Пієлонефрит у дітей

Пієлонефрит у дітей – це окремий випадок інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ). Спільною рисою всіх ІСШ є ріст і розмноження бактерій у сечовивідних шляхах.

Інфекції сечовивідних шляхів є другими за поширеністю після інфекційних респіраторних захворювань. Близько 20% жінок страждають від них хоча б раз у житті. Захворювання часто рецидивує (більше 50% випадків у дівчаток і близько 30% у хлопчиків). ІСШ розрізняють ураження:

• нижні сечовивідні шляхи – цистит, уретрит;
• верхній – пієлонефрит.

Пієлонефрит – це неспецифічне гостре або хронічне мікробне запалення епітелію ниркової миски та чашечкової системи й інтерстицію нирок з вторинним ураженням процесом канальців, кровоносних та лімфатичних судин.

Пієлонефрит у дітей є найсерйознішим типом ІСШ за прогнозом; він вимагає своєчасної діагностики та адекватного лікування, оскільки при залученні до запального процесу ниркового інтерстицію існує ризик їх склерозування та розвитку грізних ускладнень (ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія).

Важко визначити справжню частку пієлонефриту у дітей у структурі всіх ІСШ, оскільки неможливо точно визначити локалізацію запального процесу майже у чверті пацієнтів. Пієлонефрит, як і ІСШ загалом, зустрічається в будь-якій віковій групі: у перші 3 місяці життя він частіше зустрічається у хлопчиків, а в старшому віці приблизно в 6 разів частіше у дівчаток. Це пов'язано з особливостями будови жіночої сечостатевої системи, що сприяють легкій колонізації уретри мікроорганізмами та висхідному поширенню інфекції: близькістю зовнішнього отвору уретри до ануса та піхви, її короткою довжиною та відносно великим діаметром, а також своєрідним обертальним рухом сечі в ній.

Захворюваність на пієлонефрит характеризується трьома віковими піками:

• раннє дитинство (приблизно до 3 років) – поширеність ІМП сягає 12%;
• молодий вік (18-30 років) – страждають переважно жінки, захворювання часто виникає під час вагітності;
• похилий та старечий вік (понад 70 років) – зростає захворюваність у чоловіків, що пов’язано з більшою поширеністю патології передміхурової залози, а також зі збільшенням частоти хронічних захворювань – факторів ризику (цукровий діабет, подагра).

Пієлонефрит, що виникає в ранньому дитинстві, часто переходить у хронічну форму, загострюючись під час статевого дозрівання, на початку статевого життя, під час вагітності або після пологів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пієлонефриту у дітей

Пієлонефрит у дітей – це неспецифічне інфекційне захворювання, тобто воно не характеризується якимось певним збудником. У більшості випадків його викликають грамнегативні бактерії; зазвичай у сечі виявляється один тип (наявність кількох найчастіше свідчить про порушення техніки збору сечі).

Кишкова паличка (так звані уропатогенні штами – 01, 02, 04, 06, 075) – у 50-90% випадків.

Інша кишкова мікрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) – рідше. Серед штамів Proteus найбільш патогенними є P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (вони виявляються приблизно у 8% дітей з пієлонефритом). Enterococcus та K. pneumoniae виявляються приблизно з однаковою частотою, а Enterobacter та S. aeruginosa – у 5-6% випадків (більше того, цей збудник викликає персистуючі форми пієлонефриту, його часто виявляють у сечі людей, які перенесли операції на сечовидільній системі). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens є типовими збудниками нозокоміальних форм захворювання. Грампозитивні бактерії – Staphylococcus epidermidis та aureus, Enterococcus – виявляються лише у 3-4% пацієнтів з ПН. Враховуючи вищезазначене, при емпіричному призначенні лікування виходить з того, що пієлонефрит спричинений грамнегативними бактеріями.

Грибковий пієлонефрит (наприклад, спричинений Candida albicans) зустрічається дуже рідко та виникає переважно у осіб з імунодефіцитними станами. Неколібациллярний пієлонефрит виникає переважно у дітей з грубими анатомічними аномаліями сечовивідної системи або після урологічних операцій, катетеризації сечового міхура або сечоводів. Для таких випадків існує термін «ускладнена» або «проблемна» ІМП. Таким чином, провідна роль у розвитку захворювання належить аутоінфекції з переважанням кишкової мікрофлори, рідше – гнійної кокової з близьких або віддалених запальних вогнищ.

