Діагностика дисплазії шийки матки

Які методи використовуються в якості діагностики дисплазії шийки матки:

• Огляд в кабінеті лікаря, на гінекологічному кріслі. Видимі ознаки диспластичних змін визначаються за допомогою дзеркал. Критерії - окрас стінок піхви, слизової, наявність блиску в зоні зіву, рівномірність епітелію, наявність дрібних білястих вогнищ і так далі.
• ПАП-тест, цитологічне дослідження епітеліальної тканини за допомогою мікроскопа. Зразки матеріалу беруть з різних секторів шийки для отримання повної клінічної картини. Крім того, цитологія дозволяє визначити маркери провокує дисплазію інфекції (найчастіше - ВПЛ).
• Кольпоскопія (розширена) може бути призначена як додатковий метод, якщо дисплазія шийки не діагностується точно за допомогою цитології. Оптичне обстеження в сукупності з пробами дає більш чітку клінічну картину.
• Біопсія - прицільний забір біоптату. Гістологічний метод дослідження тканинного матеріалу потрібна як важлива інформація про характер і ступінь дисплазії (виняток або підтвердження малігнізації, переродження в рак). Така ревізія потрібна практично всім пацієнткам старше 40 років для профілактики розвитку раку шийки матки.
• ПЛР діагностика - це імунологічний метод, спрямований на конкретизацію типу ВПЛ (папіломавірусу), а також на вибір тактики медикаментозного або хірургічного лікування
• За свідченнями може бути призначений розгорнутий аналіз крові та дослідження гормонального рівноваги.

Діагностика дисплазії шийки матки потребує диференціації з такими патологічними процесами:

• Лейкоплакія без ознак атипових змін.
• Ерозивні процеси в шийці матки.
• Процеси дистрофічного характеру, властиві старшій віковій групі пацієнтів.
• Цервіцит.
• Псевдоерозія при вагітності.

Якщо дисплазія (ЦІН) визначається як захворювання III ступеня, пацієнта направляють до онкогінеколога. Також до діагностики може підключитися імунолог, ендокринолог та хірург.

[1], [2], [3], [4]

Аналізи при дисплазії шийки матки

Золотим, загальноприйнятим стандартом діагностики дисплазії шийки матки (ЦІН) є дослідження ПАП-тест. Аналіз, названий на честь лікаря, його вперше застосував. Цитологічний аналіз прийнятий як обов'язковий у всіх розвинених країнах світу. Його достовірність надзвичайно висока (до 80%), особливо, якщо дисплазія шийки матки при первинному огляді визначається як захворювання першого ступеня.

В цитологічному матеріалі тест Pap показує інтраепітеліальні зміни в шарах, що вистилають шийку матки. Відхилення від норми прийнято позначати латинськими літерами, розглянемо докладніше, як це розшифровується:

• SIL (Squamous Intraepitelial Lesions) або плоскоклітинні інтраепітеліальні зміни.
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) - ураження епітелію виражені не явно, низький ступінь.
• HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) зміни, атипия клітин епітеліальної тканини виражені явно. Тут йде диференціація аналізу - помірна ступінь CIN II, карцинома в початковій стадії, рідше діагностують CIN III.
• AGUS - ураження залозистого шару клітин, цервікальна аденокарцинома.

Аналізи, процедури, які передбачаються, якщо виявлена дисплазія шийки матки:

1. Огляд ( бімануальногодослідження в кабінеті гінеколога).
2. Цитологія
3. ПЛР.
4. Огляд за допомогою кольпоскопа.
5. Гістологія (цервікальна біопсія тканини).
6. Концепція (біопсійний конус).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Цитологія

Цитологія при дисплазії шийки матки проводиться в обов'язковому порядку. Це стандартний тест, що визначає і виявляє аномалії будови клітин епітеліальної тканини. Своєчасна діагностика допомагає знизити відсоток захворюваності жінок настільки грізною патологією, як рак шийки матки. У всьому світі практикуючі гінекологи користуються ПАП-тестом (аналіз по Папаніколау), мазок належить брати у жінок, починаючи з 18-20 років. Особливо актуальна цитологія для таких категорій пацієнтів:

