Інфаркт міокарда правого шлуночка

Фокус некрозу м’язової тканини в товщині стінки правого шлуночка серця - його міокарда - визначається як інфаркт міокарда правого шлуночка.

Гострий інфаркт міокарда, що включає лише правий шлуночок, набагато рідше, ніж інфаркт міокарда лівого шлуночка, оскільки стінки правого шлуночка тонші, а його тиск нижчий. [1]

Епідеміологія

Оклюзія правої коронарної артерії є рідкісною, тому інфаркт, що включає лише міокард правого шлуночка, становить близько 4% випадків. У 30% клінічних випадків вогнищевий некроз правого шлуночка спостерігається у пацієнтів з нижчим заднім трансмуральним інфарктом міокарда лівого шлуночка, і в 10-50% випадків він поєднується з міокардською дисфункцією внутрішньої стінки лівого шлуночка.

Порівняно невелика швидкість інфаркту міокарда правого шлуночка може бути пояснена кількома факторами: попиту на кисень нижнього шлуночка через меншу м’язову масу та навантаження; збільшення кровотоку під час діастоли та систоли; більш обширна колатералізація правого шлуночка, переважно з лівої коронарної сторони; і дифузія кисню з внутрішньокамерної крові через тонку стінку ПВ у вени фізики. [2], [3]

Причини інфаркту міокарда правого шлуночка

Основна причина інфаркту правого шлуночкового шлуночків є гострою коронарною недостатністю внаслідок припинення кровопостачання до тканини правої шлуночкової стінки через атеросклеротичну оклюзію проксимального сегменту подачі судини - домінуючої правої коронарної артерії, що відводить праворуч, або вища права аортична клапняна (ліва передня інтервентрикулярна артерія).

Повна оклюзія просвіту правої коронарної артерії від її походження до середини загостреного зовнішнього краю правого шлуночка тромбозом або емболією може спричинити інфаркт міокарда не лише правого шлуночка, але й нижньої стінки лівого шлуночка, часто поєднуючи некроз серцевого м’яза в обох шлунках. Це пояснюється тим, що права коронарна артерія серця - крім подачі крові до правого шлуночка - постачає кров до 25-30% лівого шлуночка.

Більше інформації:

• Інфаркт міокарда: причини
• Атеросклероз серцевих судин

Фактори ризику

Фактори, що збільшують ризик інфаркту міокарда правого шлуночка, включають:

• Стенокардія (стабільна і нестабільна);
• Ішемічна хвороба серця;
• Високий кров'яний тиск (артеріальна гіпертензія);
• Підвищений рівень холестерину в крові (гіперліпідемія), що призводить до атеросклерозу судин серця;
• Гіподинама (відсутність фізичних навантажень);
• Зайва вага та куріння.

Патогенез

Механізм зміни клітин міокарда (кардіоміоцитів) обумовлений припиненням їх кровопостачання, тобто подачі кисню, необхідного для внутрішньоклітинного метаболізму.

В результаті некротична загибель міоцитів серцевих міоцитів трапляється в зоні ішемії - через відсутність кисню та основних поживних речовин - з утворенням грануляційної тканини міофібробластами та рубцевою тканиною міокардіальною фібробластами з накопиченням фібрированого колагену на пошкодженій ділянці.

Симптоми інфаркту міокарда правого шлуночка

У інфаркті міокарда правого шлуночка перші ознаки проявляються інтенсивними болями в грудях (випромінюючим до плеча та лопатки), задишкою, периферичним набряком та холодним поту.

Дивіться:

• Інфаркт міокарда: симптоми
• Симптоми інфаркту міокарда

Також для інфаркту цієї локалізації характеризуються такими симптомами, як

• Зниження артеріального тиску у вигляді неконтрольованої гіпотензії;
• Набряк яремної вени через посилений артеріальний тиск у правому передсерді та зворотному кровотоку (регургітація) через трикуспідний аортальний клапан - симптом Куссмаула.

Інтенсивність симптомів та стан пацієнтів залежать від стадії інфаркту: гострі (перші дві години від початку інфаркту), гостро (перші десять днів), підгостре (з десятого дня до двох місяців) або рубці (що починається в кінці другого місяця від початку інфаркту і триває до шести місяців).

Залежно від глибини пошкодження міокарда, відрізняються типи інфаркту правого шлуночка:

• Субепікард (з фокусом некрозу у зовнішньому шарі, під епікардом);
• Субендокард (з пошкодженням внутрішнього шару - під ендокардом, що вистилає внутрішню частину серця);
• Інтрамуральний (з локалізацією зони некрозу в товщині шлуночкової стінки),
• Трансмуральний (з міокардіальним пошкодженням усієї товщини міокарда).

Ускладнення і наслідки

Ускладнення інфаркту міокарда правого шлуночка варіюється від важкої артеріальної гіпотензії та фібриляції шлуночків до кардіогенного шоку. І наслідки включають:

• Кардіосклероз післяінфаркту;
• Акінезія міокарда;
• Пошкодження втручання перегородки, що призводить до розриву перегородки;
• Аневризма правого шлуночка;
• Дисфункція або розрив сосочкових м’язів на стінці шлуночків;
• Прависта серцева недостатність при задишці та набряку;
• Розвиток атріовентрикулярний блок iI-III ступінь.

