Геморагічний цистит

Чим відрізняється геморагічний цистит від звичайного запалення сечового міхура? Основна відмінність полягає в гематурії – появі крові в сечі під час сечовипускання. А це свідчить про значну глибину пошкодження багатошарового епітелію (уротелію) слизової оболонки внутрішніх стінок сечового міхура, а також про поширення деструктивного процесу на ендотелій капілярів його мікроциркуляторного русла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Інфекції сечового міхура та сечовивідних шляхів щорічно вражають приблизно 150 мільйонів людей.

Згідно з дослідженнями, інфекційний геморагічний цистит зустрічається набагато частіше у жінок, ніж у чоловіків. Особливо у жінок у період менопаузи, оскільки захисні властивості вагінальної флори знижуються через зниження рівня естрогену.

У двох третинах випадків геморагічний цистит у новонароджених пов'язаний з наявністю нелікованих урогенітальних інфекцій у матері.

Геморагічний цистит також розвивається майже у 6% пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку та отримують високі дози циклофосфаміду або іфосфаміду.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини геморагічного циститу

Сьогодні причини геморагічного циститу, які визначають його види, поділяються на інфекційні та неінфекційні.

У більшості випадків бактеріальний гострий геморагічний цистит виникає внаслідок інфікування сечового міхура уропатогенними штамами кишкової палички (Escherichia coli, UPEC), протея звичайного, умовно-патогенними бактеріями клебсієли окситоки та сапрофітного стафілокока (Staphylococcus saprophyticus).

Патогенез уражень уротеліальних ендоплазматічних ембріонів (УПЕК) пов'язаний зі здатністю Escherichia coli (що представляє синантропну кишкову флору, але зустрічається в сечовивідних шляхах) діяти як умовно-патогенні внутрішньоклітинні патогени. Використовуючи адгезивні органели, бактерії проникають у клітини та колонізують слизову оболонку уретри та сечового міхура; тут вони живляться сполуками заліза, екстрагованими з клітин, та продукують токсини - гемолізин, який руйнує еритроцити, та цитотоксичний некротичний фактор 1 (CNF1), який каталізує рецептор-опосередкований ендоцитоз, що викликає відповідь уротеліальних ефекторних клітин та запальні реакції.

Інфекційний геморагічний цистит у жінок часто провокується уреаплазмою, мікоплазмою, хламідіями, гарднерелою, гонококами, трихомонадами. Але первинний грибковий цистит зустрічається рідко і, як правило, пов'язаний з лікуванням бактеріального циститу: пригнічення комменсальної вагінальної мікрофлори антибіотиками дозволяє грибкам Candida та лактобактеріям безперешкодно розмножуватися.

На тлі запалення передміхурової залози у чоловіків старшого віку може розвинутися геморагічний цистит. Його часто провокує невдала катетеризація сечового міхура та подальше інфікування.

Вірусний геморагічний цистит у дітей, як і геморагічний цистит у новонароджених, найчастіше пов'язаний з аденовірусом – серотипами 11 та 21 підгрупи B. Хоча це захворювання може бути результатом активації латентного поліомавірусу BK (Human polyomavirus 1). Згідно з останнім виданням «Virus Taksonomy», вірус BK інфікує більшість людей, а в дитячому віці він ініціює респіраторні захворювання та гострий цистит. До речі, цей вірус зберігається в латентній формі протягом усього життя (у тканинах сечостатевих органів та глоткових мигдаликів).

Реактивація «сплячого» поліомавірусу BK відбувається через ту чи іншу форму імуносупресії: у похилому віці, при вродженому імунодефіциті у дітей, синдромі набутого імунодефіциту (СНІД) у дорослих, у жінок – під час вагітності, що може бути пов’язано з геморагічним циститом під час вагітності. Вірус також активується під час трансплантації кісткового мозку та алогенних стовбурових клітин, коли використовуються препарати для пригнічення імунної системи. Дослідження показали, що після трансплантації кісткового мозку вірусно-індукований геморагічний цистит у дітей та підлітків є найпоширенішим ускладненням.

