Дослідження вегетативної нервової системи

У багатьох випадках для оцінки вегетативних функцій достатньо ретельного аналізу скарг пацієнта та анамнестичних даних про функцію сечостатевої сфери та прямої кишки, наявність підвищеного потовиділення, імперативних позивів до сечовипускання, нетримання сечі та еректильної дисфункції (у чоловіків). Більш детальне дослідження вегетативної нервової системи доцільне у пацієнтів, які пред'являють відповідні скарги, а також при ряді полінейропатій.

Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень

• Ортостатичний тест призначений для оцінки участі симпатичної нервової системи у вегетативній підтримці активності. Артеріальний тиск та частота серцевих скорочень (ЧСС) вимірюються в положенні пацієнта лежачи, а потім у положенні стоячи. Артеріальний тиск та ЧСС вимірюються повторно через 3 хвилини після прийняття вертикального положення. При нормальній вегетативній підтримці активності ЧСС (на 30 за хвилину) та систолічний артеріальний тиск (на 20 мм рт. ст.) підвищуються одразу після переходу у вертикальне положення, тоді як діастолічний артеріальний тиск змінюється мало. Під час стояння ЧСС може підвищуватися на 40 за хвилину, а систолічний артеріальний тиск може знижуватися на 15 мм рт. ст. нижче початкового рівня або залишатися незмінним; діастолічний артеріальний тиск не змінюється або незначно підвищується порівняно з початковим рівнем. Недостатня вегетативна підтримка діагностується, якщо ортостатичний тест показує падіння систолічного артеріального тиску на 10 мм рт. ст. або більше одразу після переходу у вертикальне положення або на 15 мм рт. ст. або більше під час стояння. У цьому випадку слід припустити недостатність симпатичної нервової системи та ймовірність ортостатичної артеріальної гіпотензії. Надмірна вегетативна підтримка діагностується, якщо систолічний артеріальний тиск підвищується одразу після переходу у вертикальне положення більш ніж на 20 мм рт. ст.; або якщо частота серцевих скорочень збільшується більш ніж на 30 за хвилину; або якщо спостерігається лише ізольоване підвищення діастолічного артеріального тиску.

• Тест стискання кулака також використовується для оцінки вегетативного забезпечення активності. Пацієнт стискає кулак протягом 3 хвилин із силою, що дорівнює 30% від максимально можливої (визначається динамометром). У нормі діастолічний артеріальний тиск підвищується на 15 мм рт. ст. або більше. При вегетативній недостатності такого підвищення не відбувається.
• Тест глибокого дихання оцінює парасимпатичну нервову систему. Пацієнта просять дихати глибоко та рідко (6 вдихів на хвилину). Глибоке, рідкісне дихання у здорової людини уповільнює пульс щонайменше на 15 за хвилину. Уповільнення менше ніж 10 за хвилину свідчить про зниження активності блукаючого нерва.
• Проба тиску на очні яблука (Дагніні-Ашнера) дозволяє оцінити реактивність парасимпатичної нервової системи. Подушечками пальців натискайте на очні яблука пацієнта, що лежить на спині, доки він не відчує легкого болю. Продовжуйте вплив протягом 6-10 секунд. У нормі до кінця проби пульс пацієнта сповільнюється на 6-12 ударів за хвилину. Більш виражене уповільнення (вагусна реакція) свідчить про підвищену вегетативну реактивність, менш виражене - про зниження вегетативної реактивності. Відсутність реакції або парадоксальне збільшення частоти пульсу (збочена вегетативна реактивність) свідчить про переважання тонусу симпатичної нервової системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Потовиділення

Для оцінки потовиділення пропальпують шкіру. У сумнівних випадках можна вдатися до йодно-крохмальної проби. Шкіру пацієнта змащують розчином йоду в суміші етилового спирту та касторової олії (йод - 1,5; касторова олія - 10; етиловий спирт - 90). Через кілька хвилин після висихання шкіру рівномірно посипають крохмальним порошком. Потім у пацієнта штучно викликають потовиділення (1 таблетка ацетилсаліцилової кислоти перорально та склянка гарячого чаю). У місцях виділення поту відбувається реакція крохмалю з йодом та виникає інтенсивне темно-фіолетове забарвлення. Зони, де потовиділення відсутнє, залишаються незабарвленими.

Сечовипускання

Якщо пацієнт скаржиться на сечовипускання, перш за все, йому пальпують живіт. У деяких випадках це дозволить виявити розтягнутий, переповнений сечовий міхур. Природу порушень сечовипускання зазвичай з'ясовують на основі результатів інструментального уродинамічного дослідження (цистоманометрії, урофлоуметрії ).

Ураження лобової частки, особливо двостороннє, призводить до зниження низхідних гальмівних впливів на спинномозковий центр сечовипускання, що проявляється імперативними позивами до сечовипускання та нетриманням сечі (центральний негальмований сечовий міхур). Чутливість сечового міхура та відчуття його наповнення збережені, функція сфінктерів сечового міхура не порушена, оскільки його спинномозкова іннервація збережена. Центральний негальмований сечовий міхур типовий для людей похилого віку, а також зустрічається при дифузному ураженні головного мозку. Когнітивні розлади сприяють порушенням сечовипускання.

