Хронічні вірусні гепатити у дітей

Хронічні вірусні гепатити - захворювання, обумовлені гепатотропними вірусами з парентеральним шляхом інфікування, що супроводжуються гепатоліенальним синдромом, підвищенням активності печінкових ферментів і тривалою персистенцією вірусів-збудників.

Коди за МКХ-10

• В18. Хронічний вірусний гепатит.
• 818.0. Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом.
• 818.1. Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента.
• 818.2. Хронічний вірусний гепатит С.
• В18.8. Інший хронічний вірусний гепатит.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, вірусом гепатиту В у світі інфіковані близько 2 млрд людей, з них понад 400 млн є хронічними носіями цієї інфекції.

Джерело інфікування при хронічному вірусному гепатиті - людина, що переносить гостру форму гепатиту В, С, D, G або страждає на хронічний вірусний гепатит зазначеної етіології, а також носії. Передаються віруси гепатитів В, С, D, G через парентеральні маніпуляції, в анте- і перинатальному періодах, при трансфузіях крові і препаратів крові, оперативних втручаннях, внутрішньовенному вживанні психотропних речовин, а також статевим шляхом. У всіх країнах постійно реєструють десятки тисяч нових випадків хронічних вірусних гепатитів. У Росії найбільш поширені гепатити В і С; на частку хронічних захворювань печінки, спричинених вірусами гепатиту D і G, припадає не більше 2%. В даний час завдяки повсюдної вакцинопрофілактики гепатиту В різко зменшується число знову заразилися даним захворюванням.

Скринінг

Тестування на Віремія, обумовлену вірусами гепатиту В і С, показує, що в популяції населення дані віруси зустрічаються з частотою 0,5-10%, а в осіб з групи ризику (хворі онкогематологічним процесом. Гемофілію, які одержують гемодіаліз тощо) - з частотою 15-50%. При подальшому обстеженні у осіб з В- або С-віремією виявляють гострі і хронічні гепатити В і С.

Класифікація хронічного вірусного гепатиту

З 1994 р прийнята всесвітня класифікація хронічних гепатитів, згідно з якою у хворого на хронічний вірусний гепатит слід верифікувати етіологію захворювання, визначити ступінь активності і стадію процесу.

Класифікація хронічного гепатиту

Вид гепатиту	Серологічні знаки	Ступінь активності	Ступінь фиброзирования
Хронічний гепятіт В	HbsAg, HbeAg, ДНК HBV	Мінімальна Низька Помірна Виражена	Немає фіброзу Слабовиражений фіброз (легкий фіброз) Помірний фіброз Виражений фіброз Цироз
Хронічний гепатит D	HbsAg, анти-HDV РНК HDV
Хронічний гепатит С	Анти-HCV, РНК HCV
Хронічний гепатит G	Анти-HGV, РНК HGV
Аутоімунний, тип I	Антитіла до ядерних антигенів
Аутоімунний, тип II	Антитіла до мікросомах печінки і нирок
Аутоиммунный, тип III	Антитіла до розчинного печінковому антигену і печінково-панкреатичного антигену
Лікарсько-індукований	Немає маркерів вірусних гепатитів і рідко виявляють аутоантитіла
Криптогенний	Немає маркерів вірусних і аутоімунних; гепатитів

Етіологічні агенти хронічних вірусних гепатитів - віруси гепатитів з парентеральним механізмом інфікування, насамперед віруси гепатитів В і С, в значно меншій мірі - гепатитів D і G.

Патогенез хронічного вірусного гепатиту

Хронічні вірусні гепатити формуються в результаті неспроможності Т- і В-систем імунітету, а також неефективності системи мононуклеарних фагоцитів, що призводить до стійкої персистенції збудників та збереженню запального процесу в печінці за рахунок реакції імунного цитолізу.

Симптоми хронічного вірусного гепатиту

Основними симптомами хронічних вірусних гепатитів вважають астеновегетативний і гепатоліенальний синдроми; в 50% випадків виявляють позапечінкових знаки у вигляді телеангіоектазій, капіллярітов і пальмарной еритеми. Жовтяниці при хронічних вірусних гепатитах практично не буває, за винятком випадків супутнього пігментного гепатоза (частіше у вигляді синдрому Жильбера), а також синдрому холестазу.

Діагностика хронічного вірусного гепатиту

Анамнез

Важливий сімейний анамнез (можливо батьки, сібси хворіли або хворіють на гострий або хронічний гепатит В, С, D, G). Можливі анте- і перинатальний, парентеральний шляхи інфікування дитини.

Фізикальне обстеження

Враховують загальний стан хворого, ознаки астенодіспептіческого синдрому, збільшення і зміна консистенції печінки, збільшення розмірів селезінки, позапечінкових знаки і геморагічні елементи.

Лабораторні дослідження

Здійснюють біохімічне дослідження крові (загальний білірубін і його фракції, активність трансаміназ, білковий спектр сироватки крові, осадові проби), клінічний аналіз крові (гемограма, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, протромбіновиі індекс). Обов'язково серологічне дослідження на маркери вірусів: на вірус гепатиту В - HBsAg, анти-НВс, ДНК HBV; на вірус гепатиту С - анти-HCV, РНК HCV; на вірус гепатиту D - HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вірус гепатиту G - РНК HGV.

