Дослідження черепних нервів. III, IV, VI пари: окоруховий, блоковий і відвідний нерви

Окоруховий нерв містить рухові волокна, що іннервують медіальну, верхню і нижню прямі м'язи очного яблука, нижню косу м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, а також вегетативні волокна, які, перериваючись в ресничном ганглії, іннервують внутрішні гладкі м'язи очі - сфінктер зіниці і ресничную м'яз . Блоковий нерв іннервує верхню косу м'яз, а відвідний нерв - зовнішню пряму м'яз очного яблука.

Причини диплопии

При зборі анамнезу з'ясовують, чи немає у пацієнта  диплопии  і, якщо вона присутня, як розташовуються двоящиеся предмети - по горизонталі (патологія VI пари), по вертикалі (патологія III пари) або при погляді вниз (ураження IV пари). Монокулярная диплопия можлива при внутрішньоочної патології, що призводить до дисперсії світлових променів на сітківці (при  астигматизмі, захворюваннях рогівки, при що починається  катаракті, крововилив в склоподібне тіло), а також при  істерії; при парезах зовнішніх (поперечносмугастих) м'язів ока монокулярной диплопии не буває. Відчуття мнимого тремтіння предметів (осціллопсія) можлива при вестибулярної патології і деяких формах  ністагму.

[1], [2]

Рухи очних яблук і їх дослідження

Існують дві форми співдружніх рухів очних яблук - кон'юговані (погляд), при яких очні яблука одночасно повертаються в одному і тому ж напрямку; і вергентние, або діскон'югірованние, при яких очні яблука одночасно рухаються в протилежних напрямках (конвергенція або дивергенція).

При неврологічної патології спостерігають чотири основні типи окорухових розладів.

• Неузгодженість рухів очних яблук внаслідок слабкості або паралічу однієї або декількох поперечносмугастих м'язів очі; в результаті виникають косоокість (страбізм) і роздвоєння зображення через те, що даний об'єкт проектується в правому і в лівому оку нема на аналогічні, а на діспарантние ділянки сітківки.
• Содружественное порушення кон'югованих рухів очних яблук, або співдружності паралічі погляду: обидва очних яблука узгоджено (спільно) перестають довільно переміщатися в ту чи іншу сторону (вправо, вліво, вниз або вгору); в обох очах виявляють однаковий дефіцит рухів, при цьому двоїння і косоокості не виникає.
• Поєднання паралічу м'язів очі і паралічу погляду.
• Спонтанні патологічні руху очних яблук, що виникають в основному у хворих в комі.

Інші варіанти окорухових порушень ( косоокість співдружності, меж'ядерних офтальмоплегия ) спостерігають рідше. Перераховані неврологічні порушення слід відрізняти від вродженого дисбалансу тонусу очних м'язів (Непаралітична страбизм або Непаралітична вроджене косоокість, офтофорія), при якому неузгодженість оптичних осей очних яблук спостерігають як при рухах очей на всі боки, так і в спокої. Часто спостерігають приховане Непаралітична косоокість, при якому зображення не можуть потрапити на ідентичні місця сітківки, але цей дефект компенсується рефлекторними корригирующими рухами приховано ока, що косить (фузіонних рух). При виснаженні, психічному стресі або з інших причин фузіонних рух може ослабнути, і приховане косоокість стає явним; в такому випадку виникає двоїння при відсутності парезу зовнішніх м'язів очі.

Оцінка паралельності оптичних осей, аналіз косоокості і диплопии

Лікар знаходиться перед пацієнтом і просить його дивитися прямо і вдалину, фіксуючи погляд на віддаленому об'єкті. У нормі при цьому зіниці обох очей повинні перебувати в центрі очної щілини. Відхилення осі одного з очних яблук досередини (езотропія) або назовні (екзотропія) при погляді прямо і вдалину свідчить, що осі очних яблук не паралельні (страбизм), і саме цим обумовлено двоїння (диплопія). Для виявлення незначного страбізм можна скористатися наступним прийомом: тримаючи джерело світла (наприклад, лампочку) на відстані 1 м від пацієнта на рівні його очей, стежать за симетричністю відображень світла від радужек. У тому оці, вісь якого відхилена, відсвіт не відповідатиме центром зіниці.

