Ідіопатичний гемосидероз легень

Ідіопатичний гемосидероз легень - захворювання легенів, що характеризується повторними крововиливами в альвеоли і хвилеподібним рецидивуючим перебігом, гіпохромною анемією і хвилеподібним рецидивуючим перебігом.

Етіологія і патогенез захворювання вивчені недостатньо. Передбачається вроджена неповноцінність еластичних волокон дрібних і середніх судин легенів, що веде до їх розширення, стазу крові і проникненню еритроцитів через стінку судини. Більшість дослідників вважають гемосидероз легенів иммуноаллергической захворюванням. У відповідь на сенсибилизирующий агент утворюються аутоантитіла, розвивається реакція антиген-антитіло, шоковим органом для якої є легкі, що призводить до розширення капілярів, стазу і діапедез еритроцитів в легеневу тканину з відкладенням в ній гемосидерина.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

Захворювання зустрічається переважно у дітей і молодих людей.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини идиопатического гемосидероза легких

Причина невідома. Передбачається вроджена неповноцінність еластичних волокон судин малого кола кровообігу, перш за все мікроциркуляторного русла, що призводить до дилатації легеневих капілярів, вираженого уповільнення кровотоку, діапедез еритроцитів в альвеоли, легеневу паренхіму з наступним відкладенням в ній гемосидерина. Існує точка зору про можливу роль вродженої аномалії судинних анастомозів між бронхіальнимизалозами артеріями і легеневими венами.

Однак останнім часом найбільшого поширення набула теорія иммунокомплексного походження захворювання. Можливе утворення антитіл до компонентів стінки судин легенів з подальшим формуванням комплексів антиген-антитіло насамперед в мікроциркуляторному руслі легень, що призводить до некрозу судинної стінки з крововиливами в альвеоли, паренхіму легенів. Не виключається також велика роль цитотоксического впливу імунних лімфоцитів на судинну стінку.

Для ідіопатичного легеневого гемосидерозу характерні наступні геоморфологічні зміни:

• заповнення альвеол еритроцитами;
• виявлення в альвеолах, альвеолярних ходах і респіраторних бронхіолах, а також в інтерстиціальної тканини великої кількості альвеолярнихмакрофагів, заповнених частинками гемосидерина;
• потовщення альвеол і міжальвеолярних перегородок;
• розвиток у міру прогресування хвороби дифузного пневмосклерозу, дегенеративних змін еластичної тканини легені;
• порушення структури базальної мембрани капілярів міжальвеолярних перегородок (за даними електронно-мікроскопічних досліджень)

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Симптоми идиопатического гемосидероза легких

Ідіопатичний легеневий гемосидероз може протікати гостро або набувати хронічний перебіг з неодноразовими загостреннями. Гостре перебіг характерний переважно для дитячого віку.

Скарги хворих при гострому перебігу або загостренні захворювання досить характерні. Хворих турбує кашель з відділенням кров'янистої мокротиння. Кровохаркання є одним з головних симптомів захворювання і може бути виражено значно (легенева кровотеча). Випадки без кровохаркання бувають дуже рідко. Крім того, хворі скаржаться на задишку (особливо при навантаженні), запаморочення, шум у вухах, миготіння мушок перед очима. Зазначені скарги обумовлені, в основному, розвитком анемії внаслідок тривалого кровохаркання. У походження задишки має значення також розвиток дифузного пневмосклерозу при прогресуючому перебігу захворювання. У багатьох хворих бувають болі в грудній клітці, суглобах, животі, підвищується температура тіла, можливо значне схуднення.

При настанні ремісії самопочуття хворих значно поліпшується і вони можуть взагалі не пред'являти скарг або скарги бувають виражені незначно. Тривалість ремісії буває різною, але після кожного загострення, як правило, зменшується.