• Вік старше 40-45 років.
• Якщо у жінки виявлено хронічні, вірусні захворювання.
• Онкозахворювання в сім'ї.
• Ранні або пізні пологи, в тому числі часті пологи.
• Часте переривання вагітності.
• Імунодефіцит.
• Часті або навпаки, нерегулярні статеві зв'язки (зміна партнерів).
• Тривалі період прийому гормональних препаратів, у тому числі контрацептивів.

Як проводиться цитологія?

• Мазки дозволяють досить точно вивчити клітинну структуру епітелію шийки матки.
• Забір матеріалу проводиться за допомогою медичного шпателя або щіточки.
• Отриманий матеріал поміщається на спеціальне стерильне скло, де закріплюється фіксатором.
• Скло маркується і передається для дослідження в лабораторію.
• Лаборанти проводять фарбування отриманого матеріалу і вивчають результати реакції з допомогою мікроскопа.

Показання для цитології:

• Головне завдання - профілактика одного з найпоширеніших захворювань у жінок - РШМ (рак шийки матки).
• Визначення причини збою в менструальному циклі.
• Уточнення стан шийки матки при хронічних інфекційних або вірусних захворюваннях.
• Стійке безпліддя.
• Тривалий період застосування оральних препаратів з метою контрацепції.
• Всі ендокринні захворювання.
• Вірус папіломи людини у сексуального партнера (зараження жінки практично неминуче).
• Порушення норми ваги - анорексія або ожиріння.
• Запланована процедура впровадження протизаплідний спіралі.

Цитологія в значній мірі дозволяє знизити розвиток онкології у жінок, а також своєчасно діагностувати початкові стадії різних патологій шийки матки.

[17], [18], [19], [20], [21]

Мазок на дисплазію шийки матки

Мазок вважається простий і загальноприйнятою процедурою, що входить в комплекс обстеження на предмет здоров'я або визначення патологій шийки матки.

Дисплазія шийки матки нерідко супроводжується або точніше - провокується порушеннями балансу в мікрофлорі слизової оболонки. Бактеріальна, вірусна інфекція може бути первинним чинником, який дає початок змінам в структурі клітин епітеліальної тканини. Мазок на дисплазію шийки матки показує кількість тих чи інших показників. Мазки бувають таких типів:

• Мазок на визначення стан мікрофлори.
• Визначення стерильність мікрофлори.
• Мазок цитологічний (ПАП-тест).
• Мазок, який визначає інфекції (ПЛР).

Також за допомогою мазка на дисплазію гінеколог може оцінити деякі критерії стану гормональної системи жінки.

Як проводиться мазок на дисплазію шийки матки?

• На гінекологічному кріслі проводиться забір невеликої кількості слизу, клітинної тканини з поверхневого шару слизової шийки матки. Вибір типу матеріалу для аналізу залежить від поставленої діагностичної задачі.
• Мазок може проводитися кілька разів. Первинний потрібен для оцінки стану того чи іншого параметра шийки матки, такі для моніторингу успішності лікування захворювань. Якщо терапія тривала, мазок проводиться кожні три місяці.
• Мазок вважається безболісною і швидкою діагностичною процедурою, що вимагає певної підготовки від пацієнта (лікар дає рекомендації по підготовчим заходам).

Якщо жінка здорова, мазок, як правило, показує наявність великої кількості лактобактерій (до 95%). Саме вони здатні виробляти захисну, молочну кислоту, яка служить бар'єром для розмноження хвороботворних мікроорганізмів. Кислотність мікрофлори є одним з важливих показників здоров'я мікросередовища в піхву.

