Хронічний пієлонефрит

Бактеріальний хронічний пієлонефрит - термін, використовуваний для опису ефектів впливу на нирку тривало існуючої інфекції. Причому це може бути як активний процес з персистуючою інфекцією, так і наслідки раніше перенесеної інфекції нирок. Ці два стани: активний або неактивний (загоєний) хронічний пієлонефрит - розрізняються наявністю або відсутністю морфологічних ознак інфекції, антибактеріальною бактеріурії. Це розмежування має велике значення, так як при неактивному процесі лікування не показано.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини хронічного пієлонефриту

Бактеріальний пієлонефрит майже незмінно зустрічається у пацієнтів з ускладненою інфекцією сечовивідних шляхів або при наявності цукрового діабету. Процес високо вариабелен, залежить від стану організму господаря і наявності структурних або функціональних змін в сечовивідних шляхах. Процес може персистувати багато років, якщо пошкодження не коригуються. Тривало існуюча інфекція призводить до ослаблення організму і анемії. Є висока ймовірність виникнення ускладнень: амілоїдоз нирок, артеріальна гіпертензія і термінальна ниркова недостатність.

Чи не багато хвороб породжують так багато дебатів і суперечок, як хронічний пієлонефрит. Слово "хронічний" викликає бачення персистирующего, тліючого процесу, який непохитно веде до деструкції нирки, якщо протягом його не переривається, тобто в результаті захворювання повинні розвинутися нефросклероз і зморщування нирки. Насправді у більшості пацієнтів з інфекцією сечових шляхів, навіть з частими поворотними атаками, рідко зустрічається ниркова недостатність в пізніх стадіях. Після рецидивуючих інфекцій під час відсутності органічних або функціональних змін сечовивідних шляхів, як після первинного гострої форми хвороби (по крайней мере, у дорослих), нефросклероза і хронічної ниркової недостатності не буває. Вони частіше виникають на тлі цукрового діабету, сечокам'яної хвороби, анальгетичної нефропатії або обструкції сечовивідних шляхів. Саме тому вкрай важливо точно визначити термінологію та фактори ризику.

Інше джерело плутанини - тенденція до інтерпретації фокальних ниркових рубців і деформованих чашок, видимих на екскреторних урограммах, скоріше як «хронічний пієлонефрит», ніж як старі загоєні пиелонефритическая рубці або результат рефлюкс-нефропатії. Відомо, що рубці, придбані після гострої форми захворювання і міхурово-сечовідного рефлюксу в дитинстві, - основне джерело знахідок у дорослих. Ключова роль міхурово-сечовідного рефлюксу у розвитку ниркових рубців базується на роботах ряду дослідників.

Хронічний пієлонефрит - результат поєднаної дії інфекції і порушення уродинаміки внаслідок органічних або функціональних змін сечових шляхів.

У дітей нефросклероз частіше розвивається на тлі міхурово-сечовідного пефлюкса (рефлюкс-нефропатія). Незріла розвивається нирка пошкоджується при бактеріальної інфекції легше, ніж сформований орган. В цілому чим молодша дитина, тим вище ризик незворотного пошкодження ниркової паренхіми У дітей старше 4 років з міхурово-мочеточннковим рефлюксом нові ділянки склерозу утворюються рідко, хоча старі можуть збільшуватися. Крім віку дитини тяжкість рефлюкс-нефропатії безпосередньо залежить від вираженості міхурово-сечовідного рефлюксу.

[6], [7]

Симптоми хронічного пієлонефриту

Симптоми хронічного пієлонефриту найчастіше проявляються неспецифічними ознаками інфекції, включаючи лихоманку, анемію, азотемию. Можливо асимптомное перебіг хронічного пієлонефриту, або можуть бути зворотні епізоди гострої форми хвороби або прояви.

[8], [9], [10], [11], [12]

Ускладнення і наслідки

Неконтрольована інфекція в нирках може поширюватися в навколишні тканини і формувати перінефральний абсцес. Протяжність інфекційного процесу важко визначити без радіологічних досліджень. Перінефральний абсцес необхідно запідозрити при наявності постійного болю в боці, лихоманки, лейкоцитозу, незважаючи на проведену антибактеріальну хіміотерапію. Звичайно потрібно оперативне дренування. У пацієнта може розвинутися уросепсис, часто супроводжується бактеріємією і ендотоксемії.

[13], [14], [15], [16], [17]

Діагностика хронічного пієлонефриту

Лабораторна діагностика хронічного пієлонефриту

Лабораторні дані схожі з даними при гострій формі хвороби. У пацієнтів з тривало існуючою інфекцією може бути нормоклеточная, нормохромнаяанемія з нормальним залізозв'язуючих протеїном і ферритином.

С-реактивний білок зазвичай підвищується у пацієнтів з активною інфекцією. У пацієнтів з вираженою билатеральной інфекцією підвищується вміст сечовини і креатиніну сироватки крові. Концентраційна здатність нирок помітно зменшується, але надмірна протеїнурія буває рідко, за винятком термінальної ниркової недостатності.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Інструментальна діагностика хронічного пієлонефриту

Радіологічні дані в основному складаються з анатомічних змін, пов'язаних з підлеглими структуральні змінами і наслідками інфекційного процесу. Кора нирок може бути зморщеною внаслідок множинних, нерівних коркових рубців з фокальній складчатостью балії. Ці зміни можуть бути сплутані з змінами, що виникають при міхурово-сечоводо рефлюксі і ниркової артеріальної гіпертензії. При КТ можливе виявлення абсцесу, який може містити газ (емфізематозний хронічний пієлонефрит) або мати схожість з пухлиною (ксантогранулематозная форма захворювання).

Диференціальна діагностика

Клінічний діагноз активного, бактеріального хронічного пієлонефриту заснований на історії захворювання, клінічних, лабораторних та радіологічних даних. У пацієнтів з поворотної, ускладненої інфекцією або з цукровим діабетом, у яких симптоми захворювання асоціюються з бактериурией і пиурией, діагноз встановити неважко. Основна проблема - відрізнити резидуальних уражень минулого інфекційного процесу, які більше не активні, від інших захворювань, що мають схожі радіологічні дані.

Стану, які можуть мімікрувати хронічний пієлонефрит, представлені нижче:

Клінічні:

• камені нирок і обструкція сечоводу;
• пухлина нирки;
• поддіафрагмальний і поперековий абсцес;
• лихоманка неясної етіології.

Радіологічні:

• рефлекторно-нефропатія;
• артеріальна гіпертензія ниркового генезу;
• стеноз ниркової артерії:
• діабетична нефропатія;
• інтерстиціальнийнефрит;
• аналгетичний нефрит.

Лікування хронічного пієлонефриту

Лікування хронічного пієлонефриту проводиться за допомогою застосування оперативних і антибактеріальних методів лікування.

Якщо процес нелікованих або хронічний пієлонефрит лікувався неадекватно, процес може персистувати багато років і ускладнюватися загальною слабкістю, анемією і поступово прогресувати в нирковий амілоїдоз, артеріальну гіпертензію та термінальну ниркову недостатність.