Незважаючи на широкий спектр мікроорганізмів, здатних брати участь у розвитку запального процесу в нирках, механізм впливу бактерій на органи сечовидільної системи найбільш вивчений стосовно E. coli. Її патогенність пов'язана переважно з K- та O-антигенами, а також з P-фімбріями.

• К-антиген (капсулярний), завдяки наявності аніонної групи, перешкоджає ефективному фагоцитозу, має низьку імуногенність і тому погано розпізнається системою захисту (ці фактори сприяють тривалому існуванню бактерій в організмі).
• О-антиген входить до складу клітинної стінки, має ендотоксинові властивості та сприяє адгезії мікроорганізмів.
• P-фімбрії – це найтонші рухливі нитки зі спеціальними молекулами адгезину. З їхньою допомогою бактерії зв'язуються з гліколіпідними рецепторами епітеліальних клітин, що дозволяє їм проникати у верхні сечовивідні шляхи навіть без міхурово-сечовідного рефлюксу (наприклад, кишкова паличка з
• P-фімбрії виявляються у 94% пацієнтів з доведеним пієлонефритом і лише у 19% з циститом).

Крім того, вірулентність мікроорганізму визначається нефімбріальними факторами адгезії (сприяють висхідному шляху проникнення бактерій), гемолізином (викликає гемоліз еритроцитів, сприяє росту бактеріальної колонії), джгутиками (забезпечують рухливість бактерій, відіграють головну роль у розвитку госпітальної сечової інфекції, зокрема, пов'язаної з катетеризацією сечового міхура) та бактеріальним глікокаліксом.

Дослідження взаємозв'язку між факторами патогенності E. coli та перебігом ІСШ у дітей показало, що бактерії з кількома факторами патогенності виявляються при пієлонефриті у дітей значно частіше (у 88% випадків), ніж при циститі та безсимптомній бактеріурії (у 60 та 55% відповідно). Гострий пієлонефрит викликається різними штамами E. coli, а хронічний рецидивуючий пієлонефрит — переважно серогрупами 0b та 02.

Бактерії, які можуть тривалий час виживати в організмі людини, характеризуються такими властивостями:

• антилізоцимна активність – здатність інактивувати лізоцим (зустрічається у всіх видах ентеробактерій та кишкової палички, а також у 78,5% штамів протея);
• антиінтерферонова активність – здатність інактивувати бактерицидні лейкоцитарні інтерферони;
• антикомплементарна активність – здатність інактивувати комплемент.

Крім того, ряд мікроорганізмів виробляє бета-лактамази, які руйнують багато антибіотиків (особливо пеніциліни, цефалоспорини першого та другого поколінь).

Під час вивчення патогенності мікроорганізмів, виділених при різних формах ІСШ, було виявлено, що у дітей з транзиторною бактеріурією в сечі виявляються низьковірулентні бактерії, тоді як у дітей з транзиторною бактеріурією – високовірулентні бактерії.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як розвивається пієлонефрит у дитини?

Основні шляхи проникнення інфекції в нирку:

• гематогенний – спостерігається в рідкісних випадках (частіше у новонароджених із сепсисом, спричиненим золотистим стафілококом, рідше у дітей старшого віку на тлі системних інфекцій з бактеріємією), можливий розвиток емболічного нефриту (апостематозного або карбункула нирки), коли циркулюючі мікроорганізми затримуються в клубочках і призводять до утворення абсцесів у кірковій речовині;
• висхідний – головний.

У нормі сечовивідні шляхи стерильні, за винятком дистального відділу уретри. Колонізація слизової оболонки нижніх сечовивідних шляхів запобігається низкою факторів:

• гідродинамічний захист (регулярне та повне спорожнення сечового міхура) – механічне видалення бактерій;
• глікопротеїни, що перешкоджають прикріпленню бактерій до слизової оболонки (уромукоїд, який реагує з фімбріями кишкової палички);
• гуморальний та клітинний імунітет (IgA, IgG, нейтрофіли та макрофаги);
• низький pH сечі та коливання її осмолярності.

У хлопчиків у період статевого дозрівання захисну роль відіграє також секрет передміхурової залози, який має бактеріостатичні властивості.