Уточнимо завдання, для яких проводиться мазок на дисплазію шийки матки:

• Відсутність або наявність інфекційних збудників, в тому числі що передаються статевим шляхом (трихомонади, хламідії, гарднерели і т.д.).
• Визначення прихованих хронічних інфекцій (ПЛР).
• Оцінка стану клітин епітелію шийки матки як обов'язкова процедура профілактики раку шийки матки.

Чистота мазка може бути такою:

1. Здорове статеве система, перша група чистоти (рН 4,0-4,5).
2. Друга група - показник початковій стадії інфікування, наявність грамнегативної бактеріальної флори (рН 4,5-5,0).
3. Визначення бактеріальної флори в мазку, третя група (рН 5,0-7,0).
4. Четверта група - наявність критично великої кількості хвороботворних мікроорганізмів (рН 7,0-7,5), ознака запального процесу.

У нормі в мазку на дисплазію шийки матки не повинно бути таких показників:

• Наявність атипових клітин.
• Клітини, які вражені інфекційними агентами, ключові клітини (клітинна тканина плоского епітелію, уражена інфекційними збудниками).
• Кандиди та інших видів грибкових збудників.
• Гарднерели.
• Кокковая бактеріальна інфекція (гонококи, стафілококи, стрептококи, ентерококи).
• Трихомонада.

Якщо дисплазія шийки матки діагностується як ураження епітелію першого або другого ступеня тяжкості, мазок показує наявність хвороботворних агентів, це зовсім не означає, що у жінки онкозахворювання. Величезна кількість інфекцій в сучасній медицині вже вивчені і успішно лікуються. Своєчасне виявлення патологічних змін в клітинах тканини шийки матки дозволяє запобігти раку практично в 75%, за деякими останніми даними цей відсоток збільшився, завдяки програмі регулярних скринінгових заходів.

Інструментальна діагностика

Інструментальна діагностика є провідною в комплексному обстеженні, коли дисплазія шийки матки потребує як в уточненні ступеня тяжкості, так і для моніторингу успішності лікування захворювання.

Вибір саме інструментальної оцінки пояснимо тим, що дисплазія найчастіше розвивається і протікає як процес без клінічно помітних проявів. На другому за значимістю місці стоїть лабораторна діагностика. Візуальний первинний огляд в гінекологічному кріслі обов'язковий, проте вважається лише першим кроком у діагностиці.

Що входить до переліку поняття «інструментальна діагностика»?

• Огляд за допомогою гінекологічних дзеркал. Це спеціальний піхвовий інструмент, що допомагає лікареві оцінити стан епітелію шийки матки. Найбільш явні зміни в тканині будуть видні неозброєним поглядом за умови використання дзеркал. Інструментальна діагностика в форматі огляду дзеркалами показує форму, розміри шийки, а також можливі пошкодження зовнішнього зіву, розриви. Дзеркала можуть оцінити критерії стану нижній частині (третини) цервікса і слизової шийки. Початкова стадія лейкоплакии, аднекситу, ерозійні процеси, дисплазія шийки матки - ось далеко не повний перелік патологій, які може виявити бимануальное дослідження за допомогою вагінальних дзеркал.
• Кольпоскоп. Огляд за допомогою цього інструменту призначений для уточнення ступеня пошкодження конкретної ділянки шийки матки (збільшення в 10 разів). Також, кольпоскопія проводиться одночасно із забором тканини для діагностичних проб (цитологічні проби, біопсія). Кольпоскоп допомагає взяти і проби ПЛР (молекулярно-біологічний, імунологічний аналіз на ВІЛ, оцінку вірусного навантаження, уточнення штамів).
• Розширена кольпоскопія, яку може зажадати дисплазія шийки матки, ділиться на кілька етапів. Епітеліальна тканина обробляється спеціальним розчином кислоти, потім ще раз наноситься інший засіб - розчин Люголя. Тільки після цього відбувається огляд і забір спеціальної проби (проба Шиллера). Такі процедури потрібні для провокації набряклості слизової (кислота), набряк в свою чергу викликає посилене кровообіг для кращої проникності розчину Люголя. Це засіб грає роль фарби-маркера. У нормі епітеліальна тканина повинна купувати червонуватий відтінок за рахунок гранул глікогену. Будь уражену ділянку шийки матки не покаже зміни в кольорі.
• Ультразвукове дослідження також відноситься до ряду інструментальних обстежень. Для конкретизації діагнозу жінці може бути призначено УЗД органів сечостатевої сфери на предмет виключення або визначення кіст, доброякісних пухлин і так далі. Подібний метод підходить молодим родили жінкам як альтернативи зішкріб, вискоблювання.
• Цитологія (тест Папаніколау).
• Біопсія стандартна і кону - прицільна, конусна, вишкрібання - залежно від напрямку комплексу діагностики дисплазії шийки матки.

