Інсулінома - Діагностика

Діагностика інсуліноми базується на огляді пацієнтки та анамнезі. З анамнезу можна визначити час нападу, його зв'язок з прийомом їжі. Розвиток гіпоглікемії в ранкові години, а також при пропуску їжі, при фізичному та розумовому навантаженні, у жінок напередодні менструації говорить на користь інсуліноми. Одним з постійних симптомів, характерних для неї, вважається відчуття голоду, хоча останнє далеко не є обов'язковою ознакою захворювання. Також поширена думка про підвищений апетит у цих пацієнток не відповідає дійсності. Він створюється через те, що самі пацієнтки зазвичай виявляють швидкий і виражений ефект від вживання їжі, який запобігає або зупиняє напад, що щойно розпочався. Це змушує їх носити з собою борошняне та солодощі як «ліки», хоча вони не відчувають особливої потреби в їжі як такій. Методи фізикального обстеження не відіграють особливої ролі в діагностиці інсуліноми через невеликий розмір новоутворень.

Важливе місце серед методів функціональної діагностики цього типу пухлин по праву належить різним тестам. Не втратила свого значення класична тріада Віппла, яку можна визначити в клінічних умовах шляхом проведення тесту натщесерце. У 1938 році Віппл постулював, що якщо у пацієнта натщесерце виникають напади гіпоглікемії, а рівень цукру в крові падає нижче 50 мг% (2,7 ммоль/л), а сам напад купірується внутрішньовенним введенням глюкози, то у такого пацієнта слід очікувати інсулінсекретуючої пухлини. Дійсно, у здорової людини нічне та триваліше голодування помірно знижує рівень глікемії та, що особливо характерно, значно знижує вміст інсуліну в крові. Останній може практично не виявлятися. Коли є пухлина, яка постійно виробляє надмірну кількість інсуліну, секреція якого не підлягає фізіологічним механізмам регуляції, то в умовах голодування створюються передумови для розвитку гіпоглікемії, оскільки відсутнє надходження глюкози з кишечника, а глікогеноліз печінки блокується пухлинним інсуліном. Гіпоглікемічний напад зі зниженням рівня глюкози нижче 2,7 ммоль/л у більшості пацієнтів виникає через 12-16 годин після початку голодування. Поряд з цим, у деяких пацієнтів його період до початку гіпоглікемічних проявів триває від кількох годин до кількох днів. У дуже рідкісних випадках тест натщесерце не підтверджує наявність тріади Віппла, незважаючи на морфологічно верифіковану пухлину підшлункової залози. Тест натщесерце можна провести за допомогою біостатора. Таким чином, для підтримки рівня глікемії хоча б до 4,4 ммоль/л споживання глюкози у нормальних людей становитиме не більше 0,59 мг/(кг-хв), тоді як у пацієнтів з інсуліномою воно становитиме не менше 1,58 мг/(кг-хв). Однак клінічно оцінити такий тест неможливо.

Через прямий вплив гіпоглікемії на центральну нервову систему ЕЕГ представляє значний інтерес. Вона не має діагностичної цінності в міжнападному періоді. Цей метод має особливе значення під час гострої гіпоглікемії. На початкових її стадіях альфа-ритм ЕЕГ частішає та збільшується за амплітудою, а в міру розвитку нападу, в період оглушення, хвилі альфа-ритму стають повільнішими та пригніченими, і з'являються повільні хвилі А, що свідчить про зниження рівня свідомості. Після введення пацієнту розчину глюкози у вену можна спостерігати швидке відновлення альфа-ритму. Доцільно використовувати електроенцефалограму під час проведення тесту натщесерце, оскільки хвилі А можуть бути зафіксовані навіть за відсутності явних клінічних проявів гіпоглікемії, що допомагає уникнути її тяжких проявів. З 1961 року в клінічну практику впроваджено тест з толбутамідом (растиноном) для диференціальної діагностики інсуліноми. Останній при внутрішньовенному введенні пацієнтам з функціонуючими бета-клітинними новоутвореннями знижує рівень глікемії більш ніж на 50% через 20-30 хвилин, тоді як у пацієнтів з гіпоглікемією іншого генезу - менш ніж на 50%. Протягом усього тесту (1,5 години) рівень глюкози слід реєструвати кожні 15 хвилин. Тест зручно проводити під контролем ЕЕГ для раннього виявлення гіпоглікемічних проявів у центральній нервовій системі. За наявності останніх тест припиняють внутрішньовенним введенням розчину глюкози. Ще одним стимулюючим тестом у діагностиці інсуліноми є тест з L-лейцином, який призначається перорально з розрахунку 0,2 г на 1 кг маси тіла пацієнта. Максимальний ефект настає через 30-45 хвилин. Тест оцінюється та технічно проводиться аналогічно навантаженню растиноном. Обидва тести протипоказані пацієнтам з початковим рівнем глікемії менше 2,3 ммоль/л.

Діагностика інсуліноми базується на використанні деяких інших тестів, наприклад, з глюкозою, глюкагоном, аргініном, кортизолом, адреналіном, глюконатом кальцію, але вони менш специфічні.

