Гістіоцитоз X легень: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гістіоцитоз X легень (гістіоцитарний гранулематоз легень, еозинофільна гранульома, легеневий гранулематоз X, гістіоцитоз X) – захворювання ретикулогістіоцитарної системи невідомої етіології, що характеризується проліферацією гістіоцитів (X-клітин) та утворенням гістіоцитарних гранульом у легенях та інших органах і тканинах.

Легеневий гранулематоз клітин Лангерганса – це моноклональна проліферація цих клітин в інтерстиції та повітряних просторах легені. Причина гістіоцитозу Х-легень невідома, але куріння має першочергове значення. Проявами є задишка, кашель, втома та/або плевритичний біль у грудях. Діагноз ґрунтується на анамнезі, дослідженнях візуалізації, рідині бронхоальвеолярного лаважу та біопсії. Лікування гістіоцитозу Х-легень передбачає припинення куріння. У багатьох випадках використовуються глюкокортикоїди, але ефективність невідома. Трансплантація легень ефективна в поєднанні з припиненням куріння. Прогноз загалом сприятливий, хоча пацієнти мають підвищений ризик злоякісних новоутворень.

Гістіоцитоз X легень зустрічається з частотою 5 на 1 мільйон жителів. Чоловіки та жінки уражаються однаково. У жінок захворювання розвивається пізніше, але будь-які відмінності у термінах початку захворювання у представників різних статей можуть відображати відмінності у ставленні до куріння.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає гістіоцитоз X легень?

Причини захворювання невідомі. Патогенез вивчений недостатньо. Не виключається роль аутоімунних механізмів у розвитку гістіоцитозу X. Легеневий гранулематоз клітин Лангерганса – це захворювання, при якому моноклональні CD1a-позитивні клітини Лангерганса (підтип гістіоцитів) інфільтрують бронхіоли та альвеолярний інтерстицій, де вони знаходяться в поєднанні з лімфоцитами, плазматичними клітинами, нейтрофілами та еозинофілами. Легеневий гранулематоз X – один із проявів гістіоцитозу клітин Лангерганса, який може вражати органи ізольовано (найчастіше легені, шкіру, кістки, гіпофіз та лімфатичні вузли) або одночасно. Легеневий гранулематоз X зустрічається ізольовано у понад 85% випадків.

Характерною патоморфологічною особливістю захворювання є утворення своєрідних гранульом та системний характер ураження органів і тканин. Гранульоми найчастіше виявляються в легенях і кістках, але вони також можуть локалізуватися в шкірі, м’яких тканинах, печінці, нирках, шлунково-кишковому тракті, селезінці та лімфатичних вузлах. Основними клітинами гранульоми є гістіоцити, що походять з кісткового мозку.

Розрізняють гостру форму гістіоцитозу X (хвороба Абт-Леггерера-Сіве) та первинну хронічну форму (хвороба Гефди-Шюллера-Крістіана).

Гостра форма характеризується збільшенням об'єму легень, утворенням множинних кіст діаметром до 1 см; при мікроскопічному дослідженні виявляються гранульоми з гістіоцитів, еозинофілів та плазматичних клітин.

При хронічному гістіоцитозі X на поверхні легень можна побачити численні дрібні вузлики, плевральні відкладення, визначаються емфізематозні здуття, що нагадують кісти, а на розрізі легені мають стільникову структуру. Мікроскопічне дослідження легень на ранніх стадіях виявляє гранульоми, що складаються з гістіоцитів, плазматичних клітин, еозинофілів та лімфоцитів. Згодом досить рано формуються кістозні утворення та емфізематозні тонкостінні булли. Характерним є також розвиток фіброзної тканини.

Патофізіологічні механізми можуть включати збільшення та проліферацію клітин Лангерганса у відповідь на цитокіни та фактори росту, що вивільняються альвеолярними макрофагами у відповідь на сигаретний дим.

Симптоми гістіоцитозу X легень

Типовими симптомами гістіоцитозу Х-легені є задишка, непродуктивний кашель, втома та/або плевритичний біль у грудях, при цьому у 10–25% пацієнтів розвивається раптовий спонтанний пневмоторакс. Близько 15% пацієнтів залишаються безсимптомними і виявляються випадково під час рентгенографії грудної клітки, проведеної з іншої причини. Біль у кістках, спричинений кістами (18%), шкірний висип (13%) та поліурія, спричинена нецукровим діабетом (5%), є найпоширенішими позалегеневими проявами, що зустрічаються у 15% пацієнтів, але рідко є першими симптомами гістіоцитозу Х-легені. Симптоми гістіоцитозу Х-легені нечисленні; результати фізикального обстеження зазвичай нормальні.

Хвороба Абт-Леттерера-Сіве (гострий гістіоцитоз X) зустрічається переважно у дітей віком до 3 років і має такі основні прояви:

• гострий початок захворювання з високою температурою тіла, ознобом, сильним кашлем (зазвичай сухим і болісним), задишкою;
• швидка генералізація патологічного процесу з появою клінічних ознак ураження кісток, нирок, шкіри та центральної нервової системи (менінгеальний синдром, тяжка енцефалопатія);
• можливий розвиток гнійного отиту.