Таким чином, інструментальна діагностика - це методи оцінки епітеліальної тканини, стану шийки матки за допомогою медичних інструментів. При дисплазії шийки матки в гінекологічній практиці інструментальна і лабораторна діагностика є одним з обов'язкових умов точного визначення ступеня тяжкості патології.

УЗД

УЗД також може бути призначено пацієнтці при підозрі на диспластичний процес в шийці. Дисплазія шийки матки в 75-85% випадків розвивається і протікає без явних клінічних проявів. Часто вона супроводжується запальними процесами в органах статевої сфери, страждають, перш за все, яєчники, матка, можуть бути порушені і нирки. Це пояснюється переважно вірусної, інфекційної природою провокують патологію факторів. Перші скарги жінки, як правило, це симптоматика запалень, а не дисплазії як такої. Гінекологи кожен раз, зустрічаючи пацієнтів, не втомлюються повторювати рекомендації з приводу профілактичних регулярних оглядів. На жаль, буває, що жінка звертається до лікаря тільки тоді, коли з'являються больові відчуття, виділення, нетипові для здорового стану, або при вагітності. Такі ситуації вимагають більш розгорнутих діагностичних дій, включаючи не тільки стандартні методи - огляд на кріслі, але і цитологію, забір матеріалу на гістологію і ультразвукове обстеження.

УЗД для уточнення діагнозу проводять спеціальним способом - вагінально, в сукупності з ультразвуковим дослідженням органів статевої сфери (малого таза).

Що може показати УЗД органів при дисплазії шийки матки?

• Кісти різної етіології, розмірів і видів (вимагають уточнення і лікування).
• Міоми, фіброміоми.
• Пухлинний доброякісний процес.
• Зміни розмірів і форми матки.
• Положення яєчників по відношенню до матки (норма або зрушення в бік патології).

Якщо УЗД органів не показує явних змін, патологічних відхилень від норми, молоді пацієнтки, особливо родили, можуть бути позбавлені від більш інвазивного обстеження - вискоблювання, і навіть біопсії.

Що таке трансвагінальне ультразвукове дослідження?

• Це одне з важливих обстежень в гінекологічній практиці.
• Трансвагинальное сканування допомагає оцінити стан порожнини матки і її шийки, щоб визначити подальший вектор діагностичних заходів.
• На відміну від стандартного УЗД, яке передбачає наявність рідини в організмі для проведення звукової хвилі, трансвагінальний метод не вимагає повного сечового міхура.
• За допомогою такої технології гінеколог може оцінити не тільки форму, розміри матки або яєчників, але і точніше виявити наявність тієї чи іншої патології.

УЗД і дисплазія матки, як проходить обстеження?

