Пієлонефрит у дітей

Пієлонефрит у дітей - окремий випадок інфекції сечових шляхів (ІМП). Загальна риса всіх ІМП - зростання і розмноження бактерій в сечових шляхах.

Інфекції сечовивідних шляхів за поширеністю займають друге місце після інфекційної патології дихальних шляхів. Близько 20% жінок переносять їх у своєму житті хоча б 1 раз. Захворювання досить часто рецидивує (більш ніж в 50% випадків у дівчаток і приблизно в 30% у хлопчиків). Розрізняють ІМП з ураженням:

• нижніх сечових шляхів - цистит, уретрит;
• верхніх - пієлонефрит.

Пієлонефрит - неспецифічне гостре або хронічне мікробне запалення епітелію чашечно-мискової системи і інтерстицію нирок з вторинним залученням в процес канальців, кровоносних і лімфатичних судин.

Пієлонефрит у дітей - найсерйозніша за прогнозом різновид ІМП, вона вимагає своєчасної діагностики та адекватного лікування, оскільки при залученні в запальний процес інтерстицію нирок існує ризик їх склерозу і розвитку грізних ускладнень (ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія).

Істинну частку пієлонефриту у дітей в структурі всіх ІМП визначити важко, так як майже у чверті хворих не вдається точно визначити локалізацію запального процесу. Пієлонефрит, як і ІМП в цілому, зустрічається в будь-яких вікових групах: у перші 3 міс життя їм частіше хворіють хлопчики, а в більш старшому віці приблизно в 6 разів частіше його зустрічають в осіб жіночої статі. Це пов'язано з особливостями будови жіночої сечостатевої системи, що допускають легку колонізацію сечівника мікроорганізмами і висхідний поширення інфекції: близькістю зовнішнього отвору уретри до заднього проходу і піхви, її малою довжиною і відносно великим діаметром, своєрідним обертовим рухом сечі в ній.

Для захворюваності на пієлонефрит характерні три вікові піки:

• раннє дитинство (приблизно до 3 років) - поширеність ІМП досягає 12%;
• молодий вік (18-30 років) - здебільшого страждають жінки, часто захворювання виникає під час вагітності;
• літній і старечий вік (старше 70 років) - росте захворюваність у чоловіків, що пов'язано з більшою поширеністю патології передміхурової залози, а також з підвищенням частоти хронічних захворювань - факторів ризику (цукровий діабет, подагра).

Пієлонефрит, що виник в ранньому дитинстві, нерідко переходить в хронічну форму, загострюючись в період статевого дозрівання, на початку статевого життя, під час вагітності або після пологів.

[1], [2], [3], [4]

Причини пієлонефриту у дітей

Пієлонефрит у дітей - неспецифічне інфекційне захворювання, тобто для нього не характерний якийсь певний збудник. У більшості випадків його викликають грамнегативні бактерії; зазвичай в сечі виявляють будь-якої один вид (присутність декількох найчастіше свідчить про порушення техніки забору сечі).

Escherichia coli (так звані уропатогенние штами - 01, 02, 04, 06, 075) - в 50-90% випадків.

Інша кишкова мікрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - рідше. Серед штамів протея найбільш хвороботворних P. Mirabilis, P. Vulgaris, P. Rettegri, P. Morganii (їх виявляють приблизно у 8% дітей, хворих на пієлонефрит). Приблизно з тією ж частотою виявляють Enterococcus і K. Pneumoniae, а Enterobacter і S. Aeruginosa - в 5-6% випадків (причому цей збудник викликає наполегливо поточні форми пієлонефриту, він часто виявляється в сечі в осіб, які перенесли оперативні втручання на органах сечової системи ). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens - типові збудники внутрішньолікарняних форм захворювання. Грампозитивні бактерії - Staphylococcus epidermidis і aureus, Enterococcus - виявляються тільки у 3-4% хворих Пн. З огляду на вищевикладене, при емпіричному призначення лікування виходять із припущення, що пієлонефрит викликаний грамнегативними бактеріями.

Пієлонефрит грибкової етіології (наприклад, викликаний Candida albicans) зустрічається дуже рідко і в основному у осіб з імунодефіцитними станами. Неколібаціллярний пієлонефрит переважно виникає у дітей з грубими анатомічними аномаліями органів сечової системи або після урологічних операцій, катетеризації сечового міхура або сечоводів. Для подібних випадків існує термін «ускладнена», або «проблемна» ІМП. Таким чином, провідна роль у розвитку захворювання належить аутоинфекции з переважанням кишкової мікрофлори, рідше - гноеродной кокковой з довколишніх або віддалених запальних вогнищ.

Незважаючи на широкий спектр мікроорганізмів, здатних брати участь у розвитку запального процесу в нирках, механізм дії бактерій на органи сечової системи найбільш вивчений стосовно E. Coli. Її хвороботворність в основному пов'язана з К-і О-антигенами, а також з Р-фімбріями.

• К-антиген (капсульний) завдяки присутності анионной групи перешкоджає ефективному фагоцитозу, має низьку імуногенність і тому погано розпізнається захисною системою (зазначені фактори сприяють тривалому існуванню бактерій в організмі).
• О-антиген входить до складу клітинної стінки, має властивості ендотоксину і сприяє адгезії мікроорганізму.
• Р-фимбрии - найтонші рухливі нитки зі спеціальними молекулами-адгезини. З їх допомогою бактерії зв'язуються з гліколіпіднимі рецепторами епітеліальних клітин, що дозволяє їм проникати у верхні сечові шляхи навіть без міхурово-лоханочного рефлюксу (наприклад, E. Coli з
• Р-фімбріями виявляють у 94% хворих з доведеним пієлонефрит і тільки у 19% - з циститом).

Крім того, вірулентність мікроорганізму визначають нефімбріальние фактори адгезії (полегшують висхідний шлях проникнення бактерій), гемолізини (викликає гемоліз еритроцитів, сприяє зростанню бактеріальної колонії), флагелл (забезпечують рухливість бактерій, відіграють велику роль у розвитку госпітальної сечової інфекції, зокрема, пов'язаної з катетеризацією сечового міхура) і бактеріальний гликокаликс.

