Ранній інфаркт міокарда

Незворотне пошкодження частини серцевого м’яза в результаті припинення його кровопостачання – гострий інфаркт міокарда – може виникнути не лише у людей похилого віку, а й у тих, кому менше 45 років. І тоді його визначають як ранній інфаркт міокарда.

Епідеміологія

Гострий інфаркт міокарда та рівень смертності від нього зростають з віком, причому чоловіки будь-якого віку уражаються набагато частіше, ніж жінки.

За даними зарубіжних кардіологів, поширеність гострого інфаркту міокарда серед чоловіків віком до 50 років становить близько 5%, а серед жінок цієї вікової категорії – не більше 2%. А кількість догоспітальних смертей сягає майже 16%.

Однак, патології серцевих судин часто не виявляються за допомогою коронарографії, а інфаркт міокарда без значних змін коронарних артерій трапляється у 1-12% пацієнтів. [ 1 ]

У пацієнтів віком <50 років спостерігалася нижча поширеність діабету (19,4%) та інсульту (1,8%), тоді як серед них частіше траплялися курці (77,1%), ожиріння (26%), дисліпідемія (74,7%) та одне судинне захворювання (16,2%). [ 2 ]

Дані 10-річного спостереження показали, що поширеність гострого інфаркту міокарда (ГІМ) була вищою у чоловіків, ніж у жінок віком від 30 до 55 років. [ 3 ]

Причини раннього інфаркту міокарда

Якщо у людей старшої вікової категорії атеросклеротичне ураження коронарних артерій, що живлять серце – стенозуючий атеросклероз [ 4 ] – визнається основним винуватцем припинення нормального кровопостачання клітин серцевого м’яза, то атеросклероз судин серця та нестабільність бляшки у людей віком до 45 років зустрічаються досить рідко.

Читати далі - інфаркт міокарда: причини

Кардіологи пояснюють ключовими причинами розвитку раннього інфаркту міокарда (часто званого серцевим нападом) неатеросклеротичну ішемічну хворобу серця або стан гіперкоагуляції – тромбофілії, при яких схильність до утворення тромбів пояснюється зниженим рівнем антикоагулянтних факторів крові.

Крім того, ранній інфаркт може бути наслідком вживання кардіотоксичних препаратів та зловживання психоактивними речовинами.

До захворювань коронарних артерій, не пов'язаних з атеросклерозом, та патологій, які можуть призвести до серцевого нападу в молодому віці, належать:

• Вроджені аномалії коронарних артерій, наприклад, так званий міокардіальний місток – проходження артерії глибоко в міокарді (під шаром м’язів);
• Спонтанна диссекція коронарної артерії – розшарування артеріальної стінки між будь-яким із трьох її шарів при ослабленні судинних стінок;
• Артеріальна аневризма коронарної артерії, яка може утворюватися при хворобі Адамантіада-Бехчета, а також при такому типі системного васкуліту, як хвороба Кавасакі;
• Коронарне захворювання, пов'язане з системним червоним вовчаком.

До станів підвищеної згортання крові (порушення коагуляційного гемостазу), що беруть участь у розвитку ранніх інфарктів, слід віднести: гіперкоагуляційний синдром [ 5 ], а також антифосфоліпідний синдром – із загрозою блокування просвіту коронарних артерій тромбом.

Серед основних лікарських засобів, які можуть спричинити ранній інфаркт міокарда шляхом прямого токсичного впливу на кардіоміоцити або через розвиток вазоспазму (звуження просвіту) коронарних артерій, експерти називають: хіміотерапевтичні препарати для лікування раку (цисплатин, 5-фторурацил), засоби від мігрені, що містять триптанат, препарат, що стимулює дофамінові рецептори, бромокриптин, адреноміметики ефедрину, деякі стероїдні та нестероїдні протизапальні препарати, трициклічні антидепресанти, а також метамфетамін та інші психостимулятори з наркотичними властивостями.

