Синусова брадикардія: причини, симптоми, лікування

Притому що в нормі частота серцевих скорочень у більшості людей коливається в діапазоні від 60 до 90 ударів в хвилину, нерідко спостерігається її стійке зниження, яке визначається в кардіології як синусова брадикардія (код за МКХ-10 - R00.1).

Що це таке? Це відхилення від норми, коли ваше серце б'ється повільніше, тобто рідше, ніж 60 разів за хвилину. Чому синусова? Тому що контролюється серцевий ритм синусно-передсердним вузлом, який виконує електричні імпульси, які ініціюють кожне серцебиття.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Диференціювати фізіологічну і симптоматичну синусовую брадикардию непросто, тому статистика щодо їх поширеності невідома.

Хоча, як показує практика, в лікуванні потребує тільки патологічний (симптоматичний) тип зниження ЧСС, особливо у літніх, оскільки частота даного симптому збільшується з віком - у міру розвитку відповідних захворювань.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини синусовой брадикардии

Симптом, що виявляється як зниження ритму скорочень серця, необов'язково вказує на хворобу. Наприклад, коли людина спить, ЧСС нижче, ніж в стані неспання. Тому розрізняють синусовую брадикардию фізіологічну і симптоматичну (патологічну). І в більшості випадків медики можуть виявити її причини.

Так, не рахується патологією зниження ЧСС при гіпотермії (переохолодженні організму, що супроводжується уповільненням всіх обмінних процесів), а також не виявляє себе синусова брадикардія у чоловіків і жінок похилого віку - результат змін в серці, обумовлених старінням.

Синусова брадикардія у спортсменів - фізіологічна, з високим частим блукаючим тоном; майже у половини одночасно спостерігаються синусова брадикардія і гіпертрофія лівого шлуночка, оскільки при збільшенні його обсягу і внутрішнього тиску внаслідок підвищених фізичних навантажень знижується ЧСС. Детальніше див. -  Спортивне серце

До фізіологічної відноситься і синусова брадикардія при вагітності, що виникає в першій половині через характерну для раннього токсикозу частої блювоти, а на більш пізніх термінах - коли матка починає чинити механічний тиск на нижню порожнисту вену. А ось через анемії у вагітних буває синусова  тахікардія.

Тим часом стійке уповільнення серцевого ритму може бути симптомом різних патологічних станів і захворювань: застійної і гіпертрофічної кардіоміопатії; інфекційного міокардиту й ендокардиту; постинфарктного стану; гіпотиреозу (дефіциту гормонів щитовидної залози); нестачі в крові калію і / або магнію (що приводить до дисбалансу електролітів); артеріальної гіпотонії і вегетосудинної дистонії; проблем з залозами або гіпофізом; підвищеного внутрішньочерепного тиску; локалізованих в головному мозку запалень (наприклад, хвороба Лайма) і новоутворень.

Ключові причини, що викликають синусовую брадикардію - порушення в провідній системі серця, головну роль в якій грає синусний або синоатріальний вузол (nodus sinuatrialis) правого передсердя - основний водій ритму. А сукупність патологічних відхилень у його роботі, що призводять до зниження ЧСС, є  синдром слабкості синусового вузла.

Однак дефект провідності при синусової брадикардії пов'язують і з порушеннями атріовентрикулярного вузла -  атріовентрикулярною блокадою  (АВ-блокадою), клінічна значимість якої перевищує слабкість синоатріального вузла. А проблеми з провідністю імпульсів нижче АВ-вузла викликані синдромом Ленегра - ідіопатичним фіброзом і кальцификацией провідної системи.

[11], [12], [13], [14]

Фактори ризику

До факторів ризику стійкого зниження ЧСС відносять: дають ускладнення на серце інфекційні та аутоімунні захворювання; кровотечі і гіпоксію будь-якої етіології; вегетативну гіперрефлексію; похилий вік; тривалий постільний режим; анорексію і «голодні дієти»; впливу токсичних речовин (отруєння), а також куріння, зловживання алкоголем, стреси.

Важливий ятрогенний фактор - тривале застосування антиаритмічних препаратів, що блокують β-адренорецептори або кальцієві канали (Аміодарон, Верапаміл, пропранолол та ін.); серцевихглікозидів (групи наперстянки - дигіталісу); трициклічнихантидепресантів і нейролептиків групи фенотіазину, седативних засобів(в тому числі Валокордину і його аналогів).

