Невринома (шваннома): причини, симптоми, діагностика, лікування

Неврилемома (син.: невринома, шваннома) – доброякісна пухлина з нейролемоцитів черепних або спинномозкових периферичних нервів. Локалізується в підшкірній клітковині голови, тулуба та кінцівок по ходу нервових стовбурів. Пухлина зазвичай одиночна, круглої або овальної форми, часто щільної консистенції, рожево-жовтого кольору, діаметром не більше 5 см. Може бути болючою, іноді з іррадіацією болю по ходу відповідного нерва.

Походить від шваннівських структур, що утворюють мієлінову оболонку нерва. Інакше захворювання називають невриномою, або пухлиною нервової оболонки.

Зовнішній вигляд шванноми – це круглий, щільний вузол, оточений капсулою. Характеризується переважно повільним зростанням, близько 1-2 мм на рік, хоча відомі випадки інтенсивно-агресивного розвитку та малігнізації. [ 1 ]

[ 2 ]

Епідеміологія

Шваннома може бути як доброякісною, так і злоякісною. Новоутворення діагностується відносно рідко – приблизно у 7% пацієнтів із саркомами м’яких тканин. Патологія виявляється переважно у людей середнього віку, причому у жінок – дещо частіше, ніж у чоловіків.

Внутрішньочерепна шваннома зустрічається у 9-13% усіх пухлинних процесів у головному мозку. Якщо говорити про церебральну невриному, зазвичай мають на увазі шванному слухового нерва (інші назви – акустична, вестибулярна невринома), оскільки інші черепні нерви уражаються значно рідше. Множинна патологія (включаючи двосторонню) більш типова для нейрофіброматозу.

Органна шваннома може виникати в носоглотковій області та носовій порожнині, а також у шлунку та легенях, гортані, язиці, піднебінних мигдаликах, у заочеревинному просторі та середостінні.

Злоякісне переродження шванноми можливе, хоча на практиці зустрічається відносно рідко.

Причини невриноми (шванноми)

Точні причини утворення шванноми, як і багатьох інших нервових новоутворень, наразі до кінця не вивчені. Вузол виникає шляхом проліферації шванновських структур з мієлінізованих нервових волокон.

Доведено, що пухлина пов'язана з мутацією окремих генів 22-ї хромосоми, які відповідають за вироблення білка, що стримує ріст клітин Шванна. Неправильний синтез білка призводить до надмірного росту таких структур. Водночас причини мутаційних збоїв у 22-й хромосомі досі не визначені. Не виключається вплив великих доз опромінення або тривалої хімічної інтоксикації, а також залучення інших доброякісних пухлин (включаючи ті, що передаються у спадок). [ 3 ]

Фактори ризику

Основним фактором ризику розвитку шванноми є нейрофіброматоз 2 типу. Це відносно рідкісна генетична патологія, яка характеризується підвищеною схильністю до доброякісних пухлин, переважно двосторонніх шванном 8-ї пари черепних нервів. Захворювання передається за аутосомно-домінантним типом успадкування та не має зв'язку зі статтю.

Спадкова шваннома буває односторонньою, іноді поєднується з нейрофібромами або менінгіомами, невромами інших черепних нервів, астроцитомами та спинальними епендимомами.

Інші можливі фактори ризику включають:

• вплив радіації;
• хімічні впливи;
• обтяжений спадковий анамнез (у родині були або є родичі, які страждають на невроми або інші пухлинні процеси).

Патогенез

Шваннома – це новоутворення, зазвичай доброякісне, рідше злоякісне, яке розвивається на основі шванновських структур нервової оболонки. Ураження має загальний гістогенетичний характер і відрізняється локалізацією. Макроскопічно шваннома являє собою чітко окреслений округлий вузлуватий елемент, оточений фіброзною капсулою. На розрізі можуть виявлятися жовтуваті включення, що особливо помітно при внутрішньочерепних невриномах. Часто спостерігаються зони ангіоматозу та кістозного перетворення у вигляді паралельних рядів веретеноподібних клітин, що оточують безклітинну область фіброзного матриксу. Такі клітинні ряди називаються тільцями Верокаї; вони більш типові для спінальної шванноми.

Фасцикулярний різновид шванноми відрізняється ретикулярною структурою. Ураження утворене пухко розташованими клітинами з лімфоцитоподібними ядрами. Клітинна цитоплазма візуально не заповнена через ксантоматоз.

Внутрішньочерепна шваннома поєднує ретикулярні структури та тільця Верокаї.

