Меліоідоз

Мелиоидоз (або хвороба Вітмор) відноситься до гострих інфекційних захворювань бактеріальної етіології; часто проявляється як позалікарняна пневмонія або сепсис; відрізняється високим рівнем летальності. Бактерії широко поширені в грунті і воді в тропіках. Вони потрапляє в організм людини при безпосередньому контакті з забрудненим джерелом, особливо під час сезону дощів.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Особливості поширення або епідеміологія меліоїдоза добре вивчена: інфекція є ендемічною в Південно-Східній Азії. Так, в Таїланді на 100 тис. Припадає 36 хворих меліоїдозом. В Австралії цю бактерію підхоплюють в зонах тропічного клімату - на півночі континенту. У багатьох азіатських країнах бактерія B. Pseudomallei настільки поширена, що її виявляють навіть на лабораторних культурах. Близько 75% зареєстрованих випадків меліоїдоза виявляється в сезони тропічних дощів.

Зараз мелиоидоз все частіше діагностується в країнах Латинської Америки, окремі випадки (серед туристів та іммігрантів) відзначаються в США, Африці, на Близькому Сході.

Шляхи зараження B. Pseudomallei включають безпосередній контакт з водою і грунтом і потрапляння інфекції через пошкодження шкіри (садна, прорізи і т.д.), вживання зараженої води, вдихання пилу. Сезонні мусонні зливи значно збільшують аерозолізацію бактерій, в результаті чого вони також потрапляють через верхні дихальні шляхи. Були зареєстровані кілька випадків передачі інфекції від людини до людини.

[5], [6], [7]

Причини меліоідоз

Причини меліоїдоза - інфікування людини бактерією Буркхольдер псевдомоллі (Burkholderia pseudomallei), яка зараховується до типу Proteobacteria, класу Betaproteobacteria.

Збудник меліоїдоза є патогенної грамнегативної бактерією-аеробом палочковидной форми. Дана бактерія внутрішньоклітинна, завдяки наявності філамента (нитевидного джгутика) досить рухома.

Burkholderia pseudomallei - сапротрофами, тобто живе в перезволожений грунті і воді, де отримує поживні речовини з гниючої органіки. Бактерії можуть вражати багатьох тварин (в тому числі сільськогосподарських і домашніх) і птахів, і їх випорожнення додатково заражають грунт і воду. Не так давно цю протеобактерий виявили у дельфінів і морських левів в океонаріуме Гонконгу Ocean Park.

[8], [9], [10], [11],

Фактори ризику

Захворювання зазвичай розвивається на четвертому і п'ятому десятилітті життя, особливо серед тих, хто має хронічні супутні захворювання, такі як цукровий діабет, алкоголізм, імуносупресію і ниркову недостатність.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Патогенез даного інфекційного захворювання пов'язаний з ураженням бактерією В. Pseudomallei тканинних макрофагів і придушенням виробляються фагоцитами імунних З-білків, зокрема, бетаглобуліна C3b. І таким чином бактерії вдається нейтралізувати атакуючий (лізуючий) мембрану комплекс і, більш того, знищити мембрани ендоцітарних фаголізосом, які утворюються для знешкодження антигенів.

Крім того, В. Pseudomallei здатна полімеризованною структурний білок актин і поширюватися від клітини до клітини з утворенням гігантських багатоядерних клітин. Гематогенним і лімфогенним шляхом збудник меліоїдоза потрапляє в різні органи і призводить до розвитку запалення і некрозу.

Мікробіологи відзначають, що бактерія Burkholderia pseudomallei є «випадковим патогеном», так як для розмноження і реплікації РНК їй не потрібні інші організми, і для бактерії зараження людини є «еволюційним тупиком».

Медики виявили основні фактори ризику захворіти меліоїдозом: діабет, хронічна ниркова недостатність, високе споживання алкоголю, патології печінки (цироз), таласемія, хронічні легеневі захворювання, ВІЛ та інші імуносупресивні стану.