Вивчення співвідношення між факторами патогенності Е. Coli і плином ІМП у дітей показало, що бактерії з декількома факторами патогенності виявляються при пієлонефриті у дітей значно частіше (в 88% випадків), ніж при циститі і безсимптомної бактеріурії (в 60 і 55% відповідно). Гострий пієлонефрит викликають різні штами кишкової палички, а хронічний рецидивний - в основному серогрупи Про і 02.

Для бактерій, здатних довгий час виживати в організмі людини, характерні наступні властивості:

• антілізоцімная активність - здатність інактивувати лізоцим (виявлена у всіх видів ентеробактерій і кишкової палички, а також у 78,5% штамів протея);
• антіінтерфероновая активність - здатність інактивувати бактерицидні лейкоцитарні інтерферони;
• антікомплементарние активність - здатність інактивувати фермент.

Крім того, ряд мікроорганізмів виробляє бета-лактамази, що руйнують багато антибіотиків (особливо пеніциліни, цефалоспорини I і II покоління).

При дослідженні хвороботворності мікроорганізмів, виділених при різних формах ІМП, з'ясували, що у дітей з транзиторною бактериурией в сечі знаходяться бактерії низько-, а з ПН - високовірулентні.

[5], [6], [7], [8]

Як розвивається пієлонефрит у дитини?

Переважні шляхи проникнення інфекції в нирку:

• гематогенний - спостерігають в рідкісних випадках (частіше - у новонароджених з сепсисом, викликаним Staphylococcus aureus, рідше - в старшому віці на тлі системних інфекцій з бактеріємією), можливий розвиток емболіческого нефриту (апостематозного або карбункула нирки), коли циркулюючі мікроорганізми затримуються в клубочках і призводять до виникнення гнійників в кірковій речовині;
• висхідний - основний.

У нормі сечові шляхи стерильні, за винятком дистального відділу уретри. Колонізації слизової оболонки нижніх сечових шляхів перешкоджає ряд факторів:

• гідродинамічна захист (регулярне і повне випорожнення сечового міхура) - механічне видалення бактерій;
• глікопротеїди, що перешкоджають прикріпленню бактерій до слизової оболонки (уромукоида, що реагує з фімбріями E. Coli);
• гуморальний і клітинний імунітет (IgA, IgG, нейтрофіли і макрофаги);
• низький pH сечі і коливання її осмолярності.

У хлопчиків в період статевого дозрівання захисну роль грає також секрет передміхурової залози, що володіє бактеріостатичними властивостями.

Транзиторне порушення місцевих факторів захисту може бути наслідком дефектів мікроциркуляції в стінці сечового міхура при переохолодженні або після перенесеної ГРВІ. При нейрогенної дисфункції сечового міхура скупчення залишкової сечі порушує гідродинамічну захист і сприяє прикріплення бактерій до слизової оболонки його і сечоводів.

Джерелами бактерій, що потрапляють в сечові шляхи, служать товста кишка, піхва або порожнину крайньої плоті, тому ризик розвитку пієлонефриту у дітей зростає при дисбактеріозі кишечника і запальних захворюваннях зовнішніх статевих органів. Лікування антибіотиками (наприклад, при інфекції дихальних шляхів) може привести не тільки до дисбактеріозу кишечника, але і до зміни складу мікрофлори піхви або порожнини крайньої плоті: до придушення сапрофітних штамів і появи уропатогенних бактерій. До порушення біоценозу кишечника у дитини привертають також запори.

Важливу роль у розвитку пієлонефриту у дітей грають:

• початково існуючу перешкоду відтоку сечі - механічне (вроджене - гідронефроз, клапан уретри; придбане - сечокам'яна хвороба або дизметаболічна нефропатія з кристаллурией, яка веде до мікрообструкціі на рівні канальців навіть без каменеутворення) або функціональний (нейрогенна дисфункція сечового міхура);
• міхурово-лоханочний рефлюкс (ПЛР) - ретроградний закид сечі у верхні сечові шляхи внаслідок неспроможності міхурово-сечовідного співустя.

Таким чином, до факторів ризику розвитку пієлонефриту у дітей відносять анатомічні аномалії органів сечової системи, ПЛР, метаболічні порушення (головним чином, наполеглива оксалатного або уратная кристалурія), сечокам'яну хворобу, а також дисфункцію сечового міхура.

Однак для розвитку мікробного запального процесу в нирках, крім перерахованих факторів, важливо стан імунної системи організму. Встановлено, що виникнення інфекцій органів сечової системи сприяє дефіцит секреторного IgА, а також зміна pH піхви, порушений гормональний профіль, недавно перенесені інфекції і інтоксикації. У дітей, які перенесли ІМП в період новонародженості, часто виявляють супутні гнійно-запальні захворювання, дисбактеріоз кишечника, гипоксическую енцефалопатію, ознаки морфофункціональної незрілості. Для дітей, хворих на пієлонефрит у віці від 1 місяця до 3 років, типові часті ГРВІ, рахіт, атопічний дерматит, ЗДА, дисбактеріоз кишечника.

У розвитку пієлонефриту при висхідному шляху проникнення збудника виділяють кілька етапів. Спочатку відбувається інфікування дистальнихвідділів уретри. Пізніше інфекція поширюється в сечовий міхур, звідти бактерії проникають в балії і тканину нирок (багато в чому завдяки ПЛР) і колонізують їх. Проникли в ниркову паренхіму мікроорганізми викликають запальний процес (він багато в чому залежить від особливостей імунної системи організму). У цьому процесі можна виділити наступні моменти:

• вироблення макрофагами і моноцитами інтерлейкіну-1, формує гострофазовий відповідь;
• звільнення фагоцитами лізосомальнихферментів і супероксиду, що ушкоджують тканину нирок (перш за все, найбільш структурно і функціонально складні клітини епітелію канальців);
• синтез специфічних антитіл в лімфоцитарні інфільтратах;
• вироблення сироваткових імуноглобулінів проти Про- і К-антигенів бактерій;
• сенсибілізацію лімфоцитів до бактеріальних антигенів з посиленням проліферативної відповіді на них.

