Аневризма черевного відділу аорти

Аневризми черевної аорти становлять близько трьох чвертей аневризм аорти, вражаючи 0,5-3,2% населення. Поширеність у чоловіків у 3 рази вища, ніж у жінок.

Аневризми черевної аорти зазвичай починаються нижче місця відходження ниркових артерій, але можуть вражати гирла ниркових артерій; приблизно 50% вражають клубові артерії. Загалом, діаметр аорти > 3 см свідчить про аневризму черевної аорти. Більшість аневризм черевної аорти є веретеноподібними, а деякі - мішкоподібними. Багато з них можуть містити пластинчасті тромби. Аневризми черевної аорти вражають усі шари аорти та не призводять до розшарування, але розшарування грудної аорти може поширюватися на дистальний відділ черевної аорти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини аневризми черевної аорти

Найпоширенішою причиною ослаблення артеріальної стінки зазвичай є атеросклероз. Інші причини включають травму, васкуліт, кістозний некроз середньої оболонки та післяопераційну анастомотичну недостатність. Іноді сифіліс та місцева бактеріальна або грибкова інфекція (зазвичай через сепсис або інфекційний ендокардит ) призводять до ослаблення артеріальної стінки та утворення інфікованих (мікотичних) аневризм.

Куріння є найважливішим фактором ризику. Інші фактори включають гіпертонію, похилий вік (пік захворюваності реєструється у 70-80 років), сімейний анамнез (у 15-25% випадків), європеоїдне походження та чоловічу стать.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми аневризми черевної аорти

Більшість аневризм черевної аорти протікають безсимптомно. Симптоми, що виникають, можуть бути неспецифічними. Збільшення аневризм черевної аорти може викликати постійний, глибокий, ниючий, вісцеральний біль, найбільш помітний у попереково-крижовій ділянці. Пацієнти можуть помічати видиму пульсацію живота. Швидко збільшувані аневризми, схильні до розриву, часто викликають симптоми, але більшість аневризм ростуть повільно та протікають безсимптомно.

У деяких випадках аневризма може пальпуватися як пульсуюча маса, залежно від її розміру та конституції пацієнта. Ймовірність того, що у пацієнта з пульсуючою пальпованою масою аневризма має розмір >3 см, становить приблизно 40% (позитивне прогностичне значення). Над аневризмою може бути чутний систолічний шум. Якщо смерть не настала негайно від розриву аневризми черевної аорти, пацієнти в цій гострій ситуації зазвичай відчувають біль у животі або попереку, гіпотензію та тахікардію. В анамнезі може бути нещодавня травма верхньої частини живота.

При тихих аневризмах брюшної аорти (АБА) іноді можуть бути присутніми симптоми ускладнень (наприклад, біль у кінцівках, спричинений емболією або тромбозом судин органів) або основного захворювання (наприклад, лихоманка, нездужання, втрата ваги внаслідок інфекції або васкуліту). Зрідка великі аневризми брюшної аорти призводять до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, можливо, тому, що великі ділянки аномального ендотелію ініціюють швидкий тромбоз та споживання факторів згортання крові.

Діагностика аневризми черевної аорти

Більшість аневризм черевної аорти діагностуються випадково під час фізикального обстеження або ультразвукового дослідження черевної порожнини, КТ чи МРТ. Аневризми черевної аорти слід підозрювати у літніх пацієнтів, які звертаються зі скаргами на гострий біль у животі або попереку, незалежно від наявності чи відсутності пальпованого пульсуючого утворення.

Якщо симптоми та результати фізикального обстеження вказують на аневризму черевної аорти, проводиться ультразвукове дослідження черевної порожнини або КТ (зазвичай є методом візуалізації вибору). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів з підозрою на розрив аневризми ультразвукове дослідження забезпечує швидку діагностику біля ліжка, але кишкові гази та здуття живота можуть знизити його точність. Лабораторні дослідження, включаючи загальний аналіз крові, електроліти, азот сечовини крові, креатинін, профіль коагуляції, визначення групи крові та перехресне тестування, проводяться для підготовки до можливої операції.

Якщо розрив не підозрюється, КТ- ангіографія (КТ-ангіографія) або магнітно-резонансна ангіографія (МРА) можуть точніше охарактеризувати розмір та анатомію аневризми. Якщо тромби вистилають стінку аневризми, КТ-ангіографія може недооцінити її справжній розмір. У цьому випадку безконтрастна КТ може забезпечити більш точну оцінку. Аортографія є важливою, якщо є підозра на ураження ниркової або клубової артерії, або якщо розглядається ендоваскулярне стентування (ендографт).

