Інфаркт міокарда правого шлуночка

Як інфаркт міокарда правого шлуночка визначається вогнище некрозу м'язової тканини в товщі стінки правого шлуночка серця - його міокарда.

Гострий інфаркт міокарда лише правого шлуночка зустрічається значно рідше, ніж інфаркт міокарда лівого шлуночка, оскільки стінки правого шлуночка тонші, а тиск у ньому нижчий.[1]

Епідеміологія

Оклюзія правої коронарної артерії зустрічається рідко, тому інфаркт тільки міокарда правого шлуночка виникає приблизно в 4% випадків. У 30% клінічних випадків вогнищевий некроз міокарда правого шлуночка спостерігається у хворих на нижнезаднетрансмуральный інфаркт міокарда лівого шлуночка, а в 10-50% випадків він поєднується з дисфункцією міокарда нижньої стінки лівого шлуночка. шлуночок.

Відносно низьку частоту інфаркту міокарда правого шлуночка можна пояснити декількома факторами: меншою потребою правого шлуночка в кисні внаслідок зниження м’язової маси та навантаження; посилення кровотоку під час діастоли і систоли; більш поширена колатералізація правого шлуночка, переважно з боку лівої коронарної артерії; і дифузія кисню з внутрішньокамерної крові через тонку стінку ЛВ у вени фізику. [2],[3]

Причини інфаркту міокарда правого шлуночка

Основною причиною інфаркту міокарда правого шлуночка є гостра коронарна недостатність, що виникає внаслідок припинення кровопостачання тканини стінки правого шлуночка внаслідок атеросклеротичної оклюзії проксимального сегмента живильної судини – домінантної правої вінцевої артерії, яка відгалужується від правий аортальний синус (над правою стулкою аортального клапана) або ліва передня низхідна артерія (ліва передня міжшлуночкова артерія).

Повна оклюзія просвіту правої коронарної артерії від її початку до середини загостреного зовнішнього краю правого шлуночка внаслідок тромбозу або емболії може спричинити інфаркт міокарда не тільки правого, але й нижньої стінки лівого шлуночка, нерідко комбінований некроз серцевого м'яза обох шлуночків. Це пояснюється тим, що права вінцева артерія серця - крім кровопостачання правого шлуночка - забезпечує кров'ю 25-30% лівого шлуночка.

Більше інформації:

• Інфаркт міокарда: причини
• Атеросклероз судин серця

Фактори ризику

Фактори, що підвищують ризик розвитку інфаркту міокарда правого шлуночка, включають:

• стенокардія (стабільна і нестабільна);
• ішемічної хвороби серця;
• високий артеріальний тиск (артеріальна гіпертензія);
• підвищений рівень холестерину в крові (гіперліпідемія), що призводить до атеросклерозу судин серця;
• Гіподинамія (відсутність фізичної активності);
• надмірна вага і куріння.

Патогенез

Механізм альтерації клітин міокарда (кардіоміоцитів) зумовлений припиненням їх кровопостачання, тобто надходження кисню, необхідного для внутрішньоклітинного метаболізму.

В результаті в зоні ішемії відбувається некротична загибель серцевих міоцитів - внаслідок нестачі кисню і основних поживних речовин - з утворенням грануляційної тканини міофібробластами і рубцевої тканини фібробластами міокарда з накопиченням фібрилярного колагену на пошкодженій ділянці міокарда.

Симптоми інфаркту міокарда правого шлуночка

При інфаркті міокарда правого шлуночка перші ознаки проявляються інтенсивним болем у грудній клітці (ірадіює в плече і лопатку), задишкою, периферичним набряком і холодним потом.

Побачити:

• Інфаркт міокарда: симптоми
• Симптоми інфаркту міокарда

Також для інфаркту даної локалізації характерні такі симптоми, як

• зниження артеріального тиску у вигляді неконтрольованої гіпотензії;
• набухання яремної вени внаслідок підвищення тиску крові на вдиху в правому передсерді і зворотного кровотоку (регургітації) через тристулковий аортальний клапан - симптом Куссмауля.

Інтенсивність симптомів і стан хворих залежить від стадії інфаркту: гостра (перші дві години від початку інфаркту), гостра (перші десять днів), підгостра (з десятої доби до двох місяців) або рубцева ( який починається в кінці другого місяця від початку інфаркту і триває до шести місяців).

Залежно від глибини ураження міокарда розрізняють види інфаркту правого шлуночка:

• субепікардіальний (з вогнищем некрозу в зовнішньому шарі, під епікардом);
• Субендокардіальний (з пошкодженням внутрішнього шару - під ендокардом, що вистилає серце зсередини);
• Інтрамуральний (з локалізацією зони некрозу в товщі стінки шлуночка),
• трансмуральний (при ураженні міокарда всієї товщі міокарда).

Ускладнення і наслідки

Ускладнення інфаркту міокарда правого шлуночка варіюються від тяжкої артеріальної гіпотензії та фібриляції шлуночків до кардіогенного шоку. І наслідки включають:

• постінфарктний кардіосклероз ;
• Акінезія міокарда ;
• пошкодження міжшлуночкової перегородки, що призводить до розриву перегородки;
• аневризма правого шлуночка ;
• дисфункція або розрив папілярних м'язів в стінці шлуночка;
• правостороння серцева недостатність з задишкою і набряками;
• розвиток атріовентрикулярної блокади II-III ступеня.

