Отруєння серцевими глікозидами

Основу лікарських препаратів складають кардіоактивні стероїдні сполуки ряду рослин - серцеві глікозиди, передозування яких призводить до токсичних ефектів, тобто викликає отруєння серцевими глікозидами.

Епідеміологія

За деякими оцінками, частота інтоксикації наперстянки коливається в межах 5-23%. Причому хронічна інтоксикація зустрічається набагато частіше гострого отруєння.

Вітчизняна статистика отруєнь серцевими глікозидами відсутня. А за даними токсикологічних центрів США, у 2008 році було зареєстровано 2632 випадки отруєння дигоксином із 17 летальними наслідками, що склало 0,08% усіх смертей внаслідок передозування фармакологічними препаратами.

За даними Національної мережі токсикологічних центрів Бразилії, протягом 1985-2014 рр. в країні було зареєстровано 525 отруєнь кардіотонічними та гіпотензивними препаратами, що становить 5,3% усіх токсичних ефектів ліків.

За словами експертів Австралійського інституту здоров'я (AIH), спостерігається зниження кількості випадків токсичного впливу серцевих глікозидів - з 280 у 1993-94 роках до 139 у 2011-12 роках. – зазначили експерти Австралійського інституту здоров’я (AIH).

Причини отруєння серцевими глікозидами

Причини отруєння серцевими глікозидами медики пояснюють перевищенням терапевтичних доз кардіотоніків, що їх містять, які застосовуються при лікуванні серцево-судинних захворювань, зокрема хронічної серцевої недостатності та фібриляції передсердь. Препарати, що відносяться до серцевих глікозидів (код АТХ - С01А), підвищують інотропію (силу скорочень) міоцитів, що призводить до поліпшення кровотоку у всіх тканинах організму.

Що це за препарати? Перш за все, це Дигоксин (інші торгові назви - Діланацин, Дігофтон, Кордіоксил, Ланікор), який містить серцеві глікозиди листя отруйної рослини наперстянки (Digitalis lanataa Ehrh) - дигоксин і дигітоксин. Крім того, D. Lanata містить хітоксин, дигіталін і гіталоксін. Наперстянка має низький терапевтичний індекс або вузький терапевтичний діапазон (співвідношення кількості препарату, що викликає терапевтичний ефект, до кількості, що має токсичну дію), тому безпека застосування його препаратів вимагає медичного контролю; дигоксин зазвичай застосовують у добових дозах від 0,125 до 0,25 мг.

Глікозиди цієї рослини є основною діючою речовиною розчину для ін'єкцій Діланізид; краплі лантозид; таблетки, краплі і розчин Целанід . А в таблетках Кордигіт містяться глікозиди наперстянки пурпурової (Digitalis purpurea L.). Причому глікозиди обох видів цієї рослини - при тривалому застосуванні препаратів - накопичуються в організмі і повільно виводяться.

Препарат для парентерального застосування в екстрених випадках Строфантин К містить майже десяток серцево-активних глікозидів ліани строфантової (Strophanthus), серед яких: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, К-строфантозид.

Діючі речовини таблеток Адоніс-бром – серцеві глікозиди горицвіту або горицвіту весняного (Adonis vernalis): адонітоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонітоксин, адонітоксол, вернадигін.

До складу крапель Кардіовален входять екстракти жовтениці (Erysimum diffusum) родини хрестоцвітих і горицвіту весняного, тобто суміш глікозидів еризиміну, еризимозиду, адонітоксину, цимарину та ін.

Корезид, препарат для внутрішньовенного введення, містить глікозиди жовтяничного лейкозу (Erysimum cheiranthoides).

Корглікон (Corglycard) діє на міокард за рахунок містяться в ньому конваллатоксину, конваллатоксолу, конвалозиду та глюкоконвалозиду, які є серцевими глікозидами, отриманими з конвалії травневої (Convallaria majalis).