Тимчасове порушення місцевих захисних факторів може бути наслідком дефектів мікроциркуляції в стінці сечового міхура під час переохолодження або після гострої респіраторної вірусної інфекції. При нейрогенній дисфункції сечового міхура накопичення залишкової сечі порушує гідродинамічний захист і сприяє прикріпленню бактерій до слизової оболонки сечового міхура та сечоводів.

Джерелами потрапляння бактерій у сечовивідні шляхи є товста кишка, піхва або крайня плоть, тому ризик пієлонефриту у дітей зростає при дисбактеріозі кишечника та запальних захворюваннях зовнішніх статевих органів. Лікування антибіотиками (наприклад, при респіраторних інфекціях) може призвести не тільки до дисбактеріозу кишечника, але й до зміни складу мікрофлори піхви або крайньої плоті: до пригнічення сапрофітних штамів та появи уропатогенних бактерій. Запор також сприяє порушенню біоценозу кишечника у дитини.

Важливу роль у розвитку пієлонефриту у дітей відіграють:

• початково існуюча перешкода відтоку сечі є механічною (вродженою - гідронефроз, ураження уретрального клапана; набутою - сечокам'яна хвороба або дисметаболічна нефропатія з кристалурією, що призводить до мікрообструкції на рівні канальців навіть без утворення каменів) або функціональною (нейрогенна дисфункція сечового міхура);
• Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) – це ретроградний потік сечі у верхні сечовивідні шляхи внаслідок порушення функції міхурово-сечовідного переходу.

Таким чином, до факторів ризику розвитку пієлонефриту у дітей належать анатомічні аномалії сечовидільної системи, ПЛР, порушення обміну речовин (переважно персистуюча оксалатна або уратна кристалурія), сечокам'яна хвороба та дисфункція сечового міхура.

Однак для розвитку мікробного запального процесу в нирках, крім перелічених факторів, важливе значення має стан імунної системи організму. Встановлено, що виникненню інфекцій сечовивідних шляхів сприяє дефіцит секреторного IgA, а також зміни pH піхви, порушений гормональний профіль, нещодавно перенесені інфекції та інтоксикації. У дітей, які перенесли ІСШ у неонатальному періоді, часто виявляються супутні гнійно-запальні захворювання, дисбактеріоз кишечника, гіпоксична енцефалопатія, ознаки морфофункціональної незрілості. Для дітей, у яких розвинувся пієлонефрит у віці від 1 місяця до 3 років, типовими є часті гострі респіраторні вірусні інфекції, рахіт, атопічний дерматит, залізодефіцитна анемія, дисбактеріоз кишечника.

У розвитку пієлонефриту з висхідним шляхом проникнення збудника розрізняють кілька стадій. Спочатку інфікуються дистальні відділи уретри. Пізніше інфекція поширюється на сечовий міхур, звідки бактерії проникають у ниркову миску та тканину нирки (значною мірою завдяки ПЛР) та колонізують їх. Мікроорганізми, що проникли в паренхіму нирки, викликають запальний процес (він значною мірою залежить від особливостей імунної системи організму). У цьому процесі можна виділити такі моменти:

• продукція інтерлейкіну-1 макрофагами та моноцитами, що формує гострофазову відповідь;
• вивільнення фагоцитами лізосомальних ферментів та супероксиду, які пошкоджують тканину нирок (перш за все, найбільш структурно та функціонально складні клітини канальцевого епітелію);
• синтез специфічних антитіл у лімфоцитарних інфільтратах;
• вироблення сироваткових імуноглобулінів проти О- та К-антигенів бактерій;
• сенсибілізація лімфоцитів до бактеріальних антигенів з посиленням проліферативної відповіді на них.