Неінфекційні причини геморагічного циститу

За словами урологів, хронічний геморагічний цистит небактеріальної етіології може розвиватися через наявність каменів у сечовому міхурі – особливо уратних каменів при сечокислому діатезі – коли слизова оболонка сечового міхура пошкоджена, причому пошкодження поглиблюється під впливом надмірно кислої сечі. Багато вітчизняних фахівців називають такий геморагічний цистит виразковим.

Також не пов'язані з інфекцією такі види геморагічного циститу, як променева (радіаційна) або хімічно індукований цистит. Радіаційне геморагічне запалення слизової оболонки сечового міхура розвивається після лікування злоякісних новоутворень, локалізованих у малому тазі. У цьому випадку патогенез зумовлений тим, що опромінення викликає розриви ланцюгів ДНК, що призводить до активації генів репарації пошкоджень ДНК та апоптозу. Крім того, опромінення проникає в глибші шари м'язів сечового міхура, що знижує непроникність стінок судин.

Хімічно індукований геморагічний цистит є результатом внутрішньовенного введення протипухлинних цитостатичних препаратів, зокрема, Іфосфаміду (Холоксан), Циклофосфаміду (Цитофорсфан, Ендоксан, Клафен тощо) та, меншою мірою, Блеоміцину та Доксорубіцину.

Таким чином, метаболізм циклофосфаміду в печінці призводить до утворення акролеїну, який є токсином і руйнує тканини стінки сечового міхура. Важке запалення сечового міхура, що виникає як ускладнення хіміотерапії у онкологічних хворих, називається рефрактерним (важко виліковним) геморагічним циститом.

Геморагічний цистит у жінок, зокрема хімічний, може розвинутися, коли інтравагінальні агенти потрапляють у сечовий міхур через уретру. Це трапляється при спринцюванні піхви антисептиком метилфіолет (генціанвіолет) для лікування вагінального кандидозу або сперміцидними засобами, такими як ноноксинол.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку геморагічного циститу пов'язані зі зниженням імунного захисту організму; наявністю прихованих урогенітальних інфекцій та онкологічних захворювань; застоєм сечі та сечокам'яною хворобою; тромбоцитопенією (низьким рівнем тромбоцитів у крові); поганою гігієною сечостатевих органів та недотриманням норм асептики під час гінекологічних та урологічних маніпуляцій.

Ризик інфекції сечовивідних шляхів та сечового міхура у дітей пов'язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом (аномальним рухом сечі) та запорами.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми геморагічного циститу

Зазвичай перші ознаки геморагічного циститу проявляються полакіурією – частішим сечовипусканням з одночасним зменшенням об’єму виділеної сечі. Майже одночасно додається така характерна ознака початкової стадії запалення, як множинні помилкові позиви до спорожнення сечового міхура (в тому числі вночі), а також печіння та гострий біль в кінці сечовипускання.

Крім того, відзначаються такі клінічні симптоми геморагічного циститу: дискомфорт у лобковій ділянці; біль у тазу, що іррадіює в поперек і пах; помутніння виділеної сечі, зміна її кольору (від рожевого до всіх відтінків червоного) та запаху. Часто втрачається контроль над сечовим міхуром (може спостерігатися нетримання сечі).

Загальне самопочуття погіршується – з’являється слабкість, втрата апетиту, підвищення температури та лихоманка.

Якщо на певній стадії захворювання пацієнт відчуває труднощі з сечовипусканням, це свідчить про те, що вихідний отвір сечового міхура заблокований згустками крові (тампонадою).