А фактори ризику ослаблення водія ритму і розвитку брадикардії: ішемія міокарда, інфаркт (з рубцями в зоні правого передсердя або міжшлуночкової перегородки), вогнищеві та дифузні дегенеративні зміни міокарда з пошкодженням міоцитів синусового вузла (склероз, кальцифікація).

[15], [16]

Патогенез

Як відзначають кардіологи, патогенез синусової брадикардії при парасимпатическом гипертонусе полягає в збудженні блукаючого нерва і його відгалужень, иннервирующих зону синоатріального вузла.

А його дисфункцію можуть обумовлювати кілька факторів. По-перше, зниження ЧСС відбувається при порушенні повноцінного кровопостачання синуса і погіршенні трофіки формують його клітин. По-друге, відбувається часткове "виключення" автоматизму водія ритму, і він працює з меншою швидкістю. В результаті інтервал між синусовим деполяризації кардіоміоціпов (пейсмекерних нейронів) збільшується, і це може призводити до станів, що визначаються як синусова брадикардія з синусовою аритмією або синусова брадиаритмия з суправентрикулярной тахікардією. Подібні стани називають  синдромом Фредеріка.

При слабкості синусового вузла імпульси починають генеруватися пучком Гіса, але вони виникають раніше покладеного і по черзі скорочують м'язові волокна шлуночків серця - минаючи його передсердя. У таких ситуаціях може бути діагностована синусова брадикардія і екстрасистолія.

Може порушуватися сама передача імпульсу, який не може вільно пройти від клітин синуса до міокарда передсердь, або від передсердь в шлуночки - через АВ-блокади другого і третього ступеня.

Також імпульси можуть затримуватися між атріовентрикулярним вузлом і передсердно-шлуночкових пучком (пучком Гіса). Тоді правильніше було б визначати атриовентрикулярную брадикардію. Детальніше читайте -  Провідна система серця. Часткове порушення проходження імпульсу зі зменшенням частоти серцевих скорочень і підвищенням тиску в правому шлуночку свідчить про те, що це неповна блокада правої ніжки Гіса і синусова брадикардія, які можуть бути при звуженні і пролапсе мітрального клапана, ішемії і вроджених вадах серця, гострому інфаркті, а також є побічною дією препаратів наперстянки (серцевихглікозидів).

При пороках серця, пов'язаних з порушенням міжшлуночкової гемодинаміки, в період скорочення шлуночків в них підвищується тиск, уповільнює ЧСС, і констатується синусова брадикардія з систолічною перевантаженням.

Пояснюючи вплив тиреоїдних гормонів на серцевий ритм, фахівці підкреслюють, що при недостатньому синтезі трийодтироніну і тироксину у пацієнтів з гіпофункцією щитовидної залози не тільки порушується водно-сольовий обмін, але і знижується збудливість хроматінових внутрішньотканинний рецепторів симпатоадреналової системи. Внаслідок цього клітини захоплюють набагато менше іонів кальцію, і це призводить до зниження ЧСС, серцевого викиду і систолічного артеріального тиску.

[17], [18], [19]

Симптоми синусовой брадикардии

Як вже зазначалося вище, синусової брадикардії в МКБ-10 відведено місце в XVIII класі - серед симптомів, ознак і відхилень від норми. І перші ознаки синусової брадикардії - зниження частоти серцевих скорочень до 58-55 ударів в хвилину, яке може бути не відчуватися, і це легка синусова брадикардія.

Але в міру зменшення показників ЧСС синусова брадикардія може викликати певні симптоми, пов'язані з порушеннями роботи серця і загальної гемодинаміки. Їх інтенсивність і діапазон залежать від ступеня зниження кількості скорочень серця в хвилину: 55-40 - помірна синусова брадикардія, менше 40 - виражена синусова брадикардія.

Так, серед неспецифічних симптомів, які супроводжують синусовую брадикардию будь-якої етіології виділяють: швидку стомлюваність, відчуття загальної слабкості, запаморочення (аж до непритомності), виділення холодного поту, легку нудоту, тяжкість при диханні і почуття дискомфорту в загрудинної просторі.

Різка синусова брадикардія - зі зменшенням частоти серцевих скорочень до 30 уд / хв. І нижче - кваліфікується як невідкладне термінальний стан (зокрема, при значному зниженні об'єму циркулюючої крові при травмах і в випадках важких інтоксикацій, кардіогенного шоку, гіпотиреоїдний коми і ін.). Виявляється ціанозом і похолоданням кінцівок, сильним запамороченням, звуженням зіниць, судомами, падінням артеріального тиску, втратою свідомості і зупинкою дихання.