Слідство зазначених вище процесів - запальна реакція (для початкових етапів характерна нейтрофильная інфільтрація з різним ступенем ексудативного компонента, а для наступних - переважання лімфогістіоцітамі). В експерименті показано, що в перші години після попадання бактерій в нирку в ній відбуваються процеси, аналогічні таким в шоковому легкому: активація компонентів комплементу, що веде до агрегації тромбоцитів і гранулоцитів; цитолитическое пошкодження тканин (прямий і опосередкований медіаторами запалення). Описані процеси призводять до ішемічного некрозу тканини нирок в перші 48 год захворювання. Пошкоджена таким чином тканину легко інфікується бактеріями, і, в кінцевому підсумку, виникають мікроабсцеси. Без адекватного лікування знижується нирковий кровообіг і зменшується обсяг функціонуючої паренхіми. При хронічному перебігу процесу в міру його прогресування відзначають синтез «протиниркові» антитіл і утворення специфічних Т-кілерів, сенсибілізованих до ниркової тканини. В остаточному підсумку, прогресуюча загибель нефронів може привести до интерстициальному склерозу і розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Патологічна анатомія

Гострий пієлонефрит у дітей може протікати у вигляді гнійного або серозного запалення.

Гнійне запалення. Бактерії (найчастіше стафілококи), проникнувши в нирку, знаходять сприятливі умови для розмноження в зонах гіпоксії. Продукти їх життєдіяльності ушкоджують ендотелій судин, відбувається тромбоутворення, а інфіковані тромби в судинах коркового речовини викликають інфаркти з наступним нагноєнням. Можливе утворення:

• множинних дрібних осередків - апостематозний (гнійничкові) нефрит;
• великих абсцесів в якій-небудь ділянці кори - карбункул нирки;
• навколониркового абсцесу - паранефрит. 

Серозне запалення (більшість випадків пієлонефриту) - набряк і лейкоцитарна інфільтрація інтерстицію. У набрякла ділянках і в просвіті канальців виявляють багатоядерні клітини. Клубочки звичайно не змінені. Запалення захоплює нирку нерівномірно, і уражені ділянки можуть бути сусідами з нормальною тканиною. Зони інфільтрації розташовуються переважно навколо збірних трубочок, хоча іноді їх виявляють і в кірковому шарі. Процес закінчується рубцюванням, що дає можливість говорити про незворотність змін навіть при гострому пієлонефриті.

Хронічний пієлонефрит у дітей. Зміни представлені головним чином нерівномірно вираженою мононуклеарной клітинної інфільтрацією і вогнищевим склерозом паренхіми. В період загострення в інтерстиції виявляють ексудат, що містить багатоядерні клітини. Завершує процес атрофія канальців і заміщення їх сполучною тканиною. При хронічному пієлонефриті страждають і клубочки (головна причина їх ішемії та загибелі - ураження судин при запаленні в інтерстиції).

При прогресуванні пієлонефриту формується інтерстиціальний склероз, тобто розростання сполучної тканини в інтерстиції, що також призводить до рубцювання клубочків і прогресуючого зниження функції нирок. Один з головних ознак пієлонефриту, який відрізняє його від інших тубулоінтерстиціальних поразок, - зміни в епітелії чашок і мисок: ознаки гострого (набряк, порушення мікроциркуляції, інфільтрація нейтрофілами) або хронічного запалення (лімфогістіоцитарна інфільтрація, склероз).

Симптоми пієлонефриту у дітей

Оскільки пієлонефрит у дітей - інфекційне захворювання, то для нього властиві такі симптоми:

• общеінфекціонние - підвищення температури тіла до 38 ° С, озноб, інтоксикація (головний біль, блювота, відсутність апетиту), можливі болі в м'язах і суглобах;
• місцеві - прискорене хворобливе сечовипускання при поширенні інфекції висхідним шляхом (коли в запальний процес втягнута слизова оболонка сечового міхура), болі в животі, в боці і в попереку (вони обумовлені розтягуванням капсули нирки при набряку паренхіми).

На першому році життя в клінічній картині переважають общеінфекціонние симптоми. У грудних дітей, хворих ПН, часто відзначають зригування і блювоту, втрату апетиту, розлад шлунку, блідо-сірий колір шкіри; при виского лихоманці можлива поява ознак нейротоксикоза і менінгеальних симптомів. Діти старшого віку в 2 / з випадків скаржаться на болі в животі, зазвичай в околопупочной області (іррадіація від хворого органу в область сонячного сплетення). Біль може віддавати по ходу сечоводу в стегно і пах. Больовий синдром зазвичай виражений слабо або помірно, його посилення відзначають при залученні в запальний процес околопочечной клітковини (при відносно рідкісному стафілококової ПН) або при порушенні відтоку сечі.

Загострення хронічного пієлонефриту у дітей іноді протікає з мізерною симптоматикою. В останньому випадку лише цілеспрямований збір анамнезу дозволяє виявити скарги на нерізкі болі в ділянці нирок, епізоди «невмотивованого» субфебрилитета, неявні розлади сечовипускання (імперативні позиви, зрідка енурез). Часто єдиними скаргами бувають прояви інфекційної астенії - блідість шкірних покривів, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, у дітей раннього віку - зниження маси тіла і затримка росту.

Для пієлонефриту набряклий синдром не характерний. Навпаки, в моменти загострення іноді відзначають ознаки ексикозу як внаслідок втрати рідини через лихоманку і блювоти, так і за рахунок зниження концентраційної функції нирок і поліурії. Проте іноді помітна легка пастозність повік вранці (вона виникає через порушення регуляції водно-електролітного балансу).

Артеріальний тиск при гострому пієлонефриті не змінюється (на відміну від дебюту гострого гломерулонефриту, часто протікає з його підвищенням). Артеріальна гіпертензія (АГ) - супутник і ускладнення в першу чергу хронічного ПН у випадках розвитку нефросклерозу і прогресуючого зниження функції органу (в таких випадках АГ часто стійка і може набувати злоякісний характер).

В цілому симптоми пієлонефриту у дітей малоспеціфічни, і вирішальну роль в його діагностиці грають лабораторні симптоми, особливо зміни загального аналізу сечі та результати бактеріологічного дослідження.

