Инсулинома: діагностика

Діагностика інсуліноми заснована на обстеженні пацієнта і анамнезу. З анамнезу вдається виявити час виникнення нападу, його зв'язок з прийомом їжі. Розвиток гіпоглікемії в ранкові години, а також у випадку пропуску чергового прийому їжі, при фізичних і психічних напругах, у жінок напередодні місячних говорить на користь інсуліноми. Одним з постійних симптомів, характерних для неї, прийнято вважати почуття голоду, хоча останнє є далеко не обов'язковою ознакою захворювання. Також не відповідає дійсності широко поширене уявлення про підвищений апетит у цих хворих. Воно створюється внаслідок того, що зазвичай хворі самі виявляють швидкий і виражений ефект від прийому їжі, яка попереджає або усуває ледь почався напад. Це змушує їх носити з собою борошняне і солодке в якості «ліків», хоча особливої потреби в їжі як такої вони не відчувають. Фізикальні методи дослідження в діагностиці інсуліноми не грають особливої ролі зважаючи на малу величини новоутворень.

Важливе місце серед функціонально-діагностичних методів при цьому виді пухлин по праву належить різним тестам. Чи не втратила свого значення класична тріада Wipple, яку в клінічних умовах вдається констатувати при проведенні проби з голодуванням. У 1938 р Wipple постулював, що якщо у хворого виникають напади гіпоглікемії натще і рівень цукру в крові при цьому падає нижче 50 мг% (2,7 ммоль / л), а сам напад купірується внутрішньовенним введенням глюкози, то у такого хворого слід очікувати інсулін-секретується пухлина. Дійсно, у здорової людини нічний і більш тривале голодування помірно знижує рівень глікемії і, що особливо характерно, в значній мірі скорочує вміст інсуліну в крові. Останній практично може і не визначатися. Коли ж є пухлина, постійно продукує надмірну кількість інсуліну, секреція якого не підкоряється фізіологічним механізмам регуляції, то в умовах голодування створюються передумови для розвитку гіпоглікемії, оскільки надходження глюкози з кишечника немає, а печінковий глікогеноліз блокований пухлинним інсуліном. Гипогликемический напад з падінням рівня глюкози нижче 2,7 ммоль / л у більшості хворих виникає через 12-16 год від початку голодування. Поряд з цим у деяких хворих його період до настання гіпогліке-еміческіх проявів триває від декількох годин до декількох діб. У дуже рідкісних випадках проба з голодуванням не дозволяє підтвердити наявність тріади Wipple, незважаючи на морфологічно верифікованих пухлина підшлункової залози. Проба з голодуванням може бути проведена з використанням біостатора. Так, для підтримки рівня глікемії хоча б до 4,4 ммоль / л витрата глюкози у нормальних людей складе не більше 0,59 мг / (кг-хв), тоді як у хворих з інсуліномою - не менше 1,58 мг / (кг -мін). Однак клінічно таку пробу оцінити неможливо.

У зв'язку з безпосереднім впливом гіпоглікемії на діяльність центральної нервової системи значний інтерес представляє дослідження ЕЕГ. У міжнападу вона діагностичної цінності не має. Особливе значення цей метод набуває в період гострої гіпоглікемії. В її початкових стадіях альфа-ритм ЕЕГ частішає і збільшується за амплітудою, а в міру розвитку нападу, в період оглушення, хвилі альфа-ритму урежаются і пригнічуються, з'являються повільні А-хвилі, що свідчать про зниження рівня свідомості (рис. 49, а) . Після введення хворому в вену розчину глюкози можна спостерігати швидке відновлення альфа-ритму. Електроенцефалограму бажано використовувати при проведенні проби з голодуванням, оскільки А-хвилі можна реєструвати і під час відсутності явних клінічних проявів гіпоглікемії, що дозволяє уникати її важких проявів. З 1961 р в клінічну практику для диференціальної діагностики інсуліноми була введена проба з толбутамідом (растіноном). Останній при внутрішньовенному введенні у хворих з функціонуючими бета-клітинними новоутвореннями знижує рівень глікемії через 20-30 хв більш ніж на 50%, тоді як у хворих з гіпоглікемії іншого генезу - менш ніж на 50%. Протягом всієї проби (1,5 ч) кожні 15 хв необхідно реєструвати рівень глюкози. Пробу зручно проводити під контролем ЕЕГ для раннього виявлення гіпоглікемічних проявів в центральній нервовій системі. При наявності останніх проба припиняється внутрішньовенним вливанням розчину глюкози. Іншим стимулюючим тестом в діагностиці інсуліноми є проба з L-лейцином, який дається перорально з розрахунку 0,2 г на 1 кг маси тіла хворого. Максимальний ефект настає через 30-45 хв. Оцінюється проба і технічно здійснюється аналогічно навантаженні растіноном. Обидва тести протипоказані хворим з вихідним рівнем глікемії менше 2,3 ммоль / л.

Діагностика інсуліноми заснована на використанні та деяких інших проб, наприклад, з глюкозою, глюкагоном, аргініном, кортізолом, адреналіном, кальцію глюконат, однак вони менш специфічні.