[17], [18], [19], [20],

Симптоми меліоідоз

Інкубаційний період меліоїдоза варіюється в залежності від числа потрапили в організм бактерій та шляхи зараження і може коливатися від декількох годин до 14-28 днів. Набагато швидше перші ознаки хвороби проявляється при наявності факторів ризику (перерахованих вище).

Захворювання має неймовірно різноманітний перелік клінічних проявів, включаючи такі симптоми меліоїдоза, як: лихоманка, озноб, кашель, утруднене дихання, головний біль, сонливість, болі в грудях і животі, втрата ваги, судоми, збільшення селезінки і печінки, запалення сечового міхура, передміхурової залози, суглобів, м'яких тканин, регіонарних лімфовузлів та ін.

Форми

Інфекціоністи виділяють такі види меліодоза (точніше клінічні форми його прояви): локалізований, легеневий, септичний. Також є гостра, підгостра, хронічна, рецидивуюча і латентна (прихована) форми даного захворювання.

Прояви локалізованого (місцевого) меліодоза : виразки, вузлові запалення або абсцеси шкіри з виразкою підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів, іноді і слинних залоз. Перші ознаки - лихоманка і біль в м'язах в області ураження. При цьому подострая інфекція (як правило, вогнищева) може вплинути практично на будь-яку систему органів і бути джерелом для подальшої бактеріємії.

Симптоми меліоїдоза найбільш поширеною легеневої форми - це все ознаки гнійної бронхопневмонії, аж до легеневих абсцесів і гнійного плеврального випоту. Характерні прояви включають високу температуру з лихоманкою, головний біль і біль у ділянці грудної клітки, кашель (непродуктивний або з мокротою), втрату апетиту, болючість м'язів.

При септичній формі - системної інфекції в крові - розвивається загрожує життю клінічна картина сепсису і септікоцеміі, часто викликаючи супутні пневмонії і абсцеси печінки і селезінки. Зараження може поширюватися в кістки, суглоби, шкіру, м'які тканини. При цій формі хвороби особливо швидко інфекція призводить до термінальної стадії, яка протягом 7-10 днів після появи симптомів завершується септичним шоком і смертю.

Незважаючи на те, що для даного захворювання найбільш характерні гострі форми, чимало випадків прихованої інфекції, що протікає безсимптомно, з реактивацией протягом року. А при латентному мелиоидозу симптоми можуть проявитися через кілька років після зараження, зазвичай у поєднанні зі зміною імунного статусу. Дослідники вважають, що бактерії В. Рseudomallei тривалий час можуть зберігатися в макрофагах в неактивному стані.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ускладнення і наслідки

Наслідки і ускладнення меліоїдоза варіюються в залежності від тяжкості ураження, а також своєчасного лікування. У разі гострого важкого меліоїдоза летальність становить від 30 до 47%; у випадках запізнілого лікування септицемії смертність перевищує 90% (при септичному шоці - близько 95%). За інформацією Nature Reviews Microbiology, при адекватної медичної допомоги летальність набагато нижче, наприклад, смертність хворих з В. Pseudomallei в Австралії складає 19%.

[29], [30], [31]

Діагностика меліоідоз

У вітчизняній практиці діагностика септичних форм меліоїдоза вважається «безпроблемною», якщо з'ясовується, що пацієнт перебував в ендемічних регіонах.

На думку зарубіжних епідеміологів, діагностика меліодоза утруднена через неспецифічної симптоматики і вимагає лабораторних досліджень на наявність Burkholderia pseudomallei в організмі. Для цього у пацієнтів беруться аналізи крові, мокротиння, сечі або гною.

При цьому аналіз крові при гострих формах меліоїдоза може бути негативним, але це не виключає захворювання. Часта причина труднощів з постановкою правильного діагнозу - практична відсутність затверджених діагностичних реагентів для імунологічних або молекулярних діагностичних тестів на наявність В. Pseudomallei.

