Емболія навколоплідними водами

Емболія навколоплідними водами (ЕОВ) - критичний стан, пов'язане з потраплянням амніотичної рідини і її компонентів в материнський кровотік з розвитком важкої анафилактоидной реакції з симптомокомплексом шоку змішаного генезу аж до зупинки серцевої діяльності, ОДН і гострого ДВЗ-синдрому.

Синоніми

Амніотична емболія (Amniotic Fluid Embolism - AFE), анафілактоїдний синдром вагітних (anaphylactoid syndrome of pregnancy).

ICD-10 код

О88 Акушерська емболія.

О88.1. Емболія амніотичної рідиною.

Епідеміологія

Епідеміологія

За даними різних авторів, частота ЕОВ становить 3-5 на 100 тис. Пологів. Летальність коливається від 26,4 до 86%, що залежить від застосовуваних критеріїв діагностики - тільки патоморфологічних або клінічних і патоморфологічних. Расової та етнічної схильності до ЕОВ не виявлено. Перенесена ЕОВ не впливає на ймовірність і частоту виникнення такої при наступних вагітностях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини Емболія навколоплідними водами

Причини емболії навколоплідними водами

Емболія навколоплідними водами - найменш передбачувана ускладнення в акушерстві. Для попадання навколоплідних вод в материнський кровотік необхідні певні передумови передчасне відшарування нормально і патологічно розташованої плаценти, травма, багатоводдя, багатоплідність, стимуляція пологової діяльності окситоцином, дискоординація родової діяльності, операція кесаревого розтину. Існують численні повідомлення про випадки ЕОВ при абортах на пізніх термінах і при індукованих викидні в II триместрі вагітності. Зазначені вище фактори створюють умови для виникнення ситуації, при якій амніотичної тиск може стати істотно вище венозного в судинах матки. Можливі шляхи проникнення навколоплідних вод в материнський кровотік представлені нижче:

• Через межворсінчатое простір (при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти).
• Трансплацентарний (через дефекти плаценти і патологічно змінені ділянки плаценти).
• Через судини будь-якої ділянки матки при порушенні їх цілісності (розриви матки, операція кесаревого розтину).
• Трансцервікально (через судини шийки при її розривах).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

Як розвивається емболія навколоплідними водами?

У нормі у вагітної жінки в матці міститься 0,5-1,5 л навколоплідних вод - суспензії, що містить як продукти життєдіяльності плода, так і продукти секреції плацентарних оболонок. З частинок, складових суспензію, найбільш значущі лануго, родова мастило плоду, лусочки епітелію, меконій з жовчними пігментами, кишковий муцин і трофобласта. У рідкої частини навколоплідні води містять величезну кількість біологічно активних речовин арахідонову кислоту, тромбопластин, тканинної фактор III, лейкотрієни С4 і D4, інтерлейкін-1, ФНП, тромбоксан А2, фосфоліпазу А2, простагладіна, профібринолізину, ендотелії, колаген і сурфактант. Крім цього в навколоплідних водах містяться білки, жири, ліпіди, вуглеводи, калій, кальцій, натрій, мікроелементи, сечовина, гормони (фолликулин, гонадотропний гормон та ін), лізоцим, молочна та інші кислоти, ферменти, речовини, що сприяють скороченню матки (окситоцин ), групові антитіла, відповідні групі крові плоду.

Емболія навколоплідними водами може проявити себе навіть в ранньому післяпологовому періоді - повідомлялося про розвиток клінічної картини ЕОВ через 10-20 і навіть 32 год після пологів і операції кесаревого розтину. Крім того, тяжкість клінічних проявів часто не відповідає ступеню ураження легеневих судин. У зв'язку з цим в даний час прийнято пов'язувати клінічні прояви ЕОВ з розвитком важкої системної анафилактоидной реакції у відповідь на надходження в материнський кровотік біологічно активних речовин амніотичної рідини. При внутрішньоутробної інфекції плода навколоплідні води можуть бути інфіковані, і їх потрапляння в материнський кровотік викликає ще більш важку анафілактоїднихреакцій. Попадання в материнський кровотік з навколоплідними водами значної кількості біологічно активних речовин, перерахованих вище, викликає дегрануляцію тучних клітин, вивільнення гістаміну і ендотеліну, лейкотрієнів і ПІБ. Настільки потужний медіаторний вибух може привести до розвитку бронхоспазму, спазму легеневих судин, правошлуночкової, а потім і левожелудочковойнедостатності з розвитком ОЛ і шоку змішаного генезу. В особливо важких випадках описана зупинка серця.