[ 22 ], [ 23 ]

Ускладнення і наслідки

До основних наслідків та ускладнень геморагічного циститу будь-якої етіології належать:

• перешкода відтоку сечі (через вищезгадану тампонаду згустком крові) може призвести до уросепсису, розриву сечового міхура та ниркової недостатності;
• порушення цілісності судин мікроциркуляторного русла сечового міхура загрожує крововтратою та розвитком залізодефіцитної анемії, особливо якщо у пацієнтів хронічний геморагічний цистит;
• пошкоджені ділянки уротелію можуть стати «точками входу» для інфекцій та забезпечити потрапляння бактерій у системний кровотік;
• Відкриті виразки на внутрішніх поверхнях сечового міхура часто призводять до постійного рубцювання його слизової оболонки та склеротичних змін стінок – зі зменшенням розмірів та деформацією форми сечового міхура.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Діагностика геморагічного циститу

Діагностику геморагічного циститу проводять урологи, але участь гінекологів може знадобитися при виникненні геморагічного циститу у жінок.

Необхідно провести такі тести:

• загальний аналіз сечі;
• мікробіологічний аналіз сечі (за допомогою ПЛР-секвенування сечі – для виявлення типу інфекційного агента та його стійкості до антибактеріальних препаратів);
• клінічний аналіз крові;
• аналіз крові на ЗПСШ;
• вагінальний та цервікальний мазок (для жінок);
• мазок з уретри (для чоловіків);

Використовуються інструментальні методи діагностики: УЗД сечового міхура та всіх органів малого тазу, цистоскопія, уретроскопія.

Для уточнення функціонального стану м’язового шару сечового міхура при хронічному геморагічному циститі фахівці можуть дослідити уродинаміку за допомогою урофлоуметрії або електроміографії сечового міхура.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика спрямована на диференціацію геморагічного циститу від гематурії, яка може супроводжувати запалення уретри (уретрит); пухлини сечового міхура або сечовивідних шляхів; аденому передміхурової залози (у чоловіків) або ендометріоз (у жінок); пієлонефрит, вогнищевий проліферативний гломерулонефрит, полікістоз нирок тощо.

Лікування геморагічного циститу

Комплексне лікування геморагічного циститу спрямоване на усунення причин захворювання, а також на полегшення його симптомів.

Якщо захворювання має бактеріальне походження, при геморагічному циститі обов'язково призначають антибіотики. Найбільш активними є фторхінолони, наприклад, Норфлоксацин (інші торгові назви: Ноліцин, Бактинор, Норбактин, Нормакс, Уробацил) та Ципрофлоксацин (Ципробай, Циплокс, Ципринол, Ципроксин, Ципролет тощо).

Норфлоксацин (таблетки 400 мг) рекомендується приймати по одній таблетці двічі на день протягом одного-двох тижнів. Препарат може викликати нудоту, втрату апетиту, діарею та загальну слабкість. Норфлоксацин протипоказаний при проблемах з нирками, епілепсії, дітям до 15 років та вагітним жінкам.

Бактерицидна дія ципрофлоксацину (у таблетках по 0,25-0,5 г та у формі інфузійного розчину) сильніша. Рекомендоване дозування становить 0,25-0,5 г двічі на день (у важких випадках препарат вводять парентерально). Ципрофлоксацин має схожі протипоказання, а до його побічних ефектів належать шкірні алергії, біль у животі, диспепсія, зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів крові, підвищена чутливість шкіри до УФ-променів.

Антибіотик Фосфоміцин, що містить фосфоміцину трометамол, та його синоніми Фосфорал, Фосміцин, Урофосцин, Урофосфабол, Екофомурал або Монурал, також ефективні при геморагічному циститі завдяки переважній концентрації в тканині нирок. Препарат призначають по 300 мг один раз на день (гранули розчиняють у 100 мл води) – за дві години до їди. Фосфоміцин можна застосовувати дітям після п’яти років: один прийом 200 мг. Побічні ефекти можуть бути у вигляді кропив’янки, печії, нудоти та діареї.

Див. також - Таблетки від циститу

Найважливішим компонентом лікування геморагічного циститу є видалення тромбу з сечового міхура. Його видаляють шляхом введення катетера в сечовий міхур та безперервної інстиляції (зрошення) порожнини сечового міхура стерильною водою або фізіологічним розчином (урологи зазначають, що вода краща за розчин хлориду натрію, оскільки вона краще розчиняє тромби).