• Пацієнту не потрібно особливої підготовки. Правила практично такі ж, як і при ПАП-тесті (утримання від статевих контактів, відмова від використання свічок, тампонів, спринцювання).
• При трансвагінальної діагностиці жінці немає необхідності наповнювати сечовий міхур і терпіти тривалий час.
• Спеціальний датчик змащується і вводиться в піхву. Так як він розташовується досить близько до досліджуваних органів, самообстеження вважається дуже достовірним і проходить швидко.
• Лікар, який проводить УЗД, має можливість, як то кажуть, на власні очі побачити чітку клінічну картину і оцінити стану порожнин.
• Процедура не викликає дискомфорту і болю.
• Результат сканування відомий лікаря і в принципі, пацієнту буквально відразу після процедури.

Слід зазначити, що УЗД при підозрі на дисплазію найчастіше призначають для того, щоб оцінити стан яєчників. Це необхідно для виключення пухлинного процесу і наявності кіст. Також УЗД, як класичне, так і вагінальне, допомагає здійснювати моніторинг успішності лікування, особливо при стійкому безплідді.

Кольпоскопія

Кольпоскоп - один з найбільш використовуваних інструментів в гінекологічній діагностиці. Це оптичний медичний прилад, що допомагає виявити найдрібніші, невидимі при візуальному простому огляді, дефекти в слизової тканини. Ерозивні пошкодження, точкові або великі, мікроопухолі, крововиливи, інші патологічні зміни в шийці матки часто знаходять саме під час кольпоскопії. Кольпоскопія як метод розвивається і на сьогоднішній день існує два види дослідження:

1. Стандартна кольпоскопія. Дисплазія шийки матки вимагає такого обстеження в 55-60% випадків.
2. Відеокольпоскопія - більш сучасна технологія, що припускає наявність апаратури (зонда, монітора, процесора).

Для чого призначається кольпоскопія?

• Визначення ерозивних процесів.
• Виявити поліпи різних видів (форма, кількість, розміри).
• Оцінити ступінь тяжкості диспластичних змін епітеліальних тканин шийки матки.
• Уточнити попередній діагноз лейкоплакії.
• Виявити онкологічні процеси на ранніх стадіях.
• Виявити еритроплакія.
• Виключити або підтвердити гіперплазію епітелію.
• Диференціювати такі патології як - дисплазія шийки матки, ектопія, аднексит, лейкоплакія і доброякісні пухлинні захворювання.

Більш докладний опис видів кольпоскопії, які можуть бути призначені ін постановці діагнозу - дисплазія шийки матки:

1. Стандартна кольпоскопія, коли пацієнтку оглядають в кабінеті лікаря на гінекологічному кріслі. Кольпоскоп вводиться після розширення спеціальними медичними дзеркалами.
2. Кольпоскопія розширеним методом. Початкові етапи ідентичні простий кольпоскопической процедурі. Далі слизовий покрив шийки матки обробляється кислотою і розчином Люголя. Так виробляється проба Шиллера, коли дисплазія шийки матки може бути виключена нормальним забарвленням (почервоніння і коричневий відтінок). Також проба може показати відсутність реакції - це вже патологія. Пошкоджені ділянки епітелію не реагують на провокацію кислотою і розчином, залишаючись блідими, білими.
3. Варіант розширеної кольпоскопії - кольоровий метод (кольорова кольпоскопія). Обстеження практично таке ж, як і розширене, але розчин Люголя замінюється метиленовим синім і класичної зеленкою. Таким чином можна побачити ділянки пошкодженої судинної сітки.
4. Для виявлення онкологічних змін в шийці матки використовують люмінесцентну кольпоскопію. Слизова шийки піддається впливу флюорохромами. Огляд проводять за допомогою ультрафіолету, вступає в реакцію з нанесеним розчином. Всі патологічні вогнища при такому «освітленні» видно як ділянки рожевого кольору.

Вагітні жінки з діагнозом «дисплазія шийки матки» можуть сміливо проходити процедуру кольпоскопії, вона безпечна для самої майбутньої мами і для плода також. Вибір виду оптичного обстеження залежить від стану здоров'я пацієнтки і того, як протікає вагітність. Але в цілому, такі процедури вважаються безпечними і лише допомагають виключити небажані захворювання і патології.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]