Діагностика інфаркту міокарда правого шлуночка

Типовою тріадою, що спостерігається при фізичному обстеженні, є гіпотензія, що супроводжується повітряною кулею яремної вени та прозорими легенями. Збережена функція лівого шлуночка (ЛШ) підтверджує діагноз. [4]. Шум трикуспідної регургітації, симптом Куссмаула (підвищений центральний венозний тиск на натхнення, що проявляється шляхом здуття яремної вени), а парадоксальний імпульс - це ознаки значних гемодинамічних ефектів через ішемію правого шлуночка. [5]. У деяких випадках ці симптоми відсутні на прийомі і не виникають до тих пір, поки не будуть призначені діуретики або нітрати.

Публікація - Інфаркт міокарда: Діагностика присвячена діагностиці

Перш за все, проводиться інструментальна діагностика: електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, [6] Коронаграфія, сцинтиграфія шлуночків, коронарна ангіографія.

Оскільки стандартна 12-свинцева електрокардіограма недостатня для оцінки залучення правого шлуночка, завжди використовуються правий довідник. ЕКГ-ознаки інфаркту міокарда правого шлуночка включають: підвищення сегмента ST (зсув вгору) у нижніх проводках (а також у лівих довідних відведеннях V1-V3); вгору широка форма хвилі; і розширені форми хвиль Q. [8]

Див. Також:

• Дослідження серця
• ЕКГ для інфаркту міокарда.

Аналізи крові необхідні для рівня серця (тропоніни); креатин фосфокіназа, аспартат амінотрансфераза та ізоензимки лактату дегідрогенази; число кров'яних клітин; та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Необхідна диференціальна діагностика з іншими гострими серцевими та серцево-судинними станами з подібними симптомами: серця тампонада, гострий коронарний синдром, легенева емболія, обмежуючий перикардит.

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка проводиться за допомогою:

• Реперфузійна тромболіз (антитромбоцитарна або тромболітична терапія) - для знищення тромбу та відновлення кровопостачання до міокарда;
• Внутрішньовенне навантаження на інфузію - внутрішньовенне вливання сольового розчину (40 мл на хвилину) з гемодинамічним моніторингом - для регулювання попереднього завантаження правого шлуночка та оптимізації серцевого викиду;
• Контроль та підтримка серцевих скорочень та ритму, а атропін (0,5-1 мг мас/об) використовується у разі симптоматичного зниження ЧСС;
• Інотропна підтримка скорочення міокарда - за допомогою внутрішньовенного введення кардіотонічних агентів, зокрема добамін (2-5 мкг на кг маси тіла в хвилину при збільшенні дози кожні 10 хвилин).

Для реперфузійного тромболізу такі препарати, як аспірин та гепарин та інші препарати тромболітичної групи, застосовуються внутрішньовенно: стрептокіназа (стрептаза), тенектеплаза, альтеплаза.

Через тиждень після початку інфаркту інгібітори таблетки агрегації тромбоцитів: клопідогрель (Plavix) або тиклопідин (тиклід).

Введення нітрогліцерину в інфаркті міокарда правого шлуночка. Розслабляючи гладкі м’язові волокна судинних стінок, нітрогліцерин викликає їх розширення, а також знижує артеріальний тиск. Він використовується для полегшення гострих спазмів коронарних суден на стенокардії. У інфаркті правого шлуночка - з різким зниженням АД - цей препарат може спричинити непритомність, тому його використання протипоказане. Крім того, з порушенням скорочення міокарда та недостатності правого шлуночка, нітрати можуть призвести до погіршення стану.

Прочитайте також - Інфаркт міокарда: Лікування

Профілактика

Щоб уникнути інфаркту міокарда будь-якої локалізації, необхідно вжити заходів для запобігання серцево-судинних патологій, серед яких в першу чергу - атеросклероз та ішемічна хвороба серця, які є ключовою причиною ураження міокарда.

І для цього вам потрібно відмовитися від шкідливих звичок, підтримувати фізичні навантаження, позбутися від зайвої ваги та обмежити споживання продуктів високого рівня "поганого" холестерину.

Прогноз

Тільки своєчасне та належне лікування дає сприятливий прогноз для пацієнтів, які зазнали інфаркту міокарда правого шлуночка. І слід пам’ятати, що він погіршується в присутності ускладнень. Дивіться - Інфаркт міокарда: прогноз та реабілітація

Якщо пацієнти не мали правої шлуночкової недостатності, 30-денна смертність лікарні становила 4,4% при тромболітичній терапії та 3,2% при ІПС. Цей показник збільшується до 13% при тромболізі та 8,3% при ІПС у пацієнтів з недостатністю правого шлуночка. У пацієнтів з кардіогенним шоком смертність збільшується до 100% при тромболізі та 44% при ІПС. [9]