Дослідження вегетативної нервової системи

Для оцінки вегетативних функцій у багатьох випадках достатньо ретельного аналізу скарг хворого і анамнестичних відомостей про функції сечостатевої сфери і прямої кишки, про наявність підвищеної пітливості, імперативних позивів на сечовипускання, нетримання сечі і еректильну дисфункцію (у чоловіків). Більш детальне дослідження вегетативної нервової системи доцільно проводити у пацієнтів, що пред'являють відповідні скарги, а також при ряді полиневропатий.

Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень

• Ортостатична проба призначена для того, щоб оцінити участь симпатичної нервової системи у вегетативному забезпеченні діяльності. Вимірюють артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень (ЧСС) у положенні пацієнта лежачи, потім стоячи. Повторюють вимірювання артеріального тиску і ЧСС через 3 хв після прийняття вертикального положення. При нормальному вегетативному забезпеченні діяльності безпосередньо при переході у вертикальне положення підвищуються ЧСС (на 30 в хвилину) і систолічний артеріальний тиск (на 20 мм рт.ст.), а діастолічний артеріальний тиск змінюється мало. Під час стояння ЧСС може збільшуватися на 40 в хвилину, а систолічний артеріальний тиск може знижуватися на 15 мм рт.ст. Нижче вихідного рівня або ж воно залишається незмінним; діастолічний артеріальний тиск не змінюється або злегка підвищується в порівнянні з вихідним рівнем. Недостатнє вегетативне забезпечення діагностують, якщо в ортостатичної пробі відзначається падіння систолічного артеріального тиску на 10 мм рт.ст. І більше відразу після переходу у вертикальне положення або на 15 мм рт.ст. І більше при стоянні. В такому випадку слід припустити недостатність функції симпатичної нервової системи і ймовірність ортостатичної гіпотензії. Надмірне вегетативне забезпечення діагностують, якщо систолічний артеріальний тиск піднімається відразу після переходу у вертикальне положення більш ніж на 20 мм рт.ст .; або якщо ЧСС збільшується більш ніж на 30 в хвилину; або якщо відзначається тільки ізольований підйом діастолічного артеріального тиску.

• Пробу із стисненням кисті в кулак також використовують для оцінки вегетативного забезпечення діяльності. Пацієнт протягом 3 хв стискає кисть з силою, що становить 30% від максимально можливої (визначають по динамометру). У нормі діастолічний артеріальний тиск підвищується на 15 мм рт.ст. И більше. При вегетативної недостатності такого підвищення не відбувається.
• За допомогою тесту з глибоким диханням оцінюють парасимпатическую нервову систему. Хворого просять дихати глибоко і рідко (6 вдихів в 1 хвилину). Глибоке рідке дихання у здорової людини уповільнює пульс не менше ніж на 15 в хвилину. Уповільнення менше, ніж на 10 в хвилину, вказує на зниження активності системи блукаючого нерва.
• Проба з тиском на очні яблука (Даньіні-Ашнера) дозволяє оцінити реактивність парасимпатичної нервової системи. Подушечками своїх пальців натискають на очні яблука пацієнта, що лежить на спині, до появи у нього легкого больового відчуття. Продовжують вплив протягом 6-10 с. У нормі до закінчення проби пульс пацієнта стає рідше на 6-12 в хвилину. Більш виражене уповільнення (вагальная реакція) свідчить про підвищену вегетативної реактивності, менш виражене - про знижену вегетативної реактивності. Відсутність реакції або парадоксальне збільшення частоти пульсу (збочена вегетативна реактивність) вказує на переважання тонусу симпатичної нервової системи.

[1], [2], [3]

Потовиділення

Щоб оцінити потовиділення, обмацують шкіру. У сумнівних випадках можна вдатися до йодокрахмальний пробі. Шкіру пацієнта змащують розчином йоду в суміші етилового спирту і касторової олії (йод - 1,5; касторове масло - 10; етиловий спирт - 90). Через кілька хвилин після висихання рівномірно посипають шкіру крохмальної пудрою. Потім штучно викликають у хворого потовиділення (1 ацетилсаліцилової кислоти перорально і стакан гарячого чаю). У місцях, де виділяється піт, відбувається реакція крохмалю з йодом і виникає інтенсивне темно-фіолетове забарвлення. Зони, де потовиділення відсутня, залишаються незабарвленими.

Сечовипускання

Якщо пацієнт скаржиться, що стосуються сечовипускання, перш за все пальпують його живіт. Це дозволить в ряді випадків виявити розтягнутий переповнений сечовий міхур. Характер порушень сечовипускання уточнюють зазвичай на підставі результатів інструментального уродинамического обстеження (цистоманометрія, урофлоуметрия ).

Ураження лобової частки, особливо двостороннє, призводить до зниження низхідних гальмівних впливів на спинальний центр сечовипускання, що проявляється імперативними позивами на сечовипускання і нетримання сечі (центральний незагальмований міхур). Чутливість міхура і відчуття його наповнення збережені, функція сфінктерів міхура не порушена, оскільки його спінальна іннервація інтактна. Центральний незагальмований міхур типовий для осіб похилого віку, а також виникає при дифузних ураженнях головного мозку. Когнітивні розлади сприяють порушенням сечовипускання.

