Геморагічний цистит

Чим відрізняється геморагічний цистит від звичайного запалення сечового міхура? Головна відмінність полягає в гематурії - появі крові в сечі при сечовипусканні. І це свідчить про значну глибині пошкодження багатошарового епітелію (уротелия) слизової оболонки внутрішніх стінок сечового міхура, а також поширення деструктивного процесу на ендотелій капілярів його мікроциркуляторного русла.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епідеміологія

Щорічно інфекції сечового міхура і сечовивідних шляхів вражають близько 150 млн. Чоловік.

За даними досліджень, інфекційний геморагічний цистит у жінок виникає набагато частіше, ніж у чоловіків. Особливо у жінок в період менопаузи, оскільки через зниження рівня естрогену знижуються захисні властивості вагінальної флори.

Геморагічний цистит у новонароджених в двох третинах випадків пов'язаний з наявністю у матері недолікованих урогенітальних інфекцій.

Також геморагічний цистит розвивається майже у 6% пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку і які отримують високі дози циклофосфаміду або іфосфамідом.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини геморагічного циститу

На сьогоднішній день причини геморагічного циститу, що визначають його види, поділяють на інфекційні та неінфекційні.

У більшості випадків бактеріальний гострий геморагічний цистит виникає через інфікування сечового міхура уропатогенов штамами кишкової палички Escherichia coli (UPEC), паличками протея (Proteus vulgaris), умовно-патогенними бактеріями Klebsiella oxytoca і сапрофітні стафілококом (Staphylococcus saprophyticus).

Патогенез ураження UPEC пов'язаний зі здатністю ешерихій (які мають синантропних кишкову флору, але опинилися в сечовивідних шляхах) діяти в якості опортуністичних внутрішньоклітинних патогенів. За допомогою адгезійних органел бактерії проникають всередину клітин і колонізують слизову уретри і сечового міхура; тут вони харчуються вилучаються з клітин сполуками заліза і виробляють токсини - руйнує еритроцити гемолізин і каталізує рецептор-опосередкований ендоцитоз цитотоксический некротизирующий фактор 1 (CNF1), що викликає відповідь ефекторних клітин уротелия і запальні реакції.

Нерідко інфекційний геморагічний цистит у жінок провокують уреаплазма, мікоплазма, хламідії, гарднерелла, гонококи, трихомонади. А ось первинний грибковий цистит відзначається рідко і, як правило, пов'язаний він з лікуванням бактеріального циститу: придушення комменсальной вагінальної мікрофлори антибіотиками дозволяє безперешкодно розмножуватися грибам Candida і лактобацили.

На тлі запалення передміхурової залози може розвиватися геморагічний цистит у чоловіків старшої вікової категорії. Нерідко він провокується невдалої проведеної катетеризацій сечового міхура і подальшим приєднанням інфекції.

Вірусний геморагічний цистит у дітей, як і геморагічний цистит у новонароджених найчастіше пов'язаний з аденовирусом - серотіпамі 11 і 21 підгрупи B. Хоча дане захворювання може бути результатом активізації латентного поліомавірус BK (Human polyomavirus 1). Згідно з останньою редакцією Virus Taxonomy, вірусом BK інфіковано більшість людей, і в дитячому віці він ініціює респіраторні захворювання і гострий цистит. До речі, даний вірус в прихованій формі зберігається протягом усього життя (в тканинах сечостатевих органів і глоткових мигдалин).

Реактивация «сплячого» поліомавірус ВК відбувається внаслідок тієї чи іншої форми імуносупресії: в старечому віці, при вродженому імунодефіциті у дітей, синдром набутого імунодефіциту (СНІД) у дорослих, у жінок - в період вагітності, з чим може бути пов'язаний геморагічний цистит при вагітності. Також вірус активізується при трансплантації кісткового мозку та алогенних стовбурових клітин, коли застосовуються препарати для придушення імунної системи. Дослідження показали, що після трансплантації кісткового мозку індукований вірусами геморагічний цистит у дітей і підлітків є найбільш частим ускладненням.

