Альвеолярний протеиноз легких

Альвеолярний протеиноз легких - захворювання легенів невідомої етіології, яке характеризується накопиченням в альвеолах білково-ліпідного речовини і помірно прогресуючою задишкою.

Альвеолярний протеиноз легких являє собою накопичення сурфактанту в альвеолах. Причина альвеолярного протеиноз легких майже завжди невідома. Виявляється задишкою, нездужанням і стомлюваністю. Діагностика альвеолярного протеиноз легких грунтується на результатах дослідження промивних вод бронхоальвеолярного лаважу, хоча є характерні рентгенологічні та лабораторні зміни. При лікуванні також використовується бронхоальвеолярний лаваж. Прогноз, за умови проведення лікування, в цілому сприятливий.

[1], [2], [3], [4],

Альвеолярний протеиноз легких вперше описаний в 1958 р Зустрічається переважно у віці 30-50 років, частіше у чоловіків.

[5], [6], [7]

Причини альвеолярного протеиноз легких

Причина та патогенез альвеолярного протеиноз легких остаточно не встановлені. Висловлюються наступні припущення про етіологію: вірусна інфекція, генетичні порушення обміну, професійні шкідливості (виробництво пластмас і ін.).

Альвеолярний протеиноз легких є найчастіше идиопатическим і зустрічається у практично здорових чоловіків і жінок у віці від 30 до 50 років. Рідкісні вторинні форми зустрічаються у хворих на гострий силікоз; при інфекції, викликаної Pneumocystis jiroveci (раніше називалася P. Carinii); при гематологічних злоякісних захворюваннях або імуносупресії, а також у осіб, які зазнали значної інгаляційної експозиції алюмінієвої, титанової, цементної або целюлозної пилу. Також зустрічаються рідкісні вроджені форми, що викликають неонатальную дихальну недостатність. Відомості про подібність або відмінність патофізіологічних механізмів идиопатических і вторинних випадків відсутні. Порушена продукція сурфактанта альвеолярними макрофагами внаслідок патологічного впливу колонієстимулюючогофактора гранулоцитів і макрофагів (ГМ-КСФ), як вважається, вносить свій внесок у розвиток захворювання і, можливо, пов'язана зі зниженою або повністю пригніченою функцією загальної бета-ланцюга рецептора ГМ-КСФ / ІЛ 13 / ІЛ-5 мононуклеарних клітин (що виявляється у деяких дітей, але не у дорослих, які страждають цим захворюванням). Антитіла до ГМ-КСФ були також знайдені у більшості пацієнтів. Токсична пошкодження легенів підозрюється, але не доведено при вторинному інгаляційному альвеолярном протеинозе.

При гістологічному дослідженні виявляється заповнення альвеол безклітинним ШИК-позитивним ліпопротеїновими сурфактантом. Альвеолярні і інтерстиціальні клітини залишаються нормальними. Найбільш часто вражаються заднебазальних сегменти легені. Плевра і середостіння зазвичай не уражаються.

Патоморфологическая картина альвеолярного протеиноз характеризується наступними особливостями:

• переважне ураження базальних і задніх відділів легень; ураження передніх сегментів спостерігається рідко; плевра і середостіння інтактні;
• наявність на поверхні легенів сірувато-білуватих горбків у вигляді зерен;
• наявність в альвеолах і бронхіолах великих кількостей білково-ліпідного речовини;
• гіперплазія і гіпертрофія альвеолоцитов II типу.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми альвеолярного протеиноз легких

Провідні симптоми альвеолярного протеиноз легких - поступово наростаюча задишка і кашель. Задишка спочатку турбує переважно при фізичному навантаженні, а потім і в спокої. Кашель непродуктивний або супроводжується відходженням невеликої кількості мокротиння жовтуватого кольору, дуже рідко відзначається кровохаркання. Хворі скаржаться також на пітливість, схуднення, загальну слабкість, зниження працездатності, болі в грудній клітці (рідкісний симптом). Нерідко підвищується температура тіла (зазвичай до 38 ° С), частіше за все це обумовлено приєднанням небактериальной суперинфекции (наприклад, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). При відсутності вторинної інфекції завзята лихоманка не характерна.

При огляді хворих звертає на себе увагу задишка переважно инспираторного типу. У міру прогресували захворювання і посилення дихальної недостатності з'являється ціаноз, симптом «барабанних паличок» і «годинних стекол» (пальці Гіппократа).

