Защемлення міжреберного нерва

Защемлення будь-якого нерва відбувається, коли він піддається тривалому стисканню навколишніми структурами: кістками, хрящами або м’якими тканинами. А защемлення міжреберного нерва – з порушенням його функціонування та появою різних симптомів – відноситься до уражень окремих нервів, нервових корінців та сплетень, які мають код G50-G59 згідно з МКХ-10.

Причини защемлення міжреберного нерва

У людини є 11 пар міжреберних нервів (Nervi intercostales), які є передніми гілками перших 11 грудних спинномозкових нервів і проходять латерально позаду симпатичного стовбура, входячи в міжреберний простір (Spatium intercostale) - між тім'яною плеврою та міжреберною перетинкою.

Міотоми верхніх міжреберних нервів (I-VI) включають суміжні міжреберні м'язи та поперечний грудний м'яз, а нижні (VII-XI) іннервують відповідні міжреберні м'язи, а потім, переходячи в черевну стінку, забезпечують іннервацію м'язів живота (прямого, поперечного та косого). Крім того, ці нерви беруть участь в іннервації діафрагми та тім'яної плеври, а шкірні гілки, що відходять від них, з'єднують рецептори шкіри передньої та бічної поверхонь грудної клітки та живота з центральною нервовою системою. [ 1 ]

Найбільш ймовірні причини защемлення та подразнення цих нервів пов'язані з:

• із забоями грудної клітки та переломами ребер;
• з утворенням рубцевої тканини після торакотомії (операції на грудній клітці) або торакоабдомінальної операції. А також з утворенням невроми на місці післяопераційного рубця, яка захоплює ділянку нерва та здавлює його фіброзною тканиною.

Защемлення може бути наслідком кіфозу грудного відділу хребта або утворення пухлин легень та середостіння.

Через ослаблення фіброзного з'єднання та підвищену рухливість суміжних хрящів VIII-XI ребер можливе їх зміщення відносно один одного, що викликає защемлення та альтерацію міжреберного нерва з розвитком синдрому больового ребра (або синдрому ковзаючого ребра). [ 2 ]

Такі аномалії скелета, як синостоз (зрощення) ребер, а також дефекти кісткових та судинно-нервових структур, створюють умови для защемлення та здавлення міжреберних нервів та їх шкірних гілок.

Защемлення міжреберного нерва під час вагітності (в кінці другого та в третьому триместрі) відбувається через зміщення діафрагми та всіх верхніх анатомічних структур грудної клітки збільшуючоюся маткою, а також сильним розтягненням м'язів живота.

Фактори ризику

Експерти називають такі фактори ризику защемлення міжреберних нервів:

• травми грудної клітки;
• хірургічні втручання на грудній клітці та черевній порожнині;
• викривлення хребта;
• захворювання опорно-рухового апарату, особливо у літньому віці;
• патології сполучної тканини, переважно аутоімунної етіології;
• новоутворення легень та середостіння (доброякісні та злоякісні).

Для жінок ризик защемлення (окрім усіх перерахованих факторів) пов'язаний з періодом виношування дитини, а також з операціями з підтяжки та збільшення грудей. [ 3 ]

Патогенез

Міжреберні нерви є частиною соматичної нервової системи, а реакцією на подразнення нервових волокон є невралгічний біль. Його патогенез детально обговорюється в публікації - Невропатичний біль. [ 4 ]

Сам механізм защемлення можна проілюструвати на прикладі розвитку хронічного нейропатичного больового синдрому черевної стінки, спричиненого защемленням шкірних гілок VI-XI міжреберних та XII підреберних нервів, що іннервують черевну стінку.

У складі судинно-нервового пучка вони проходять у вентрально-каудальному напрямку через фіброзні тунелі між внутрішнім косим та поперечним м'язами живота та під кутом переходять у прямий м'яз живота (Musculus rectus abdominis) – з поворотом вздовж його латерального краю. Саме з цього місця може відбуватися здавлення нерва. При больовому синдромі черевної стінки спостерігається сильний біль, який пацієнти сприймають як біль у внутрішніх органах черевної порожнини, тобто вісцеральний. [ 5 ]

Неврологи пояснюють останнє тим, що біль від стиснення нерва та вісцеральний біль опосередковуються різними ноцицепторами, але симпатичні та соматичні аферентні волокна від рецепторів йдуть до одного й того ж заднього рогу спинного мозку. [ 6 ]

Див. також - Нейрогенний біль у животі

Симптоми защемлення міжреберного нерва

Першими ознаками защемлення міжреберного нерва є біль між ребрами (уздовж міжреберних проміжків), який може бути нападоподібним – пекучим, різким, стріляючим – і посилюється при глибокому вдиху, кашлі, чханні та будь-якому русі тіла, що стосується грудної клітки. Біль може іррадіювати в область серця та лопатки, що викликає припущення про його кардіологічну природу, хоча насправді це не що інше, як міжреберна невралгія.