Як пише Journal of Medical Microbiology, навіть в там, де мелиоидоз ендемічний, виникають труднощі в лабораторній діагностиці, і збудника даної хвороби можуть помилково ідентифікувати як Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia або Pseudomonas aeruginosa (синьогнійну паличку).

Визначити бактерію інструментальна діагностика не може, але вона застосовується для оцінки стану уражених органів: проводиться рентгенографія грудної клітки, УЗД або КТ вісцеральних органів.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Диференціальна діагностика

Дуже важлива диференційна діагностика легеневої форми меліоїдоза, оскільки вона може виглядати і як м'який бронхіт, і як важка пневмонія.

Лікування меліоідоз

На сьогоднішній день єдине ефективне лікування меліоїдоза складається в тривалому курсі антибактеріальних препаратів. Початкове лікування полягає у внутрішньовенному введенні антибіотиків протягом 14 днів.

Збудник меліоїдоза проявляє стійкість до багатьох антибіотиків, зокрема, макролідів і препаратів групиаміноглікозидів, тетрацикліну і фторхінолонів.

На початковій стадії захворювання препаратами вибору є антибіотик групи цефалоспоринів Цефтазидим (Зацеф, Орзид, кефадім, Судоцеф і ін. Торговельні назви) і бета-лактамний антибіотик Меропенем (Меронем, Имипенем).

Без антибіотиків септическая форма меліоїдоза в 9 випадках з 10 закінчується летально. Застосування антибактеріальних препаратів зменшує число смертей в неускладнених випадках в 9 разів, а випадках бактеріємії або важкого сепсису - всього на 10%.

Як правило, організм відповідає на відповідну антибактеріальну терапію досить повільно: в середньому лихоманка може триматися до 6-8 днів.

Як відзначають епідеміологи, у 10-20% пацієнтів в ендемічних регіонах виникають рецидиви (через повторного інфікування або спочатку багатоджерельної форми хвороби), тому лікування меліоїдоза обов'язково має включати ерадикаційної терапію, мета якої - повністю знищити В. Pseudomallei в організмі.

Для цього з наступні 8 тижнів перорально приймаються Триметоприм і Сульфаметоксазол (або їх комбінація - Ко-тримоксазол). Менш ефективні Доксициклин (Вібраміцин, Доксацін) і комбінований бета-лактамний антибіотик Амоксиклав (амоксицилін + клавуланова кислота).

Профілактика

В даний час специфічна профілактика меліоїдоза неможлива, так як вакцини проти В. Pseudomallei поки немає.

Оскільки передача інфекції від людини до людини відноситься до надзвичайних випадків (і викликає сумніви у фахівців), основний шлях - уникати контакту з грунтом і стоячою водою в ендемічних регіонах. Так, в країнах Південно-Східної Азії людей, які працюють на рисових полях, попереджають про небезпечну інфекції і рекомендують працювати в гумових чоботях і рукавичках (щоб через дрібні пошкодження шкіри бактерія не проникла в організм).

В такому випадку на шкірі необхідно закривати їх водонепроникною пов'язкою і уникати контакту з брудом або водою в районах, де ця хвороба присутня.

Обов'язково потрібно мити руки тільки в чистій воді і кип'ятити будь-яку воду, що використовується для пиття і приготування їжі. Овочі і фрукти також рекомендується мити кип'яченою водою. Встановлено, що патогенна бактерія, яка викликає мелиоидоз, гине при нагріванні води вище + 74 ° С протягом 10 хвилин.

Для профілактики В. Pseudomallei можна було б використовувати дезінфікуючі засоби, але, як виявилося, бактерія не реагує на фенольні препарати і прекрасно переносить звичайні бактерицидні концентрації хлору ...

[38], [39], [40], [41]

Прогноз

Мелиоидоз є інфекційним захворюванням, часто призводить до летальних наслідків, тому медики визначають його прогноз як несприятливий. Але антибіотики можуть врятувати від смерті.

В останньому номері журналу Nature Microbiology наводяться дані: у рік по всьому світу реєструється 165 тис. Випадків цього захворювання.

[42],