[18], [19]

Діагностика идиопатического гемосидероза легких

При огляді хворих звертають на себе увагу блідість шкіри і видимих слизових оболонок, иктеричность склер, ціаноз. Виразність блідості залежить від ступеня анемії, ціанозу - від ступеня дихальної недостатності. При перкусії легень визначається притуплення перкуторного звуку (переважно в нижніх відділах легких). При великих крововиливах в легеневу тканину притуплення перкуторного звуку значно більш виражено і над зоною тупого звуку може вислуховуватися бронхіальне дихання. Часто таким хворим, особливо при гострому перебігу або вираженому загостренні захворювання, ставиться діагноз двосторонньої пневмонії. При аускультації легких визначається важлива ознака идиопатического гемосидероза легких - поширена крепітація можуть прослуховуватися вологі хрипи, а також сухі хрипи. При розвитку бронхоспастического синдрому кількість сухих хрипів (свистячих і дзижчать) різко збільшується. При аускультації серця звертає на себе увагу приглушеність тонів при розвитку хронічного легеневого серця визначається акцент II тону на легеневої артерії, при декомпенсації легеневого серця відбувається збільшення печінки. Збільшення печінки у 1/3 хворих спостерігається і при відсутності декомпенсованого легеневого серця. Можливе збільшення селезінки.

Ідіопатичний гемосидероз легень може ускладнитися важкої інфаркт-пневмонію (вона може бути великою і супроводжуватися тяжкою дихальною недостатністю), рецидивуючим пневмотораксом, важким кровотечею. Зазначені ускладнення можуть послужити причиною летального результату.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові - характерна гіпохромна анемія. Вона проявляється зниженням рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, анізоцитоз, пойкілоцитозом. Анемія може бути значно виражена. Спостерігається також ретикулоцитоз.

При вираженому загостренні гемосидероза легких, а також при розвитку інфаркт-пневмонії з'являється виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ. У 10-15% хворих буває еозинофілія.

2. Загальний аналіз сечі - без істотних змін, але іноді визначається білок, еритроцити.
3. Біохімічний аналіз крові - підвищується вміст білірубіну, аланиновой амінотрансферази, альфа2-і гамма-глобулінів, зменшується вміст заліза, збільшується загальна железосвязивающая здатність сироватки крові.
4. Імунологічні дослідження - істотних змін не виявляється. У деяких хворих можливе зниження кількості Т-лімфоцитів, збільшення імуноглобулінів, поява циркулюючих імунних комплексів.
5. Аналіз мокротиння. Виявляються еритроцити і сидерофаги - альвеолярнімакрофаги, навантажені гемосидерином. Аналіз мокротиння необхідно проводити часто, так як одноразове дослідження може виявитися неінформативним.
6. Дослідження бронхіальної лаважной рідини - в промивних водах бронхів виявляються сидерофаги.
7. Аналіз пунктату кісткового мозку - мієлограма характеризується зменшенням кількості сидеробластов - клітин червоного кісткового мозку, що містять грудочки заліза. Може виявлятися ознаку посиленого еритропоезу - збільшення кількості нормобластов (ймовірно, як прояв компенсаторної реакції на розвиток анемії).

[20],

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легенів. Рентгенологічно можна виділити наступні стадії захворювання:

• I стадія - зниження прозорості легеневої тканини (вуалеподобное затемнення обох легенів), що обумовлено дифузними дрібними крововиливами в легеневу тканину;
• II стадія - виявляється наявністю множинних дрібних осередків округлої форми від 1-2 мм до 1-2 см в діаметрі розсіяних дифузно по всіх легеневих полях. Ці осередки поступово розсмоктуються протягом 1-3 тижнів. Виникнення нових вогнищ збігається з фазою загострення захворювання;
• III стадія - характеризується появою великих інтенсивних затемнень, які дуже нагадують інфільтративні затемнення при пневмонії. Поява таких інтенсивних затемнень обумовлено розвитком набряку і запалення навколо вогнищ крововиливів. Характерною особливістю цієї стадії, як і другий, є досить швидке зникнення і повторна поява інфільтратів в інших ділянках легень, в яких стався крововилив;
• IV стадія - виявляється інтенсивний інтерстиціальний фіброз, який розвивається внаслідок повторних крововиливів і організації фібрину в альвеолах.

Зазначені рентгенологічні зміни, як правило, двосторонні, виключно рідко бувають односторонніми.

Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів нехарактерно, але може спостерігатися у 10% хворих.

При розвитку хронічної легеневої гіпертензії виявляється вибухне конуса легеневої артерії і збільшення правих відділів серця. При розвитку пневмотораксу визначається часткове або повне спадання легені.

Перфузійні сцинтиграфія легких. Для ідіопатичного гемосидерозу характерні виражені двосторонні порушення легеневого кровотоку.