Синусова брадикардія у дітей і підлітків

У дітей молодшої вікової групи серце б'ється частіше, ніж у дорослих, тому що основні фізіологічні процеси, що забезпечують гомеостаз дитячого організму (рівень температури тіла і артеріального тиску, частоту скорочення серця і ін.), Контролює симпатичний відділ вегетативної нервової системи (ВНС).

У новонароджених синусова брадикардія визначається як частота серцевих скорочень менше 100 уд / хв. (норма - близько 120-160) і супроводжує асфіксію під час пологів. А стійку брадикардію з частковою АВ-блокадою відносять до ознак вродженої системного червоного вовчака або спадкового  синдрому подовженого інтервалу QT.

Також синусова брадикардія у дітей може бути наслідком синдрому слабкості синусового вузла, який розвивається після операцій на серці, і при вродженої гіпертрофії правого шлуночка.

Виявляється кардіологом синусова брадикардія у підлітка може розвинутися через ту ж слабкості синусового вузла, але в більшості випадків вона виявляється симптомом порушень ВНС, властивих для пубертатного періоду (у зв'язку з гормональними змінами).

У одних підлітків даний стан супроводжується проявами переважно симпатикотонии; у інших відзначаються ознаки ваготонії, тобто коли фізіологією «управляє» в основному парасимпатичний відділ ВНС. Це обумовлено генетично і називається парасимпатическим гипертонусом, який проявляється підвищеним потовиділенням, артеріальною гіпотонією, часто трапляються епізоди синусової брадикардії.

Якщо ж в рівній мірі порушуються обидва відділи ВНС, то це амфотонія, і в різних ситуаціях можуть чергуватися брадикардія, синусова брадиаритмия і пароксизмальнатахікардія (тобто приступообразная).

Форми

Єдиної систематизації даного порушення серцевого ритму немає, і в різних джерелах визначаються такі види синусової брадикардії, як: фізіологічна, симптоматична (патологічна або відносна), абсолютна, центральна, органічна (інтракардіальний, тобто через первинного органічного захворювання серця), екстракардіальні (не пов'язана в захворюваннями серця), дегенеративна, токсична, ідіопатична (невідомої етіології).

Виділяється вертикальна синусова брадикардія - фізіологічна, пов'язана зі зміною розташування електричної осі серця (ЕОС). Крім того, при ЕКГ може бути виявлено відхилення ЕОС вліво (характерне для гіпертрофії лівого шлуночка) або її зміщення вправо (з можливою гіпертрофією правого шлуночка). Дані зміни можуть бути безсимптомними, але можуть виявлятися неспецифічними симптомами.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна різка синусова брадикардія, ви вже знаєте, але менш виражене симптоматичне, токсичну або ідіопатичне зменшення кількості скорочень серця теж може мати наслідки і ускладнення.

Серед них: недостатнє постачання кров'ю окремих структур серця з розвитком больового синдрому (стенокардії); функціональні кардіологічні порушення (серцева недостатність); підвищене тромбоутворення; розвиток інсульту, інфаркту,  синдрому Морганьї-Едамс-Стокса  і т.д.

[20], [21], [22]

Діагностика синусовой брадикардии

Діагностика включає вимір пульсу, АТ, аускультацію за допомогою стетоскопа, аналізи крові (біохімічний, на рівень тиреоїдних гормонів і електролітів, на ревмокомплекс).

Анамнез повинен містити інформацію про всі перенесені пацієнтом захворюваннях і прийнятих лікарських препаратах.

Найважливішу роль відіграє інструментальна діагностика з використанням: електрокардіографії з 12 відведеннями (а також 24-годинний - по Холтеру), ехокардіографії, при необхідності - УЗД або МРТ грудної клітини.

Синусова брадикардія на ЕКГ буде видно по зниженню ЧСС (інтервали між зубцями R будуть довші), за наявністю синусового ритму (зубець P завжди позитивний і фіксується попереду кожного шлуночковогокомплексу - QRS); які охоплюють ширший QRS-комплексу.

Імпульси, що виникають всередині або нижче пучка Гіса на ЕКГ будуть створювати широкий QRS-комплекс з частотою серцевих скорочень від 20 до 40 уд / хв.

[23], [24]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аномалій серцевого ритму - в тому числі  синусовааритмія, порушення деполяризації, а також  синдром ранньої реполяризації шлуночків  - теж проводиться на основі ЕКГ, звичайної і з фізичним навантаженням.