Мікроскопічно новоутворення може мати різну структуру, яка залежить від наявності сполучної тканини, ступеня проникнення серозної рідини, наявності кістозних порожнин, наявності тканинної дистрофії, а також розвитку та типу судинної мережі. Деякі шванноми забезпечені численними судинами, іноді з потовщеннями та судинними лакунами.

Шванноми можуть бути внутрішньочерепними, спинномозковими, м’якотканинними (внутрішньошкірними), органними та периферичними нервами. [ 4 ]

Патоморфологія невроми

Пухлина інкапсульована та за гістологічною структурою поділяється на типи Антоні А та В.

При першому типі пухлина складається з переплетених тонких волокнистих структур, що забарвлюються в жовтий колір пікро-фуксином, згрупованих у вигляді пучків, що розташовані хаотично або утворюють ритмічні структури. Між волокнами розташовані овальні або видовжені клітини, що утворюють палісадоподібні структури. В деяких частинах пухлини виявляються тільця Верокаї, що являють собою ділянки без ядер, навколо яких клітини розташовані палісадоподібно, що є патогномонічним для типу Антоні А. При типі Антоні В переважає паралельне розташування пухлинних елементів у вигляді тонко-волокнистих пучків, оточених сполучною тканиною з великою кількістю тканинних базофілів. Відзначається мукоїдна трансформація строми пухлини, іноді з утворенням дрібних псевдокіст. Між цими типами нейрилемом можуть бути проміжні типи.

Гістогенез невроми

Електронна мікроскопія виявила, що пухлинні елементи є типовими нейролемоцитами, цитоплазматична мембрана яких щільно прилягає до базальної мембрани. При типі Антоні B спостерігаються дистрофічні зміни нейролемоцитів, у цитоплазмі яких виявляються масивні вакуолі, іноді з мієліновими структурами. Ці клітини, як правило, не мають базальної мембрани.

Симптоми невриноми (шванноми)

Клінічна картина залежить від локалізації та розміру новоутворення. Шваннома головного мозку супроводжується краніоцеребральними симптомами, шваннома спинного мозку – ознаками ураження спинномозкового мозку, а неврома периферичних нервів проявляється розладом чутливості кінцівок. У міру зростання та поглиблення пухлини в тканини починається її здавлення, що супроводжується відповідними симптомами.

Вестибулярна шваннома проявляється симптомами ураження нервів, мозочковими розладами та проявами з боку стовбура мозку. У більшості випадків слуховий нерв уражається односторонньо (90%). Перші ознаки можуть бути наступними:

• шум і дзвін у вусі;
• втрата слуху;
• вестибулярні розлади.

У міру зростання акустична шваннома здавлює сусідні нерви, зокрема трійчастий нерв. Відзначаються сенсорні порушення та тупий, постійний біль на ураженій стороні (схожий на зубний). Пізні стадії супроводжуються слабкістю та атрофією жувальних м’язів.

Ознаками здавлення відвідного м'яза та лицьового нервів є:

• втрата смаку;
• розлади слинної системи;
• зміни чутливості обличчя;
• двоїння в очах, косоокість, сльозотеча або сухість очей (що типово для ситуації, коли розвивається шваннома окорухового нерва).

Якщо у пацієнта з нейрофіброматозом виникає шваннома лицевого нерва, клінічна картина розширюється симптомами цього захворювання. Може спостерігатися гіперпігментація шкіри, поява коричневих плям, патології кісток.

Трійчаста шваннома є другою за поширеністю невромою. Перші ознаки з'являються залежно від розміру пухлини. Найчастіше йдеться про такі симптоми:

• зміни чутливості обличчя (відчуття холоду, мурашки по шкірі, поява ділянок оніміння);
• слабкість, парез жувальних м'язів;
• тупий біль в обличчі на ураженій стороні;
• зміна смаку;
• галюцинації смаку та запаху, які також можуть впливати на якість апетиту.

Хоча практично будь-який черепний нерв може бути уражений, шванноми зорового та нюхового нервів зустрічаються нечасто. Ці нерви не містять оболонок, що складаються з клітин Шванна.

Невринома хребта діагностується переважно в шийному та грудному відділах хребта. Поперекова шваннома зустрічається значно рідше. У всіх випадках патологічне утворення оточує спинний мозок, тиснучи на нього з усіх боків. Це проявляється такими клінічними симптомами:

• корінцевий больовий синдром;
• вегетативні розлади;
• ознаки пошкодження спинного мозку.

