Аденотомія

Видалення гіпертрофованої лімфоїдної тканини носоглотки – аденотомія або аденоїдектомія – належить до поширених операцій в ЛОР-хірургії та є одним з найчастіших хірургічних втручань, що проводяться у дітей.

Анатомія

Аденоїд – це надмірне розростання лімфоїдної тканини, що вистилає задню стінку носоглотки, утворюючи верхню частину лімфатичного кільця Вальдейєра. [ 1 ] Виявлений з 6-го тижня вагітності, кровопостачання здійснюється з гілок лицьової та верхньощелепної артерій, а також щитоподібно-шийного стовбура. Аденоїди швидко збільшуються в розмірах у ранньому дитинстві та досягають свого максимального розміру до семи років, а потім регресують. [ 2 ] Відносна невідповідність між збільшеною аденоїдною подушкою та маленькою носоглоткою у дітей може призвести до обструкції хоан, що спричиняє хронічне дихання через рот, порушення дихання уві сні та обструктивне апное сну. Вважається, що неліковане хронічне дихання через рот впливає на ріст середньої частини обличчя та оклюзію зубів, що призводить до аденоїдної фації. Це проявляється хронічно відкритим ротом, виступаючими зубами, високим вигнутим піднебінням, задертою верхньою губою та втратою носогубної складки. [ 3 ] Вважається, що обструкція отвору євстахієвої труби в поєднанні з наявністю підвищеного бактеріального навантаження в аденоїдах призводить до утворення біоплівки, що бере участь у патогенезі середнього отиту з випотом. [ 4 ], [ 5 ]

Показання

Носоглоткова (назофарингеальна) аденоїдна гіпертрофія – аденоїди – типова для маленьких дітей (з поширеністю до 3% від загальної популяції), коли аденоїдні вегетації відіграють важливу роль у боротьбі з інфекціями. Але в міру дорослішання дітей лімфатична тканина носоглотки втрачає своє значення: організм формує інші імунні захисні механізми.

Але надмірне розростання тканин або гіпертрофія глоткової (аденоїдної) мигдалини має негативні наслідки для дітей: від хронічного запалення навколоносових пазух та закладеності носа до втрати слуху та деформації щелепно-лицьових кісток – з формуванням неправильного прикусу. Крім того, гіпертрофія цієї залози не завжди піддається консервативному лікуванню.

А показаннями до операції з видалення аденоїдів є:

• Аденоїди 2 ступеня у дітей;
• Аденоїди 3 ступеня у дитини;
• Рецидивуючий аденоїдит у дітей.

Аденотомія у дітей при аденоїдах 1 ступеня показана у випадках відсутності ефекту від медикаментозного лікування та фізіотерапії – за наявності частих респіраторних захворювань з прогресуючою обструкцією носових дихальних шляхів, запалення середнього вуха та/або навколоносових пазух (що свідчить про те, що аденоїди стали резервуаром патогенних бактерій, що викликають вушні інфекції).

Через інволюцію аденоїдні вегетації зазвичай не виявляються після 30 років, але видалення аденоїдів у дорослих може бути проведене у разі стійкої (не пов'язаної з гострими респіраторними вірусними інфекціями) закладеності носа, хронічного синуситу або середнього отиту, а також для позбавлення від хропіння та нічного апное, спричинених звуженням верхніх дихальних шляхів через гіпертрофію аденоїдів. [ 6 ]

Менш частими показаннями до аденоїдектомії є комплексне лікування риносинуситу, гіпосмії або аносмії, а також підозра на злоякісне новоутворення.

Підготовка

Перед плановою операцією проводиться стандартна передня риноскопія, рентген носоглотки, носової порожнини та навколоносових пазух. Якщо планується операція під загальним наркозом, обов'язкова ЕКГ.

Перелік аналізів для аденотомії включає: загальний та біохімічний аналізи крові; коагулограму; аналізи крові на RW, гепатит та ВІЛ; мазок з носоглотки.

Оскільки для аденотомії потрібна анестезія, виходячи з усіх даних та віку пацієнта, анестезіолог приймає рішення про метод анестезії (місцева аплікаційна анестезія, масочний або інтубаційний загальний наркоз). Детальніше в матеріалі – видалення аденоїдів у дітей: яка анестезія краща?

Прийом їжі перед видаленням аденоїдів припиняється за 10-12 годин до процедури.

Техніка аденотомії

Існує широкий спектр методів аденоїдектомії, включаючи лазерну абляцію, кобляцію, ендоскопічне видалення та механічне (мікродебридерне) видалення. Зрештою, рішення приймає хірург, який проводить операцію, оскільки подібні успішні результати були добре задокументовані з усіма цими методами. [ 7 ]

ЛОР-хірург вибирає найкращий метод (тип) цього хірургічного втручання для кожного конкретного випадку. Різні методи мають різну техніку проведення, і від способу їх видалення залежить тривалість операції з аденотомії.