Потім пацієнтові пропонують зафіксувати погляд на предметі, який знаходиться на рівні його очей (ручка, власний великий палець руки), і по черзі закривати то один, то інший очей. Якщо при закриванні «нормального» очі косить очей здійснює додатковий рух для збереження фіксації на предметі ( «рух вирівнювання»), то, швидше за все, у хворого вроджене косоокість, а не параліч очних м'язів. При природженому косоокості руху кожного з очних яблук, якщо їх тестувати окремо, збережені і виконуються в повному обсязі.

Оцінюють виконання тесту плавного стеження. Просять пацієнта очима (не повертаючи голови) стежити за предметом, який тримають на відстані 1 м від його лиця і повільно пересувають його по горизонталі вправо, потім вліво, потім з кожного боку вгору і вниз (траєкторія рухів лікаря в повітрі повинна відповідати букві «Н »). Стежать за рухами очних яблук в шести напрямках: вправо, вліво, вниз і вгору при відведеннях очних яблук по черзі в обидві сторони. Цікавляться, чи не з'явилося у пацієнта двоїння при погляді в ту чи іншу сторону. При наявності диплопії з'ясовують, при русі в який бік двоїння посилюється. Якщо помістити перед одним оком кольорове (червоне) скло, то пацієнту з диплопией легше розмежувати подвійні зображення, а лікаря дізнатися, яке зображення якого оці належить.

Легкий парез зовнішньої м'язи очі не дає помітного косоокості, але при цьому суб'єктивно у пацієнта вже виникає диплопія. Іноді лікаря буває досить звіту пацієнта про виникнення двоїння при тому чи іншому русі, щоб визначити, яка м'яз очі вражена. Майже всі випадки новоутвореної виник двоїння в очах обумовлені придбаним парезом або паралічем однієї або декількох поперечносмугастих (зовнішніх, екстраокулярних) м'язів ока. Як правило, будь-який недавно виник парез екстраокулярних м'язи викликає диплопію. Згодом зорове сприйняття на ураженій стороні загальмовується, і двоїння при цьому проходить. Існують два основних правила, які треба враховувати, аналізуючи скарги хворого на диплопію, щоб визначити, яка з м'язів якого очі страждає:

• відстань між двома зображеннями збільшується при погляді в напрямку дії паретичной м'язи;
• зображення, створюване оком з паралізованою м'язом, здається пацієнтові розташованим більш периферически, тобто більш віддаленим від нейтральної позиції.

Зокрема, можна попросити хворого, у якого диплопия посилюється при погляді вліво, подивитися на який-небудь предмет зліва і запитати його, яке з зображень зникає, коли долоню лікаря закриває праве око пацієнта. Якщо зникає зображення, розташоване ближче до нейтральної позиції, це означає, що за периферичний зображення «відповідальний» відкритий ліве око, і тому його м'яз є дефектною. Оскільки двоїння виникає при погляді вліво, паралізована латеральна пряма м'яз лівого ока.

Повне ураження стовбура окорухового нерва призводить до диплопії у вертикальній і горизонтальній площині в результаті слабкості верхній, медіальної і нижньої прямих м'язів очного яблука. Крім того, при повному паралічі нерва на стороні ураження виникають птоз (слабкість м'язи, що піднімає верхню повіку), відхилення очного яблука назовні і трохи донизу (за рахунок дії збережених латеральної прямого м'яза, иннервируемой відводить нервом, і верхньої косою м'язи, иннервируемой блоковим нервом) , розширення зіниці і втрата його реакції на світло (параліч сфінктера зіниці).