Пацієнт скаржиться на оніміння, підвищену температурну чутливість та відчуття повзання мурашок у ділянці іннервації ураженим нервом. Шваннома м’яких тканин шиї супроводжується неприємними відчуттями в потиличній, шийній, плечовій та ліктьовій ділянках. Біль зазвичай гострий, може нагадувати напад стенокардії та іррадіювати у верхню кінцівку або лопатку.

Нерви, що відходять від спинного мозку (нервові корінці), є продовженням спинного мозку, що відповідає за транспортування імпульсів до різних структур в організмі. Спинний мозок закінчується на рівні першого поперекового хребця, де утворюється так званий conus medullaris. Нервово-корінцевий пучок нижче цього конуса називається кінським хвостом. Шваннома кінського хвоста супроводжується болем у відповідній локалізації, змінами рефлексів, зниженням м'язової сили та чутливості. У деяких випадках пацієнти втрачають працездатність, хоча невринома цієї локалізації зазвичай добре реагує на хірургічне лікування. Операція є обов'язковою та терміновою, оскільки часто, за відсутності лікування, у пацієнтів спостерігається дисфункція сечового міхура та парез нижніх кінцівок.

До м’яких тканин належать не тільки м’язи, а й нервові закінчення, які також можуть бути уражені доброякісним пухлинним процесом. Так, часто діагностується шваннома м’яких тканин стегна. Захворювання проявляється болем при натисканні, а також іншими симптомами, тяжкість яких залежить від розміру новоутворення. У деяких випадках виявляються набряк, порушення місцевої чутливості, парез і парестезія.

Медіастинальна шваннома, ще один менш поширений тип цього новоутворення, має такі симптоматичні характеристики:

Біль у грудях, можливо, з іррадіацією в плечовий пояс, шию та область лопаток;

• порушення серцевого ритму;
• кашель, утруднене дихання;
• загальна слабкість, втома;
• головний біль і запаморочення;
• почервоніння обличчя.

Шваннома малого тазу супроводжується порушенням функції органів, розташованих у цій області. Можливі затримка або нетримання сечі та/або стільця, порушення в роботі травної системи, розлади репродуктивної та статевої функції.

Шваннома плечового сплетення є злоякісною патологією і часто виникає внаслідок малігнізації невриноми. Пацієнти скаржаться на характерний біль у ділянці між плечем і шиєю. Біль з'являється або посилюється при нахилі, повороті або русі голови.

Шваннома сідничного нерва проявляється постійним болем у нижній кінцівці під час ходьби, а також при згинанні та розгинанні ураженої ноги в колінному суглобі. Можливий розвиток парестезії в стопі, слабкості, особливо помітної при ходьбі. Під час діагностичних заходів виявляються ознаки нейропатії сідничного нерва. [ 5 ]

Стадії

Шваннома слухового нерва (також відома як акустична або вестибулярна неврома) проходить чотири стадії свого розвитку.

1. Патологічне вогнище не виходить за межі внутрішнього слухового проходу; діаметральний розмір позаканальної частини становить від 1 мм до 1 см.
2. Пухлинний процес розширює внутрішній слуховий прохід і поширюється в мостомозочковий кут, а діаметр збільшується до 11-20 мм.
3. Пухлина досягає стовбура мозку, але не здавлює його. Діаметр розширюється до 21-30 мм.
4. Стовбур мозку стиснутий, діаметр утворення перевищує 3 см.

Доброякісна шваннома

Шваннома м’яких тканин рідко метастазує доброякісно, але часто досягає великих розмірів і росте глибоко. Однак деякі такі пухлини мають тенденцію до агресивного росту, тому рекомендується видаляти їх якомога швидше.

Загалом, пухлинний процес вражає переважно голову та хребет, шию та верхні кінцівки, може бути поодиноким або множинним, і часто зростає повільно у вигляді прозорого вузла щільної консистенції. Однією з характерних ознак є поява болю при натисканні.

Часто такі шванноми ніяк себе не проявляють і виявляються випадково. Однак навіть у цьому випадку фахівці рекомендують видаляти патологічне вогнище, не чекаючи розвитку неврологічної симптоматики та інших несприятливих наслідків і ускладнень.

Злоякісна шваннома

Злоякісне переродження шванноми трапляється в поодиноких випадках, але не слід повністю ігнорувати ймовірність злоякісності. Під час злоякісності на тлі доброякісних зон з'являються чітко окреслені ділянки з підвищеною клітинністю та численними мітозами, анапластичні полігональні та круглі епітеліальні структури. У перехідних зонах спостерігаються прикордонні зміни. Кістозні зміни візуалізуються приблизно в 75% випадків злоякісних шванном.