Так, при класичній аденотомії проводиться місцева анестезія та використовуються традиційні інструменти для аденотомії (ротаційний розширювач, аденотом петлі Бекмана, назальні та носоглоткові щипці, кюретка для аденоїдів).

Резекція аденоїдів під візуальним контролем ендоскопа – ендоскопічна аденотомія (з трансназальним або трансфарингеальним введенням ендоскопа) – проводиться під загальним наркозом. Процедура може бути виконана за допомогою кільцевого ножа, електрохірургічного коагулятора (електронного ножа) або спеціального інструменту, такого як риноскопічний шейвер або мікродебридер. Ріжуча насадка риноскопічного шейвера (наконечник, розташований у порожнистій трубці) під час обертання подрібнює гіпертрофовані тканини, які відсмоктуються з носоглотки через внутрішній вихідний отвір наконечника. А це і є шейверна аденотомія.

Аденоїди видаляються за допомогою високочастотних хвиль (3,5-4,0 МГц) радіохвильовим скальпелем (аденотомним електродом) хірургічного апарату Surgitron (Сургітрон). Це метод радіочастотної коагуляції - радіочастотної аденотомії.

Під загальним наркозом через ендоскопічний доступ також проводиться холодна плазмова кобляція аденоїдів - холодна плазмова аденотомія або кобляційна аденотомія за допомогою радіочастотного плазмового генератора. Електричний струм, що генерується ним у радіочастотному діапазоні, проходячи через фізіологічний розчин, створює плазмове поле (з температурою не вище +45-60˚C) навколо електродів коблятора. У цьому випадку руйнування гіпертрофованої тканини відбувається за рахунок розриву молекулярних зв'язків катіонами водню (H+) та гідроксид-аніонами (OH-). До переваг цього методу можна віднести безкровність та безболісність, тоді як до основних недоліків - рубцювання.

Як проводиться аденотомія лазером (шляхом лазерної коагуляції або валоризації гіпертрофованої лімфоїдної тканини), читайте в публікації - операція з видалення аденоїдів лазером

Протипоказання до проведення

Хоча абсолютних протипоказань до аденоїдектомії немає, слід ретельно враховувати піднебінну недостатність. Особи з відомою розщелиною піднебіння або прихованою підслизовою розщелиною піднебіння мають значно підвищений ризик розвитку піднебінно-глоткової недостатності після аденоїдектомії, що може призвести до стійкої гіперназальної мовлення та носової регургітації. Для таких осіб запропоновано часткову аденоїдектомію, обмежену нижньою третиною хоан. [ 8 ] Інші відносні протипоказання до аденоїдектомії включають значний геморагічний діатез та активну інфекцію. [ 9 ]

Протипоказаннями до цієї операції є:

• Вік дитини до двох років (за відсутності невідкладних показань щодо обструкції носових дихальних шляхів);
• Гострі інфекційні захворювання (включаючи лихоманку та кашель) та загострення будь-яких хронічних захворювань;
• Вроджені аномалії розвитку лицьових кісток, а також наявність розщеплення піднебіння;
• Геморагічні захворювання з недостатнім згортанням крові;
• Важкі серцеві патології;
• Наявність раку.

Наслідки після процедури

Після аденотомії/аденоїдектомії завжди відчувається біль у горлі (переважно під час ковтання) та біль у носоглотці різної інтенсивності. У багатьох людей після аденотомії болить голова, а дитина може відчувати оталгію (біль у вухах), яка посилюється вночі; це віддалені болі, які зазвичай минають спонтанно. Біль минає самостійно, і зазвичай достатньо короткого курсу простих знеболювальних, таких як парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати.

Крім того, можуть бути такі наслідки, як:

• Виділення з носа (прозорі, жовті або зелені) – нежить після аденотомії (протягом кількох днів). Ці виділення можуть стікати по задній стінці горла та викликати кашель;
• Зміна голосу протягом двох-шести тижнів – через зникнення раніше існуючої гіпоназальної мови;
• Неприємний запах з рота після аденотомії через струп;
• Після аденотомії виникає закладеність носа, утруднюється носове дихання, а дитина хропе.

За словами отоларингологів, нежить, закладеність носа, неприємний запах з рота та хропіння після аденотомії можуть тривати близько двох тижнів. В принципі, це нормально, і ці явища тимчасові та пройдуть у процесі загоєння.

Ексудативний середній отит після аденотомії з субфебрильною температурою може бути результатом загострення хронічного запалення середнього вуха за наявності випоту або у разі вторинної інфекції. А при розвитку запалення відзначається вища температура після аденотомії.