Серед лабораторних показників при підозрі на інсуліном особливе місце займає дослідження імунореактивного інсуліну (ПРИ). Як показала практика, далеко не у всіх випадках з доведеною інсуліномою є його підвищені значення. Більш того, крім його нормальних рівнів, мають місце і знижені. Подальше вивчення цього питання показало, що більш цінними є показники секреції проінсуліну і С-пептиду, а значення імунореактивного інсуліну (ІРІ) прийнято оцінювати одночасно з рівнем глікемії. За допомогою коефіцієнта відносини інсуліну до глюкози була зроблена спроба об'єднати ці два параметри. У здорових людей він завжди нижче 0,4, в той час як у більшості хворих з інсуліномою - вище і нерідко досягає 1. В даний час велике значення надається тесту з придушенням С-пептиду. Протягом години хворому внутрішньовенно вводять інсулін з розрахунку 0,1 ОД / кг. При зниженні рівня С-пептиду менш ніж на 50% можна припустити наявність інсулінсекретірующей пухлини. Не так давно її існування могли довести тільки на операції шляхом ретельного огляду та пальпації підшлункової залози. Однак переважна більшість цих новоутворень не перевищує в розмірі 0,5-2 см в діаметрі, тому у 20% хворих при першій, а іноді другий і третій операції пухлина виявити не вдається - окультні форми. Злоякісні інсуліноми становлять 10-15%, третина з яких метастазує. У 4-14% хворих інсуліноми множинні, близько 2% новоутворень розташовуються поза підшлункової залози - дистопія. Неможливість попереднього судження про обсяг оперативного втручання в кожному конкретному випадку змушує хірурга бути готовим виконати все, починаючи від відносно простий енуклеація легко виявленої аденоми до тотальної панкреатектомії. З метою топічної діагностики інсуліном в даний час використовуються в основному три методи: Ангіографічнийознака, катетеризація портальної системи і метод комп'ютерної томографії підшлункової залози.

Ангіографічна діагностика інсуліном заснована на гіперваскулярізація цих новоутворень і їх метастазів. Артеріальна фаза пухлини представлена наявністю гіпертрофованої, що живить пухлину, артерії і тонкої мережі судин в області осередку ураження. Капілярна фаза характеризується локальним скупченням контрастної речовини (симптом пухлинного плями) в області новоутворення. Венозна фаза проявляється наявністю дренирующей пухлина вени. Частіше за інших виявляються ознаки капілярної фази. Позитивний результат ангіографічної методу - 60-90%. Найбільші труднощі виникають при виявленні пухлин розміром до 1 см в діаметрі і при локалізації новоутворень в голівці підшлункової залози.

Складнощі локалізації інсуліном за допомогою комп'ютерної томографії обумовлені їх невеликим розміром. Подібні пухлини, розташовуючись в товщі підшлункової залози, не змінюють її конфігурації, а за коефіцієнтом поглинання рентгенівських променів не відрізняються від нормальної тканини залози, що робить їх негативними. Надійність методу складає 50-60%. Останнім часом запропонований спосіб катетеризації портальної системи з метою визначення рівня ІРІ в венах різних відділів підшлункової залози. За його максимального значення можна судити про локалізацію функціонуючого новоутворення. Цей метод через технічні складнощі зазвичай використовується при негативних результатах дослідження, отриманих під час проведення двох попередніх.

Ехографія в діагностиці інсуліном широкого поширення не отримала через надлишкову масу тіла хворих, оскільки жирова клітковина є значною перешкодою для ультразвукової хвилі. Проте цей метод може бути корисний при інтраопераційної локалізації новоутворень.

В кінцевому підсумку топическая діагностика за допомогою сучасних методів дослідження у 80-95% хворих з інсуліномами дозволяє до операції встановити локалізацію, розмір, поширеність і злоякісність (метастази) пухлинного процесу.

Диференціальна діагностика інсуліноми проводиться з непанкреатіческімі пухлинами, несідіобластозом і штучно спричиненої гіпоглікемією.

Непанкреатіческіе пухлини з гіпоглікемією відрізняються своїми розмірами. Більшість з них мають масу понад 2000 г і порівняно менше число - не більше 1000 р Клінічна картина і характер глікемії в цих випадках практично ідентичні клініці у хворих з інсуліномою. Найчастіше розвиваються пухлини печінки - синдром Nadler-Wolf-Eliott, пухлини кори надниркових залоз - синдром Anderson і різні мезенхімоми - синдром Doege-Petter. Подібного розміру новоутворення легко виявляються при фізикальних методах дослідження або звичайних рентгенологічних.

Особливе місце в диференціальної діагностики інсуліноми займають гіпоглікемії у дітей, обумовлені тотальної трансформацією протокового епітелію підшлункової залози в (3-клітини. Це явище отримало назву несідіобластоза. Останній можна встановити тільки морфологічно. Клінічно він проявляється важкими, важко піддаються корекції гіпоглікемії, що змушує прийняти термінові заходи до зменшення маси тканини підшлункової залози. Загальноприйнятий обсяг операції - 80-95% резекції залози.

Великі труднощі в діагностиці інсуліноми можуть виникнути при таємному екзогенному застосуванні хворими препаратів інсуліну. Перш за все про це слід пам'ятати при обстеженні медпрацівників. Мотиви штучно спричиненої гіпоглікемії в більшості випадків залишаються нез'ясованими навіть після консультації психіатра. Основними доказами екзогенного використання інсуліну є наявність в крові хворого антитіл до інсуліну, а також низький вміст С-пептиду при високому рівні загального ІРІ. Ендогенна секреція інсуліну і С-пептиду завжди знаходиться в еквімолярних співвідношеннях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]