Механізм дії терапевтичних доз цих препаратів полягає у: пригніченні мембранного транспортного ферменту – натрій-калієвої аденозинтрифосфатази (Na+/K+-АТФ-ази) або натрій-калієвої АТФ-азної помпи; пригнічення активного руху іонів кальцію (Ca2+) і калію (K+) через мембрани клітин серця; локальне підвищення концентрації Na+. При цьому підвищується рівень Са2+ всередині кардіоміоцитів, посилюється скорочення серцевого м'яза.

Надмірне дозування порушує фармакодинаміку серцевих глікозидів, і вони починають діяти як кардіотоксини, змінюючи процеси регуляції мембранного потенціалу та викликаючи порушення серцевого ритму та провідності .[1]

Фактори ризику

Підвищений ризик інтоксикації препаратами серцевих глікозидів:

• в літньому віці;
• при тривалому постільному режимі;
• При індивідуальній підвищеній чутливості до кардіоактивних рослинних стероїдів;
• якщо у вас недостатньо м'язової маси;
• при наявності ішемічної хвороби серця і легеневого серця;
• при нирковій недостатності;
• при порушенні кислотно-лужного балансу в організмі;
• якщо приймаються діуретики, антиаритмічний препарат Аміодарон, блокатори кальцієвих каналів, антибіотики групи макролідів, сульфаніламіди, протигрибкові засоби (Клотримазол, Міконазол);
• при дефіциті гормонів щитовидної залози (гіпотиреоз);
• коли рівень калію в сироватці крові низький (гіпокаліємія);
• при підвищеному вмісті кальцію в крові (що буває при гіперпаратиреозі та злоякісних новоутвореннях).

У той час як хронічні токсичні ефекти серцевих глікозидів частіше спостерігаються у пацієнтів літнього віку внаслідок зниженого кліренсу, ниркової недостатності або одночасного прийому інших препаратів, гостре отруєння може мати ятрогенну етіологію (внаслідок помилок у лікуванні) або бути наслідком випадкове або навмисне (суїцидальне) перевищення разової дози.

Патогенез

Механізм токсичності, патогенез отруєння серцевими глікозидами, зумовлений низкою електрофізіологічних ефектів, оскільки кардіоактивні стероїдні сполуки впливають на натрій-калієву АТФ-азну помпу в клітинах серцевого м’яза, змінюючи їх функцію.

Так, за рахунок блокування Na+/K+-АТФ-ази підвищеними дозами глікозидів підвищується рівень позаклітинного калію (К+). Це призводить до внутрішньоклітинного накопичення іонів натрію (Na+) і кальцію (Ca2+), внаслідок чого підвищується автоматизм імпульсації міоцитів передсердь і шлуночків, викликаючи спонтанну деполяризацію клітинних мембран серцевого м’яза і шлуночкову екстрасистолію .

Серцеві глікозиди діють на блукаючий нерв, підвищуючи його тонус, що призводить до зменшення ефективного рефрактерного періоду передсердь і шлуночків і уповільнення синусового ритму - синусової брадикардії .

Збудження шлуночків прогресує до фібриляції шлуночків серця, а зниження швидкості проведення імпульсів від передсердь до шлуночків може прогресувати до небезпечної для життя атріовентрикулярної (АВ) блокади.[2]

Симптоми отруєння серцевими глікозидами

Оскільки серцеві глікозиди можуть надавати токсичну дію на серцево-судинну, центральну нервову та травну системи, симптоми отруєння ними поділимо на серцеві, неврологічні та шлунково-кишкові.

Перші ознаки гострого отруєння при прийомі всередину препаратів наперстянки - серцевих глікозидів дигоксину або дигітоксину - шлунково-кишкові (виникають через 2-4 години), у тому числі: повна втрата апетиту, нудота, блювання, спазми в шлунку і кишкові розлади.

Через 8-10 годин з'являються серцево-судинні симптоми: порушення серцевого ритму з передчасним скороченням серця; передсердні аритмії; уповільнення серцевої провідності (брадіаритмія); сильний, але повільний пульс (брадикардія); шлуночкова тахікардія аж до фібриляції, падіння АТ, загальна слабкість.

У важких випадках можуть виникнути ступор, судоми, сплутаність свідомості, галюциногенний делірій і шок.