Дослідження вентиляційної здатності легень. У міру прогресування захворювання розвивається рестріетівная дихальна недостатність, що характеризується зниженням ЖЕЛ. Досить часто визначається порушення бронхіальної прохідності, про що свідчить зниження ОФВ1 індексу Тиффно, показників пікфлоуметріі.

ЕКГ. Прогресуюча анемія призводить до розвитку міокардіодистрофії, що обумовлює зниження амплітуди зубця Т в багатьох відведеннях, перш за все в лівих грудних. При значно вираженій міокардіодистрофії можливе зниження інтервалу ST донизу від ізолінії, поява різних видів аритмій (найчастіше шлуночкової екстрасистолії). При розвитку хронічної легеневої гіпертензії з'являються ознаки гіпертрофії міокарда правого передсердя і правого шлуночка.

Дослідження газового складу крові. З розвитком вираженої дихальної недостатності з'являється виражена артеріальна гіпоксемія.

Гістологічне дослідження біоптатів легеневої тканини. Біопсія легеневої тканини (чрезбронхіальная, відкрита біопсія легенів) проводиться дуже обмежено, тільки при абсолютній неможливості поставити діагноз захворювання. Таке максимальне звуження показань до біопсії легенів пов'язано з підвищеним ризиком виникнення крововиливів.

При гістологічному дослідженні біоптатів легеневої тканини в альвеолах виявляється велика кількість гемосідерофагов, а також виражені явища фіброзу інтерстиціальної тканини.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. При тривалому існуванні хвороби часто виявляється збільшення печінки і селезінки.

Діагностичні критерії ідіопатичного гемосидерозу легень

Основними діагностичними критеріями идиопатического легеневого гемосидерозу можна вважати наступні:

• неодноразово повторюється і тривало кровохаркання, існуюче;
• задишка, неухильно прогресуюча в міру збільшення тривалості захворювання;
• хрипи дифузні аускультативні прояви, хрипи;
• характерна рентгенологічна картина - раптова поява множинних вогнищевих тіней по всіх легеневих полях і досить швидке їх спонтанне зникнення (протягом 1-3 тижнів), розвиток інтерстиціального фіброзу;
• виявлення в мокротинні сидерофагів - альвеолярнихмакрофагів, навантажених гемосидерином;
• гіпохромна анемія, зниження вмісту заліза в крові;
• виявлення в біоптатах легеневої тканини сидерофагів і інтерстиціального фіброзу;
• негативні туберкулінові проби.

[21], [22], [23]

Програма обстеження идиопатического гемосидероза легких

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка і білкових фракцій, білірубіну, амінотрансфераз, серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, заліза.
3. Імунологічні дослідження: зміст В- і Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
4. Дослідження мокротиння: цитологічний аналіз, визначення мікобакгерій туберкульозу, атипових клітин, сидерофагів.
5. Рентгенологічне дослідження легенів.
6. ЕКГ.
7. Дослідження функції зовнішнього дихання - спірографія.
8. Ультразвукове дослідження серця, печінки, селезінки, нирок.
9. Дослідження лаважной рідини бронхів: цитологічний аналіз, визначення сидерофагів.
10. Біопсія легень.

Приклад формулювання діагнозу ідіопатичного гемосидерозу легень

Ідіопатичний гемосидероз легень, фаза загострення, II рентгенологічна стадія, дихальна недостатність II ст. Хронічна залізодефіцитна анемія середнього ступеня тяжкості.

[24], [25]

Диференціальна діагностика

Диференційно-діагностичні відмінності між ідіопатичним гемосидерозом легких і гематогенно-дисемінований туберкульоз

Ознаки	Ідіопатичний гемосидероз легень	Гематогенно-дисемінований туберкульоз легень
Інтенсивність кровохаркання	Найчастіше прожилки крові у мокротинні, іноді інтенсивно забарвлена кров'ю мокротиння, виражене легенева кровотеча спостерігається рідко	Прожилки крові у мокротинні, дуже часто «криваві плювки», «криваві згустки», дуже часто - виражене легенева кровотеча
Загальний аналіз харкотиння	Виявляються еритроцити і у великій кількості сидерофаги - альвеолярнімакрофаги, заповнені гемосидерином	Виявляється багато еритроцитів, сидерофаги не характерні, зустрічаються дуже рідко
Мікобактерії туберкульозу в мокроті	Чи не виявляються	виявляються
Динаміка вогнищевих утворень в легенях при рентгенологічному дослідженні	Характерно спонтанне зворотний розвиток	Спонтанного зворотного розвитку не буває
Поява порожнин розпаду в легенях	Чи не характерно	Характерно
Дослідження біоптатів легеневої тканини	Виявлення великої кількості сидерофагів і інтерстиціального фіброзу	Сидерофаги не виявляються
Ефективний метод лікування	Глюкокортикоїдна терапія	Протитуберкульозна терапія