Серед лабораторних показників при підозрі на інсуліному особливе місце займає дослідження імунореактивного інсуліну (ІРІ). Як показала практика, не у всіх випадках з доведеною інсуліномою спостерігаються підвищені значення. Більше того, крім його нормального рівня, зустрічаються й знижені. Подальше вивчення цього питання показало, що секреція проінсуліну та С-пептиду є більш цінними, а значення імунореактивного інсуліну (ІРІ) зазвичай оцінюються одночасно з рівнем глікемії. Була зроблена спроба поєднати ці два параметри за допомогою співвідношення інсулін/глюкоза. У здорових людей воно завжди нижче 0,4, тоді як у більшості пацієнтів з інсуліномою воно вище і часто досягає 1. Наразі велике значення надається тесту на супресію С-пептиду. Протягом години пацієнту внутрішньовенно вводять інсулін зі швидкістю 0,1 ОД/кг. Якщо рівень С-пептиду знижується менш ніж на 50%, можна припустити наявність інсуліносекретуючої пухлини. Ще не так давно її існування можна було довести лише під час операції шляхом ретельного огляду та пальпації підшлункової залози. Однак переважна більшість цих новоутворень не перевищує 0,5-2 см у діаметрі, тому у 20% пацієнтів пухлину не вдається виявити під час першого, а іноді другого та третього хірургічного втручання – приховані форми. Злоякісні інсуліноми становлять 10-15%, третина з яких метастазують. У 4-14% пацієнтів інсуліноми є множинними, близько 2% новоутворень розташовані поза підшлунковою залозою – дистопії. Неможливість попереднього судження про обсяг хірургічного втручання в кожному конкретному випадку змушує хірурга бути готовим виконати все: від відносно простої енуклеації легко виявленої аденоми до тотальної панкреатектомії. З метою місцевої діагностики інсуліном наразі використовуються три основні методи: ангіографія, катетеризація портальної системи та комп'ютерна томографія підшлункової залози.

Ангіографічна діагностика інсуліном базується на гіперваскуляризації цих новоутворень та їх метастазів. Артеріальна фаза пухлини представлена наявністю гіпертрофованої артерії, що живить пухлину, та тонкої мережі судин у зоні ураження. Капілярна фаза характеризується локальним накопиченням контрастної речовини (симптом пухлинної плями) в зоні новоутворення. Венозна фаза проявляється наявністю вени, що дренує пухлину. Ознаки капілярної фази виявляються частіше за інші. Позитивний результат ангіографічного методу становить 60-90%. Найбільші труднощі виникають при виявленні пухлин діаметром до 1 см та при локалізації новоутворень у головці підшлункової залози.

Труднощі локалізації інсуліном за допомогою комп'ютерної томографії зумовлені їх малими розмірами. Такі пухлини, розташовані в товщі підшлункової залози, не змінюють її конфігурації та не відрізняються від нормальної тканини залози за коефіцієнтом поглинання рентгенівських променів, що робить їх негативними. Надійність методу становить 50-60%. Нещодавно було запропоновано метод катетеризації портальної системи для визначення рівня ІРІ у венах різних відділів підшлункової залози. Його максимальне значення може бути використане для судження про локалізацію функціонуючого новоутворення. Через технічні труднощі цей метод зазвичай використовується, коли результати дослідження, отримані під час двох попередніх, є негативними.

Ехографія в діагностиці інсуліном не отримала широкого застосування через надмірну масу тіла пацієнтів, оскільки жирова тканина є значною перешкодою для ультразвукової хвилі. Тим не менш, цей метод може бути корисним при інтраопераційній локалізації новоутворень.

Зрештою, топічна діагностика з використанням сучасних методів дослідження у 80-95% пацієнтів з інсуліномами дозволяє встановити локалізацію, розміри, поширеність та злоякісність (метастази) пухлинного процесу до хірургічного втручання.

Диференціальну діагностику інсуліноми проводять з непанкреатичними пухлинами, незидіобластозами та штучно викликаною гіпоглікемією.

Непанкреатичні пухлини з гіпоглікемією відрізняються своїми розмірами. Більшість з них мають масу понад 2000 г і порівняно менша кількість – не більше 1000 г. Клінічна картина та характер глікемії в цих випадках майже ідентичні клінічній картині у пацієнтів з інсуліномою. Найчастіше розвиваються пухлини печінки – синдром Надлера-Вольфа-Еліотта, пухлини кори надниркових залоз – синдром Андерсона та різні мезенхімоми – синдром Деге-Петтера. Новоутворення такого розміру легко виявляються методами фізикального обстеження або звичайною рентгенографією.

Особливе місце в диференціальній діагностиці інсуліноми займає гіпоглікемія у дітей, спричинена повною трансформацією протокового епітелію підшлункової залози в B-клітини. Це явище називається незідіобластозом. Останній можна визначити лише морфологічно. Клінічно це проявляється тяжкою гіпоглікемією, яку важко коригувати, що змушує вживати термінових заходів щодо зменшення маси тканини підшлункової залози. Загальноприйнятим обсягом хірургічного втручання є резекція 80-95% залози.

Великі труднощі в діагностиці інсуліноми можуть виникнути, коли пацієнти таємно використовують екзогенні препарати інсуліну. Це слід враховувати під час обстеження медичних працівників. Мотиви штучно викликаної гіпоглікемії в більшості випадків залишаються незрозумілими навіть після консультації з психіатром. Основним доказом застосування екзогенного інсуліну є наявність антитіл до інсуліну в крові пацієнта, а також низький вміст С-пептиду з високим рівнем загального ІРІ. Ендогенна секреція інсуліну та С-пептиду завжди відбувається в еквімолярних співвідношеннях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]