Гостре пошкодження спинного мозку вище рівня сакральних сегментів (хребетно-спинномозкова травма) викликає спинальний шок, при якому спостерігається гальмування функції детрузора і відповідно перенаповнення сечового міхура. Можливо «нетримання від переповнення». Потім, у міру того як в ногах розвивається спастичність, детрузор також стає «спастичності» (гіперактивним) у зв'язку з тим, що втрачається гальмівний супрасегментарних контроль і відбувається розгальмовування збережених сакральних сегментів і їх локальних рефлекторних дуг. Формується супрасакральний міхур, або автоматичний рефлекторний міхур, який не піддається довільному контролю, функціонує автоматично (у відповідь на наповнення рефлекторно виникає скорочення детрузора) і проявляється імперативним нетриманням сечі. Почуття наповнення міхура і його чутливість при сечовипусканні знижуються або втрачаються, оскільки висхідні шляху чутливості в спинному мозку перервані.

Ураження парасимпатических нейронів крижових сегментів (S ₂ -S ₃ ) або їх аксонів (травма, радікуломіелоішемії, менінгоміелоцеле) призводить до розвитку атонії сечового міхура, при цьому чутливість міхура може бути збережена (інфрасакральний міхур, руховий паралітичний міхур). Виникає затримка сечовипускання, міхур переповнюється сечею. При цьому можливо «нетримання від перенаполненія», або парадоксальне нетримання сечі (ischuria paradoxa): є ознаки як затримки сечі (міхур постійно переповнений і не спорожняється самостійно), так і нетримання (сеча весь час випливає по краплях через механічного перерастяжения зовнішнього сфінктера ). Постійна наявність в міхурі значної кількості залишкової сечі супроводжується високим ризиком розвитку інфекції сечовивідних шляхів.

Пошкодження периферичних нервів, що іннервують міхур, або задніх спинномозкових корінців призводить до його деафферентации. Він втрачає чутливість і стає атонічная (периферичний екстрамедулярних міхур, сенсорний паралітичний міхур). Така форма міхура характерна для діабетичної вегетативної поліневропатії, спинний сухотки. Втрачається почуття наповнення міхура і зникає рефлекс спорожнення міхура, в результаті він переповнюється. Виникає нетримання від переповнення. Постійна наявність в міхурі залишкової сечі пов'язане з високим ризиком уроінфекціі.

«Без зв'язку» міхур повністю позбавлений будь-якої іннервації (вторинне пошкодження інтрамуральних міхурових гангліїв при тривалому розтягуванні стінок міхура). При цьому вимикається інтрамуральний рефлекс, який замикається на рівні стінки міхура і є основою для збудження більш складних рефлексів. Сенсорна інформація про міхурі в таких випадках відсутня, а еферентні імпульси стінкою міхура не сприймаються, що проявляється атонією міхура і затримкою сечі.

Менінгеальний синдром

Менінгеальні симптоми з'являються при запаленні мозкових оболонок ( менінгіти ), при їх подразненні вилилась кров'ю ( субарахноїдальний крововилив ), рідше - при екзогенної або ендогенної інтоксикації і підвищення внутрішньочерепного тиску (при пухлинах головного мозку). До найбільш інформативним менінгеальним ознак належать ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського. Все менінгеальні симптоми досліджуються в положенні пацієнта лежачи на спині.

• Для виявлення ригідності потиличних м'язів лікар укладає потилицю пацієнта на свою руку і чекає, поки м'язи шиї розслабляться. Потім обережно згинає шию пацієнта, наближаючи підборіддя до грудей. У нормі при пасивному згинанні шиї підборіддя стосується грудей, при подразненні мозкових оболонок спостерігається напруга м'язів шиї і підборіддя не дістає до грудної клітки. Слід пам'ятати, що обмеження обсягу рухів в шийному відділі хребта може бути обумовлено артрозом дугоотростчатих суглобів шийних хребців (спондилоартрозом). Проте при спондилоартрозі згинання шиї порушено не настільки значно і в той же час істотно обмежена латеральна ротація шиї, що не типово для синдрому подразнення мозкових оболонок. Виражена ригідність м'язів шиї можлива і при хворобі Паркінсона, але якщо обережно продовжувати чинити тиск на потилицю, шию можна зігнути в повному обсязі, хоча пацієнт може відчувати при цьому легкий дискомфорт.
• Симптом Керніга : згинають ногу пацієнта під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах, після чого распрямляют її в колінному суглобі. При подразненні мозкових оболонок відчувається напруга м'язів-згиначів гомілки, через що випрямити ногу не вдається.
• Симптоми Брудзинського : при спробі пасивно нахилити голову пацієнта до грудей виникає згинання в тазостегновому і колінному суглобах (верхній симптом Брудзинського); аналогічне рух нижніх кінцівок викликається і при тиску на область лобкового симфізу (середній симптом Брудзинського); аналогічне згинальні рух в контралатеральної нижньої кінцівки виникає при проведенні проби Керніга (нижній симптом Брудзинського).