Ускладнення і наслідки

Значна кількість шванном має доброякісний перебіг і росте досить повільно, не викликаючи значного неврологічного дефіциту. Тому в деяких випадках лікарі пропонують пацієнтам обрати вичікувальну тактику, без радикального видалення новоутворення. Водночас виникають сумніви: чи можуть протягом цього часу виникнути якісь несприятливі ускладнення?

Ризики існують, тому «вичікувальна» терапія рекомендується не всім пацієнтам, а лише тим, у кого є тяжка декомпенсована соматична патологія, яка перешкоджає хірургічному втручанню. Це стосується і пацієнтів похилого віку.

Загалом, вибір активного хірургічного лікування є більш виправданим. [ 6 ]

Можливі ускладнення подальшого зростання шванноми включають:

• парез, параліч;
• розлади травлення та органів малого тазу;
• порушення слуху та зору;
• підвищений внутрішньочерепний тиск;
• порушення роботи серцевої та дихальної систем;
• злоякісне утворення (малігнізація).

Діагностика невриноми (шванноми)

Найбільш інформативною діагностичною процедурою при акустичній шванномі є магнітно-резонансна томографія з контрастуванням у режимах T1 та T2. Цей метод допомагає визначити розміри новоутворення, наявність перитуморозного набряку та ознаки оклюзійної гідроцефалії, що виникає внаслідок здавлення четвертого шлуночка. Також проводиться комп’ютерна томографія та апаратна аудіографія.

До основних методів діагностики, включаючи інструментальну діагностику, належать:

• неврологічне обстеження на предмет пошкодження черепних та спинномозкових нервів;
• аудіограма (визначає ступінь втрати слуху при акустично-вестибулярній шванномі);
• комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ядерний магнітний резонанс.

Округлі шванноми добре візуалізуються за допомогою ядерного резонансу. У деяких випадках новоутворення має вигляд краплі. Під час контрастної МРТ пухлина активно накопичує контраст і демонструє високу інтенсивність, що візуалізується на зображенні як білий круглий елемент.

При шванномі хребта також визначається округле новоутворення. Якщо пухлина проростає через міжхребцевий отвір, вона набуває вигляду пісочного годинника, що чітко видно на КТ-знімку. [ 7 ]

Лабораторні дослідження неспецифічні та проводяться в рамках загальноклінічних досліджень.

Рентгенологічні характеристики шванноми:

• чітко окреслена патологічна ділянка зі зміщенням сусідніх структур без проростання в них;
• ознаки кістозного та жирового переродження;
• рідкість кальцифікатів та крововиливів (до 5% випадків).

Характеристики шванноми на МРТ:

• Т1 гіпотензивний або ізометричний;
• Т1 з контрастуванням – інтенсивне посилення сигналу;
• Т2 – гетерогенна гіперінтенсивність, з можливими кістозними змінами;
• Т2 – великі новоутворення мають ділянки крововиливу.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика в доопераційному періоді досить складна. Відмінності слід шукати між саркомами (ліпосаркомами та фібросаркомами), гангліоневромами та іншими пухлинними процесами сполучної тканини.

Існуючі методи передопераційної діагностики не є загальновизнаними, процедури призначаються індивідуально. Магнітно-резонансна томографія з введенням контрастної речовини часто є найбільш інформативною.

Згідно зі статистикою, лише у 10-15% випадків лікарю вдається поставити правильний діагноз шванноми перед проведенням хірургічного втручання. В основному це стосується випадків, пов'язаних з наявністю нейрофіброматозу.

Лікування невриноми (шванноми)

Залежно від клінічних характеристик та розміру шванноми, стану пацієнта та віку, лікар може вдатися до одного з трьох видів лікування:

• динамічний контроль (тактика очікування);
• хірургічне лікування (хірургічна тактика);
• стереотаксична радіохірургія.

Якщо шваннома доброякісна, невелика, не викликає неврологічного дефіциту та не має високих темпів росту, лікар може вдатися до вичікувальної тактики. Така тактика доречна для літніх пацієнтів, які мають соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

Однак у переважній більшості випадків, враховуючи ризик подальшого зростання новоутворення, доцільніше обрати активний підхід – зокрема, видалення шванноми.

Препарати

Хіміотерапію застосовують при злоякісних шванномах, хоча пухлина часто до неї стійка і необхідно індивідуально підбирати відповідні та ефективні препарати. Хіміотерапію також призначають при метастазах. Лікування тривале, внутрішньовенне, а дозування визначається індивідуально для кожного пацієнта. Найчастіше призначаються хіміотерапевтичні препарати: вінкристин, доксорубіцин, препарати платини, етопозид та циклофосфамід.