При фізикальному дослідженні легких визначається вкорочення перкуторного звуку переважно над нижніми відділами легенів. Аускультація виявляє ослаблення везикулярного дихання, ніжну крепитацию над ураженими ділянками легенів, рідше - хрипи.

При дослідженні серцево-судинної системи визначається тахікардія, приглушеність тонів серця. При тривалих термінах існування захворювання розвивається хронічне легеневе серце. Дослідження органів черевної порожнини істотних змін не виявляє.

Діагностика альвеолярного протеиноз легких

Для установки діагнозу потрібно дослідження промивних вод, отриманих під час бронхоальвеолярного лаважу, можливо, в комбінації з трансбронхиальной біопсією. Промивні води зазвичай мають молочний колір або каламутні, характерно їх ШИК-позитивний фарбування і наявність макрофагів, перевантажених сурфактантом, збільшення кількості Т-лімфоцитів і присутність у високих концентраціях апопротеина-А сурфактанту. Торакоскопічна або від-крита біопсія легені виконується при наявності протипоказань до бронхоскопії або при неінформативності дослідження промивних вод бронхоальвеолярного лаважу. До початку лікування зазвичай виконують КТ високого дозволу (КТВР), дослідження функції легенів, газів артеріальної крові і стандартні лабораторні дослідження.

При КТВР виявляються зміни за типом матового скла, потовщення інтралобулярних структур і междольковие перегородки типовою полігональної форми. Ці зміни не є специфічними і можуть також виявлятися у хворих ліпоїдному пневмонією, бронхо-альвеолярним раком і пневмонією, викликаною Pneumocystis jiroveci.

Дослідження функції легень виявляють повільне зниження дифузійної здатності щодо монооксиду вуглецю (DLCО), часто не відповідає ступеню зниження життєвої ємності легень, залишкового обсягу, функціонального залишкового об'єму і загальної ємності легень.

Зміни в лабораторних дослідженнях включають поліцитемію, гипергаммаглобулинемию, збільшення активності ЛДГ в сироватці крові і збільшення сироваткових сурфактантних білків А і D. Всі ці зміни є підозрілими, але не специфічними. Дослідження газів артеріальної крові може демонструвати гіпоксемію при помірних або легких фізичних навантаженнях або в спокої, якщо хвороба більш виражена.

[15], [16]

Лабораторна діагностика альвеолярного протеиноз легких

1. Загальний аналіз крові. Істотних змін не виявляється. Можливо помірне зниження кількості гемоглобіну і еритроцитів, збільшення ШОЕ. При приєднанні суперинфекции нижніх дихальних шляхів з'являється лейкоцитоз.
2. Загальний аналіз сечі. Як правило, патологічних змін немає.
3. Біохімічний аналіз крові. Можливе незначне зниження рівня альбуміну, підвищення вмісту гамма-глобулінів, збільшення рівня загальної лактатдегідрогенази (характерна ознака).
4. Імунологічні дослідження. Зміст В- і Т-лімфоцитів і імуноглобулінів, як правило, нормальне. Циркулюючі імунні комплекси не виявляються.
5. Визначення газового складу крові. У більшості хворих артеріальна гіпоксемія спостерігається навіть у спокої. При невеликій тривалості захворювання і легкої його формі гіпоксемія визначається після фізичного навантаження.
6. Дослідження лаважной рідини бронхів. Характерною ознакою є збільшення вмісту білка в лаважной рідини в 10-50 разів у порівнянні з нормою. Велике діагностичне значення має позитивна реакція промивної рідини бронхів з іммунопероксвдазой. У хворих вторинним протеиноз легких ця реакція негативна. Важливою діагностичною ознакою є також дуже низький вміст альвеолярнихмакрофагів, в яких визначаються еозинофільні зернисті включення. В осаді лаважной рідини «еозинофільні зерна» розташовуються вільно, поза зв'язком з клітинами.
7. Аналіз мокротиння. У мокроті визначається велика кількість ШИК-позитивних речовин.