Смерть може настати протягом кількох місяців.

Первинна хронічна форма гістіоцитозу X (хвороба Гет-Шюллера-Крістхена) зустрічається переважно у молодих людей, зазвичай віком 15-35 років.

Хворі скаржаться на такі симптоми гістіоцитозу X легені, як: задишка, сухий кашель, загальна слабкість. У деяких пацієнтів захворювання починається з раптового гострого болю в грудях, який зумовлений розвитком спонтанного пневмотораксу. Можливий абсолютно безсимптомний початок захворювання, і лише випадкове флюорографічне або рентгенологічне дослідження виявляє зміни в легенях. Через ураження кісткової системи гранулематозним процесом може з'явитися біль у кістках, найчастіше уражаються кістки черепа, тазу, ребер. Також можливе руйнування турецького сідла. У цьому випадку пошкоджується гіпоталамо-гіпофізарна зона, порушується секреція антидіуретичного гормону, з'являється клінічна картина нецукрового діабету - сильна сухість у роті, спрага, часте рясне сечовипускання, при цьому виділяється світла сеча з низькою відносною щільністю (1,001-1,002 кг/л).

При огляді пацієнтів визначається акроціаноз, потовщення кінцевих фаланг у вигляді «барабанних паличок» та нігтів у вигляді «годинникових скелець». Ці симптоми гістіоцитозу десятої легені особливо виражені у разі тривалого існування захворювання та тяжкої дихальної недостатності. У багатьох пацієнтів спостерігаються ксантелазми (ліпідні жовті плями в області повік, зазвичай верхніх). Якщо уражений хребет, можна виявити його викривлення. Перкусія кісток черепа, ребер, тазу, хребта виявляє больові точки. Гістіоцитарна інфільтрація орбіти викликає екзофтальм у деяких пацієнтів. Слід враховувати, що можливий односторонній екзофтальм.

Перкусія легень виявляє нормальний ясний легеневий звук, при розвитку емфіземи – коробковий звук, при появі пневмотораксу – тимпанічний звук. Аускультація легень виявляє ослаблення везикулярного дихання, рідше – сухі хрипи, дуже рідко – крепітацію в нижніх відділах. При розвитку пневмотораксу дихання в його проекції відсутнє.

При залученні печінки до патологічного процесу спостерігається її збільшення та незначна болючість. Можливе збільшення селезінки та лімфатичних вузлів.

Ураження нирок проявляється зменшенням кількості сечі, можливий розвиток гострої ниркової недостатності.

Діагностика гістіоцитозу X легень

Гістіоцитоз X легень підозрюють на основі анамнезу, фізикального огляду та рентгенографії грудної клітки; підтвердження досягається за допомогою КТ високої роздільної здатності (КТВР), бронхоскопії з біопсією та бронхоальвеолярного лаважу.

Рентгенографія грудної клітки показує класичні двосторонні симетричні вогнищеві інфільтрати в середніх та верхніх відділах легень з кістозними змінами за наявності нормального або збільшеного об'єму легень. Нижні відділи легень часто не уражаються. Початок захворювання може бути подібним до ХОЗЛ або лімфангіолейоміоматоз. Підтвердження кіст у середній та верхній частках (часто дивної форми) та/або вогнищевих уражень з інтерстиціальним потовщенням за допомогою КТ вважається патогномонічним для гістіоцитозу типу X. Функціональні дослідження можуть бути нормальними або рестриктивними, обструктивними або змішаними, залежно від стадії захворювання на момент проведення дослідження. Дифузійна здатність для чадного газу (ДЗВ) часто знижена, що знижує толерантність до фізичного навантаження.

Бронхоскопію та біопсію проводять, коли радіологічні методи та дослідження функції легень неінформативні. Виявлення клітин CDIa в рідині бронхоальвеолярного лаважу, що становлять понад 5% від загальної кількості клітин, має високу специфічність для цього захворювання. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу виявляє проліферацію клітин Лангерганса з утворенням невеликої кількості еозинофільних кластерів (структур, які раніше визначалися як еозинофільна гранульома) в центрі клітинних фіброзних вузлів, які можуть мати зірчасту конфігурацію. Імуногістохімічне фарбування є позитивним на клітини CDIa, білок S-100 та антигени HLA-DR.