Класифікація пієлонефриту у дітей

Єдиної, використовуваної в усьому світі класифікації ПН не існує. Відповідно до прийнятої у вітчизняній педіатрії класифікації 1980 року виділяють наступні форми пієлонефриту:

• первинний;
• вторинний - розвивається на тлі існуючої патології органів сечової системи (вроджені аномалії, нейрогенна дисфункція сечового міхура, ПЛР), при порушеннях обміну речовин з утворенням кристалів або конкрементів у сечі (оксалурия, уратурія і ін.), а також при вроджених імунодефіцитних станах, захворюваннях ендокринної системи. Іноземні дослідники виділяють обструктивний і необструктивний пієлонефрит у дітей.

За перебігом процесу розрізняють:

• гострий пієлонефрит у дітей;
• хронічний пієлонефрит у дітей - затяжне (довше 6 міс) або рецидивуюче захворювання.

Причому при хронічному ПН загострення викликає один і той же штам бактерій, а якщо виявляють інший, то захворювання розцінюють як повторний епізод гострого ПН.

Фази пієлонефриту:

• при гострому ПН - розпал, стихання і ремісія;
• при хронічному ПН - загострення, неповна (клінічна) ремісія (відсутні клінічні і лабораторні ознаки активності запалення, але є зміни в аналізах сечі) і повна (клініко-лабораторний) ремісія (немає змін в аналізах сечі).

Класифікація будь-якого захворювання нирок містить характеристику їх функціонального стану. При гострому ПН або при загостренні хронічного функція нирок може бути збережена, іноді відзначають її парціальні порушення (в першу чергу зміна концентраційної здатності), також можливий розвиток гострої або хронічної ниркової недостатності.

Класифікація пієлонефритів (Студеникин М.Я., 1980, доповнена Майданник В.Г., 2002)

Форма пієлонефриту	Течія	Активність	Функція нирок
Первинний. вторинний	Гостре. хронічне	Розпал. Стихання. Ремісія неповна. Ремісія повна	Сохранная. Парціальні порушення. ОПН. ХНН
Обструктивний. Дізметаболіческіе. Обструктивної-метаболічний

[9], [10], [11]

Віддалені наслідки пієлонефриту у дітей

Частота рецидивування пієлонефриту у дівчаток в найближчий рік після виникнення захворювання - 30%, а в 5 років - до 50%. У хлопчиків така ймовірність нижче - близько 15%. Загроза повторного виникнення захворювання значно зростає при звуженні сечових шляхів або при порушеннях уродинаміки. Нефросклероз виникає у 10-20% хворих ПН (ризик його розвитку безпосередньо залежить від частоти рецидивування). Обструктивна уропатія або рефлюкс самі по собі здатні привести до загибелі паренхіми ураженої нирки, а при приєднанні пієлонефриту ризик зростає. За даними численних досліджень, саме пієлонефрит у дітей на тлі грубих вроджених аномалій сечових шляхів - основна причина розвитку термінальної ХНН. У випадках одностороннього ураження сморщивание нирки може привести до розвитку АГ, але загальний рівень клубочкової фільтрації не страждає, так як розвивається компенсаторна гіпертрофія неушкодженого органа (при двосторонній поразці ризик розвитку хронічної ниркової недостатності вище).

Педіатра слід пам'ятати, що віддалені наслідки пієлонефриту - АГ і ХНН - необов'язково виникають в дитинстві, але можуть розвинутися в дорослому віці (причому в молодому і працездатному). Жінки з пиелонефритическая нефросклерозом більш схильні до ризику виникнення таких ускладнень вагітності, як гіпертензія і нефропатія. За даними ряду досліджень, ризик нефросклероза зростає при:

• обструкції сечових шляхів;
• пузырно-лоханочном рефлюксе;
• частому рецидивуванні пієлонефриту;
• неадекватному лікуванні загострень.

Лабораторні ознаки пієлонефриту у дітей

Бактеріальна лейкоцитурія - головний лабораторний симптом ІМП (виявлення в сечі переважно нейтрофільних лейкоцитів і бактерій). У більшості хворих в період розпалу або загострення ПН при мікроскопії осаду виявляють> 20 лейкоцитів в полі зору, проте прямого зв'язку між їх числом і вагою захворювання не існує.

Протеїнурія або відсутня, або незначна (<0,5-1 г / л). При пієлонефриті у дітей вона не пов'язана з порушенням проникності гломерулярного бар'єру, а викликана растройством зворотного всмоктування білка в проксимальних канальцях.

Ерітроцітурія різного ступеня може виникнути у деяких хворих, її причини різноманітні:

• залучення в запальний процес слизової оболонки сечового міхура;
• мочекам'яна хвороба;
• порушення відтоку крові з венозних сплетінь і їх розрив, що відбувається внаслідок стискання судин нирки на висоті активності запалення;
• порушену будову нирок (полікістоз, аномалії судин);
• некроз сосочка нирки.

Гематурія не може виступати в аргументом для постановки діагнозу ПН, але і не дозволяє його відкинути (в подібних випадках необхідно додаткове обстеження для з'ясування її причин).

Цилиндрурия - непостійний симптом: виявляють невелике число гіалінових або лейкоцитарних циліндрів.

Зміна pH сечі

У нормі кисле реакція сечі при ІМП може змінюватися на різко лужну. Однак подібний зсув спостерігають і при інших станах: вживанні в їжу великої кількості молочних і рослинних продуктів, ниркової недостатності, ураженні канальців нирок.

Зниження питомої ваги сечі - типове для пієлонефриту у дітей симптоми порушень канальцевий функцій (зниження здатності до осмотичного концентрування). При гострому пієлонефриті у дітей подібні порушення оборотні, при хронічному - носять стійкий характер і можуть поєднуватися з іншими ознаками канальцевий порушень (глюкозурией на тлі нормальної концентрації глюкози в плазмі крові, електролітними порушеннями, метаболічний ацидоз).

Загальний аналіз крові

Для пієлонефриту у дітей типові зміни запального характеру - нейтрофільний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ, можлива анемія. Виразність зазначених порушень відповідає тяжкості общеінфекціонних симптомів.

Біохімічний аналіз крові

Його зміни (підвищення концентрації С-реактивного білка, серомукоида) також відображають вираженість запальної реакції. Ознаки порушення азотовидільної функції нирок при гострому пієлонефриті у дітей виявляють рідко, а при хронічному вони залежать від вираженості нефросклероза.