Якщо гематурія зберігається після видалення тромбу, можна провести промивання карбопростом або розчином нітрату срібла. У важких випадках можна внутрішньоміхурово застосувати 3-4% розчин формаліну (який закапують під анестезією та цистоскопічним контролем) з подальшим ретельним промиванням порожнини сечового міхура.

Для лікування геморагічного циститу використовуються кровоспинні препарати: амінокапронова та транексамілова кислоти, Дицинон (перорально), Етамзилат (парентерально). Обов'язково призначаються вітаміни - аскорбінова кислота (С) та філохінон (К).

Прийнятним фізіотерапевтичним методом лікування променевого геморагічного циститу є гіпербарична оксигенація (киснева терапія), яка стимулює клітинний імунітет, активує ангіогенез та регенерацію тканин, що вистилають сечовий міхур; викликає вазоконстрикцію та допомагає зменшити кровотечу.

Хірургічне лікування

Коли немає можливості встановити катетер у порожнину сечового міхура, застосовується ендоскопічне видалення кров'яного згустку (цистоскопія) – під наркозом з подальшим застосуванням антибіотиків. Одночасно може бути проведено припікання геморагічних ділянок (електрокоагуляція або аргонокоагуляція) – для зупинки кровотечі.

Хірургічне лікування найчастіше потрібне при рефрактерному геморагічному циститі. Окрім цистоскопії з електрокоагуляцією, можлива селективна емболізація гіпогастральної гілки артерії. У крайніх випадках (при значному рубцюванні стінок сечового міхура та його деформації) показана цистектомія (видалення сечового міхура) з дренуванням сечі через клубову кишку (біля ілеоцекального клапана), сигмоподібну кишку або шляхом перкутанної уретеростомії.

За словами експертів, цистектомія несе значний ризик післяопераційних ускладнень та смертності, оскільки пацієнти вже пройшли променеву або хіміотерапію.

Народні засоби

Обмежене народне лікування геморагічного циститу (який у більшості випадків вимагає госпіталізації) стосується бактеріальної форми цього захворювання.

Це лікування травами, що сприяють діурезу та знімають запалення. Рекомендується приймати відвари сечогінних лікарських рослин: біденса трироздільного, хвоща польового, таволги вязолистої, рудої конюшини, пирію повзучого, кропиви дводомної, мучниці, кукурудзяних стовпчиків. Відвари готують з розрахунку півтори столові ложки сухої трави на 500 мл води (кип'ятять 10-12 хвилин); відвар приймають по 100 мл 3-4 рази на день.

Серед протизапальних лікарських рослин в урології найчастіше використовуються ягоди ялівцю, мучниця, лист брусниці та глуха кропива біла. Можна змішати всі рослини в рівних пропорціях і заварити столову ложку суміші трьома склянками окропу, щоб приготувати лікувальний трав'яний чай. Рекомендується приймати по 200 мл тричі на день протягом 8-10 днів.

Дієта при геморагічному циститі - див. публікацію Дієта при циститі

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Профілактика

Профілактика урогенітальних інфекцій та своєчасне виявлення та лікування прихованих урогенітальних інфекцій, зміцнення імунної системи та відмова від шкідливих звичок допоможуть захиститися від геморагічного циститу, але не гарантують 100% захисту та не захистять від захворювань неінфекційного походження.

Запобігти розвитку геморагічного циститу під час хіміотерапії раку можна, використовуючи Месну перед початком лікування. Однак Месна не подолає рефрактерний геморагічний цистит, який уже розпочався. Токсичність протипухлинних препаратів, перелічених у статті, також можна мінімізувати, одночасно застосовуючи Аміфостин (Етіол).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноз

Прогноз щодо результату запалення сечового міхура, що супроводжується гематурією, залежить від його причини, правильної діагностики, адекватного лікування та загального стану організму.

[ 44 ]