Наслідком вищезазначених процесів є запальна реакція (для початкових стадій характерна нейтрофільна інфільтрація з різним ступенем ексудативного компонента, а на наступних стадіях переважають лімфогістіоцити). Експеримент показав, що в перші години після потрапляння бактерій у нирку відбуваються процеси, подібні до тих, що відбуваються в шоковій легені: активація компонентів комплементу, що призводить до агрегації тромбоцитів і гранулоцитів; цитолітичне пошкодження тканини (пряме та опосередковане медіаторами запалення). Описані процеси призводять до ішемічного некрозу тканини нирки в перші 48 годин захворювання. Тканина, пошкоджена таким чином, легко інфікується бактеріями, і, зрештою, виникають мікроабсцеси. Без адекватного лікування знижується нирковий кровотік і зменшується об'єм функціонуючої паренхіми. При хронічному перебігу процесу, у міру його прогресування, відзначається синтез «антиренальних» антитіл та утворення специфічних Т-кілерів, сенсибілізованих до тканини нирки. Зрештою, прогресуюча загибель нефронів може призвести до інтерстиціального склерозу та розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН).

Патологічна анатомія

Гострий пієлонефрит у дітей може протікати у формі гнійного або серозного запалення.

Гнійне запалення. Бактерії (найчастіше стафілококи), проникнувши в нирку, знаходять сприятливі умови для розмноження в гіпоксичних зонах. Продукти їх життєдіяльності пошкоджують судинний ендотелій, відбувається утворення тромбів, а інфіковані тромби в судинах кіркової речовини викликають інфаркти з подальшим нагноєнням. Утворення:

• множинні дрібні вогнища – апостематозний (пустульозний) нефрит;
• великі абсцеси в будь-якій ділянці кіркової речовини – карбункул нирки;
• навколонирковий абсцес - паранефрит.

Серозне запалення (більшість випадків пієлонефриту) – набряк та лейкоцитарна інфільтрація інтерстицію. Багатоядерні клітини виявляються в набряклих ділянках та в просвіті канальців. Клубочки зазвичай не змінені. Запалення вражає нирку нерівномірно, і уражені ділянки можуть прилягати до нормальної тканини. Зони інфільтрації розташовані переважно навколо збірних трубочок, хоча іноді зустрічаються і в кірковій речовині. Процес закінчується рубцюванням, що дозволяє говорити про незворотність змін навіть при гострому пієлонефриті.

Хронічний пієлонефрит у дітей. Зміни представлені переважно нерівномірно вираженою мононуклеарно-клітинною інфільтрацією та вогнищевим склерозом паренхіми. У період загострення в інтерстиції виявляється ексудат, що містить багатоядерні клітини. Процес завершується атрофією канальців та їх заміщенням сполучною тканиною. При хронічному пієлонефриті страждають також клубочки (основною причиною їх ішемії та загибелі є пошкодження судин під час запалення в інтерстиції).

У міру прогресування пієлонефриту розвивається інтерстиціальний склероз, тобто розростання сполучної тканини в інтерстиції, що також призводить до рубцювання клубочків та прогресуючого зниження функції нирок. Однією з основних ознак пієлонефриту, яка відрізняє його від інших тубулоінтерстиціальних уражень, є зміни епітелію чашечок та мисок: ознаки гострого (набряк, порушення мікроциркуляції, нейтрофільна інфільтрація) або хронічного запалення (лімфогістіоцитарна інфільтрація, склероз).

Симптоми пієлонефриту у дітей

Оскільки пієлонефрит у дітей є інфекційним захворюванням, для нього характерні такі симптоми:

• загальноінфекційний – підвищення температури тіла до 38 °C, озноб, інтоксикація (головний біль, блювота, втрата апетиту), можливий біль у м’язах та суглобах;
• місцеві – часте болісне сечовипускання при поширенні інфекції висхідним шляхом (коли в запальний процес втягується слизова оболонка сечового міхура), біль у животі, боці та попереку (вони викликані розтягненням капсули нирки з набряком паренхіми).

У перший рік життя в клінічній картині переважають загальноінфекційні симптоми. У немовлят з ПН часто спостерігаються зригування та блювання, втрата апетиту, розлад стільця, блідо-сірий колір шкіри; при високій температурі можуть з'являтися ознаки нейротоксикозу та менінгеальні симптоми. Старші діти скаржаться на біль у животі у 2/3 випадків, зазвичай у периумбілікальній ділянці (іррадіює від ураженого органу до сонячного сплетення). Біль може іррадіювати по сечоводу до стегна та паху. Больовий синдром зазвичай легкий або помірний, його посилення відзначається при залученні до запального процесу периренальної клітковини (при відносно рідкісній стафілококовій ПН) або при порушенні відтоку сечі.