Діагностика інфаркту міокарда правого шлуночка

Типова тріада, яка спостерігається під час фізикального обстеження, — це гіпотензія, що супроводжується роздуттям яремної вени та чистими легенями. Збережена функція лівого шлуночка (ЛШ) підтверджує діагноз. [4]. Шум трикуспідальної регургітації, симптом Куссмауля (підвищення центрального венозного тиску на вдиху, що проявляється розтягненням яремної вени) і парадоксальний пульс є ознаками значних гемодинамічних ефектів внаслідок ішемії правого шлуночка. [5]. У деяких випадках ці симптоми відсутні при надходженні і не виникають до призначення діуретиків або нітратів.

Діагностиці присвячена публікація - Інфаркт міокарда: діагностика

В першу чергу проводиться інструментальна діагностика: електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, [6]коронарографія, сцинтиграфія шлуночків, [7]коронарографія.

Оскільки стандартної електрокардіограми в 12 відведеннях недостатньо для оцінки ураження правого шлуночка, завжди використовуються праві прекардіальні відведення. ЕКГ-ознаки інфаркту міокарда правого шлуночка включають: підйом сегмента ST (зсув догори) у нижніх відведеннях (а також у лівих прекардіальних відведеннях V1-V3); висхідна широка форма зубця Т; і розширені форми сигналу Q.[8]

Дивись також:

• Дослідження серця
• ЕКГ при інфаркті міокарда.

Необхідні аналізи крові на рівень серцевих ферментів (тропонінів); ізоферменти креатинфосфокінази, аспартатамінотрансферази та лактатдегідрогенази; кількість лейкоцитів; і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Необхідна диференціальна діагностика з іншими гострими захворюваннями серця та серцево-судинної системи зі схожою симптоматикою: тампонадою серця, гострим коронарним синдромом, тромбоемболією легеневої артерії, констриктивним перикардитом.

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка проводиться за допомогою:

• реперфузійний тромболізис (антиагрегантна або тромболітична терапія) - для руйнування тромбу і відновлення кровопостачання міокарда;
• внутрішньовенне інфузійне навантаження - внутрішньовенне вливання фізіологічного розчину (40 мл за хвилину) з контролем гемодинаміки - для коригування переднавантаження правого шлуночка та оптимізації серцевого викиду;
• контроль і підтримка ЧСС і ритму, а при симптоматичному зниженні ЧСС застосовують атропін (0,5-1 мг в/об);
• інотропна підтримка скорочувальної здатності міокарда - шляхом внутрішньовенного введення кардіотоніків, зокрема добутаміну (2-5 мкг на кг маси тіла за хвилину зі збільшенням дози кожні 10 хвилин).

Для реперфузійного тромболізису внутрішньовенно застосовують такі препарати, як Аспірин і Гепарин, а також інші препарати групи тромболітиків: Стрептокіназа (Стрептаза), Тенектеплаза, Альтеплаза.

Через тиждень після початку інфаркту можуть бути призначені таблетовані інгібітори агрегації тромбоцитів: клопідогрель (плавікс) або тиклопідин (тиклід).

Призначення нітрогліцерину при інфаркті міокарда правого шлуночка. Розслаблюючи гладкі м'язові волокна стінок судин, Нітрогліцерин викликає їх розширення, а також знижує артеріальний тиск. Застосовується для зняття гострих спазмів коронарних судин при стенокардії. При інфаркті правого шлуночка - при різкому зниженні АТ - цей препарат може викликати непритомність, тому його застосування протипоказано. Крім того, при порушенні скорочення міокарда і правошлуночкової недостатності нітрати можуть призвести до погіршення стану.

Читайте також - Інфаркт міокарда: лікування

Профілактика

Щоб уникнути інфаркту міокарда будь-якої локалізації, необхідно вживати заходів щодо профілактики серцево-судинних патологій, серед яких насамперед – атеросклероз та ішемічна хвороба серця, які є основною причиною ураження міокарда.

А для цього потрібно відмовитися від шкідливих звичок, підтримувати фізичну активність, позбутися зайвої ваги і обмежити споживання продуктів з високим вмістом «поганого» холестерину.

Прогноз

Тільки своєчасне і правильне лікування дає сприятливий прогноз для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда правого шлуночка. І слід пам'ятати, що вона посилюється при наявності ускладнень. Див. - Інфаркт міокарда: прогноз і реабілітація

Якщо у пацієнтів не було правошлуночкової недостатності, госпітальна смертність за 30 днів становила 4,4% при тромболітичній терапії та 3,2% при ЧКВ. Цей показник зростає до 13% при тромболізисі та 8,3% при ЧКВ у пацієнтів з правошлуночковою недостатністю. У пацієнтів з кардіогенним шоком смертність зростає до 100% при тромболізисі та 44% при ЧКВ.[9]