Можливі схеми лікування:

• Віндезин 3 мг/м² внутрішньовенно/крапельно протягом 1-4 днів курсами по 21 день + Цисплатин 40 мг/м² внутрішньовенно/крапельно протягом 1-4 днів + Етопозид 100 мг/м² внутрішньовенно/крапельно курсами по 21 день.
• Вінкристин 0,75 мг/м² внутрішньовенно/крапельно у перший, третій та п'ятий день + доксорубіцин 15 мг/м² внутрішньовенно/крапельно у перший, третій та п'ятий день + циклофосфамід 300 мг/м² внутрішньовенно/крапельно з першого по п'ятий день. Курси по 21 день.
• Топотекан 1 мг/м² внутрішньовенно/крапельно з 1-го по 7-й день + циклофосфамід 100 мг/м² внутрішньовенно/крапельно з 1-го по 7-й день + етопозид 100 мг/м² внутрішньовенно/крапельно з 8-го по 10-й день курсами по 21 день.

Стан пацієнта постійно контролюється спеціалістом. За необхідності він терміново замінює препарат або коригує дозу. Найпоширенішими побічними ефектами під час хіміотерапії є: запор, біль у животі, оніміння та поколювання в стопах і руках, біль у м’язах та кістково-суглобах, нудота та блювання, м’язова слабкість.

Хірургічне лікування

Шваннома є показанням до хірургічного втручання для більшості пацієнтів. Пацієнти з великими та гігантськими шванномами, а також з вираженим неврологічним дефіцитом, оперуються в обов'язковому порядку. Невеликі новоутворення можна видалити за допомогою радіохірургії.

Для усунення вестибулярних (акустичних) шванном використовується один з трьох основних типів хірургічного доступу. Найчастіше застосовується ретросигмоїдний доступ, дещо рідше – транслабіринтний та через середню черепну ямку. Всі ці методи мають свої «плюси» та «мінуси», на основі яких лікар приймає рішення про тип операції, що буде проведена.

Протягом останніх кількох років фахівці активно використовують мікрохірургічні інструменти в хірургічній практиці, що збільшило відсоток безрецидивного та успішного видалення шванном. Розвиток післяопераційних ускладнень трапляється відносно рідко: йдеться про порушення іннервації нервів та неврологічних функцій, витікання та крововиливи спинномозкової рідини, набряк структур мозку, запальні процеси, інфікування рани, парези та паралічі.

Метою радіохірургічного лікування, яке застосовується переважно при невеликих пухлинах, є встановлення контролю над ростом шванноми. Часто використання цього методу дозволяє стабілізувати розвиток патологічного вогнища та зменшити його об'єм – у понад 80% випадків. Гамма-ніж показаний для лікування шванном розміром до 35 мм. [ 8 ]

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів щодо запобігання шванномі не розроблено, оскільки сучасна медицина не має достатньої інформації про природу захворювання.

Людям з групи ризику слід особливо уважно ставитися до свого здоров'я, регулярно відвідувати лікарів для профілактичних оглядів. Це стосується людей, які раніше зазнавали опромінення, або мають обтяжену спадковість до інших пухлинних процесів у нервовій системі, нефрофіброматозу тощо. Окрім огляду у невролога, рекомендується періодично проводити комп'ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію. Необхідність інших допоміжних діагностичних процедур визначається індивідуально.

Прогноз

Хірургічне втручання є кращим та рекомендованим методом лікування, який успішно використовується для лікування шванноми. Рецидиви трапляються вкрай рідко, як і злоякісні новоутворення.

Загалом, шванноми здебільшого доброякісні, але можуть досягати великих розмірів – 10-20 см у діаметрі, що переважно пов’язано з пізньою діагностикою. Пізнє звернення до лікарів можна пояснити мізерністю початкових клінічних проявів, тривалим безсимптомним перебігом, неспецифічними симптомами. Найчастішою причиною звернення за медичною допомогою є ситуація, коли пухлина починає тиснути та зміщувати сусідні структури та органи.

Прогноз після хірургічного видалення доброякісного новоутворення вважається сприятливим: пацієнти мають майже 100% п'ятирічну виживаність. Після видалення злоякісного ураження п'ятирічна виживаність становить близько 50%. Шваннома у вигляді рецидиву розвивається переважно при її неповному видаленні, що спостерігається у 5-10% випадків.