Загострення хронічного пієлонефриту у дітей іноді протікає з мізерними симптомами. В останньому випадку лише цілеспрямований збір анамнезу дозволяє виявити скарги на легкий біль у поперековій ділянці, епізоди «немотивованої» субфебрильної температури, приховані порушення сечовипускання (імперативні позиви, зрідка енурез). Часто єдиними скаргами є прояви інфекційної астенії – блідість шкірних покривів, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, у дітей раннього віку – втрата ваги та затримка росту.

Набряковий синдром не є типовим для пієлонефриту. Навпаки, в періоди загострення іноді відзначаються ознаки ексикозу як через втрату рідини внаслідок лихоманки та блювоти, так і через зниження концентраційної функції нирок та поліурію. Проте, вранці іноді помітна легка пастозність повік (вона виникає через порушення регуляції водно-електролітного балансу).

Артеріальний тиск при гострому пієлонефриті не змінюється (на відміну від початку гострого гломерулонефриту, який часто протікає з його підвищенням). Артеріальна гіпертензія (АГ) є супутником та ускладненням переважно хронічної ПН у випадках нефросклерозу та прогресуючого зниження функції органів (у таких випадках АГ часто носить стійкий характер і може набувати злоякісного характеру).

Загалом, симптоми пієлонефриту у дітей не дуже специфічні, і вирішальну роль у його діагностиці відіграють лабораторні симптоми, особливо зміни загального аналізу сечі та результати бактеріологічного дослідження.

Класифікація пієлонефриту у дітей

Єдиної класифікації ПН, що використовується у всьому світі, не існує. Згідно з класифікацією 1980 року, прийнятою у вітчизняній педіатрії, розрізняють такі форми пієлонефриту:

• первинний;
• вторинний – розвивається на тлі існуючої патології органів сечовидільної системи (вроджені аномалії, нейрогенна дисфункція сечового міхура, ПЛР), при порушеннях обміну речовин з утворенням кристалів або каменів у сечі (оксалурія, уратурія тощо), а також при вроджених імунодефіцитних станах, захворюваннях ендокринної системи. Зарубіжні дослідники розрізняють обструктивний та необструктивний пієлонефрит у дітей.

Залежно від перебігу процесу розрізняють:

• гострий пієлонефрит у дітей;
• Хронічний пієлонефрит у дітей – це затяжне (довше 6 місяців) або рецидивуюче захворювання.

Більше того, при хронічному ПН загострення викликані одним і тим самим штамом бактерій, а якщо виявляється інший, захворювання розцінюється як повторний епізод гострого ПН.

Фази пієлонефриту:

• при гострій нирковій недостатності – пік, спад та ремісія;
• при хронічній ПН – загострення, неповна (клінічна) ремісія (відсутні клінічні та лабораторні ознаки запальної активності, але є зміни в аналізах сечі) та повна (клінічна та лабораторна) ремісія (відсутність змін в аналізах сечі).

Класифікація будь-якого захворювання нирок містить характеристику їх функціонального стану. При гострій нирковій недостатності або при загостренні хронічної ниркової недостатності функція нирок може бути збережена, іноді відзначаються її часткові порушення (перш за все зміна концентраційної здатності), а також можливий розвиток гострої або хронічної ниркової недостатності.

Класифікація пієлонефриту (Студенікін М.Я., 1980, доповнено Майданником В.Г., 2002)

Форма пієлонефриту	Потік	Активність	Функція нирок
Первинний. Вторинний.	Гострий. Хронічний.	Пік. Згасання. Неповна ремісія. Повна ремісія.	Збережений. Часткові розлади. ГНН. ХНН
Обструктивний. Дисметаболічний. Обструктивно-метаболічний.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Віддалені наслідки пієлонефриту у дітей

Частота рецидивів пієлонефриту у дівчаток протягом наступного року після початку захворювання становить 30%, а через 5 років – до 50%. У хлопчиків ця ймовірність нижча – близько 15%. Ризик рецидиву захворювання значно зростає при звуженні сечовивідних шляхів або при уродинамічних порушеннях. Нефросклероз зустрічається у 10-20% пацієнтів з нирковою недостатністю (ризик його розвитку безпосередньо залежить від частоти рецидивів). Обструктивна уропатія або рефлюкс самі по собі можуть призвести до загибелі паренхіми ураженої нирки, а при приєднанні пієлонефриту ризик зростає. Згідно з численними дослідженнями, саме пієлонефрит у дітей на тлі грубих вроджених аномалій сечовивідних шляхів є основною причиною розвитку термінальної ХНН. У випадках одностороннього пошкодження зменшення нирки може призвести до розвитку гіпертензії, але загальний рівень клубочкової фільтрації не страждає, оскільки розвивається компенсаторна гіпертрофія неушкодженого органу (при двосторонньому пошкодженні ризик розвитку хронічної ниркової недостатності вищий).