[ 4 ]

Лабораторна діагностика гістіоцитозу X легень

1. Загальний аналіз крові: при гострій формі захворювання характерні анемія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія та підвищення ШОЕ. При хронічній формі захворювання суттєвих змін немає, але у багатьох пацієнтів спостерігається підвищення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі – при гострій формі захворювання, а також при ураженні нирок під час хронічного перебігу виявляється протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові: при гострій формі захворювання з'являється біохімічний запальний синдром (підвищений рівень серомукоїду, сіалових кислот, α1-, α2- та γ-глобулінів); може підвищуватися рівень холестерину, міді, а при злоякісному перебігу захворювання підвищується активність ангіотензинперетворюючого ферменту. Ураження печінки супроводжується підвищенням рівня білірубіну, аланін-амінотрансферази, а з розвитком гострої ниркової недостатності збільшується вміст креатиніну та сечовини.
4. Імунологічні дослідження. Зазвичай специфічних змін немає. Може спостерігатися підвищення рівня імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, зниження рівня Т-супресорів та природних кілерів.
5. Дослідження рідини бронхіального лаважу виявляє лімфоцитоз та збільшення кількості Т-супресорів.

Інструментальна діагностика гістіоцитозу X легень

• Рентгенологічне дослідження легень. Зазвичай розрізняють 3 рентгенологічні стадії захворювання.

Перша стадія типова для ранньої фази гістіоцитозу X. Її основними проявами є наявність двосторонніх дрібновогнищевих затемнень на тлі посилення легеневого малюнка. Дрібновогнищеві затемнення відповідають проліферації гістіоцитів та утворенню гранульом. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не спостерігається.

Друга стадія характеризується розвитком інтерстиціального фіброзу, який проявляється дрібноклітинним (ретикулярним) легеневим малюнком.

Третя стадія (заключна) проявляється кістозно-бульозними утвореннями з малюнком «стільникової легені», вираженими фіброзно-склеротичними проявами.

• Трансбронхіальна або відкрита біопсія легені – проводиться з метою остаточної верифікації діагнозу. Зразки біопсії виявляють характерну ознаку захворювання – гранульому, що складається з проліферуючих гістіоцитів. На 2 та 3 стадіях захворювання біопсію не проводять, оскільки зазвичай виявити гранульоми вже неможливо.
• Дослідження функції зовнішнього дихання. Порушення вентиляційної функції виявляються у 80-90% пацієнтів. Типовим є рестриктивний тип дихальної недостатності (зниження ЖЕЛ, збільшення залишкового об'єму легень). Також виявляються порушення бронхіальної прохідності, на що вказує зниження ОФВ1 та індексу Тіффно (співвідношення ОФВ1/ЖЕЛ), зменшення об'єму максимальної об'ємної швидкості потоку на 25, 50 та 75% ЖЕЛ (ОШП 25, 50, 75).
• Аналіз газів крові. Характерно зниження парціального тиску кисню.
• Фіброоптична бронхоскопія. Специфічних або суттєвих змін у бронхах немає.
• Перфузійна сцинтиграфія легень. Характерним є різке порушення мікроциркуляції, визначаються ділянки різко зниженого кровотоку.
• Комп'ютерна томографія легень. Визначаються тонкостінні кістозно-бульозні утворення різних розмірів. Вони розташовані у всіх відділах легень.
• ЕКГ. При розвитку емфіземи легень може спостерігатися відхилення електричної осі серця праворуч, обертання серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (глибокі зубці S майже у всіх грудних відведеннях).

Діагностичні критерії гістіоцитозу X легень

Основними діагностичними критеріями первинної хронічної форми гістіоцитозу X можна вважати:

• рецидивуючий пневмоторакс;
• рестриктивні та обструктивні порушення вентиляції;
• можливість системного ураження органів і тканин;
• формування «стільникової легені» (виявляється рентгенологічно);
• виявлення гістіоцитарної гранульоми в біоптатах тканини легень.

[ 5 ]

Лікування гістіоцитозу X легень

Основою лікування є припинення куріння, що призводить до зникнення симптомів приблизно у третини пацієнтів. Як і в інших методах лікування, що враховують різні види куріння (IBLAR), емпіричне застосування глюкокортикоїдів та цитотоксичних препаратів є поширеною практикою, хоча їхня ефективність не доведена. Трансплантація легень є методом вибору у здорових пацієнтів з прогресуючою дихальною недостатністю, але захворювання може рецидивувати в трансплантаті, якщо пацієнт продовжує курити.

Спонтанне зникнення симптомів відбувається у деяких пацієнтів з мінімальними проявами захворювання; 5-річна виживаність становить приблизно 75%, медіана виживання пацієнтів – 12 років. Однак у деяких пацієнтів розвивається повільно прогресуюче захворювання, для якого клінічно значущими прогностичними факторами є тривалість куріння, вік, наявність поліорганного ураження, стійкі симптоми гістіоцитозу Х-хромосоми легень, що вказують на генералізацію процесу, множинні кісти на рентгенограмі грудної клітки, зниження лімфатичної недостатності (ДЛ), низьке співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ (< 66%), високе співвідношення залишкового об'єму (ЗО) до загальної ємності легень (ЗЄЛ) (> 33%) та необхідність тривалої глюкокортикоїдної терапії. Причиною смерті є дихальна недостатність або розвиток злоякісних пухлин. Підвищений ризик раку легень зумовлений курінням.