Ураження відвідного нерва викликає параліч зовнішньої прямого м'яза і відповідно медіальне відхилення очного яблука ( сходяться косоокість ). При погляді в сторону ураження виникає двоїння по горизонталі. Таким чином, диплопія в горизонтальній площині, що не супроводжується птозом і зміною зіничних реакцій, найчастіше свідчить про ураження VI пари. Якщо вогнище ураження розташований в стовбурі мозку, крім паралічу зовнішньої прямого м'яза, виникає також параліч горизонтального погляду.

Ураження блокового нерва викликає параліч верхньої косою м'язи і проявляється обмеженням руху очного яблука донизу і скаргами на вертикальне двоїння, яке максимально виражено при погляді вниз і в протилежну вогнища сторону. Диплопія коригується нахилом голови до плеча на здоровій стороні.

Поєднання паралічу очних м'язів і паралічу погляду вказує на ураження структур моста мозку або середнього мозку. Двоїння в очах, що посилюється після фізичних навантажень або до кінця дня, типово для міастенії.

При значному зниженні гостроти зору в одному або в обох очах пацієнт може не відзначати диплопии навіть при наявності паралічу однієї або декількох екстраокулярних м'язів.

[3], [4], [5],

Оцінка узгоджених рухів очних яблук

Параліч погляду виникає в результаті над'ядерний розладів, а не внаслідок ураження 3, 4 або 6 пар ЧН. Погляд (погляд) в нормі є співдружності кон'юговані руху очних яблук, тобто їх узгоджені руху в одному напрямку. Розрізняють два типи кон'югованих рухів - саккади і плавне стеження. Саккади - дуже точні і швидкі (близько 200 мс) фазово-тонічні рухи очних яблук, в нормі що виникають або при довільному погляді на предмет (по команді «подивіться направо», «подивіться вліво і вгору» і т.д.), або рефлекторно , коли раптовий зоровий або звуковий стимул викликає поворот очей (зазвичай і голови) в сторону цього стимулу. Корковий контроль саккад здійснюється лобової часток контралатерального півкулі.

Другий тип кон'югованих рухів очних яблук - плавне стеження: при русі предмета, який потрапив в поле зору, очі мимоволі фіксуються на ньому і слідують за ним, намагаючись зберегти зображення предмета в зоні найбільш чіткого бачення, тобто в області жовтих плям. Ці руху очних яблук повільніші в порівнянні з саккадами і в порівнянні з ними в більшій мірі мимовільні (рефлекторні). Корковий їх контроль здійснюється тім'яної часткою ипсилатерального півкулі.

Порушення погляду (якщо не уражені ядра 3, 4 або 6 пар) не супроводжуються порушенням ізольованих рухів кожного очного яблука окремо і не викликають диплопію. При дослідженні погляду необхідно з'ясувати, чи немає у хворого ністагму, який виявляють за допомогою тесту плавного стеження. У нормі очні яблука під час стеження за об'єктом переміщаються плавно і содружественно. Виникнення толчкообразних посмикувань очних яблук (мимовільні коригувальні саккади) свідчить про порушення здатності до плавного стеження (предмет негайно зникає з області найкращого бачення і відшукується знову за допомогою коригувальних рухів очей). Перевіряють можливість хворого утримувати очі в крайньому положенні при погляді в різні боки: вправо, вліво, вгору і вниз. Звертають увагу, чи не виникає у хворого при відведенні очей від середньої позиції індукованого поглядом ністагму, тобто нистагма, який змінює напрямок в залежності від напрямку погляду. Швидка фаза індукованого поглядом ністагму спрямована в бік погляду (при погляді вліво швидкий компонент ністагму спрямований вліво, при погляді вправо - направо, при погляді вгору - вертикально вгору, при погляді вниз - вертикально вниз). Порушення здатності до плавного стеження і виникнення індукованого поглядом ністагму є ознаками ураження мозочкових зв'язків з нейронами стовбура мозку або центральних вестибулярних зв'язків, а також можуть бути наслідком побічної дії антиконвульсантів, транквілізаторів і деяких інших лікарських препаратів. При осередку ураження в потилично-тім'яної області, незалежно від наявності або відсутності гемианопсии, рефлекторні повільні стежать руху очей в сторону вогнища ураження обмежені або неможливі, але довільні рухи і рухи по команді збережені (тобто пацієнт може здійснювати довільні рухи очима в будь-яких напрямках, але не може стежити за предметом, що переміщається в бік вогнища ураження). Уповільнені, фрагментовані, дісметрічние стежать руху спостерігають при над'ядерном паралічі та інших е кстрапірамідних розладах.