Фактори ризику

Значно підвищують ризик серцевого нападу до 45 років:

• Зловживання алкоголем [ 6 ] та малорухливий спосіб життя; часте куріння сигарет може призвести до ендотеліальної дисфункції через пошкодження артеріальних клітин, особливо в ранньому віці.
• Напруження; [ 8 ]
• Високий рівень трансжирів і насичених жирів у раціоні;
• Порушення жирового обміну та підвищений рівень холестерину (ЛПНЩ) у крові; [ 9 ], [ 10 ]
• Метаболічний синдром з ожирінням (ІМТ >30), діабетом 2 типу та артеріальною гіпертензією; [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
• Генетична схильність (наявність судинних захворювань, інфарктів міокарда та передчасних ІХС у сімейному анамнезі);
• Вроджені аномалії серцевої перегородки. Зокрема, відкрите овальне вікно в серці;
• Стенокардія (стабільна стенокардія);
• Інфекційний ендокардит;
• Часті запальні захворювання та/або наявність вогнищ хронічної бактеріальної інфекції;
• Патологія сполучної тканини. [ 14 ]

Крім того, у жінок віком до 40 років прийом комбінованих пероральних контрацептивів (через їхню прокоагулянтну активність) є фактором ризику.

Патогенез

Незалежно від причини порушення кровотоку до міокарда, патогенез його пошкодження зумовлений тим, що в умовах ішемії (переривання кровопостачання) – коли кров не досягає тієї чи іншої частини серцевого м’яза – його клітини (кардіоміоцити) відчувають брак кисню, який потрібен для перетворення АДФ (аденозиндифосфату) в АТФ (аденозинтрифосфат), необхідний для підтримки електролітного балансу та обміну речовин у живих клітинах усіх тканин.

Ішемія не тільки порушує внутрішньоклітинний енергетичний гомеостаз, але й призводить до розвитку прозапальних реакцій (з інфільтрацією пошкодженої тканини нейтрофілами), активації вільнорадикального окислення та незворотних змін у клітинах, що призводить до їх загибелі – некрозу.

Крім того, протизапальні та репаративні реакції активують серцеві фібробласти, які становлять найбільшу популяцію клітин у серці. І завдяки виробленню ними позаклітинного матриксу, на місці некрозу кардіоміоцитів утворюється рубець. Рубцеве утворення або фіброз починається приблизно через два тижні, а повне формування рубця займає щонайменше два місяці.

Симптоми раннього інфаркту міокарда

Першими ознаками серцевого нападу є дискомфорт і біль у грудях (ліворуч або в центрі), які можуть віддавати в плече, руку, спину, шию або нижню щелепу.

Найпоширенішими симптомами є відчуття слабкості, запаморочення, задишка, непритомність, нудота, підвищене потовиділення та прискорене серцебиття (тахікардія). При інфаркті міокарда нижньої стінки може спостерігатися брадикардія – зниження ЧСС внаслідок стимуляції блукаючого нерва.

Водночас, ранні інфаркти міокарда можуть протікати без симптомів (22-64% усіх випадків), тому їх називають «німими» або «мовчазними».

Більше інформації у статті - симптоми інфаркту міокарда

Розвиток інфаркту міокарда включає стадії: стадію ішемії, стадію реперфузійного пошкодження міокарда та подальшої запальної реакції, а також стадію ремоделювання (яка починається через один-три тижні після початку інфаркту).

Також розрізняють періоди перебігу інфаркту: гострий, гострий, підгострий та постінфарктний.

За результатами ЕКГ основні типи поділяються на інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (ІМПСТ) та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST (ІНПСТ), з формуванням патологічного зубця Q та без формування зубця Q.

А за глибиною ураження серцевого м'яза та його локалізацією визначаються такі морфологічні типи, як субепікардіальний, субендокардіальний (дрібновогнищевий), інтрамуральний та трансмуральний інфаркт міокарда; інфаркт міокарда лівого або правого шлуночка.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки будь-якого інфаркту міокарда поділяються на ранні та пізні.

У перші години або дні гострої ішемії міокарда розвиваються ранні ускладнення інфаркту міокарда: порушення серцевого ритму; первинна фібриляція шлуночків та стійка шлуночкова тахікардія; зникнення електричної активності міокарда - асистолія; набряк легень; фібринозний перикардит; [ 15 ] зовнішній тромбоз шлуночків; недостатність мітрального клапана серця - мітральна регургітація; розрив міжшлуночкової перегородки, [ 16 ] міокарда або папілярного (сосочкового) м'яза серця. [ 17 ]

Пізні ускладнення інфаркту міокарда проявляються серцевою недостатністю з фібриляцією передсердь, запаленням тканини серцевого м'яза, порушенням провідності з блокадою серця, постінфарктним синдромом Дресслера, аневризмою міокарда, [ 18 ] кардіогенним шоком із зупинкою серця.

