Абсцес селезінки

Утворення інкапсульованої порожнини в паренхімі селезінки, заповненої гнійним ексудатом, визначають як абсцес селезінки (від лат. Abscessus — пустула, гнійник).

Епідеміологія

Абсцес селезінки – рідкісне захворювання (частота від 0,2% до 0,07%); близько 70% випадків розвивається у пацієнтів із супутніми інфекціями; при інфекційному ендокардиті менше ніж у 2% пацієнтів.[1]

Полімікробні абсцеси становлять понад 50% випадків, а грибкові — від 7 до 25% випадків.

У дорослих близько двох третин абсцесів селезінки є поодинокими (однокамерними), а одна третина — множинними (багатокамерними).

Причини абсцесу селезінки

Абсцес селезінки , периферичного органу імунної системи та екстрамедулярного кровотворення, виникає внаслідок запалення її тканин, причинами якого можуть бути:

• наявність бактерій в крові - бактеріємія (викликана хронічними інфекціями різних систем і органів, в тому числі сечовивідних шляхів і шлунково-кишкового тракту);
• Септичний (інфекційний) інфаркт селезінки з порушенням її кровопостачання, що призводить до ішемії (кисневого голодування) частини тканин і їх некрозу;
• паразитарне ураження селезінки - при інфікуванні і нагноєнні ехінококової кісти селезінки (утворюється при зараженні стрічковим паразитом Echinococcus granulosus);
• підгострий інфекційний ендокардит стрепто- або стафілококового походження (абсцес є ускладненням майже у 5% пацієнтів з бактеріальним запаленням внутрішньої оболонки серця);
• черевний тиф , викликаний бактерією Salmonella typhi;
• Системне зоонозне інфекційне захворювання, що викликається грамнегативними паличками родини Brucellaceae - бруцельоз ;
• поширення інфекції з сусідніх органів черевної порожнини, наприклад, із запаленої підшлункової залози при гострому панкреатиті (етіологічно пов'язаному з бактеріальною інфекцією або паразитарною інвазією) або запаленні оболонки очеревини підшлункової залози з ураженням воріт селезінки.

Абсцес селезінки може бути полімікробним, а також грибковим, викликаним видами Candida (найчастіше Candida albicans).[2]

Фактори ризику

Факторами, що підвищують ризик абсцесів селезінки, є тупа травма селезінки; цукровий діабет і позалегеневі форми туберкульозу; [3] аутоімунна гемолітична анемія і такі хронічні гемоглобінопатії, як серповидноклітинна анемія (зі структурними змінами еритроцитів); ослаблення імунітету – імуносупресія [4](включаючи ВІЛ); синдром Фелті (одна з форм ревматоїдного артриту); амілоїдоз ; новоутворення та цитостатична хіміотерапія раку; вживання стероїдів; внутрішньовенні препарати.[5]

Патогенез

Будь-який абсцес слід розглядати як реакцію захисту тканин, щоб запобігти поширенню інфекції.

Інфекції, пов’язані з утворенням абсцесу селезінки, включають: грампозитивний β-гемолітичний Streptococcus pyogenes групи А; Золотистий стафілокок; Золотистий стафілокок; Pseudomonas aeruginosa (синя паличка); кишкова паличка (Escherichia coli); Salmonella (сальмонела) родини Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; мікобактерії туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis бактероїди.[8]

Мікроорганізми використовують свої ферменти для руйнування клітин і запуску каскаду окисних процесів, що призводить до секреції та вивільнення прозапальних цитокінів. Індукована цитокінами запальна реакція призводить до збільшення регіонарного кровотоку та проникності ендотелію судин, залучення великої кількості лейкоцитів в інфіковану ділянку та активації тканинних імунних клітин – мононуклеарних фагоцитів (макрофагів).

В результаті запального процесу утворюється гнійний ексудат, що складається з рідкої частини крові без формотворних елементів - плазми, активних і загиблих нейтрофільних гранулоцитів (знищують бактерії лейкоцити-нейтрофіли), білка плазми крові фібриногену і залишків нежиттєздатних. клітини паренхіми селезінки, що зазнали некрозу.

У цьому випадку гній укладений в капсулу, яка утворена сусідніми здоровими клітинами, щоб локалізувати інфекцію і максимально обмежити її поширення.