[12], [13], [14], [15]

Дослідження кислотно-основного стану крові

Іноді відзначають схильність до метаболічного ацидозу - прояв інфекційного токсикозу і ознака порушення канальцевий функцій нирок.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

При його проведенні у хворих ПН іноді спостерігають розширення балії, огрубіння контура чашок, неоднорідність паренхіми з ділянками рубцювання (при хронічній формі захворювання). До відстроченим симптомів пієлонефриту у дітей відносять деформацію контуру нирки і зменшення її розмірів. На відміну від гломерулонефриту, при ПН зазначені процеси асиметричні.

При екскреторної урографії - іноді відзначається зниження тонусу верхніх сечових шляхів, сплощене і заокругленість кутів склепінь, звуження і витягнутість чашок. При сморщивании нирки виявляють нерівність її контурів, зменшення розмірів, витончення паренхіми. Слід зазначити, що дані зміни неспецифічні: їх спостерігають і при інших нефропатіях. Основне завдання візуалізуючих методів при обстеженні хворого ПН - виявлення можливих вроджених аномалій органів сечової системи як грунту для розвитку захворювання.

Ультразвукова доплерографія (УЗДГ)

Дослідження дозволяє виявити несиметричні порушення ниркового кровотоку при розвитку рубцевих змін в органах.

Статична нефросцінтіграфія при пієлонефриті дозволяє виявити ділянки нефункціонуючої тканини (при гострому захворюванні зазначені зміни оборотні, а при хронічному - стабільні). Виявлення нерівномірних асиметричних змін в паренхімі нирок за допомогою УЗДГ, нефросцинтиграфии або ренографии при ПН важливо для диференціальної діагностики і прогнозу.

Діагностика пієлонефриту у дітей

«Пієлонефрит» - переважно лабораторний діагноз. Як скарги хворого, так і дані об'єктивного дослідження при ПН неспецифічні і можуть бути дуже мізерними. При зборі анамнезу спрямованими питаннями уточнюють присутність таких симптомів, як підйоми температури без катаральних явищ, епізоди порушеного сечовипускання і біль в животі і в боці. Проводячи огляд, необхідно звертати увагу:

• на ознаки інтоксикації;
• на стигми дізембріогенеза (їх велике число, а також видимі аномалії зовнішніх статевих органів свідчать про високу ймовірність вроджених аномалій, в тому числі сечової системи);
• на запальні зміни зовнішніх статевих органів (можливість висхідній інфекції).

При пієлонефриті у дітей можливе виявлення хворобливості при пальпації живота по ходу сечоводів або при постукуванні в реберно-хребетному куті. Однак зазначені вище симптоми неспецифічні, і навіть повна відсутність знахідок при фізикальному дослідженні не дозволяє відкинути діагноз до проведення лабораторного дослідження.

Мета обстеження хворого з підозрою на пієлонефрит:

• підтвердити інфекцію органів сечової системи за допомогою загального аналізу та бактеріологічного дослідження сечі (тобто
• виявити лейкоцитурією і бактериурию, уточнити їх вираженість і зміна з часом);
• оцінити активність запального процесу - загальний і біохімічний аналіз крові, визначення білків гострої фази запалення;
• оцінити функцію нирок - визначення концентрації сечовини і креатиніну в сироватці крові, проведення проби Зимницьким і т.д .;
• виявити призводять до захворювання чинники - проведення візуалізуючих обстежень органів сечової системи, визначення екскреції солей з сечею, функціональні дослідження нижніх сечових шляхів і т.д.

Обов'язковий перелік обстежень для осіб з підозрою на пієлонефрит у дітей:

• аналізи сечі загальні та кількісні (по Каковскому-Аддіс і / або по Нечипоренко), також бажано проведення дослідження морфології осаду сечі (уролейкоцітограмми) для виявлення переважаючого типу лейкоцитів;
• визначення бактеріурії. Подання про її наявності можуть дати колориметрические тести (з тріфенілтетразолій хлористим, нітритний), засновані на виявленні продуктів обміну речовин розмножуються бактерій; проте найважливіше значення має бактеріологічне дослідження, бажано триразове. Якщо проба отримана при природному сечовипусканні, то діагностично значущим вважають виявлення> 100 ТОВ мікробних тіл в 1 мл сечі, а якщо при катетеризації або надлобковой пункції сечового міхура - будь-яке їхнє число;
• біохімічний аналіз крові, визначення кліренсу креатиніну;
• проба Зимницьким;
• УЗД нирок і сечового міхура з визначенням залишкової сечі.

Додаткові методи обстеження (за індивідуальними показаннями):

• екскреторна урографія - при підозрі на аномалію нирок за даними УЗД;
• цистографія - в ситуаціях з високою ймовірністю виявлення ПЛР (гострий пієлонефрит у дітей віком до 3 років; розширення мисок за даними УЗД; рецидивуючий перебіг ПН; скарги на стійку дизурию);
• цистоскопія - проводять тільки після цистографії при стійких скаргах на дизурию, при ПЛР;
• додаткове дослідження функції канальців нирок (екскреція з сечею аміаку і тіруемих кислот, електролітів, проби з сухоядением і з водним навантаженням, визначення осмолярності сечі);
• функціональні методи дослідження нижніх сечових шляхів (визначення ритму сечовипускань, урофлуометрія, цистоманометрія і ін.) проводять при стійкій дизурії;
• визначення екскреції солей з сечею (оксалатів, уратів, фосфатів, кальцію) проводять при виявленні в ній великих і агрегованих кристалів або при виявленні каменів в нирках;
• радіонуклідні дослідження (уточнення ступеня ураження паренхіми: сканування з 231 - натрію йодогіппуратом; статична нефросцінтіграфія з 99тТс);
• визначення екскреції з сечею бета2-мікроглобуліну - маркера пошкодження канальців.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диференціальна діагностика пієлонефриту у дітей

Через відсутності адресності клінічної картини пієлонефриту у дітей диференціальна діагностика на початковому етапі (до отримання результатів лабораторних досліджень) дуже складна. Болі в животі в поєднанні з лихоманкою часто вимагають виключення гострої хірургічної патології (найчастіше - гострого апендициту). По суті, при будь-лихоманці без ознак ураження дихальних шляхів і при відсутності інших явних місцевих симптомів необхідно виключати пієлонефрит у дітей.