Може розвинутися повторний інфаркт, який локалізується в області іншої коронарної артерії або в області первинного інфаркту.

Читайте також - інфаркт міокарда: ускладнення

Діагностика раннього інфаркту міокарда

Більше інформації у статті - інфаркт міокарда: діагностика

Інструментальна діагностика використовується для виявлення пошкодження міокарда:

ЕКГ при інфаркті міокарда, [ 19 ] УЗД серця, ехокардіографія лівого шлуночка, рентгенографія або комп'ютерна томографія грудної клітки, коронарна ангіографія тощо. Для отримання додаткової інформації див. - інструментальні методи обстеження серця

Експерти відзначають провідну роль серцевих маркерів у ранній діагностиці інфаркту міокарда. Підвищені концентрації глобулярних білків серцевого м'яза тропоніну I (TnI) та тропоніну T (TnT) [ 20 ], [ 21 ], які вивільняються в кровотік після некрозу клітин міокарда, зараз прийняті як стандартний біохімічний маркер для діагностики інфаркту міокарда. Детальніше див.:

• Маркери пошкодження міокарда
• Тропонін Т у крові
• Тропонін I у крові

Але більш раннім маркером інфаркту міокарда є вільний киснев'язуючий білок міоглобін, а також міокардіальна (MB) фракція креатинкінази.

Для отримання додаткової інформації див.:

• Міоглобін у крові
• MB-фракція креатинкінази в сироватці крові

Крім того, беруться аналізи крові на рівень С-реактивного білка, на активність ізоферменту ЛДГ1 (лактатдегідрогенази 1), на вміст антикардіоліпінових антитіл (для виявлення антифосфоліпідного синдрому), на фактори згортання крові тощо.

Необхідна диференціальна діагностика, включаючи: біль у грудях з боку опорно-рухового апарату, міокардит, перикардит (переважно констриктивний), дилатаційну та рестриктивну кардіоміопатію, дисфункцію провідної системи серця, стресову кардіоміопатію (синдром Такоцубо), гостру аортальну недостатність, тромбоемболію легеневої артерії, пухлини легень, пневмонію, напружений пневмоторакс, перикардіальний випіт.

Лікування раннього інфаркту міокарда

У лікуванні раннього інфаркту міокарда використовуються препарати різних фармакологічних груп: антиагреганти та антикоагулянти, що запобігають утворенню тромбів [ 22 ] (аспірин та клопідогрель), антиангінальні засоби (нітрогліцерин, блокатори бета-адренорецепторів) – для протидії коронарному спазму.

Для відновлення кровотоку в коронарних артеріях проводиться реперфузійна терапія (внутрішньокоронарне фібринолітичне введення) з введенням тромболітичних препаратів. Всі подробиці в публікації - інфаркт міокарда: лікування

Читайте також - перша допомога при нападі гострого інфаркту міокарда

Етапи реабілітації після інфаркту детально розглянуті в матеріалі - інфаркт міокарда: прогноз та реабілітація

Профілактика

Зміна способу життя – відмова від куріння, здорове харчування, достатня фізична активність, нормалізація маси тіла – відіграють важливу роль у профілактиці інфаркту міокарда у людей віком до 45 років.

Хоча за наявності деяких атеросклеротичних захворювань коронарних артерій, гіперкоагуляційних станів та певних факторів ризику, запобігти розвитку інфаркту з незворотним ішемічним пошкодженням міокарда неможливо.

Прогноз

Ранній інфаркт міокарда має кращий прогноз за умови відповідного лікування. [ 23 ], [ 24 ] З іншого боку, поганий контроль факторів ризику призводить до значної захворюваності та смертності.

Через зупинку коронарного кровообігу в перші години гострого інфаркту міокарда раптова серцева смерть спостерігається майже у 30% усіх летальних випадків. Пацієнти гинуть внаслідок фібриляції шлуночків та шлуночкових аритмій, а також різної локалізації розривів тканини серцевого м'яза, які виникають з обширними ділянками некрозу міокарда.