Гранулематоз Вегенера і ураження нирок

Гранулематоз Вегенера - гранулематозное запалення респіраторного тракту з некротизуючим васкулитом судин дрібного і середнього калібру, що поєднуються з некротизуючим гломерулонефрит.

Епідеміологія

Гранулематозом Вегенера хворіють практично з однаковою частотою як чоловіки, так і жінки будь-якого віку. У літературі є описи захворювання у дітей до 2 років і осіб старше 90 років, проте середній вік пацієнтів становить 55-60 років. У США хвороба частіше виявляють у представників білої раси, ніж у афроамериканців. Частота гранулематоза Вегенера, який довгий час вважався казуїстично рідкісним захворюванням, в останні роки швидко наростає: на початку 80-х років захворюваність цією формою системного васкуліту, за даними проведених у Великобританії епідеміологічних досліджень, становила 0,05-0,07 випадку на 100 000 населення , в період з 1987 по 1989 р - 0,28 випадку на 100 000 населення, а з 1990 по 1993 р - 0,85 випадку на 100 000 населення. У США захворюваність дорівнює 3 випадків на 100 000 населення.

[1], [2], [3], [4]

Причини гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера був вперше описаний в 1931 р Н. Klinger як незвичайна форма вузликового поліартерііта. У 1936 р F. Wegener виділив це захворювання як самостійну нозологічну форму, а в 1954 р G. Godman і J. Churg сформулювали сучасні клініко-морфологічні критерії діагнозу, включають характерну тріаду ознак: гранулематозное запалення дихальних шляхів, некротизуючий васкуліт і гломерулонефрит.

Точна причина гранулематоза Вегенера не встановлена. Припускають наявність зв'язку між розвитком гранулематоза Вегенера і інфекцією, побічно підтверджується фактами частого початку і загострення захворювання в зимово-весняний період, головним чином після респіраторних інфекцій, що пов'язують з попаданням антигену (можливо, вірусного або бактеріального походження) через дихальні шляхи. Відома також більш висока частота загострень хвороби у носіїв  золотистого стафілокока.

[5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез

У патогенезі гранулематоза Вегенера в останні роки ключову роль відводять антинейтрофільних цитоплазматическим антитіл (ANCA - Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic Antibodies). У 1985 р FJ Van der Woude і співавт. Вперше показали, що ANCA з високою частотою виявляються у хворих гранулематозом Вегенера, і висловили припущення про їх діагностичної значущості при цій формі системного васкуліту. Пізніше ANCA були виявлені при інших формах васкуліту дрібних судин (мікроскопічному поліангіїт і синдромі Черджа-Стросс), в зв'язку з чим цю групу захворювань стали називати ANCA-асоційованими васкулитами.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Симптоми гранулематоза Вегенера

Початок гранулематоза Вегенера частіше протікає у вигляді грипоподібного синдрому, розвиток якого пов'язують з циркуляцією прозапальних цитокінів, можливо, що виробляються в результаті бактеріальної або вірусної інфекції, що передує продромальному періоду хвороби. У цей час більшість хворих мають типові симптоми гранулематоза Вегенера: лихоманка, слабкість, нездужання, мігруючі артралгії як в великих, так і в дрібних суглобах,  міалгії, анорексія, схуднення.

Продромальний період триває близько 3 тижнів, після чого з'являються основні клінічні ознаки хвороби.

Симптоми гранулематоза Вегенера, як і при інших васкулітах дрібних судин відрізняються значним поліморфізмом, пов'язаних з частим ураженням судин шкіри, легенів, нирок, кишечника, периферичних нервів. При різних формах васкуліту дрібних судин частота цих органних проявів різна.

Діагностика гранулематоза Вегенера

Діагностика гранулематоза Вегенера виявляє ряд неспецифічних лабораторних змін: збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромнаяанемія, в невеликому відсотку випадків еозинофілію. Характерна диспротеїнемія з підвищенням рівня глобулінів. У 50% хворих виявляють ревматоїдний фактор. Основним діагностичним маркером гранулематоза Вегенера служать ANCA, титр яких корелює зі ступенем активності васкуліту. У більшості хворих виявляють c-ANCA (до протеїназ-3).

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування гранулематоза Вегенера

При природному перебігу за відсутності терапії ANCA-асоційовані васкуліти мають несприятливий прогноз: до впровадження в клінічну практику імуносупресивних препаратів в перший рік хвороби вмирали 80% хворих гранулематозом Вегенера. На початку 70-х років XX століття, до широкого використання цитостатичних ліків, 5-річна виживаність становила 38%.

При використанні імуносупресивної терапії прогноз гранулематоза Вегенера змінився: застосування агресивних терапевтичних режимів дозволяє добитися ефекту у 90% хворих, з них у 70% відзначають повну ремісію з відновленням функції нирок або її стабілізацією, зникненням гематурії і екстраренальних ознак хвороби.

Прогноз

Прогноз гранулематоза Вегенера визначається в першу чергу тяжкістю ураження легень і нирок, терміном початку та режимом терапії. До застосування імунодепресивних препаратів 80% хворих вмирали протягом першого року хвороби. Виживання становила менше 6 міс. Монотерапія глюкокортикоїдами, переважна активність васкуліту і ураження верхніх дихальних шляхів, збільшила тривалість життя хворих, але виявилася неефективною при ураженні нирок і легень. Додавання до терапії циклофосфана дозволило добитися ремісії більш ніж у 80% пацієнтів з легенево-нирковим синдромом в рамках гранулематоза Вегенера.

Прогностичними факторами при ANCA-асоційованих васкулитах служать рівень креатиніну крові до початку лікування і кровохаркання. Кровохаркання - несприятлива прогностична ознака для виживання хворого, а концентрація креатиніну крові в дебюті ниркового процесу - визначальний фактор ризику розвитку хронічної ниркової недосататочності. У пацієнтів з концентрацією креатиніну в крові менше 150 мкмоль / л 10-річна ниркова виживаність становить 80%. Основним морфологічним чинником сприятливого прогнозу є відсоток нормальних клубочків в біоптаті нирки.

Основними причинами смерті хворих гранулематозом Вегенера в гострій фазі хвороби є генералізований васкуліт, важка ниркова недостатність, інфекції.

[24], [25]