Абсцес селезінки

Утворення інкапсульованої порожнини в паренхімі селезінки, заповненої гнійним ексудатом, визначається як абсцес селезінки (від лат. abscessus - пустула, гнійник).

Епідеміологія

Абсцес селезінки – рідкісне захворювання (його частота коливається від 0,2% до 0,07%); близько 70% випадків розвивається у пацієнтів із супутніми інфекціями; при інфекційному ендокардиті – менш ніж у 2% пацієнтів. [ 1 ]

Полімікробні абсцеси становлять понад 50% випадків, а грибкові абсцеси – від 7% до 25% випадків.

У дорослих приблизно дві третини абсцесів селезінки є одиночними (однокамерними), а одна третина – множинними (багатокамерними).

Причини абсцесу селезінки

Абсцес селезінки, периферичного органу імунної системи та екстрамедулярного кровотворення, виникає внаслідок запалення її тканин, причинами якого можуть бути:

• Наявність бактерій у крові – бактеріємія (викликана хронічними інфекціями різних систем та органів, включаючи сечовивідні шляхи та шлунково-кишковий тракт);
• Септичний (інфекційний) інфаркт селезінки з порушенням її кровопостачання, що призводить до ішемії (кисневого голодування) частини тканин та їх некрозу;
• Паразитарна інфекція селезінки – з інфікуванням та нагноєнням ехінококової кісти селезінки (утворюється внаслідок зараження паразитом стрічкового черва Echinococcus granulosus);
• Підгострий інфекційний ендокардит стрепто- або стафілококового походження (абсцес є ускладненням майже у 5% пацієнтів з бактеріальним запаленням внутрішньої оболонки серця);
• Черевний тиф, спричинений бактерією Salmonella typhi;
• Системне зоонозне інфекційне захворювання, що викликається грамнегативними паличками родини Brucellaceae - бруцельоз;
• Поширення інфекції із сусідніх органів черевної порожнини, наприклад, із запаленої підшлункової залози при гострому панкреатиті (етіологічно пов'язаному з бактеріальною інфекцією або паразитарною інвазією) або запалення перитонеальної оболонки підшлункової залози із залученням воріт селезінки.

Абсцес селезінки може бути полімікробним, а також грибковим, спричиненим видами Candida (найчастіше Candida albicans). [ 2 ]

Фактори ризику

Факторами, що підвищують ризик абсцесів селезінки, є тупа травма селезінки; цукровий діабет та позалегеневі форми туберкульозу; [ 3 ] аутоімунна гемолітична анемія та такі хронічні гемоглобінопатії, як серповидноклітинна анемія (зі структурними змінами еритроцитів); ослаблення імунітету - імуносупресія [ 4 ] (включаючи ВІЛ); синдром Фелті (форма ревматоїдного артриту); амілоїдоз; новоутворення та цитостатична хіміотерапія раку; застосування стероїдів; внутрішньовенне введення препаратів. [ 5 ]

Патогенез

Будь-який абсцес слід розглядати як захисну реакцію тканин, щоб запобігти поширенню інфекції.

Інфекції, пов'язані з утворенням абсцесу селезінки, включають: грампозитивний β-гемолітичний Streptococcus pyogenes групи А; золотистий стафілокок; золотистий стафілокок; синьо-синя паличка; кишкова паличка (Escherichia coli); сальмонела (salmonella) родини ентеробактерій; [ 6 ] Enterococcus spp; клебсієла spp; [ 7 ] протей; Acinetobacter baumannii; мікобактерія туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Мікроорганізми використовують свої ферменти для руйнування клітин та запуску каскаду окислювальних процесів, що призводить до секреції та вивільнення прозапальних цитокінів. Запальна реакція, індукована цитокінами, призводить до збільшення регіонального кровотоку та проникності судинного ендотелію, залучення великої кількості лейкоцитів до інфікованої ділянки та активації клітин тканинного імунітету – мононуклеарних фагоцитів (макрофагів).

В результаті запального процесу утворюється гнійний ексудат, що складається з рідкої частини крові без формувальних елементів – плазми, активних і мертвих нейтрофільних гранулоцитів (руйнують бактерії лейкоцити-нейтрофіли), плазмового білка фібриногену та залишків нежиттєздатних клітин паренхіми селезінки, що зазнали некрозу.

У цьому випадку гній укладений у капсулу, яка утворена сусідніми здоровими клітинами, щоб локалізувати інфекцію та максимально обмежити її поширення.