Через 1-1,5 години після епізоду ЕОВ виникає гостра коагулопатия з масивною кровотечею, що пов'язано з надходженням тканинного тромбопластину і дією медіаторів. Клінічна картина протікає за сценарієм блискавичного ДВС-синдрому з погано купіруемой масивною кровотечею, що супроводжується критичної крововтратою з результатом в синдром ПОН.

Як сказано вище, емболію навколоплідними водами характеризують масивні профузні кровотечі, обумовлені важким ДВС-синдромом з гипофибриногенемией, тромбоцитопенією, різко активованим фибринолизом і виснаженням всіх факторів згортання крові. У розвитку тромбогеморрагических ускладнень, пов'язаних з ЕОВ, основну роль грають кількість навколоплідних вод, що потрапило в материнський кровотік, а також ступінь імунної реактивності жінки.

ДВС-синдром при емболії навколоплідними водами протікає в дві стадії - вельми короткочасної стадії гіперкоагуляції і стадії гіпокоагуляції і дефіциту факторів згортання. Фаза гіперкоагуляції обумовлена потраплянням в материнський кровотік разом з навколоплідними водами тканинного тромбопластину, який запускає зовнішній механізм коагуляції. Ця фаза носить стрімкий характер і лабораторно виявляється вкрай рідко.

Поряд з тромбопластином навколоплідні води містять фактор, що прискорює ретракцію згустку крові. В результаті споживання настає виснаження факторів згортання і тромбоцитопенія. Виникає активація фібринолізу і процес переходить в стадію гіпокоагуляції, що характеризується масивними кровотечами. За різними даними, загибель плода при вираженій клінічній картині ЕОВ під час пологів становить від 50 до 80% З них більша частина (90%) гине інтранатально. Основна причина загибелі - внутрішньоутробна асфіксія.

Нерідко ДВС-синдром може виявитися єдиним проявом ЕОВ. Необхідно зауважити, що в основі більшості непояснених кровотеч в акушерстві, мабуть, лежить етіологічний фактор ЕОВ.

Симптоми Емболія навколоплідними водами

Симптоми емболії навколоплідними водами

Симптоми емболії навколоплідними водами вельми варіабельні і залежать від загальної кількості навколоплідних вод, що потрапили в материнський кровотік, швидкості їх потрапляння і ступеня реактивності організму жінки

Як правило, початок носить раптовий і гострий характер На тлі інтенсивної родової діяльності раптово виникають збудження, утруднене дихання, ціаноз обличчя і кінцівок Можливі короткочасний біль за грудиною і страх смерті Часто виникають озноб і підвищення температури тіла до 38,5-39,0 ° С , що свідчить про пирогенной реакції на парентеральне надходження чужорідного білка

Дихання прискорене (до 20-25 в хвилину), можлива задишка. Аускультативно дихання жорстке, поодинокі розсіяні сухі хрипи, які швидко зникають. Гемодинаміку характеризує швидко наростаюча тахікардія, зниження артеріального тиску. У важких випадках може виникнути шок з втратою свідомості і комою.

Описана вище клінічна картина характерна для масивної, одномоментної емболії навколоплідними водами під час пологів. Якщо картина кардіопульмонального шоку носить стійкий, труднокупіруемой характер, необхідне проведення диференціальної діагностики з тромбоемболією дрібних гілок легеневої артерії, які досить часто виникають у вагітних з переношеної вагітністю.