Для перевірки довільних рухів очних яблук і саккад просять пацієнта подивитися вправо, вліво, вгору і вниз. Оцінюють час, необхідний для початку виконання рухів, їх точність, швидкість і плавність (нерідко виявляється легкий ознака дисфункції співдружніх рухів очних яблук у вигляді їх «спотикання»). Потім просять пацієнта поперемінно фіксувати погляд на кінчиках двох вказівних пальців, які розташовані на відстані 60 см від обличчя пацієнта і приблизно 30 см один від одного. Оцінюють точність і швидкість довільних переміщень очних яблук.

Саккадических дисметрія, при якій довільний погляд супроводжується серією уривчастих толчкообразних рухів очей, характерна для ураження зв'язків мозочка, хоча може виникати і при патології потиличної або тім'яної частки головного мозку - іншими словами, неможливість наздогнати мета поглядом (гіпометрія) або «проскакування» погляду через мета через надмірну амплітуди рухів очних яблук (гиперметрия), коррігіруемие за допомогою саккад, вказують на дефіцит координаторно контролю. Виражена сповільненість саккад може відзначатися при таких захворюваннях, як гепатоцеребральная дистрофія або хорея Гентингтона. Гостро виникло ураження лобової частки (інсульт, черепно-мозкова травма, інфекція) супроводжується паралічем горизонтального погляду в протилежну вогнища сторону. Обидва очних яблука і голова відхилені в сторону вогнища ураження (хворий «дивиться на вогнище» і відвертається від паралізованих кінцівок) за рахунок збереженій функції протилежної центру повороту голови і очей в сторону. Цей симптом тимчасовий і зберігається всього кілька днів, оскільки дисбаланс погляду незабаром компенсується. Здатність до рефлекторному стеженню за лобному паралічі погляду може зберігатися. Параліч погляду по горизонталі при ураженні лобової частки (кора і внутрішня капсула) зазвичай супроводжується гемипарезом або геміплегією. При локалізації патологічного вогнища в області даху середнього мозку (претектальние пошкодження з залученням входить до складу епіталямуса задньої спайки мозку) розвивається параліч погляду по вертикалі, що поєднується з порушенням конвергенції ( синдром Паріно ); більшою мірою зазвичай страждає погляд вгору. При ураженні моста мозку і медіального поздовжнього пучка, що забезпечує на цьому рівні латеральні рухи співдружності очних яблук, виникає параліч погляду по горизонталі в сторону вогнища (очі відведені в протилежну вогнища сторону, пацієнт «відвертається» від стволового осередку ураження і дивиться на паралізовані кінцівки). Такий параліч погляду зазвичай зберігається тривалий час.

[6], [7], [8]

Оцінка діскон'югірованних рухів очних яблук (конвергенції, дивергенції)

Конвергенцію перевіряють, попросивши пацієнта сфокусувати погляд на предметі, який рухається у напрямку до його очам. Наприклад, хворому пропонують зафіксувати погляд на кінчику молоточка або вказівного пальця, який лікар плавно наближає до його переніссі. При наближенні об'єкту до перенісся в нормі осі обох очних яблук повертаються у напрямку до предмету. Одночасно звужується зіниця, цилиарная (ресничная) м'яз розслабляється, а кришталик стає опуклим. Завдяки цьому зображення предмета фокусується на сітківку. Така реакція у вигляді конвергенції, звуження зіниці і акомодації називається іноді аккомодационной тріадою. Дивергенція - зворотний процес: при видаленні предмета зіниця розширюється, а скорочення циліарного м'яза викликає сплощення кришталика.