Особливістю патофізіологічного механізму утворення абсцесу селезінки при гематогенному поширенні бактеріальної інфекції фахівці вважають початкові функції її червоної пульпи (яка становить близько 80% паренхіми) – фільтрацію крові від антигенів, мікроорганізмів та дефектних або відпрацьованих еритроцитів. Крім того, червона пульпа селезінки є резервуаром для лейкоцитів, тромбоцитів та моноцитів. А в селезінці популяція моноцитів (з яких утворюються макрофаги) перевищує їх загальну кількість у циркулюючій крові. Тому моноцити в червоній пульпі дуже швидко мобілізуються для боротьби з інфекцією.

Симптоми абсцесу селезінки

Першими ознаками абсцесу селезінки є фебрильна лихоманка (з підвищенням температури тіла до +38-39°C) та наростаюча загальна слабкість.

Клінічна картина доповнюється болем у лівій підреберній та реберно-хребцевій ділянці (який посилюється при диханні). При пальпації верхнього лівого квадранта черевної порожнини спрацьовує м'язовий захист (м'язова напруга), а верхні м'які тканини набряклі. [ 9 ]

Ускладнення і наслідки

Абсцес селезінки дає ускладнення у вигляді: скупчення повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс); лівостороннього плеврального випоту; колапсу легеневої тканини (ателектазу); утворення піддіафрагмального абсцесу або панкреатичної фістули; перфорації шлунка або тонкої кишки.

Наслідком спонтанного розриву капсули абсцесу є потрапляння гнійного ексудату в черевну порожнину з розвитком перитоніту.

Діагностика абсцесу селезінки

Діагностика абсцесу селезінки вважається клінічною проблемою, і інструментальна діагностика – візуалізація за допомогою ультразвукового дослідження селезінки та/або комп’ютерної томографії, а також оглядова рентгенографія грудної клітки – відіграє ключову роль. [ 10 ]

Абсцес селезінки на ультразвуковому дослідженні зазвичай демонструє гіпоехогенну ділянку або анехогенну ділянку (тобто з відсутньою ехогенністю) та збільшення органу. [ 11 ], [ 12 ]

Більш надійним методом є комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини, чутливість якої в діагностиці абсцесу селезінки становить 94-95%. Абсцес селезінки на КТ виглядає як гіподенсна (низькощільна) зона, що відповідає заповненій гноєм порожнині в паренхімі органу.

Необхідні загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз на маркери запалення (КОЕ, С-реактивний білок), бактеріологічний посів крові, проба Кумбса (на наявність антиеритроцитарних антитіл у крові) тощо.

Диференціальна діагностика повинна враховувати різновид бактеріальної інфекції, а також розрізняти інші стани, які можуть імітувати абсцес: інфаркт селезінки, гематома, лімфангіома та лімфогранулематоз селезінки. [ 13 ]

Лікування абсцесу селезінки

Усім пацієнтам з абсцесом селезінки потрібна госпіталізація. Лікування проводиться високими дозами парентеральних антибіотиків широкого спектру дії (ванкоміцин, цефтриаксон тощо) та трансдермальною аспірацією гною під контролем ультразвуку (якщо абсцес одно- або двокамерний, з достатньо товстою стінкою) або відкритим (абдомінально-внутрішньочеревним) дренуванням гнійного ексудату. [ 14 ] Детальніше див. - лікування абсцесу антибіотиками

Пацієнтів з грибковими абсцесами лікують протигрибковими препаратами (Амфотерицин В) та глюкокортикоїдами (кортикостероїдами).

Якщо немає відповіді на антибіотики з дренажем, методом останнього вибору є хірургічне лікування – спленектомія (видалення селезінки), яку можна виконати лапароскопічно у багатьох пацієнтів. [ 15 ]

Крім того, терапія повинна бути спрямована на усунення основної причини абсцесу, такої як бактеріальний ендокардит.

Профілактика

Повністю уникнути утворення абсцесу селезінки неможливо, але – щоб зменшити його ймовірність – необхідно своєчасно виявляти та лікувати всі інфекційні захворювання, а також зміцнювати імунну систему.

Прогноз

Невиявлений та нелікований абсцес селезінки майже завжди призводить до летального результату; рівень смертності високий (понад 70% випадків) і варіюється залежно від типу абсцесу та імунного статусу пацієнта. Але за умови відповідного лікування рівень смертності не перевищує 1-1,5%. [ 16 ]