Первинний бронхолегеневий амілоїдоз

Первинний бронхолегеневий амілоїдоз – це первинне захворювання, що характеризується відкладенням амілоїду в паренхімі легень, стінках судин, слизовій оболонці дихальних шляхів, плеврі та лімфатичних вузлах середостіння.

Причина, патогенез амілоїдозу та його класифікація описані у статті « Що викликає амілоїдоз? ».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патоморфологія первинного бронхолегеневого амілоїдозу

Виділяють такі клінічні форми первинного амілоїдозу бронхолегеневої системи:

• локалізований амілоїдоз трахеї, бронхів;
• дифузний амілоїдоз трахеї, бронхів;
• локалізований (солітарний) легеневий амілоїдоз;
• дифузний альвеолярно-септальний амілоїдоз;
• плевральний амілоїдоз;
• амілоїдоз медіастинальних лімфатичних вузлів;
• комбіновані форми.

Амілоїдні відкладення в трахеї та бронхах виглядають як множинні сірувато-білі гладкі вузлики діаметром до 1 см, причому вся стінка бронха може бути інфільтрована, що призводить до його звуження.

При солітарній формі легеневого амілоїдозу спостерігаються один або декілька вогнищ амілоїдних відкладень (псевдопухлинні утворення). Ця форма спостерігається дуже рідко. Дифузний легеневий амілоїдоз зустрічається набагато частіше. Він характеризується відкладенням амілоїду в міжальвеолярних перегородках, навколо капілярів, артерій, вен, що призводить до їх звуження та запустіння з подальшим розвитком легеневої гіпертензії та формуванням хронічного легеневого серця. Амілоїдні відкладення в бронхолегеневій системі виявляються за допомогою гістохімічних досліджень.

Симптоми первинного бронхолегеневого амілоїдозу

Локалізований амілоїдоз гортані, трахеї та бронхів має такі характерні клінічні прояви:

• надривний, сухий, часто болісний кашель;
• часто кровохаркання;
• хрипота голосу;
• утруднене, хрипке дихання;
• ателектаз відповідної ділянки легені внаслідок бронхіальної обструкції. Клінічно це проявляється притупленням перкуторного звуку з відсутністю або різким ослабленням везикулярного дихання, а також рецидивами запалення в ателектатичній ділянці легені; це супроводжується кашлем з відділенням гнійного мокротиння;
• хрипи (через звуження ураженого бронха).

Локалізовані (солітарні) амілоїдні відкладення в паренхімі легень клінічно не проявляються (при великих відкладеннях можливе притуплення перкуторного звуку) і діагностуються лише рентгенологічно.

Дифузний амілоїдоз легень супроводжується такими симптомами:

• кашель, непродуктивний або з відділенням слизового мокротиння, з приєднанням вторинної інфекції в бронхах - слизисто-гнійне мокротиння;
• повільно, але неухильно прогресуюча задишка, спочатку при навантаженні, потім у стані спокою;
• рецидивуюче кровохаркання, зазвичай помірного ступеня тяжкості;
• біль у грудях, що посилюється при диханні та кашлі (якщо в патологічний процес втягнута плевра);
• утруднене ковтання (при пошкодженні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та здавленні стравоходу);
• ослаблене везикулярне дихання, може вислуховуватися легка безшумна крепітація переважно в нижніх відділах легень. При ураженні бронхів та розвитку бронхообструкції вислуховуються сухі свистячі хрипи;
• дифузний сірий ціаноз (з розвитком тяжкої дихальної недостатності);
• приглушені тони серця, при розвитку хронічного легеневого серця – акцент другого тону серця на легеневій артерії;
• біль у правому підребер’ї та збільшення печінки – спостерігається при декомпенсованому легеневому серці.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові – без суттєвих змін, іноді визначається підвищення ШОЕ, тромбоцитоз. При приєднанні інфекційних та запальних процесів з'являється лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.
2. Загальний аналіз сечі – у більшості пацієнтів немає відхилень від норми, іноді відзначається незначна протеїнурія.
3. Біохімічний аналіз крові – характерні гіпергаммаглобулінемія, гіперхолестеринемія, часто відзначається підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, при декомпенсованому легеневому серці та збільшеній печінці можливе підвищення рівня білірубіну.
4. Імунологічні дослідження часто виявляють зменшення кількості Т-супресорних лімфоцитів, збільшення В-лімфоцитів, імуноглобулінів класів IgM та IgG та можливу появу циркулюючих імунних комплексів.

Інструментальні дослідження

1. Рентгенологічне дослідження легень. Солітарний амілоїдоз легень проявляється округлими потемніннями з чіткими контурами діаметром від 1 до 5 см. У вогнищах солітарного амілоїдозу може відкладатися кальцій, що супроводжується більш інтенсивною тінню у вогнищі ущільнення.

Дифузний амілоїдоз бронхів характеризується посиленням бронхіального малюнка внаслідок потовщення стінок бронхів. Дифузний амілоїдоз легень проявляється посиленням легеневого малюнка або дифузним дрібновогнищевим затемненням.

При амілоїдозі плеври спостерігається її потовщення; при амілоїдозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів чітко видно їх збільшення, іноді вони можуть кальцифікуватися.

2. Ендоскопічне дослідження трахеї та бронхів виявляє характерну картину: набрякла слизова оболонка з грубими складками (бруківка) з виступаючими жовтуватими папулами. Біопсія слизової оболонки дозволяє точніше діагностувати амілоїдоз.
3. Вивчення вентиляційної функції легень.

При амілоїдозі трахеї та бронхів розвивається обструктивна дихальна недостатність (знижений ОФВ1), а при дифузному амілоїдозі легень – рестриктивний тип (знижений ЖЕЛ). Солітарний амілоїдоз легень може не проявлятися порушеннями вентиляційної функції легень.

4. ЕКГ – при розвитку легеневої гіпертензії (при дифузній формі легеневого амілоїдозу) та формуванні хронічного легеневого серця з’являються ознаки гіпертрофії міокарда правого передсердя та правого шлуночка.
5. Дослідження біоптатів слизової оболонки бронхів, трахеї та легень.

Біопсія слизової оболонки трахеї, бронхів, відкрита або трансбронхіальна біопсія легені є надійним методом верифікації діагнозу. Амілоїдоз характеризується різко позитивним забарвленням конго червоним, а мікроскопія в поляризованому світлі виявляє аморфну речовину з двозаломлюючими амілоїдними волокнами зеленуватого кольору.

Прогноз при первинному бронхолегеневому амілоїдозі вважається відносно сприятливим; тривалість життя після встановлення діагнозу може становити 30-40 років. Основними ускладненнями є бронхолегеневі інфекційно-запальні захворювання, дихальна недостатність та хронічне легеневе серце.

Програма скринінгу первинного бронхолегеневого амілоїдозу

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення загального білка, білкових фракцій, холестерину, тригліцеридів, амінотрансфераз, лужної фосфатази, білірубіну.
3. Імунологічні дослідження: визначення вмісту В- та Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
4. Рентген легень.
5. Фіброоптична бронхоскопія, трахеоскопія.
6. ЕКГ.
7. Спірометрія.
8. Дослідження біоптатів трахеї, бронхів та легень.