Також брадикардія або брадиаритмия може виникати через проблеми з передачею електричних імпульсів желудочками, і порушення внутрішньошлуночкової провідності виявляють у пацієнтів при серцевій ішемії і наявності патологій клапанів серця, обумовлених атеросклерозом, ендокардитом або ревматизмом.

Більше інформації в матеріалі -  Порушення ритму і провідності серця.

[25], [26], [27], [28]

Лікування синусовой брадикардии

На думку експертів European Society of Cardiology, для більшості людей лікування синусової брадикардії не потрібно - якщо у пацієнтів немає симптомів, які явно пов'язані з уповільненим серцебиттям, яке негативно відбивається на загальній гемодинаміці.

Чим лікувати і як лікувати при наявності симптомів? Це залежить від етіології зниженою ЧСС і супутніх їй проявів. Якщо синусовую брадикардию викликає гіпотиреоз, то показана гормонозаместительная терапія (левотироксин). Інфекційний міокардит вимагає застосування антибіотиків, при дефіциті калію і магнію призначають містять До і Mg таблетки (Пананган, Кудесан, Калінор, Калію оротат та ін.).

Лікування необхідно при дисфункції синусно-передсердного вузла з вираженою клінічною симптоматикою і при важкій формі атріовентрикулярної блокади, і це виключно хірургічне лікування шляхом імплантації постійного кардіостимулятора.

В інших випадках - для збільшення частоти серцевих скорочень - можуть призначатися ліки з позитивним хронотропною ефектом, який дають препарати, що блокують М-холінорецептори, і засоби, що стимулюють β-адренорецептори. У їх числі: Атропін, Ізадрин (Ізопреналін), Іпратропію бромід (ін. Торговельні назви - Ітроп, Атровент, Вагос, Нормосекретол), Орципреналін (Астмопент, Алупент, Алотек), Ефедрин, Епінефрин (Адреналін), Норадреналин.

Таблетки (по 0,01 г) і розчин для ін'єкцій Іпратропію бромід може призначити тільки лікар, він же визначає дозу (стандартна - по 0,5-1 таблетці двічі на день). Препарат може порушити сечовипускання, потовиділення, акомодацію і роботу кишечника; сушить слизову у роті і знижує апетит. Протипоказаний при гіпертрофії простати, глаукомі, звуженні кишечника, вагітності (I триместр).

Якщо в анамнезі немає атеросклерозу, може застосовуватися Орципреналін - 0,05% розчин, таблетки (по 20 мг). Дане засіб особливо ефективно у випадках брадиаритмии, а також при зниженні ЧСС після прийому серцевих глікозидів. Доза і тривалість курсу лікування визначає лікуючий лікар.

Різка синусова брадикардія, яка загрожує зупинкою дихання, за якої може послідувати зупинка серця, вимагає  надання екстреної допомоги  - з введенням атропіну і серцевої стимуляцією.

Профілактика

Конкретних заходів профілактики будь-яких форм брадикардії немає. Найлегше попередити вплив ятрогенного чинника, тобто відмовитися від ліків, що знижують ЧСС.

В іншому залишається дотримуватися стандартних рекомендацій лікарів: контролювати рівень холестерину і артеріального тиску, зменшити кількість споживаних жирів і солі, мати регулярну фізичне навантаження і кинути палити.

[29], [30], [31], [32]

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів. При важких формах синусової брадикардії (менше 40 уд / хв.) «Повільне» серце не забезпечує достатньої кількості крові для задоволення потреб організму. Це може викликати негативні наслідки і бути небезпечним для життя.

Хороший прогноз у пацієнтів з гіпотиреозом, оскільки лікування гормонами щитовидної залози може полегшити брадикардію і інші симптоми.

Свого часу прогноз для людей з АВ-блокадою третього ступеня був поганим, причому 50% пацієнтів помирали протягом одного року після встановлення діагнозу. Однак імплантація постійного кардіостимулятора кардинально покращила ситуацію.

Служба в армії і спорт

Синусова брадикардія та армія несумісні, якщо патологію супроводжує виражена серцева недостатність. При безсимптомній легкій формі або помірною брадикардії долю призовників вирішує медична комісія, яка визначає можливість бути чи не бути «обмежено придатним» до проходження військової служби.

А на питання, чи можна займатися спортом, маючи синусовую брадикардію, теж повинен відповісти лікар-кардіолог - після обстеження і з'ясування причин брадикардії. Але помірні вправи без серйозного погіршення самопочуття при наявності даного порушення серцевого ритму тільки вітаються.

[33], [34], [35], [36]