При виявленні змін в аналізах сечі диференціальну діагностику проводять ці прості захворюваннями.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Гострий гломерулонефрит (ГГН) з нефрітіческім синдромом

Лейкоцитурия - частий симптом цього захворювання, але в типових випадках вона незначна і короткочасна. Іноді, особливо в дебюті ОГН, число нейтрофілів в сечі перевищує кількість еритроцитів (більше 20 клітин в полі зору). Бактерії в сечі не визначаються (абактеріальная лейкоцитурія). Характерно більш швидке зникнення з сечі лейкоцитів, ніж нормалізація концентрації білка і припинення гематурії. Лихоманка і дизурія при ГГН зустрічається рідше, ніж при ПН. Для обох захворювань типові скарги на болі в животі і попереку, однак, на відміну від пієлонефриту, для ОГН характерні набряки і АГ.

[28], [29], [30], [31]

Абактеріальний інтерстиціальнийнефрит (ІН)

Визначальним у його розвитку вважають імунне ушкодження базальної мембрани канальців. Відбувається воно з різних причин - токсичні впливи (ліки, важкі метали, радіаційне ураження), метаболічні зрушення (порушення обміну сечової або щавлевої кислоти) і ін. Ураження интерстиция нирок розвивається як при інфекційних захворюваннях (вірусний гепатит, інфекційний мононуклеоз, дифтерія, геморагічна лихоманка ), так і при ревматоїдному артриті та подагрі, АГ, після пересадки нирки. При ІН клінічна картина також мізерна і неспецифічна, характерні зміни лабораторних аналізів: лейкоцитурія і ознаки порушення канальцевий функцій. Однак на відміну від ПН в осаді сечі немає бактерій і переважають лімфоцити і / або еозинофіли.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Туберкульоз нирок

При невеликій, але наполегливої лейкоцитурии, що не зменшується при використанні стандартних антибактеріальних препаратів (особливо при неодноразовому негативному результаті бактеріологічного дослідження сечі), слід виключити зазначене захворювання. Ураження нирок - найпоширеніша позалегеневого форма туберкульозу. Для нього, як і для ПН, характерні скарги на болі в попереку і дизурию, ознаки інтоксикації, невелика протеїнурія, зміни в осаді сечі (поява лейкоцитів і незначного числа еритроцитів). Диференціальна діагностика утруднена тим, що в ранній (паренхіматозної) фазі захворювання ще немає специфічних рентгенологічних змін. Для постановки діагнозу необхідно спеціальне дослідження сечі для визначення мікобактерій туберкульозу (стандартними методами їх не виявляють).

Інфекція нижніх сечових шляхів (цистит)

За картині аналізу сечі і за даними бактеріологічного дослідження захворювання практично ідентичні. Хоча підходи до їх лікування багато в чому схожі, але диференціальна діагностика необхідна, по-перше, для визначення тривалості та інтенсивності антибактеріальної терапії і, по-друге, для уточнення прогнозу (при циститі немає небезпеки пошкодження ниркової тканини). Гострі захворювання можна розрізнити по клінічній картині: при циститі провідна скарга - дизурія при відсутності або малої вираженості общеінфекціонних симптомів (епітелій сечового міхура практично не володіє резорбтивной здатністю), тому лихоманка вище 38 ° С і збільшення ШОЕ більше 20 мм / год змушують думати швидше про пієлонефриті, ніж про циститі. Додаткові аргументи на користь гострого ПН - скарги на болі в животі і в попереку, минущі порушення концентраційної здатності нирок.

При хронічному перебігу ІМП клінічна картина обох захворювань малосимптомная, що ускладнює їх розпізнавання і породжує проблему гіпердіагностики (будь-яка рецидивна інфекція однозначно розцінюється як хронічний пієлонефрит). Велику роль у визначенні рівня ураження грають ознаки порушення функції канальців нирок. Для їх виявлення крім стандартної проби Зимницьким показано проведення навантажувальних проб на концентрування і розведення, визначення осмолярності сечі, екскреції аміаку, тітруемих кислот і електролітів з сечею. Високоінформативний, але дорогий метод - визначення в сечі вмісту бета2-мікроглобуліну (вказаний білок в нормі на 99% реабсорбується проксимальними канальцами, а його підвищене виділення говорить про їх ураження). Показано також проведення радіонуклідних досліджень для виявлення вогнищевих змін в паренхімі нирок. Слід зазначити, що навіть при досить повному обстеженні майже в 25% випадків точно визначити рівень ураження важко.

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів

У дівчаток навіть значна лейкоцитурія (понад 20 клітин в полі зору), але без лихоманки, дизурії, болю в животі і без лабораторних ознак запалення завжди змушує подумати про те, що причина змін осаду сечі - запалення зовнішніх статевих органів. При підтвердженні діагнозу вульвита в подібних випадках доцільно призначити місцеве лікування і повторити аналіз сечі після зникнення симптомів захворювання, а не поспішати з використанням антибактеріальних препаратів. Однак при перерахованих вище скаргах навіть у випадках явного вульвита не варто відкидати можливість розвитку висхідної інфекції. Аналогічна тактика виправдана при запальних процесах геніталій у хлопчиків.

Лікування пієлонефриту у дітей

Цілі лікування

• Видалення бактерій із сечових шляхів.
• Купірування клінічних симптомів (гарячки, інтоксикації, дизурії).
• Корекція порушень уродинаміки.
• Профілактика ускладнень (нефросклероза, АГ, ХНН).

Лікування пієлонефриту у дітей можна проводити як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Абсолютні показання до госпіталізації - ранній вік хворого (молодше 2 років), виражена інтоксикація, блювота, симптоми зневоднення, бактеріємія і сепсис, виражений больовий синдром. Однак в більшості випадків головна причина приміщення хворого ПН в стаціонар - неможливість досить швидко провести належне обстеження в амбулаторних умовах. Якщо подібна можливість є, то дітей старшого віку із середньотяжким перебігом захворювання можна лікувати вдома.