Інструментальна діагностика альвеолярного протеиноз легких

1. Рентгенологічне дослідження легенів. Рентгенологічними ознаками альвеолярного протеиноз є:
   • двосторонні дрібновогнищеві затемнення, розташовані переважно в нижніх і середніх відділах і мають тенденцію до злиття;
   • симетричні або асиметричні затемнення в області коренів легень (картина інфільтрації у вигляді «метелика», подібна до картиною при набряку легенів);
   • інтерстиціальні фіброзні зміни (можуть виявлятися на заключних стадіях захворювання);
   • відсутність змін з боку внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеври, серця.
2. Дослідження вентиляційної функції легень. Характерно розвиток дихальної недостатності рестриктивно типу, що проявляється прогресуючим зниженням ЖЕЛ. Ознаки бронхіальної обструкції, як правило, не виявляються.
3. ЕКГ. Можливе зниження амплітуди зубця Т переважно в лівих грудних відведеннях, як відображення миокардиодистрофии, що розвивається внаслідок артеріальної гіпоксемії.
4. Дослідження біоптатів легеневої тканини. Біопсія легеневої тканини (чрезбронхіальная, відкрита, торакоскопічна) проводиться з метою верифікації діагнозу. В альвеолах визначається білково-ліпідний ексудат за допомогою гистохимической ШИК-реакції (PAS-реакція). Ця методика виявляє глікоген, гліколіпіди, нейтральні мукопротєїди, глікопротеїди, сіаломукопротеіди. При фарбуванні реактивом Шиффа білково-ліпідні речовини дають пурпурову або лілово-червоне забарвлення. Ставиться також реакція з іммунопероксідазой: вона позитивна при первинному альвеолярном протеинозе і негативна при вторинних формах захворювання.

При електронно-мікроскопічному дослідженні біогаата легеневої тканини в альвеолах і альвеолярних макрофагах виявляються сурфактанг у вигляді пластинок.

При диференціальної діагностики первинного і вторинного альвеолярного протеиноз (при лейкозі, пневмоцистной інфекції) слід враховувати характер розташування ШИК-позитивних речовин. При первинному альвеолярном протеинозе ШИК-позитивні речовини фарбуються в альвеолах рівномірно, при вторинному - очагово (гранулярна).

Програма обстеження при альвеолярному протеинозе легких

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Аналіз мокротиння на утримання ШИК-позитивних речовин.
3. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту в крові загального білка, білкових 1 фракцій, загальної ЛДГ.
4. Рентгенографія легенів в трьох проекціях.
5. Спірографія.
6. ЕКГ.
7. Дослідження промивних вод бронхів (визначення вмісту білка, кількості альвеолярнихмакрофагів, постановка ШИК-реакції, а також реакції з іммунопероксідазой)
8. Дослідження біоптатів легеневої тканини (виявлення білково-ліпідного ексудату в альвеолах, постановка реакції з іммунопероксідазой і ШИК-реакції).

Лікування альвеолярного протеиноз легких

Лікування альвеолярного протеиноз легких не потрібно, не мають проявів захворювання або при незначній їх вираженості. Лікувальний бронхоальвеолярний лаваж виконується хворим, що страждають важкою задишкою, під загальним наркозом і на тлі штучної вентиляції легенів через двопросвічуюча інтубаційну трубку. Одне легке промивається до 15 разів; обсяг розчину натрію хлориду становить від 1 до 2 л, в цей час інше легке вентилюється. Потім аналогічна процедура проводиться з іншого боку. Трансплантація легкого недоцільна, оскільки захворювання рецидивує в трансплантаті.

Системні глюкокортикоїди не володіють лікувальним ефектом і можуть збільшувати ризик вторинної інфекції. Роль ГМ-КСФ (при внутрішньовенному або підшкірному введенні) в лікуванні захворювання вимагає уточнення. Відкриті дослідження продемонстрували клінічне одужання, що спостерігалося у 57% включених в них пацієнтів.

Який прогноз має альвеолярний протеиноз легких?

Прогноз альвеолярного протеиноз вважається відносно сприятливим. Альвеолярний протеиноз легких протікає тривало, характерно повільно прогресуюче перебіг. Спонтанне одужання можливе у 25% хворих. У решти хворих може наступити значне поліпшення при використанні в якості основного методу лікування бронхіальнолегочного лаважу. При несприятливому перебігу може наступити смерть від важкої дихальної недостатності або декомпенсованого легеневого серця.

Без лікування альвеолярний протеиноз легких проходить самостійно у 10% пацієнтів. Єдина процедура бронхоальвеолярного лаважу є лікувальною у 40% пацієнтів; інші пацієнти вимагають проведення лаважу 1 раз в 6-12 міс протягом багатьох років. П'ятирічна виживаність - приблизно 80%; найбільш часта причина смерті - дихальна недостатність, типово розвивається протягом першого року після встановлення діагнозу. Вторинні інфекції легенів, викликані бактеріями Mycobacteria, Nocardia) і іншими організмами Aspergillus, Cryptococcus та іншими умовно-патогенними грибами), іноді розвиваються внаслідок зниження функції макрофагів; ці інфекції вимагають лікування.