Неінфекційні причини геморагічного циститу

За словами урологів, хронічний геморагічний цистит небактериальной етіології може розвиватися через наявність в сечовому міхурі конкрементів - особливо уратних каменів при сечокислий діатез - коли слизова міхура травмується, а пошкодження стають глибшими під впливом надмірно кислої сечі. Такий геморагічний цистит багато вітчизняних фахівців називають виразковим.

Також не пов'язані з інфекцією такі види геморагічного циститу, як радіаційний (променевої) або хімічно індукований цистит. Променеве геморагічного запалення слизової сечового міхура розвивається після лікування злоякісних новоутворень, локалізованих в малому тазу. В даному випадку патогенез зумовлений тим, що опромінення викликає розриви ланцюжків ДНК, що призводять до активації генів репарації пошкодження ДНК і апоптозу. Крім того, випромінювання проникає в глибші шари м'язів сечового міхура, через що знижується непроникність стінок судин.

Хімічно індукований геморагічний цистит - результат внутрішньовенного введення протиракових препаратів-цитостатиків, зокрема, іфосфамідом (Холоксан), циклофосфамід (Цітофорсфана, ендоксан, Клаф і ін.) І в меншій мірі - блеоміцин і Доксорубіцину.

Так, метаболізм циклофосфамід в печінці призводить до утворення акролеїну, який є токсином і руйнує тканини стінки сечового міхура. Важке запалення сечового міхура, що виникає як ускладнення хіміотерапії онкологічних хворих, називають рефрактерним (важковиліковним) геморагічним циститом.

Геморагічний цистит у жінок - зокрема, хімічний - може розвинутися при попаданні через уретру в сечовий міхур засобів для інтравагінального застосування. Так відбувається при спринцюванні піхви антисептиком метиловим фіолетовим (генціанвіолет) для лікування вагінального кандидозу або сперміциднимі засобами, наприклад, ноноксинолом.

[12], [13], [14], [15]

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку геморагічного циститу пов'язані зі зниженням імунного захисту організму; наявністю латентних урогенітальних інфекцій та онкозахворювань; застоєм сечі і сечокам'яною хворобою; тромбоцитопенией (низьким рівнем тромбоцитів у крові); порушенням гігієни сечостатевих органів і недотриманням норм асептики при гінекологічних та урологічних маніпуляціях.

Ризик інфікування сечовивідних шляхів і сечового міхура у дітей пов'язаний з міхурово- сечовідним рефлюксом (аномальним рухом сечі) і запорами.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Симптоми геморагічного циститу

Зазвичай перші ознаки геморагічного циститу проявляються поллакиурией - більш частими сечовипусканнями з одночасним зменшенням об'єму сечі. Практично одночасно приєднується такий характерна ознака початковій стадії запалення, як множинні помилкові позиви на випорожнення сечового міхура (в тому числі в нічний час), а також печіння і гостра хворобливість в кінці сечовипускання.

Крім того, відзначаються такі клінічні симптоми геморагічного циститу: неприємні відчуття в області лобка; віддають у поперек і пах болю в малому тазі; помутніння сечі, зміна її кольору (від рожевого до всіх відтінків червоного) і запаху. Нерідко втрачається контроль сечового міхура (може бути нетримання сечі).

Погіршується загальне самопочуття - зі слабкістю, зниженням апетиту, підвищенням температури і лихоманкою.

Якщо на певній стадії захворювання пацієнт відчуває труднощі при сечовипусканні, то це говорить про перекриття вихідного отвору сечового міхура кров'яними згустками (тампонаде).

[22], [23]

Ускладнення і наслідки

Основні наслідки та ускладнення геморагічного циститу будь-якої етіології включають:

• порушення відтоку сечі (внаслідок згаданої вище тампонади згустком крові) може привести до уросепсису, розриву сечового міхура і ниркової недостатності;
• порушення цілісності судин мікроциркуляторного русла сечового міхура загрожує крововтратою і розвитком залізодефіцитної анемії, особливо, якщо у пацієнтів хронічний геморагічний цистит;
• пошкоджені ділянки уротелия можуть стати «вхідними воротами» для інфекцій і забезпечити потрапляння бактерій в системний кровотік;
• відкриті виразки на внутрішніх поверхнях сечового міхура часто призводять до постійного рубцювання його вистилання і склеротичного зміни стінок - зі зменшенням розмірів і деформацією форми міхура.