Якщо конвергенція або дивергенція порушена, виникає горизонтальна диплопія при погляді на прилеглі або вилучені предмети відповідно.

Параліч конвергенції виникає при ураженні претектальной області даху середнього мозку на рівні верхніх горбків пластинки четверохолмия. Він може поєднуватися з паралічем погляду вгору при синдромі Паріно. Параліч дивергенції зазвичай викликаний двостороннім ураженням 6 пари черепних нервів.

Ізольовану реакцію зіниці на акомодацію (без конвергенції) перевіряють в кожному очному яблуці окремо: кінчик неврологічного молоточка або пальця встановлюємо перпендикулярно до зіниці (друге око при цьому закритий) на відстані 1-1,5 м, потім швидко наближаємо до ока, при цьому зіниця звужується. У нормі зіниці жваво реагують на світло і конвергенцію з акомодацією.

[9], [10]

Спонтанні патологічні руху очних яблук

До синдромам спонтанних ритмічних розладів погляду відносяться окулогірні кризи, періодичний альтернирующий погляд, взоровий синдром «пінг-понгу», окулярний боббінгу (англ.), Окулярний діппінг (англ.), Альтернирующая коса девіація, періодична альтернирующая девіація погляду і ін. Велика частина цих синдромів розвивається при важких ураженнях головного мозку, їх спостерігають переважно у хворих, що знаходяться в комі.

• Окулогірні кризи - раптово розвиваються і зберігаються від декількох хвилин до декількох годин відхилення очних яблук вгору, рідше - вниз. Їх спостерігають при інтоксикації нейролептиками, карбамазепіном, препаратами літію; при стовбурових енцефаліті, гліоми третього шлуночка, черепно-мозковій травмі та деяких інших патологічних процесах. Окулогірний криз слід відрізняти від тонической девіації погляду вгору, іноді спостерігається у хворих в коматозному стані при дифузних гіпоксичних ураженнях мозку.
• Синдром «пінг-понгу» спостерігають у хворих, що знаходяться в коматозному стані, він полягає в періодичному (кожні 2-8 с) содружественном відхиленні очей з одного крайнього положення в інше.
• У хворих з грубим ушкодженням моста мозку або структур задньої черепної ямки іноді спостерігають окулярний боббінгу - швидкі толчкообразние руху очних яблук вниз з середньої позиції з подальшим повільним їх поверненням в центральне положення. Горизонтальні рухи очей відсутні.
• «Окулярний діппінг» - термін, що позначає повільні рухи очних яблук вниз, що змінюються через кілька секунд швидким їх поверненням у вихідну позицію. Горизонтальні руху очних яблук при цьому зберігаються. Найбільш часта причина - гіпоксична енцефалопатія.

Зіниці і очні щілини

Реакції зіниць і очних щілин залежать не тільки від функції окорухового нерва - ці параметри визначаються також станом сітківки ока та зорового нерва, що становлять афферентную частина рефлекторної дуги реакції зіниці на світло, а також симпатичним впливом на гладкі м'язи ока. Проте зрачковие реакції досліджують при оцінці стану 3 пари черепних нервів.