Звичайна рентгенографія черевної порожнини не є ні чутливою, ні специфічною, але якщо її виконують з іншими цілями, можна побачити кальцифікацію аорти та стінки аневризми. Якщо є підозра на мікотичну аневризму, показано бактеріологічне дослідження для отримання бактеріальних та грибкових посівів крові.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування аневризми черевної аорти

Деякі аневризми черевної аорти ростуть поступово з постійною швидкістю (2-3 мм/рік), інші ростуть стрімкими темпами, і з невідомих причин приблизно 20% аневризм залишаються з постійним розміром на невизначений термін. Потреба в лікуванні пов'язана з розміром, який корелює з ризиком розриву.

Розмір аневризми черевної аорти та ризик розриву*

Діаметр ABA, см	Ризик розриву, %/рік
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Хірургічне лікування вважається методом вибору для аневризм розміром > 5,0-5,5 см.

Розрив аневризми черевної аорти є показанням до негайного хірургічного втручання. Без лікування рівень смертності наближається до 100%. При лікуванні рівень смертності становить приблизно 50%. Ці показники настільки високі, оскільки багато пацієнтів мають супутній коронарний тромбоз, цереброваскулярний та периферичний атеросклероз. Пацієнтам, у яких розвивається геморагічний шок, потрібне відновлення об'єму циркулюючої рідини та переливання крові, але середній артеріальний тиск не повинен підвищуватися > 70-80 мм рт. ст., оскільки може посилюватися кровотеча. Важливий передопераційний контроль гіпертензії.

Хірургічне лікування показане при аневризмах > 5-5,5 см (коли ризик розриву перевищує 5-10% на рік), якщо це не протипоказано супутніми патологічними станами. Додатковими показаннями до хірургічного лікування є збільшення розміру аневризми > 0,5 см протягом 6 місяців незалежно від розміру, хронічний біль у животі, тромбоемболічні ускладнення або аневризма клубової чи стегнової кістки, що викликає ішемію нижніх кінцівок. Перед лікуванням необхідно оцінити стан коронарних артерій (щоб виключити ішемічну хворобу серця), оскільки багато пацієнтів з аневризмою черевної аорти мають генералізований атеросклероз, а хірургічне втручання створює високий ризик серцево-судинних ускладнень. Відповідна медикаментозна терапія ішемічної хвороби серця або реваскуляризація дуже важливі для зниження захворюваності та смертності при лікуванні аневризми черевної аорти.

Хірургічне лікування полягає в заміні аневризмальної частини черевної аорти синтетичним трансплантатом. Якщо задіяні клубові артерії, трансплантат повинен бути достатньо великим, щоб покрити їх. Якщо аневризма поширюється вище ниркових артерій, ці артерії необхідно реімплантувати в трансплантат або створити шунтуючий трансплантат.

Встановлення ендопротеза в просвіт аневризми через стегнову артерію є менш інвазивним альтернативним методом лікування, який використовується, коли хірургічний ризик ускладнень високий. Ця процедура виключає аневризму з системного кровообігу та зменшує ризик розриву. Аневризма зрештою закривається тромботичними масами, і 50% аневризм зменшуються в діаметрі. Короткострокові результати хороші, але довгострокові результати невідомі. Ускладнення включають перегинання, тромбоз, міграцію ендопротеза та формування стійкого кровотоку в аневризматичному просторі після встановлення ендопротеза. Таким чином, пацієнт повинен перебувати під пильнішим наглядом (з частішим проведенням обстежень) після встановлення ендотрансплантата, ніж після традиційної пластики. Якщо немає ускладнень, рекомендуються дослідження візуалізації через 1 місяць, 6 місяців, 12 місяців та щороку після цього. Складні анатомічні особливості (наприклад, коротка шийка аневризми нижче ниркових артерій, виражена звивистість артерій) унеможливлюють імплантацію ендопротеза у 30-50% пацієнтів.

Реконструкція аневризм < 5 см, схоже, не покращує виживаність. Такі аневризми слід контролювати за допомогою ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії через 6-12 місяців, доки вони не збільшаться до ступеня, що вимагатиме операції. Тривалість спостереження за випадково виявленими безсимптомними аневризмами не встановлена. Важливо контролювати фактори ризику атеросклеротичного захворювання, особливо відмову від куріння та застосування антигіпертензивних засобів. Якщо аневризма малого або середнього розміру перевищує 5,5 см, а доопераційний ризик ускладнень нижчий за розрахунковий ризик розриву, показане хірургічне втручання. Ризик розриву порівняно з доопераційним ризиком ускладнень слід детально обговорити з пацієнтом.

Лікування мікотичних аневризм полягає в активній антибактеріальній терапії, спрямованій на мікроорганізм, та подальшому видаленні аневризми. Рання діагностика та лікування покращують результат.