Особливістю патофізіологічного механізму утворення абсцесу селезінки при гематогенному поширенні бактеріальної інфекції фахівці вважають початкові функції її червоної пульпи (яка складає близько 80% паренхіми) – фільтрацію крові від антигенів, мікроорганізмів і дефектних або відпрацьованих еритроцитів. Крім того, червона пульпа селезінки є резервуаром для лейкоцитів, тромбоцитів і моноцитів. А в селезінці популяція моноцитів (з яких утворюються макрофаги) перевищує їх загальну кількість в циркулюючій крові. Тому моноцити в червоній пульпі дуже швидко мобілізуються, щоб впоратися з інфекцією.

Симптоми абсцесу селезінки

Першими ознаками абсцесу селезінки є фебрильна лихоманка (з підвищенням температури тіла до +38-39 °С) і наростаюча загальна слабкість.

Клінічна картина доповнюється болем у лівому підребер’ї та реберно-хребцевій ділянці (посилюється при диханні). При пальпації лівого верхнього квадранта черевної порожнини спрацьовує м'язовий захист (напруга м'язів), прилеглі м'які тканини набрякають.[9]

Ускладнення і наслідки

Абсцес селезінки дає ускладнення у вигляді: скупчення повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс); лівобічний плевральний випіт ; розпад легеневої тканини (ателектаз); утворення піддіафрагмального абсцесу або панкреатичного свища; перфорація шлунка або тонкої кишки.

Наслідком самовільного розриву капсули абсцесу є потрапляння гнійного ексудату в черевну порожнину з розвитком перитоніту .

Діагностика абсцесу селезінки

Діагностика абсцесу селезінки вважається клінічною проблемою, і ключову роль відіграє інструментальна діагностика – візуалізація за допомогою ультразвуку селезінки та/або комп’ютерної томографії та оглядовий рентген грудної клітки.[10]

Абсцес селезінки на УЗД зазвичай демонструє гіпоехогенну ділянку або анехогенну ділянку (тобто з відсутністю ехогенності) і збільшення органу. [11],[12]

Більш достовірним методом є комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини, чутливість якої в діагностиці абсцесу селезінки становить 94-95%. Абсцес селезінки на КТ має вигляд гіподенсної (низької щільності) зони, що відповідає заповненій гноєм порожнині в паренхімі органу.

Необхідні загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз на маркери запалення (КОЕ, С-реактивний білок), бактеріологічний посів крові, проба Кумбса (на антиеритроцитарні антитіла в крові) тощо.

Диференціальна діагностика повинна враховувати різновид бактеріальної інфекції, а також розрізняти інші захворювання, які можуть імітувати абсцес: інфаркт селезінки, гематому, лімфангіому та лімфогранулематоз селезінки.[13]

Лікування абсцесу селезінки

Всі хворі з абсцесом селезінки потребують госпіталізації. Лікування проводять парентеральним введенням високих доз антибіотиків широкого спектру дії (ванкоміцин, цефтриаксон та ін.) і черезшкірну аспірацію гною під контролем УЗД (якщо абсцес одно-двокамерний, з достатньо товстою стінкою) або відкритий (абдомінальний). внутрішньоочеревинний) дренування гнійного ексудату. [14]Детальніше див. - Лікування абсцесу антибіотиками

Пацієнти з грибковими абсцесами лікуються протигрибковими препаратами (амфотерицин В) і глюкокортикоїдами (кортикостероїди).

При відсутності відповіді на антибіотики з дренуванням, методом останнього вибору є хірургічне лікування - спленектомія (видалення селезінки), яку у багатьох пацієнтів можна виконати лапароскопічно.[15]

Крім того, терапія повинна бути спрямована на усунення основної причини абсцесу, наприклад бактеріального ендокардиту.

Профілактика

Повністю уникнути утворення абсцесу селезінки неможливо, але - щоб знизити його ймовірність - необхідно вчасно виявляти і лікувати всі інфекційні захворювання, а також зміцнювати імунітет.

Прогноз

Невиявлений і нелікований абсцес селезінки майже завжди є летальним; смертність висока (більше 70% випадків) і варіює в залежності від типу абсцесу та імунного статусу пацієнта. Але при відповідному лікуванні смертність не перевищує 1-1,5%.[16]