[24], [25], [26], [27], [28]

Діагностика геморагічного циститу

Здійснюється діагностика геморагічного циститу лікарями-урологами, але може знадобитися участь гінекологів, коли виникає геморагічний цистит у жінок.

Необхідні такі аналізи:

• загальний аналіз сечі;
• мікробіологічний аналіз сечі (з використанням ПЛР-секвенування сечі - для виявлення виду інфекційного агента і його резистентності до антибактеріальних препаратів);
• клінічний аналіз крові;
• аналіз крові на ЗПСШ;
• мазок з піхви і шийки матки (для жінок);
• мазок з сечовипускального каналу (для чоловіків);

Використовується інструментальна діагностика: УЗД сечового міхура і всіх органів малого таза, цистоскопія, уретроскопія.

Для уточнення функціонального стану м'язового шару сечового міхура при хронічній формі геморагічного циститу фахівці можуть досліджувати уродинаміку за допомогою урофлоуметріі або електроміографії сечового міхура.

[29], [30], [31], [32]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика покликана відрізнити геморагічний цистит від гематурії, яка може супроводжувати запалення сечовипускального каналу (уретрит); пухлини сечового міхура або сечовивідних шляхів; аденому передміхурової залози (у чоловіків) або ендометріоз (у жінок); пієлонефрит, вогнищевий проліферативний гломерулонефрит, полікістоз нирок та ін.

Лікування геморагічного циститу

Комплексне лікування геморагічного циститу направлено на причини захворювання, а також на полегшення його симптомів.

При бактеріальному походження хвороби обов'язково призначаються антибіотики при геморагічному циститі. Найбільш активні фторхінолони, наприклад, Норфлоксацин (ін. Торговельні назви Нолицин, Бактінор, Норбактин, Нормакс, Уробаціл) і Ципрофлоксацин (Ципробай, Ціплокс, Ципринол, Ціпроксін, Ципролет і ін.).

Норфлоксацин (в таблетках по 400 мг) рекомендується приймати по одній таблетці двічі на день протягом одного-двох тижнів. Препарат може викликати напади нудоти, зниження апетиту, діарею і загальну слабкість. Норфлоксацин протипоказаний при проблемах з нирками, епілепсії, дітям до 15 років і вагітним.

Бактерицидну дію ципрофлоксацину (в таблетках по 0,25-0,5 г і в формі розчину для інфузій) сильніше. Рекомендоване дозування: двічі на добу по 0,25-0,5 г (у важких випадках препарат вводиться парентерально). Ципрофлоксацин має аналогічні протипоказання, а його побічні дії проявляються шкірною алергією, болями в животі, диспепсією, зниженням лейкоцитів і тромбоцитів крові, а також підвищеною чутливістю шкіри до УФ-променів.

Містить фосфоміцину трометамол антибіотик Фосфоміцин і його синоніми Фосфорал, Фосміцін, Урофосцін, Урофосфабол, Екофомурал або Монурал при геморагічному циститі також ефективний за рахунок переважної концентрації в тканинах нирок. Препарат призначають по 300 мг один раз на добу (гранули розчиняють в 100 мл води) - за дві години до прийому їжі. Дітям Фосфоміцин можна застосовувати після п'яти років: один прийом в дозі 200 мг. Побічні ефекти можуть бути у вигляді кропивниці, печії, нудоти і діареї.

Див. Також - Таблетки від циститу

Найважливіша складова лікування геморагічного циститу - видалення згустку крові з сечового міхура. Його прибирають шляхом введення катетера в сечовий міхур і безперервної інстиляцією (зрошенням) порожнини міхура стерильною водою або фізіологічним розчином (урологи відзначають, що вода краще розчину хлориду натрію, так як вона краще розчиняє згустки).