Педіатр повинен пам'ятати, що віддалені наслідки пієлонефриту – гіпертензія та хронічна ниркова недостатність – не обов'язково виникають у дитинстві, але можуть розвинутися в дорослому віці (а також у молодих та працездатних дорослих). Жінки з пієлонефритичним нефросклерозом мають більший ризик розвитку ускладнень вагітності, таких як гіпертензія та нефропатія. Згідно з низкою досліджень, ризик нефросклерозу зростає при:

• обструкція сечовивідних шляхів;
• міхурово-сечовідний рефлюкс;
• часті рецидиви пієлонефриту;
• неадекватне лікування загострень.

Лабораторні ознаки пієлонефриту у дітей

Бактеріальна лейкоцитурія є основним лабораторним симптомом ІМП (виявлення в сечі переважно нейтрофільних лейкоцитів та бактерій). У більшості пацієнтів під час піку або загострення ПН мікроскопічне дослідження осаду виявляє >20 лейкоцитів у полі зору, але прямого зв'язку між їх кількістю та тяжкістю захворювання немає.

Протеїнурія або відсутня, або незначна (<0,5-1 г/л). При пієлонефриті у дітей вона не пов'язана з порушенням проникності клубочкового бар'єра, а зумовлена порушенням реабсорбції білка в проксимальних канальцях.

Еритроцитурія різного ступеня тяжкості може зустрічатися у ряду пацієнтів, її причини різноманітні:

• залучення слизової оболонки сечового міхура до запального процесу;
• сечокам'яна хвороба;
• порушення відтоку крові з венозних сплетень та їх розрив, що відбувається в результаті здавлення ниркових судин на піку активності запалення;
• аномальна будова нирок (полікістоз, судинні аномалії);
• некроз ниркових сосочків.

Гематурія не служить аргументом для постановки діагнозу периферичної нефропатії, але й не дозволяє її відхилити (у таких випадках необхідне додаткове обстеження для визначення її причин).

Циліндрурія є непостійним симптомом: виявляється невелика кількість гіалінових або лейкоцитарних циліндрів.

Зміни pH сечі

У нормі кисла реакція сечі під час ІМП може змінюватися на різко лужну. Однак подібний зсув спостерігається і за інших станів: вживання великої кількості молочних та рослинних продуктів, ниркова недостатність та пошкодження ниркових канальців.

Зниження питомої ваги сечі є типовим симптомом канальцевої дисфункції при пієлонефриті у дітей (знижена здатність до осмотичної концентрації). При гострому пієлонефриті у дітей такі порушення є оборотними, тоді як при хронічному пієлонефриті вони мають стійкий характер і можуть поєднуватися з іншими ознаками канальцевої дисфункції (глюкозурія на тлі нормальної концентрації глюкози в плазмі крові, електролітні порушення, метаболічний ацидоз).

Загальний аналіз крові

Пієлонефрит у дітей характеризується запальними змінами – нейтрофільним лейкоцитозом та підвищенням ШОЕ, можлива анемія. Тяжкість цих порушень відповідає вираженості загальноінфекційних симптомів.

Біохімічний аналіз крові

Його зміни (підвищена концентрація С-реактивного білка, серомукоїду) також відображають тяжкість запальної реакції. Ознаки порушення азотовидільної функції нирок при гострому пієлонефриті у дітей виявляються рідко, а при хронічному пієлонефриті вони залежать від тяжкості нефросклерозу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дослідження кислотно-лужного балансу крові

Іноді відзначається схильність до метаболічного ацидозу – прояв інфекційного токсикозу та ознака порушення функції ниркових канальців.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

При його проведенні у пацієнтів з ПН іноді спостерігається розширення ниркової миски, огрубіння контуру чашки, неоднорідність паренхіми з ділянками рубцювання (при хронічній формі захворювання). До відстрочених симптомів пієлонефриту у дітей належать деформація контуру нирки та зменшення її розмірів. На відміну від гломерулонефриту, при ПН ці процеси асиметричні.