Гостре пошкодження спинного мозку вище крижових сегментів (травма спинного мозку) викликає спинальний шок, при якому функція детрузора пригнічується, а сечовий міхур переповнюється. Може виникнути «нетримання сечі через переповнення». Потім, у міру розвитку спастичності в ногах, детрузор також стає «спастичним» (гіперактивним) через втрату надсегментарного гальмівного контролю та вивільнення неушкоджених крижових сегментів та їх локальних рефлекторних дуг. Формується надкрижовий сечовий міхур, або автоматичний рефлекторний міхур, який не підлягає довільному контролю, функціонує автоматично (детрузор рефлекторно скорочується у відповідь на наповнення) та проявляється імперативним нетриманням сечі. Відчуття переповнення сечового міхура та його чутливість під час сечовипускання знижуються або втрачаються, оскільки висхідні сенсорні шляхи в спинному мозку перериваються.

Пошкодження парасимпатичних нейронів крижових сегментів (S2 S3 ₎ або їх аксонів (травма, радикуломієлоішемія, менінгомієлоцеле) призводить до розвитку атонії сечового міхура, при цьому чутливість сечового міхура може бути збережена (інфракрижовий сечовий міхур, руховий паралітичний сечовий міхур). Виникає затримка сечі, сечовий міхур переповнюється сечею. У цьому випадку можливе «нетримання від переповнення», або парадоксальне нетримання сечі (ischuria paradoxa): спостерігаються ознаки як затримки сечі (сечовий міхур постійно переповнений і самостійно не спорожняється), так і нетримання (сеча постійно витікає крапля за краплею через механічне перерозтягнення зовнішнього сфінктера). Постійна наявність значної кількості залишкової сечі в сечовому міхурі супроводжується високим ризиком розвитку інфекції сечовивідних шляхів.

Пошкодження периферичних нервів, що іннервують сечовий міхур, або задніх спинномозкових корінців призводить до його деаферентації. Він втрачає чутливість і стає атонічним (периферичний екстрамедулярний сечовий міхур, сенсорний паралітичний сечовий міхур). Така форма сечового міхура типова для діабетичної вегетативної полінейропатії, спинної сухожилля. Втрачається відчуття наповнення сечового міхура та зникає рефлекс спорожнення сечового міхура, внаслідок чого він переповнюється. Виникає нетримання сечі при переповненні. Постійна наявність залишкової сечі в сечовому міхурі пов'язана з високим ризиком інфекції сечовивідних шляхів.

«Автономний» сечовий міхур повністю позбавлений будь-якої іннервації (вторинне пошкодження інтрамуральних гангліїв сечового міхура при тривалому розтягуванні стінок сечового міхура). У цьому випадку вимикається інтрамуральний рефлекс, який замикається на рівні стінки сечового міхура та є основою для збудження складніших рефлексів. Сенсорна інформація про сечовий міхур у таких випадках відсутня, а еферентні імпульси не сприймаються стінкою сечового міхура, що проявляється атонією сечового міхура та затримкою сечі.

Менінгеальний синдром

Менінгеальні симптоми з'являються при запаленні мозкових оболонок ( менінгіт ), при їх подразненні кров'ю, що вилилася ( субарахноїдальний крововилив ), рідше - при екзогенній або ендогенній інтоксикації та підвищенні внутрішньочерепного тиску (при пухлинах головного мозку). До найбільш інформативних менінгеальних ознак належать скутість потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського. Всі менінгеальні симптоми досліджуються в положенні пацієнта лежачи на спині.

• Щоб виявити скутість потиличних м'язів, лікар кладе потилицю пацієнта на свою руку та чекає, поки м'язи шиї розслабляться. Потім він обережно згинає шию пацієнта, наближаючи підборіддя до грудей. У нормі при пасивному згинанні шиї підборіддя торкається грудей; при подразненні мозкових оболонок спостерігається напруга м'язів шиї, і підборіддя не дотягується до грудей. Слід пам'ятати, що обмеження діапазону рухів у шийному відділі хребта може бути викликане артрозом фасеткових суглобів шийних хребців (спондилоартроз). Однак при спондилоартрозі згинання шиї не так суттєво порушено і водночас значно обмежено латеральне обертання шиї, що нетипово для синдрому подразнення мозкових оболонок. Сильна скутість м'язів шиї можлива також при хворобі Паркінсона, але якщо продовжувати м'яко тиснути на потилицю, шию можна зігнути на повну довжину, хоча пацієнт може відчувати незначний дискомфорт.
• Симптом Керніга: нога пацієнта зігнута під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах, потім випрямлена в колінному суглобі. При подразненні мозкових оболонок відчувається напруга м’язів-згиначів гомілки, що унеможливлює випрямлення ноги.
• Симптоми Брудзинського: при спробі пасивного нахилу голови пацієнта до грудей відбувається згинання в кульшовому та колінному суглобах (верхній симптом Брудзинського); подібний рух нижніх кінцівок також викликається тиском на лобковий симфіз (середній симптом Брудзинського); подібний згинальний рух у контралатеральній нижній кінцівці виникає при виконанні проби Керніга (нижній симптом Брудзинського).