Дивіться також - наслідки після видалення аденоїдів у дітей

Як і при будь-якому виді хірургічного втручання, після процедури видалення аденоїдів можливі ускладнення:

• Кровотеча після аденотомії, а також кровотеча, що виникає під час процедури, що може вимагати постназальної тампонади та навіть судинної емболізації за допомогою діатермії або електрокоагуляції під прямою або ендоскопічною візуалізацією; Післяопераційна кровотеча трапляється рідко, і завдяки широкому використанню методів діатермії та прямої візуалізації її частота знизилася до 0,07%. [ 10 ]
• Блювання кров’ю та зневоднення;
• Набряк м’яких тканин носоглотки (в тому числі алергічний);
• Післяопераційний рубцевий стеноз глотки;
• Атлантоаксіальний підвивих (шийних хребців C1-C2);
• Пошкодження євстахієвої (вушної) труби.

Атлантоаксіальний підвивих (синдром Грізелла) – рідкісне, але серйозне ускладнення після аденоїдектомії. Попередня слабкість передньої спинномозкової зв’язки (пов’язана із синдромом Дауна) та надмірне використання діатермії є визнаними факторами ризику. Лікування включає знеболення, іммобілізацію та нейрохірургічне втручання у рефрактерних випадках. [ 11 ]

Тривала піднебінно-глоткова недостатність зустрічається рідко, у 1 випадку з 1500 до 1 з 10 000. Вона призводить до гіперназальної мови та носової регургітації. Фактори ризику включають відому розщелину піднебіння або приховану підслизову розщелину піднебіння. У цих випадках слід розглянути часткову аденоїдектомію зі збереженням тканин на піднебінно-глотковому з'єднанні, щоб мінімізувати ризик. У рідкісних випадках для покращення тяжких порушень мовлення та ковтання потрібна реконструктивна хірургія. [ 12 ]

У деяких випадках відзначається повторне розростання аденоїдів з необхідністю ревізійної аденоїдектомії. [ 13 ] Також можлива гіпертрофія інших лімфоїдних тканин кільця Вальдейєра (частиною якого є носоглотковий мигдалик).

Догляд після процедури

Успіх і швидкість реабілітації після аденотомії значною мірою залежать від належного догляду.

Більшість батьків прооперованих дітей цікавляться, чи потрібно приймати антибіотики після аденотомії? В окремих випадках – при високій температурі та густіших виділеннях з носа – лікар може призначити антибактеріальні препарати. Краплі Протаргол після аденотомії застосовуються місцево; вони містять протеїнат срібла, який має антисептичну, антибактеріальну, протизапальну та в'яжучу дію.

Однак не всі засоби місцевого застосування у формі крапель або спреїв з антимікробною дією підходять. Зокрема, назальний спрей «Полідекса» після аденотомії (містить кортикостероїд дексаметазон, вазоконстриктор фенілефрин та антибіотики неоміцин і поліміксин B) можна використовувати лише дітям старше 15 років для запобігання запаленню та зменшення закладеності носа.

Також може зменшити закладеність носа протизапальний назальний спрей Мометазон або Назонекс після аденотомії, і його дозволено приймати дітям старше трьох років. Але цей препарат належить до кортикостероїдів, і вони можуть уповільнити загоєння після ЛОР-операцій.

Основні рекомендації після аденотомії полягають у запобіганні носовим кровотечам шляхом використання протинабрякових та потогінних крапель після аденотомії протягом трьох-п'яти днів: нафтизин або санорин, а також крапель та спреїв від закладеності носа з оксиметазоліном, наприклад, називін, Назол або Риназолін.

Відповідаючи на питання, чи можна ходити після аденотомії, лікарі не рекомендують виходити на прогулянку з дитиною в перші 7-8 днів після операції. Дитині потрібен відпочинок вдома (мамі чи татові на 10-12 днів надається лікарняний після аденотомії у дитини), а протягом тижня слід виключити фізичні навантаження, купання в гарячій воді та перебування на сонці.

Крім того, необхідно стежити за температурою тіла та забезпечити дитині щадне харчування, тобто необхідна дієта після аденотомії, докладніше - що їсти після видалення аденоїдів у дітей?

Батьки часто запитують лікарів: «Чи буде дитина хворіти на гострі респіраторні віруси після аденотомії?» Слід враховувати, що видалення аденоїдів не пов’язане зі зменшенням ймовірності зараження респіраторними вірусами, але вирішує важливіші проблеми, пов’язані з патологічною гіпертрофією аденоїдних вегетацій.

Корисна інформація у статті - аденоїди у дитини: лікувати чи видаляти?