При хронічній інтоксикації дигіталісом спостерігаються запаморочення, посилення діурезу, млявість, втомлюваність, м'язова слабкість, тремор, порушення зору (скотома, зміни кольоросприйняття). Може спостерігатися гіпер або гіпокаліємія.

Ускладнення і наслідки

Токсична дія серцевих глікозидів може призвести до фатальних аритмій, тріпотіння передсердь, погіршення внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Основні наслідки та ускладнення зниження передсердно-шлуночкової провідності проявляються повною атріовентрикулярною блокадою , при якій людина втрачає свідомість і - за відсутності термінової медичної допомоги - помирає від зупинки серця.

Діагностика отруєння серцевими глікозидами

Діагноз ґрунтується на анамнезі нещодавнього передозування кардіотонічними препаратами, що містять серцеві глікозиди, клінічній картині та аналізі рівня калію в плазмі. Інструментальна діагностика включає електрокардіографію .

Оскільки перші ознаки мають шлунково-кишковий характер, диференційну діагностику проводять подібно до діагностики гострого отруєння . Крім того, лікарі враховують можливість брадикардії або порушення провідності при основному захворюванні серця, а також при застосуванні інших лікарських засобів, наприклад бета-адреноблокаторів.

Щоб відрізнити серцеві глікозиди наперстянки від інших серцево-активних глікозидів, можна провести лабораторне дослідження рівня дигоксину в сироватці крові . Гостре отруєння стає клінічно очевидним, коли концентрація дигоксину в сироватці крові перевищує 2 нг/мл.

Хоча визначення концентрації дигоксину може допомогти підтвердити діагноз, сироваткові рівні погано корелюють з токсичними ефектами та повинні інтерпретуватися разом із клінічними симптомами та показаннями ЕКГ.

Лікування отруєння серцевими глікозидами

Невідкладна допомога при гострих отруєннях серцевими глікозидами - з призначенням ентеросорбентів (активоване вугілля) і сольового проносного і промивання шлунка - проводиться в повній відповідності з правилами надання невідкладної допомоги .

Однак промивання шлунка вимагає премедикації атропіном, оскільки ця процедура додатково підвищує тонус блукаючого нерва і може прискорити блокаду серця.

У лікувальному закладі проводять симптоматичну інтенсивну терапію при отруєннях з постійним серцевим контролем, зокрема крапельниці з розчинами калію хлориду, глюкози та інсуліну; при брадикардії та передсердно-шлуночковій блокаді внутрішньовенно вводять м-холіноблокатори (атропін, метопролол); Для підтримки активності натрій-калієвого АТФ-азного насоса вводять розчин магнезії.

Також використовуються такі препарати, як Лідокаїн і Фенітоїн, антиаритмічні препарати класу 1В.

Повна блокада серця вимагає проведення електрокардіостимуляції та серцево-легеневої реанімації .

Існує антидот при отруєнні серцевими глікозидами, а точніше дигостином - фрагменти Digoxin-специфічних антитіл (Fab) Digibind або DigiFab, що випускаються іноземними фармацевтичними компаніями з фрагментів імуноглобуліну барана, імунізованого похідним дигоксину (DDMA). Цей антидот призначають при гострому отруєнні дигоксином, коли його рівень у сироватці крові перевищує 10 нг/мл.

У вітчизняній токсикології інтоксикацію проводять хелатуючими властивостями етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА) або димеркаптопропансульфонату натрію моногідрату (торгові назви «Димеркапрол», «Унітіол»). Побічні дії похідних меркаптану включають нудоту, блювання, підвищення АТ, тахікардію.[3]

Профілактика

При необхідності прийому серцевих глікозидів профілактика отруєння ними полягає в дотриманні режиму і призначеного дозування (іноді становить 60% смертельної дози). А також з урахуванням усіх протипоказань та функціональної здатності нирок пацієнтів.

Прогноз

При отруєнні серцевими глікозидами, зокрема при гострій інтоксикації препаратами наперстянки, прогноз корелює зі смертністю. Коли рівень калію перевищує 5 мг-екв/л без введення антидоту, летальність може становити до 50% випадків.