У нормі зіниці круглі, рівні по діаметру. При звичайному кімнатному освітленні діаметр зіниць може варіювати від 2 до 6 мм. Різниця в розмірі зіниць (анізокорія), що не перевищує 1 мм, вважається варіантом норми. Для перевірки прямої реакції зіниці на світло пацієнта просять дивитися вдалину, потім швидко включають кишеньковий ліхтарик і оцінюють ступінь і стійкість звуження зіниці цього очі. Включену лампочку можна підносити до ока збоку, з скроневої сторони, щоб виключити акомодації реакцію зіниці (його звуження у відповідь на наближення предмета). У нормі при освітленні зіниця звужується, це звуження є стійким, тобто зберігається весь час, поки джерело світла знаходиться поблизу очі. При усуненні джерела освітлення зіниця розширюється. Потім оцінюють содружественную реакцію іншого зіниці, виникає у відповідь на висвітлення досліджуваного очі. Таким чином, необхідно двічі висвітлити зіницю одного ока: при першому освітленні дивимося реакцію на світло саме освітлюється зіниці, а при другому освітленні спостерігаємо реакцію зіниці іншого ока. Зіниця поза зоною дії очі в нормі звужується точно з такою ж швидкістю і в такій же мірі, як і зіницю освітлюється очі, тобто в нормі обидва зіниці реагують однаково і одномоментно. Тест поперемінного освітлення зіниць дозволяє виявити ураження афферентной частини рефлекторної дуги зрачковой реакції на світло. Висвітлюють один зіницю і відзначають його реакцію на світло, потім швидко переміщують лампочку до другого ока і знову оцінюють реакцію його зіниці. У нормі при висвітленні першого очі зіницю другого ока спочатку звужується, але потім, в момент перенесення лампочки, незначно розширюється (содружественная з першим оком реакція на усунення освітлення) і, нарешті, при направленні на нього променя світла знову звужується (пряма реакція на світло) . Якщо на другому етапі даного тесту при безпосередньому висвітленні другого ока його зіниця не звужується, але продовжує розширюватися (парадоксальна реакція), це свідчить про пошкодження афферентного шляху зрачкового рефлексу даного очі, тобто про ураження його сітківки або зорового нерва. В такому випадку пряме освітлення другого зіниці (зіниці сліпого очі) не викликає його звуження. Однак при цьому він продовжує розширюватися содружественно з першим зіницею у відповідь на припинення освітлення останнього.

Для перевірки зіничних рефлексів обох очей на конвергенцію і акомодацію пацієнта просять спочатку подивитися вдалину (наприклад, на стіну за спиною лікаря), а потім перевести погляд на близько розташований об'єкт (наприклад, на кінчик пальця, який тримають прямо перед переніссям хворого). Якщо зіниці вузькі, перед проведенням тесту затемнюють кімнату. У нормі фіксація погляду на близько розташованому до очей об'єкті супроводжується легким звуженням зіниць обох очей, що поєднується з конвергенцією очних яблук і збільшенням опуклості кришталика (акомодаційна тріада).

Таким чином, в нормі зіниця звужується у відповідь на пряме освітлення (пряма реакція зіниці на світло); у відповідь на висвітлення іншого очі (содружественная з іншим зіницею реакція на світло); при фокусуванні погляду на близько розташованому предметі. Раптовий переляк, страх, біль викликають розширення зіниць, за винятком тих випадків, коли перервані симпатичні волокна до ока.

Ознаки поразок

Оцінюючи ширину очних щілин і виступання очних яблук, можна виявити екзофтальм - виступання (протрузія) очного яблука з орбіти і з-під століття. Найлегше екзофтальм можна виявити, якщо встати позаду сидить пацієнта і подивитися зверху вниз на його очні яблука. Причинами одностороннього екзофтальм можуть бути пухлина або псевдоопухоль орбіти, тромбоз кавернозного синуса, каротидного-кавернозне сполучення. Двосторонній екзофтальм спостерігають при тиреотоксикозі (односторонній екзофтальм при цьому стані виникає рідше).

Оцінюють стан століття при різних напрямках погляду. У нормі при погляді прямо верхню повіку прикриває верхній край рогівки на 1-2 мм. Птоз (опущення) верхньої повіки - часта патологія, яка зазвичай супроводжується постійним скороченням лобового м'яза в зв'язку з мимовільної спробою хворого утримати верхню повіку піднятим.