Інструментальні дослідження

Проводять ультразвукове сканування печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози.

Диференціальна діагностика

При хронічному захворюванні печінки вирішальне значення мають серологічні дослідження для виявлення маркерів вірусів гепатиту В, С, D, G. Проводять диференціальну діагностику із захворюваннями печінки, зумовленими спадковою патологією (хвороба Вільсона-Коновалова, глікогенози, дефіцит а1-антитрипсину, синдром Алажілля, хвороба Гоше , ураження печінки при муковісцидозі, жирова дистрофія печінки).

Показання до консультації інших фахівців

Необхідність в консультації хірурга-гепатолога виникає при можливості формування цирозу печінки. Супутня соматична патологія також вимагає звернення до консультантів з урахуванням профілю соматичної патології.

Мета лікування хронічного вірусного гепатиту

Пригнічення реплікації вірусу-збудника, зменшення запалення і фибро-зирования печінки.

Показання до госпіталізації

Хворих з хронічними вірусними гепатитами після первинної діагностики захворювання госпіталізують до відділення вірусних гепатитів. Після комплексного обстеження та призначення лікування можливе подальше амбулаторне спостереження. У разі виражених скарг астенодіспептіческого характеру або розвитку холестазу хворих слід госпіталізувати повторно.

Немедикаментозне лікування

Хворі з хронічними вірусними гепатитами дотримуються дієти, близьку до дієти № 5.

Медикаментозне лікування

Згідно з існуючими міжнародними та вітчизняними угодами, хворим з хронічними вірусними гепатитами призначають противірусне лікування при віремії і підвищеної активності трансаміназ. При хронічному гепатиті В віремією вважають виявлення в сироватці крові поряд з HBsAg також HbеAg або ДНК HBV; при хронічному гепатиті D - HBsAg, РНК HDV; при хронічному гепатиті С - РНК HCV: при хронічному гепатиті G - РНК HGV.

Основний препарат - інтерферон-а, який призначається дітям до 3 років виключно у вигляді віферона (супозиторії ректальні), а дітям старше 3 років - у вигляді віферона або парентеральних форм (реаферон, Реальдирон і т.п.) з розрахунку 3 млн МЕ / м ² площі тіла дитини на добу протягом 6-12 міс. При хронічному гепатиті В в разі неефективності інтерферону-а дітям старше 2 років призначають нуклеозидний аналог ламівудин в добовій дозі 2 мг / кг маси тіла. Як гепатопротектора призначають фосфоглів в капсулах протягом 6 міс.

Хірургічне лікування

При констатації сформованого цирозу печінки вирішують питання про доцільність хірургічного лікування.

Подальше ведення

Дітей з хронічними вірусними гепатитами постійно спостерігають в амбулаторних умовах. Після призначення лікування в стаціонарі контрольне обстеження необхідно через 1 міс і далі кожні 3 міс протягом 1 року. Згодом, якщо стан не погіршується, показано диспансерне спостереження кожні 6 міс. При необхідності проводять корекцію лікування та призначають додаткові обстеження.

Прогноз

При хронічних вірусних гепатитах відбувається багаторічна персистенция вірусу-збудника, можливо поєднання з активним патологічним процесом. При хронічному гепатиті В протягом 5-10 років має місце неухильне зниження активності хвороби; 10% хворих звільняються від вірусу внаслідок накопичення антитіл до поверхневого антигену (анти-НВs), при стійкій нормалізації активності ACT і АЛТ настає одужання. В 1-1,5% випадків формується цироз, а в інших 89% виникає тривала ремісія з носійство HBsAg. При хронічному гепатиті D прогноз несприятливий - в 20-25% випадків процес перетікає в цироз печінки; звільнення від збудника не настає. Хронічний гепатит С тече тривало, «м'яко», без припинення віремії протягом багатьох років, з періодичним підвищенням активності трансаміназ і з вельми вираженою схильністю до фіброзірованію.

Профілактика хронічного вірусного гепатиту

Згідно з Національним календарем щеплень, розпочато вакцинацію проти гепатиту В. Дітей вакцинують в першу добу життя, далі через 3 і 6 міс. Дітям, які не отримали щеплення до 1 року і не належать до груп ризику, вакцину вводять за схемою «0-1-6 міс». Проти гепатиту В обов'язково щеплять підлітків 11-13 років по тій же схемі. Новонароджених від матерів з будь-яким варіантом гепатиту В щеплять від народження за схемою «0-1-2 міс» з ревакцинацією в 12 міс.

Широко вакцинують медичних працівників та осіб з груп ризику по зараженню гепатитом В. Вакцинація проти гепатиту В призводить до поступового зниження рівня інфікованості населення вірусом гепатиту В.

Вакцина проти гепатиту С до теперішнього часу не розроблена, в зв'язку з чим профілактику гепатиту С будують на припиненні всіх можливостей парентерального (в тому числі трансфузионного) інфікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],