У період активності пієлонефриту у дітей призначають постільний або щадний режим (в залежності від порушення загального стану). Дієтотерапія спрямована на щадіння канальцевого апарату нирок - обмежують продукти, що містять надлишок білка і екстрактивних речовин, виключають соління, прянощі і оцет, сіль не більше 2-3 г / сут (в стаціонарі - стіл № 5 за Певзнером). При пієлонефриті (за винятком окремих випадків) немає необхідності виключати з раціону хворого сіль або тваринний білок. Рекомендовано рясне пиття (на 50% більше вікової норми).

Основний метод лікування пієлонефриту у дітей - антибактеріальна терапія. Вибір препарату залежить як від виділеного збудника, так і від тяжкості стану хворого, його віку, функції нирок і печінки, від попереднього лікування і т.д. Ідеальним вважають визначення в кожному конкретному випадку чутливості бактерій до антибіотиків, проте на практиці при клінічно вираженою ІМП лікування в більшості випадків призначають емпірично (по крайней мере, на початковому етапі). Виходять з того, що при гострому, яка виникла поза стаціонаром, ПН найбільш ймовірний збудник - E. Coli. Якщо захворювання розвинулося після оперативних втручань або інших маніпуляцій на сечових шляхах, зростає ймовірність виділення «проблемних» збудників (наприклад, синьогнійної палички). При виборі препаратів перевагу віддають антибіотикам бактерицидного, а не статичного дії. Слід проводити забір сечі для бактеріологічного дослідження якомога раніше, так як при правильному виборі ліків бактериурия зникає вже на 2-3-е добу лікування.

Крім загальних вимог до антибіотика (його ефективність відносно передбачуваного збудника і безпеку застосування), при лікуванні пієлонефриту у дітей від препарату потрібно здатність накопичуватися в паренхімі нирок у високих концентраціях. Вказаній вимозі задовольняють цефалоспорини II-IV поколінь, амоксицилін + клавуланова кислота, аміноглікозиди, фторхінолони. Інші антибактеріальні засоби (нитрофурантоин; нефторірованние хінолони: налидиксовая кислота, нітроксолін - 5-НОК; піпемідинова кислота - палін; фосфоміцин) виводяться з організму з сечею в досить високих концентраціях, тому вони ефективні при циститі, але їх не використовують в якості засобів стартової терапії пієлонефриту у дітей. Кишкова паличка стійка доамінопеніцилін (ампіциліну та амоксициліну), тому вони небажані в якості препаратів стартової терапії.

Таким чином, для лікування внебольничного пієлонефриту препаратами першого вибору вважають «захищені» пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота - АУГМЕНТИН, амоксиклав), цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим - зинацеф, цефоперазон - цефобид, цефтазидим - фортум і ін.). Незважаючи на свою потенційну нефро- і ототоксичність, зберігають свої позиції аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин), однак застосування зазначених препаратів вимагає контролю функції нирок, що можливо тільки в стаціонарі. Аміноглікозид нового покоління - нетилмицин має низьку токсичність, але через високу вартість його застосовують рідко. При тяжкому перебігу ПН (температура тіла 39-40 ° С, виражена інтоксикація) антибіотики спочатку вводять парентерально, а при поліпшенні стану переходять до прийому препарату тієї ж групи per os ( «ступінчаста» терапія). У неважких випадках, особливо у дітей старшого віку, можливо відразу ж призначати антибіотик орально. Якщо протягом 3-4 днів клінічного і лабораторного ефекту від лікування немає, то препарат змінюють.

Антибактеріальні препарати першого вибору для введення per os в амбулаторних умовах

Препарат	Добова доза, мг / кг	Кратність застосування, раз на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	20-30	3
Цефікс	8	2
Tseftibuten40	9	2
Цефалор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактеріальні препарати першого вибору для парентерального застосування 

Препарат	Добова доза, мг / кг	Кратність застосування, раз на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	2-5	2
Цефтріяксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолін	50	3
Гентаміцин	2-5	2

Лікування гострого внебольничного пієлонефриту у дітей

Діти віком до 3 років. Призначають амоксицилін + клавуланова кислота, цефалоспорин II-III покоління або аміноглікозид. Антибіотик вводять парентерально до зникнення лихоманки, потім переходять на прийом ліків per os. Загальна тривалість терапії - до 14 днів. По завершенні основного курсу і до проведення цистографії призначають підтримуючу терапію уросептиків. Цистографію виконують всім пацієнтам незалежно від даних УЗД через 2 міс після досягнення ремісії, так як ймовірність ПЛР в ранньому віці дуже велика. Урографію проводять за індивідуальними показаннями (підозра на обструкцію сечових шляхів за даними УЗД).

Діти старше 3 років. Призначають амоксицилін + клавуланова кислота, цефалоспорин II-III покоління або аміноглікозид. При важкому загальному стані антибіотик вводять парентерально з наступним переходом на прийом per os, при неважких стані допустимо відразу приймати препарат орально. При відсутності змін на сонограми лікування закінчують через 14 днів. Якщо при УЗД виявляють розширення мисок, то по завершенні основного курсу призначають підтримуючу терапію уросептиків до проведення цистографії (її виконують через 2 міс після досягнення ремісії). Урографія показана при підозрі на аномалію нирок за даними УЗД.

Препарати для підтримуючої терапії (приймають одноразово на ніч):

• амоксицилін + клавуланова кислота - 10 мг / кг;
• ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг / кг;
• фуразидин (фурагін) - 1 мг / кг.

Лікування гострого госпітального (внутрішньо лікарняного) пієлонефриту у дитини

Застосовують ефективні проти синьогнійної палички, протея, ентеробактерій, клебсієли препарати (аміноглікозиди, зокрема нетилмицин; цефалоспорини III-IV покоління). Фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко використовувані в лікуванні дорослих, мають численні побічні ефекти (в тому числі несприятливо впливають на зони росту хрящів), тому у дітей молодше 14 років їх призначають у виняткових випадках. Також за особливими показниками в важких випадках використовують карбапенеми (меропенем, іміпенем), піперацилін + тазобактам, тикарциллин + клавуланова кислота.