Якщо гематурія зберігається після видалення згустку, зрошення може проводитися препаратом Карбопрост або розчином нітрату срібла. У важких випадках інтравезікальние може використовуватися 3-4% розчин формаліну (який закопують під анестезією і Цістоскопіческій контролем) з подальшим ретельним зрошенням порожнини міхура.

Для лікування геморагічного циститу застосовуються ліки гемостатичної дії: аминокапроновую і транексаміловую кислоту, Дицинон (перорально), Етамзилат (парентерально). Обов'язково призначаються вітаміни - аскорбінова кислота (С) і филлохинон (К).

Допустиме фізіотерапевтичне лікування радіаційного геморагічного циститу - гіпербаричнаоксигенація (киснева терапія), яка стимулює клітинний імунітет, активізує ангіогенез і регенерацію тканин, що вистилають сечовий міхур; викликає звуження судин і сприяє зменшенню кровотечі.

Оперативне лікування

Коли провести інстиляцію порожнини міхура катетером не представляється можливим, вдаються до ендоскопічного видалення згустку крові (цистоскопії) - під анестезією, з подальшим застосуванням антибіотиків. Одночасно може бути проведено припікання геморагічних ділянок (електрокоагуляція або аргонове коагуляція) - для припинення кровотечі.

Оперативне лікування найчастіше потрібно при рефрактерном геморрагическом циститі. І крім цистоскопии з електрокоагуляції, можлива селективна емболізація подчревной гілки артерії. У крайніх випадках (при великому рубцювання стінок міхура і його деформації) показана цистектомія (видалення сечового міхура) з відведенням сечі через клубову кишку (біля ілеоцекального клапана), сигмовидную кишку або шляхом черезшкірної уретеростоміі.

За словами фахівців, цистектомія пов'язане зі значним ризиком післяопераційних ускладнень і смертності, так як пацієнти вже перенесли променеву або хіміотерапію.

Народне лікування

Обмежене народне лікування геморагічного циститу (яке в більшості випадків вимагає перебування в стаціонарі) поширюється на бактеріальний вид даного захворювання.

Це лікування травами, які сприяють діурезу і зняття запалення. Рекомендується приймати відвари сечогінних лікарських рослин: череди трироздільної, хвоща польового, таволги, стальника польового, конюшини лугової, пирію повзучого, кропиви дводомної, мучниці, кукурудзяних рилець. Відвари готуються з розрахунку - півтори столових ложки сухої трави на 500 мл води (кип'ятити протягом 10-12 хвилин); приймається відвар по 100 мл 3-4 рази на день.

Серед протизапальних лікарських рослин в урології найчастіше використовуються плоди ялівцю, толокнянку, лист брусниці і глуху кропиву білу. Можна змішати всі рослини в рівних пропорціях, і для приготування лікувального трав'яного чаю заварювати столову ложку суміші трьома склянками окропу. Приймати рекомендується по 200 мл тричі на день протягом 8-10 днів.

Дієта при геморагічному циститі - см. Публікацію Дієта при циститі

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Профілактика

Профілактика інфекцій сечостатевих органів і своєчасне виявлення і лікування латентних урогенітальних інфекцій, зміцнення імунітету і відсутність шкідливих звичок допоможуть уберегтися від геморагічного циститу, але не гарантують 100% -й захисту і не зможуть убезпечити від захворювання неінфекційного походження.

Запобігти розвитку геморагічного циститу при хіміотерапії раку можна шляхом застосування до початку лікування ліки Місний. Однак уже почався рефрактерний геморагічний цистит Місний не здолає. Токсичність зазначених в статті протипухлинних препаратів також може бути зведена до мінімуму при одночасному застосуванні препарату аміфостин (етіоло).

[40], [41], [42], [43]

Прогноз

Прогноз результату запалення сечового міхура, що супроводжується гематурією, залежить від його причини, правильно поставленого діагнозу, адекватного лікування та загального стану організму.

[44]