Диференціальний діагноз ідіопатичного гемосидерозу легень

1. Гематогенно-дисемінований туберкульоз легень

Основні прояви гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень викладені в статті « Пневмонія ». Слід підкреслити великі диференційно-діагностичні труднощі в зв'язку з спільністю симптоматики двох захворювань. Кровохаркання, задишка, слабкість, схуднення, хрипи, крепітація, дисеміновані вогнищеві зміни в легенях при рентгенологічному дослідженні спостерігаються як при вдіопатіческом гемосидерозе, так і при гематогенно-дисемінованому туберкульозі легень.

2. Рак легенів

Кровохаркання, анемія, наростаюча слабкість, схуднення змушують диференціювати ідіопатичний гемосидероз легенів з раком легені. Основні принципи діагностики раку легенів викладені в статті « Пневмонія ». Слід також врахувати значення таких ознак:

• при раку в мокроті виявляються еритроцити і ракові (атипові) клітини, при ідіопатичному гемосидерозе легких - еритроцити і сидерофаги;
• при раку легкого ніколи не буває спонтанного зворотного розвитку рентгенологічних ознак захворювання, при гемосидерозе легких вогнищеві тіні спонтанно зникають з настанням ремісії;
• при центральному раку легені виявляється розширення і нечіткість контурів кореня легкого, для ідіопатичного гемосидерозу розширення коренів легень нехарактерно.

3. Застійний гемосидероз легенів

Гемосидероз легких може розвиватися внаслідок недостатності кровообігу, що протікає з застоєм в малому колі. При цьому також може бути кровохаркання, а при аускультації легенів визначається крепітація і хрипи, в мокроті можуть визначатися сидерофаги. Застійний гемосидероз легенів діагностується досить просто на підставі клінічної картини основного захворювання серця, що призвів до застою в легенях (пороки серця, дотаційна кардіоміопатія, кардіосклероз і ін.) І рентгенологічних ознак застою в малому колі кровообігу. Необхідності в біопсії легенів зазвичай немає.

4. пневмонія

Кровохаркання, а також затемнення в легенях за типом вогнищевої інфільтрації при рентгенологічному дослідженні змушують диференціювати ідіопатичний гемосидероз легенів з пневмонією, у тому числі часткової.

5. синдром Гудпасчера

Наявність кровохаркання, задишки, анемії, подібних аускультативних проявів роблять необхідної диференціальну діагностику вдіопатіческого гемосидероза легких і синдрому Гудпасчера. Вона представлена в статті « Синдром Гудпасчера ».

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лікування идиопатического гемосидероза легких

Лікування проводиться таким чином.

Призначаються глюкокортикоїдних препаратів. Вони пригнічують аутоімунні реакції, зменшують судинну проникність. Зазвичай застосовують преднізалон в добовій дозі 30-50 мг. Після поліпшення стану дозу преднізолону поступово знижують (протягом 3-4 місяців) до підтримуючої (5-7.5 мг на добу), яку приймають протягом кількох місяців.

Існує методика комбінованого лікування масивним плазмаферезу в поєднанні з цітостатікамн. За допомогою плазмаферезу з плазми виводяться напрацьовані антитіла, а цитостатики зменшують продукцію нових антитіл. Зазвичай застосовують азатіоприн і щклофосфан. Останній призначають по 400 мг через день, курс лікування - 8-10 м

Ефективно комбіноване лікування преднізолоном, препаратами заліза в поєднанні з антикоагулянтами і антиагрегантами (гепарин, курантил, трентал).

У зв'язку з розвитком залізодефіцитної анемії хворі повинні регулярно приймати залізовмісні препарати - ферроплекс, тардиферон, конферон і ін.

При розвитку хронічного легеневого серця проводиться лікування, спрямоване на зменшення легеневої гіпертензії.