Опущення верхньої повіки найчастіше обумовлено ураженням окорухового нерва; вродженим птозом, який може бути одно- або двостороннім; синдромом Бернара-Горнера; миотонической дистрофією; міастенію; блефароспазмом; набряком століття внаслідок ін'єкції, травми, венозного стазу; віковими змінами тканин.

• Птоз (частковий або повний) може бути першою ознакою ураження окорухового нерва (розвивається через слабкість м'язи, що піднімає верхню повіку). Зазвичай він поєднується з іншими ознаками ураження 3 пари черепних нервів (іпсілатеральний мідріаз, відсутність реакції зіниці на світло, порушення рухів очного яблука вгору, вниз і досередини).
• При синдромі Бернара-Горнера звуження очної щілини, птоз верхньої і нижньої повік викликані функціональною недостатністю гладких м'язів нижнього і верхнього хрящів століття (тарзальной м'язів). Птоз зазвичай частковий, однобічний. Він поєднується з миозом, обумовленим недостатністю функції дилататора зіниці (в зв'язку з дефектом симпатичноїіннервації). Міоз максимально виражений в темряві.
• Птоз при миотонической дистрофії (дистрофічній миотонии) двосторонній, симетричний. Розмір зіниць не змінений, їх реакція на світло збережена. Є інші ознаки даного захворювання.
• При міастенії птоз зазвичай частковий, асиметричний, ступінь його вираженості може значно змінюватися протягом доби. Зрачковие реакції не порушені.
• Блефароспазм (мимовільне скорочення кругової м'язи очі) супроводжується частковим або повним закриттям очної щілини. Легкий блефароспазм можна сплутати з птозом, але при першому верхню повіку періодично активно піднімається і відсутня контрактура лобового м'яза.

Нерегулярні напади розширення і скорочення зіниць, що тривають протягом декількох секунд позначають термінами «гіппус», або «ундуляції». Цей симптом може виникати при метаболічної енцефалопатії, менінгіту, розсіяному склерозі.

Односторонній мідріаз (розширення зіниці) в поєднанні з птозом і парезом зовнішніх м'язів спостерігається при ураженні окорухового нерва. Розширення зіниці нерідко є першою ознакою ураження окорухового нерва при здавленні стовбура нерва аневризмою і при дислокації стовбура мозку. Навпаки, при ішемічних ураженнях 3 пари (наприклад, при цукровому діабеті) еферентні рухові волокна, що йдуть до зіниці, зазвичай не страждають, що важливо враховувати при диференціальної діагностики. Односторонній мідріаз, що не поєднується з птозом і парезом зовнішніх м'язів очного яблука, не характерний для ураження окорухового нерва. Можливі причини такого порушення включають медикаментозний паралітичний мідріаз, що виникає при місцевому застосуванні розчину атропіну і інших M-холінолітиків (при цьому зіницю перестає звужуватися у відповідь на застосування 1% розчину пілокарпіну); зіницю Ейді; спастичний мідріаз, обумовлений скороченням дилататора зіниці при подразненні иннервирующих його симпатичних структур.

Зіниця Ейді, або пупіллотонію, зазвичай спостерігають з одного боку. Характерно розширення зіниці на ураженій стороні ( анізокорія ) і його ненормально повільна і пролонгована (міотонічна) реакція на світло і конвергенцію з акомодацією. Оскільки зіниця в кінці кінців все ж реагує на освітлення, анізокорія в процесі неврологічного огляду поступово зменшується. Типова денерваціонние гіперчутливість зіниці: після закапування в око 0,1% розчину пілокарпіну він різко звужується до точкових розмірів.

Пупіллотонію спостерігають при доброякісному захворюванні (синдром Холмса-Ейді), яке нерідко носить сімейний характер, виникає частіше у жінок у віці 20-30 років і, крім «тонічного зіниці», може супроводжуватися зниженням або відсутністю глибоких рефлексів з ніг (рідше з рук) , сегментарним ангідрозом (локальне порушення потовиділення) і ортостатичної гіпотензією.

