цьому, пневмонія при Коронавіруси ковід має схожі симптоми і результати КТ легенів з гострим гіперсенсітівним пневмонітом і імунним пневмонітом (пов'язаним з лікуванням онкології інгібіторами імунних контрольних точок), що без ретельного тестування на вірус CoV-2 ускладнює діагностику.

Пневмонія при  COVID-19  виявляється підвищенням температури і кашлем, а респіраторний дистрес-синдром розвивається пізніше. При пневмоните ж відразу з'являються задишка і кашель, але лихоманка спостерігається вкрай рідко.

Більше інформації в матеріалі -  Коронавірусних інфекція (атипова пневмонія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Лікування пневмонита

Найчастіше лікування пневмонітів полягає в застосуванні системних кортикостероїдів, що сприяють імуносупресії. Призначаються пероральні ГКС Преднізолон або Метилпреднізолон (стандартна доза - по 0,5 мг / кг маси тіла протягом двох-чотирьох тижнів. Тривалий прийом кортикостероїдів підвищує ризик розвитку інфекцій і може привести до остеопорозу.

Знижують утворення антитіл імунодепресанти мікофенолатом мофетіл (Супреста, ММФ-500), анакінри (Кінерет), Пірфенідон (Есбріет). Побічні дії препарату анакінри проявляються головним болем, лейкопенією і тромбоцитопенією. Знижує імунітет засіб Пірфенідон протипоказано при недостатності печінки і нирок. А серед його побічних ефектів в інструкції вказані головний біль і запаморочення; нудота, блювота і діарея / запор; зниження апетиту і маси тіла; болю в області підребер'я, в суглобах і м'язах; гіперемія шкіри з висипаннями і свербінням. [16]

Застосовуються й інші ліки, зокрема, інгібітор рецепторів фактора росту фібробластів і трансформуючого фактора росту Нінтеданіб (Варгатеф, Офев) в капсулах для перорального прийому. Це засіб може викликати нудоту, блювоту, діарею, біль у животі, погіршення апетиту, підвищення рівня печених трансминаз. 

Лікування променевого пневмоніту проводиться ГКС, протинабряковими засобами і препаратами, що розширюють бронхи.

Проблеми з диханням вимагають кисневої терапії, в важких випадках - штучної вентиляції легенів. [17]

Пацієнтам з прогресуючим гіперчутливим пневмонітом при неефективності консервативної терапії і загрозу летальної дихальної недостатності показано хірургічне лікування -  трансплантація легень .

Профілактика

Гіперчутливий пневмоніт можна запобігти, уникаючи відомих подразників - захищаючи дихальні шляхи від потрапляння пилу під час роботи за допомогою респіратора.

Але в багатьох випадках, якщо антиген не виявлене, профілактика респіраторного контакту проблематична.

Прогноз

Стадія і тяжкість пневмонита визначають його прогноз. При легкій формі гострого гіперчутливого пневмонита функції легенів найчастіше відновлюються після лікування. А хронічна форма захворювання призводить до фіброзу, термінальна стадія якого може завершитися тяжкою дихальною недостатністю і, в підсумку, летальним результатом (майже в 60% випадків).