Під час екскреторної урографії іноді відзначають зниження тонусу верхніх сечовивідних шляхів, сплощення та заокруглення кутів склепінь, звуження та видовження чашечок. При зморщенні нирки її контури нерівні, розміри зменшуються, паренхіма стоншується. Слід зазначити, що ці зміни неспецифічні: вони спостерігаються і при інших нефропатіях. Основним завданням методів візуалізації при обстеженні пацієнта з ПН є виявлення можливих вроджених аномалій сечовивідної системи як основи розвитку захворювання.

Ультразвукова доплерографія (УЗДГ)

Дослідження дозволяє виявити асиметричні порушення ниркового кровотоку під час розвитку рубцевих змін в органах.

Статична нефросцинтиграфія при пієлонефриті дозволяє виявити ділянки нефункціонуючої тканини (при гострому захворюванні зазначені зміни є оборотними, а при хронічному – стабільними). Виявлення нерівномірних асиметричних змін ниркової паренхіми за допомогою ультразвукової доплерографії, нефросцинтиграфії або ренографії при ПН має важливе значення для диференціальної діагностики та прогнозу.

Діагностика пієлонефриту у дітей

«Пієлонефрит» – це, перш за все, лабораторний діагноз. Як скарги пацієнта, так і дані об’єктивного обстеження щодо ПН неспецифічні та можуть бути дуже скупими. Під час збору анамнезу цілеспрямовані запитання уточнюють наявність таких симптомів, як підвищення температури без катаральних явищ, епізоди порушення сечовипускання, біль у животі та боці. Під час проведення огляду необхідно звернути увагу на:

• при ознаках сп'яніння;
• на стигмах дизембріогенезу (їх велика кількість, а також видимі аномалії зовнішніх статевих органів, свідчать про високу ймовірність вроджених аномалій, зокрема сечовидільної системи);
• при запальних змінах зовнішніх статевих органів (можливість висхідної інфекції).

У дітей з пієлонефритом біль може виявлятися під час пальпації живота вздовж сечоводів або під час перкусії в області реберно-вертебрального кута. Однак вищезазначені симптоми є неспецифічними, і навіть повна відсутність ознак під час фізикального огляду не дозволяє відхилити діагноз до проведення лабораторного дослідження.

Мета обстеження пацієнта з підозрою на пієлонефрит:

• підтвердити інфекцію сечовивідних шляхів за допомогою загального аналізу сечі та бактеріологічного дослідження (тобто
• виявити лейкоцитурію та бактеріурію, уточнити їх тяжкість та зміни з часом);
• оцінити активність запального процесу – загальний та біохімічний аналізи крові, визначення білків гострої фази запалення;
• оцінити функцію нирок – визначити концентрацію сечовини та креатиніну в сироватці крові, провести пробу Зимницького тощо;
• виявити фактори, що сприяють захворюванню – проведення візуальних обстежень сечовидільної системи, визначення виділення солей з сечею, функціональні дослідження нижніх сечовивідних шляхів тощо.

Обов'язковий перелік обстежень для осіб з підозрою на пієлонефрит у дітей:

• загальний та кількісний аналізи сечі (за Каковським-Аддісом та/або Нечипоренком), також доцільно провести дослідження морфології осаду сечі (уролейкоцитограму) для виявлення переважного типу лейкоцитів;
• визначення бактеріурії. Уявлення про її наявність можуть дати колориметричні тести (з трифенілтетразолію хлоридом, нітритом), засновані на виявленні продуктів метаболізму розмноження бактерій; проте бактеріологічне дослідження, бажано триразове, має першорядне значення. Якщо зразок отримано під час природного сечовипускання, то діагностично значущим вважається виявлення >100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі, а якщо під час катетеризації або надлобкової пункції сечового міхура - будь-якої їх кількості;
• біохімічний аналіз крові, визначення кліренсу креатиніну;
• проба Зимницького;
• УЗД нирок та сечового міхура з визначенням залишкової сечі.