Лікування декількома антибіотиками показано у випадках:

• важкого септичного перебігу мікробного запалення (апостематозний нефрит, карбункул нирки);
• важкого перебігу пієлонефриту, викликаного мікробними асоціаціями;
• подолання множинної стійкості мікроорганізмів до антибіотиків, особливо при «проблемних» інфекціях, викликаних синьогнійної паличкою, протеєм, клебсиеллой, цитробактери.

Використовують наступні комбінації препаратів:

• «Захищені» пеніциліни + аміноглікозиди;
• цефалоспорини III-IV покоління + аміноглікозиди;
• ванкоміцин + цефалоспорини III-IV покоління;
• ванкоміцин + амікацин.

Ванкоміцин призначають в основному при підтвердженої стафілококової або ентерококковой природі захворювання.

Лікування загострення хронічного пієлонефриту у дитини проводять за тими ж принципами, що і гострого. При неважких загостренні його можна проводити амбулаторно з призначенням захищених пеніцилінів, цефалоспоринів III покоління per os. Після ліквідації симптомів загострення хронічного, а також після гострого пієлонефриту, якщо була діагностована обструкція сечових шляхів, показано призначення протирецидивного лікування протягом 4-6 тижнів і більше (аж до декількох років), його тривалість визначається індивідуально.

Нормалізація уродинаміки - другий найважливіший момент лікування пієлонефриту у дітей. Дітям старше 3 років рекомендують режим примусових сечовипускань з випорожненням сечового міхура кожні 2-3 год (незалежно від позовів). При обструктивному пієлонефриті або ПЛР лікування проводять спільно з хірургом-урологом (вирішують питання про катетеризації сечового міхура, оперативному лікуванні). При нейрогенної дисфункції сечового міхура (після уточнення її типу) проводять відповідне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Якщо виявляють конкременти, то спільно з хірургом визначають показання до їх оперативному видаленню і проводять корекцію метаболічних порушень за допомогою дієти, питного режиму, лікарських препаратів (піридоксин, алопуринол, препарати магнію і цитрату і ін.).

Антиоксидантна терапія в гострому періоді протипоказана, її призначають після стихання активності процесу (через 5-7 днів після початку лікування антибіотиками). Застосовують вітамін Е в дозі 1-2 мг / (кгсут) або бета-каротин по 1 краплі на рік життя протягом 4 тижнів.

При ПН виникає вторинна мітохондріальна дисфункція клітин епітелію канальців, тому показано призначення левокарнітіна, рибофлавіну, ліпоєвої кислоти.

Імунокоригуючою терапію призначають за суворими показаннями: важкий ПН у дітей раннього віку; гнійні ураження з синдромом поліорганної недостатності; завзято рецидивний обструктивний ПН; стійкість до проведеної антибіотикотерапії; незвичайний склад збудників. Лікування проводять після стихання активності процесу. Застосовують уроваксом, препарати інтерферону альфа-2 (віферон, реаферон), біфідобактерії біфідум + лізоцим, ехінацеї пурпурової траву (иммунал), ликопид.

Фітотерапію проводять в періоди ремісії. Призначають трави, які мають протизапальну, антисептичну, регенеруючу дію: листя петрушки, нирковий чай, горця пташиного траву (спориш4), брусниці листя і ін .; а також готові препарати на основі рослинної сировини (Фитолизин, Канефрон Н). Однак слід врахувати, що ефективність фітотерапії при ПН не підтверджена.

Санаторно-курортне лікування можливе тільки при збереженій функції нирок і не раніше ніж через 3 місяці після ліквідації симптомів загострення. Його проводять в місцевих санаторіях або на курортах з мінеральними водами (Желєзноводськ, Єсентуки, Трускавець).

Диспансерне спостереження і профілактика

Заходи первинної профілактики пієлонефриту у дітей:

• регулярне спорожнення сечового міхура;
• регулярне спорожнення кишечника;
• достатнє вживання рідини;
• гігієна зовнішніх статевих органів, своєчасне лікування їх запальних захворювань;
• проведення УЗД органів сечової системи всім дітям молодше року для своєчасного виявлення і корекції аномалій. Аналогічні заходи виправдані в якості профілактики загострень пієлонефриту.

Всі діти, які перенесли хоча б одну атаку ПН, підлягають диспансерному спостереженню нефролога протягом 3 років, а якщо виявлена обструкція сечових шляхів або захворювання рецидивує, то постійно.

Після перенесеного гострого необструктивного ПН протягом перших 3 міс проводять контрольні аналізи сечі кожні 10-14 днів, до року - щомісячно, а далі - щоквартально і після інтеркурентних захворювань. Артеріальний тиск контролюють під час кожного візиту до лікаря. Раз на рік проводять дослідження функції нирок (проба Зимницьким і визначення концентрації креатиніну в сироватці крові) і УЗД органів сечової системи. Через 6 місяців після захворювання доцільно провести статичну нефросцінтріграфію для виявлення можливих рубцевих змін в паренхімі нирки.

Якщо пієлонефрит розвинувся на фоні ПЛР, обструкції сечових шляхів, то хворого спостерігають нефролог і уролог спільно. У таких випадках, крім згаданих вище досліджень, повторно проводять урографию і / або цистографию, нефросцинтиграфии, цистоскопію і ін. (Їх частоту визначають індивідуально, але в середньому - раз в 1-2 року). Подібні хворі і лиця з пієлонефритом єдиної нирки - група ризику по розвитку ХНН, їм необхідний особливо ретельний і регулярний контроль за функцією органу. Якщо зафіксовано її прогресуюче зниження, то хворих далі спостерігають спільно з фахівцями з гемодіалізу та трансплантації.

Важливе завдання педіатра - навчання пацієнта і його батьків. Слід звертати їх увагу на важливість контролю за регулярним випорожненням сечового міхура і кишечника, на необхідність тривалого профілактичного лікування (навіть при нормальних результатах аналізів сечі), на можливість несприятливого прогнозу при пієлонефриті у дітей. Крім вищевказаного, необхідно роз'яснити важливість регулярного проведення аналізів сечі і фіксації їх результатів, а також своєчасного розпізнавання симптомів загострення і / або прогресування хвороби.