Диференціальна діагностика емболії навколоплідними водами і тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії

симптоми	Емболія навколоплідними водами	ТЕЛА дрібних гілок
Тахікардія	Короткочасна	Тривала
Зниження сатурації	Короткочасне	Тривале
Задишка	Короткочасна	Тривала
Підвищення тиску в дихальних шляхах	Короткочасне	Тривале
Час згортання	Видовжене	Укорочено
Електрокардіографічні ознаки перевантаження правих відділів серця	Короткочасні	Тривалі
Збільшення ЦВД	Короткочасне	Тривале

Якщо навколоплідні води потрапляють в материнський кровотік дрібно невеликими порціями на висоті переймів, настільки вираженою і раптової клінічної картини не виникає, кардіопульмональний шок не розвивається, а емболія навколоплідними водами проявляє себе відразу коагулопатіческім кровотечею.

Емболія навколоплідними водами може виникати і під час операції кесаревого розтину, в момент вилучення плоду. Якщо оперативне розродження проводять в умовах регіонарної анестезії, клінічна картина ЕОВ буде схожа з такою під час пологів. Крім того, непрямим свідченням ЕОВ може служити короткочасне зниження сатурації до 85-80%, а у важких випадках - і до 70%. При проведенні операції кесаревого розтину під ендотрахеальним наркозом прояви ЕОВ будуть виражені в зниженні сатурації, появі сухих хрипів в легенях над вогнищем ураження і підвищенні тиску в дихальному контурі наркозного апарату на вдиху до 30-35 мм. Вод. Ст. При наявності центрального венозного доступу можна зафіксувати підвищення ЦВД.

Всі ці прояви можуть носити короткочасний характер і залишитися поза увагою лікаря. Тим більш несподівано буде виникнення блискавичного ДВС синдрому з масивним профузним кровотечею в ранньому післяопераційному періоді.

Діагностика Емболія навколоплідними водами

Дагностика емболії навколоплідними водами

Діагностика заснована в основному на клінічній картині і додаткових методах дослідження:

• Дослідження системи згортання і протизгортаючої системи крові визначення часу активації згортання крові, ступеня і часу лізису згустку. Для отримання більш точної інформації про стан первинного гемостазу і фібринолізу необхідно дослідження коагулограми.
• Електрокардіографічні ознаки перевантаження правих відділів серця (відхилення електричної осі серця вправо більше 90 °, збільшення розмірів зубця Р у І, III стандартних відведеннях більше 2 мм, зниження амплітуди зубця Т в стандартних і правих грудних відведеннях).
• Рентгенографія грудної клітки. У легенях можна короткочасно спостерігати ознаки інтерстиціального набряку.

[18], [19], [20], [21]

Лікування Емболія навколоплідними водами

Лікування емболії навколоплідними водами

Специфічного лікування емболії навколоплідними водами немає. Однак існують дані про успішне застосування після клінічного прояву ЕОВ (до розвитку ДВС-синдрому) великих доз глюкокортикоїдів (преднізолону) в цілях блокування анафилактоидной реакції за наступною схемою не пізніше 45-50 хв після епізоду ЕОВ внутрішньовенно вводять 360-420 мг преднізолону. Через 10-15 хв повторно вводять 280-360 мг преднізолону з розрахунку сумарної дози - 700-800 мг для прояву іммуносупрессорного ефекту преднізолону. У наступні дві доби проводять підтримує курс (по 30 мг 4 рази на перший день і по 30 мг 2 рази в другий день внутрішньовенно).

У вагітних необхідно екстрене оперативне розродження.

При довго не купіруемой дихальних порушеннях показана ШВЛ з РЕЕР.

Якщо лікування емболії навколоплідними водами розпочато не в момент гострого появи симптомів, то його зводять, в основному, до купірування ДВС-синдрому і його наслідків.

З огляду на, що в післяпологовому періоді при наявності ДВС-синдрому кровотеча з плацентарної площадки можливо навіть при повністю скоротилася матці, хірургічний гемостаз, як правило, включає перев'язку клубовихартерій і, при відсутності ефекту, екстирпацію матки.

Медикаментозна терапія ДВС-синдрому і масивної кровотечі при ЕОВ не має відмінностей від такої в загальній практиці.