Також спостерігаються невралгічні симптоми, такі як відчуття стиснення в грудях, поколювання, оніміння, печіння, зміна кольору шкіри, обмежена тригерною зоною, та мимовільні посмикування м’язів.

У випадках хронічного нейропатичного больового синдрому черевної стінки інтенсивний різкий біль концентрується в області живота (у половини пацієнтів – у правому нижньому квадранті), що змушує пацієнта приймати антальгічне положення для зменшення болю; відзначається локалізована гіперестезія (підвищена чутливість) шкіри над ураженою шкірною гілкою міжреберного нерва.

Ускладнення і наслідки

Невралгічний біль від защемлення міжреберних нервів може призвести до наслідків та ускладнень у вигляді втрати апетиту, погіршення нічного сну (навіть безсоння), тривоги та депресії.

У важких випадках неврологи не виключають ризику розвитку атрофічних процесів у м’язах, а через пошкодження нервових волокон – паралічу.

Діагностика защемлення міжреберного нерва

У разі защемлення міжреберних нервів діагностика включає збір анамнезу та фізикальне обстеження з пальпацією уражених ділянок. Якщо є підозра на неврологічне походження хронічного болю в черевній стінці, який розвивається при защемленні шкірних гілок VI-XI міжреберних нервів, проводиться пальпація живота при розслабленій та напруженій черевній стінці (тест Карнета) та діагностична ін'єкція анестетика (1% лідокаїну) під попереково-крижову фасцію. [ 7 ]

Інструментальна діагностика проводиться за допомогою:

• рентген грудної клітки;
• комп'ютерна томографія грудної клітки, а за необхідності – МРТ;
• УЗД нервів;
• електрокардіографія (для виключення кардіальної етіології больового синдрому).

Диференціальна діагностика

Окрім стенокардії, перикардиту та гострого коронарного синдрому, диференціальна діагностика повинна виключати наявність плевриту, плевропневмонії, тромбоемболії легеневої артерії, фіброміалгії або міофасціального больового синдрому, синдрому сходових м'язів, реберного хондріту, панкреатиту, психогенного болю в животі тощо [ 8 ].

Лікування защемлення міжреберного нерва

Симптоматичне лікування має бути спрямоване на зняття болю, читайте далі:

• Лікування нейропатичного болю
• Лікування міжреберної невралгії

Перорально приймаються такі препарати: нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен тощо); протисудомні засоби, що належать до групи протисудомних препаратів - карбамазепін (Зептол), габапентин (Нейралгін), прегабалін; аналептики - іміпрамін (Депринол) у низьких дозах. Детальніше у публікації - Таблетки від невралгії [ 9 ]

Зовнішньо використовуються відволікаючі засоби (ментолові або перцеві пластирі та мазі, що містять капсаїцин), знеболювальні мазі (5% лідокаїн тощо) та знеболювальні креми різного складу.

Виконується субфасціальна ін'єкційна блокада міжреберних нервів місцевим анестетиком. [10 ]

Знеболення сприяє фізіотерапевтичне лікування з використанням електроаналгезії, медикаментозного фонофорез, гальванотерапії, імпульсної магнітотерапії тощо. Більше інформації у статті - Фізіотерапія при невритах та невралгії периферичних нервів.

Електропунктура та акупунктура забезпечують знеболювальний ефект. [ 11 ]

У важких випадках – коли больовий синдром недостатньо зменшується перерахованими методами – застосовується хімічний нейроліз або нейректомія. Читати далі – Хірургічні методи лікування болю.

Якщо симптоми защемлення міжреберного нерва виражені незначно, можуть допомогти народні засоби, такі як розтирання болючої ділянки камфорним спиртом, спиртовою настоянкою листя бузку, коренів живокосту, кореня імбиру або соку чорної редьки; прогрівання мішечками з гарячою сіллю тощо [ 12 ].

Профілактика

Якщо припустити, що профілактика защемлення міжреберних нервів повинна ґрунтуватися на клінічно обґрунтованих рекомендаціях, то слід зазначити, що таких рекомендацій немає.

А запобігання больовому синдрому означає усунення його причини. Однак важливо знати, що фізична активність підвищує чутливість до болю. Тому фізична активність має бути помірною та короткочасною.

Прогноз

Без належної діагностики та відповідного лікування цей синдром має невтішний прогноз: якість життя значно знижується, а в деяких випадках виникає функціональна інвалідність.

І лише у вагітних жінок після пологів міжреберна невралгія, пов'язана із защемленням міжреберного нерва, припиняється.