При синдромі Аргайла Робертсона зіниця звужується при фіксації погляду поблизу (збережена реакція на акомодацію), але не реагує на світло. Зазвичай синдром Аргайла Робертсона буває двостороннім, поєднується з неправильною формою зіниці і анізокорія. Протягом дня зіниці мають постійні розміри, не реагують на закопування атропіну та інших мідріатіков. Спостерігають цей синдром при ураженні покришки середнього мозку, наприклад при нейросифилисе, цукровому діабеті, розсіяному склерозі, пухлини епіфіза, важкої черепно-мозкової травми з подальшим розширенням сильвиева водопроводу і ін.

Вузький зіницю (обумовлений парезом дилататора зіниці), що поєднується з частковим птозом верхньої повіки (парез м'яза верхнього хряща століття), анофтальм і порушенням потовиділення на тій же стороні лиця свідчить про синдром Бернара-Горнера. Синдром цей обумовлений порушенням симпатичної іннервації ока. У темряві зіниця не розширюється. Синдром Бернара-Горнера частіше спостерігають при інфарктах довгастого мозку (синдром Валленберга-Захарченко) і моста мозку, пухлини стовбура мозку (переривання центральних низхідних симпатичних шляхів, що йдуть від гіпоталамуса); ураженні спинного мозку на рівні ціліоспінального центру в бічних рогах сірої речовини сегментів C ₈ -Тh ₂; при повному поперечному ураженні спинного мозку на рівні цих сегментів (синдром Бернара-Горнера двосторонній, поєднується з ознаками порушення симпатичної іннервації органів, розташованих нижче рівня ураження, а також з провідниковими розладами довільних рухів і чутливості); захворюваннях верхівки легкого і плеври (пухлина Панкоста, туберкульоз і ін.); при ураженні першого грудного спинномозкового корінця і нижнього стовбура плечового сплетення; аневризмі внутрішньої сонної артерії; пухлини в області яремного отвору, кавернозного синуса; пухлини або запальних процесах в орбіті (переривання постгангліонарних волокон, що йдуть від верхнього шийного симпатичного вузла до гладких м'язів ока).

При подразненні симпатичних волокон до очного яблука виникають симптоми, «зворотні» симптому Бернара-Горнера: розширення зіниці, розширення очної щілини і екзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При односторонній втрати зору, обумовленою перериванням передніх відділів зорового шляху (сітківка, зоровий нерв, хіазма, зоровий тракт), зникає пряма реакція зіниці сліпого очі на світло (так як перериваються аферентні волокна зрачкового рефлексу), а також реакція співдружності на світло зіниці другого, здорового ока. Зіниця сліпого очі при цьому здатний звужуватися при освітленні зіниці здорового ока (тобто реакція співдружності на світло у сліпого очі збережена). Тому, якщо лампочку ліхтарика перемістити від здорового до ураженого ока, можна відзначити не звуження, а, навпаки, розширення зіниці ураженого ока (як співдружніх відповідь на яке припинилося освітлення здорового ока) - симптом Маркуса Гуна.

При дослідженні також звертають увагу на колір і рівномірність забарвлення радужек. На стороні, де порушена симпатична іннервація ока, райдужка світліше (симптом Фукса), зазвичай є і інші ознаки синдрому Бернара-Горнера. Гіалінова дегенерація зрачкового краю райдужної оболонки з депігментацією можлива у літніх людей як прояв инволюционного процесу. Симптом Аксенфельда характеризується депігментацією райдужки без накопичення в ній гіаліну, спостерігають його при розладах симпатичноїіннервації і метаболізму. При гепатоцеребральной дистрофії по зовнішньому краю райдужної оболонки відкладається мідь, що проявляється жовтувато-зеленою або тютюнової пігментацією (кільце Кайзера-Флейшера).