Додаткові методи обстеження (за індивідуальними показаннями):

• екскреторна урографія – якщо на основі даних ультразвукового дослідження є підозра на аномалію нирок;
• цистографія – у ситуаціях з високою ймовірністю виявлення ПЛР (гострий пієлонефрит у дітей віком до 3 років; розширення ниркових мисок за даними УЗД; рецидивуючий перебіг ПН; скарги на стійку дизурію);
• цистоскопія – проводиться лише після цистографії у разі стійких скарг на дизурію, у разі ПЛР;
• додаткове дослідження функції ниркових канальців (екскреція аміаку та титрованих кислот, електролітів з сечею, проби із сухим кормом та водою, визначення осмолярності сечі);
• функціональні методи обстеження нижніх сечовивідних шляхів (визначення ритму сечовипускання, урофлоуметрія, цистоманометрія тощо) проводяться у разі стійкої дизурії;
• визначення екскреції солей із сечею (оксалатів, уратів, фосфатів, кальцію) проводиться при виявленні в ній великих та агрегованих кристалів або при виявленні каменів у нирках;
• радіонуклідні дослідження (для уточнення ступеня ураження паренхіми: сканування з 231-йодохіпуратом натрію; статична нефросцинтиграфія з 99mTc);
• визначення екскреції бета2-мікроглобуліну з сечею, маркера пошкодження канальців.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференціальна діагностика пієлонефриту у дітей

Через неспецифічність клінічної картини пієлонефриту у дітей диференціальна діагностика на початковому етапі (до отримання результатів лабораторних досліджень) дуже утруднена. Біль у животі в поєднанні з лихоманкою часто вимагає виключення гострої хірургічної патології (найчастіше – гострого апендициту). Фактично, при будь-якій лихоманці без ознак ураження дихальних шляхів та за відсутності інших явних місцевих симптомів необхідно виключити пієлонефрит у дітей.

Якщо в аналізах сечі виявлені зміни, диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, переліченими нижче.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Гострий гломерулонефрит (ГГН) з нефритичним синдромом

Лейкоцитурія є поширеним симптомом цього захворювання, але в типових випадках вона незначна та короткочасна. Іноді, особливо на початку розвитку ОГН, кількість нейтрофілів у сечі перевищує кількість еритроцитів (більше 20 клітин у полі зору). Бактерії в сечі не виявляються (абактеріальна лейкоцитурія). Як правило, лейкоцити зникають із сечі швидше, ніж відбувається нормалізація концентрації білка та припинення гематурії. Лихоманка та дизурія зустрічаються рідше при ОГН, ніж при ПН. Обидва захворювання характеризуються скаргами на біль у животі та попереку, проте, на відміну від пієлонефриту, ОГН характеризується набряками та гіпертензією.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Абактеріальний інтерстиціальний нефрит (ІН)

Визначальним фактором його розвитку вважається імунне пошкодження базальної мембрани канальців. Воно виникає з різних причин – токсичний вплив (ліки, важкі метали, радіаційне ураження), метаболічні зміни (порушення обміну сечової або щавлевої кислоти) тощо. Пошкодження ниркового інтерстицію розвивається як при інфекційних захворюваннях (вірусний гепатит, інфекційний мононуклеоз, дифтерія, геморагічна лихоманка), так і при ревматоїдному артриті та подагрі, гіпертонічній хворобі, після трансплантації нирки. При ІН клінічна картина також мізерна та неспецифічна, характеризується змінами лабораторних досліджень: лейкоцитурією та ознаками порушення функції канальців. Однак, на відміну від ПН, в осаді сечі відсутні бактерії, а переважають лімфоцити та/або еозинофіли.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Туберкульоз нирок

У разі незначної, але стійкої лейкоцитурії, яка не зменшується при застосуванні стандартних антибактеріальних препаратів (особливо при повторних негативних результатах бактеріологічного дослідження сечі), слід виключити вищезазначене захворювання. Ураження нирок є найпоширенішою позалегеневою формою туберкульозу. Для нього, як і для ниркової недостатності, характерні скарги на біль у спині та дизурію, ознаки інтоксикації, незначна протеїнурія, зміни осаду сечі (поява лейкоцитів та невеликої кількості еритроцитів). Диференціальна діагностика ускладнюється тим, що в ранній (паренхіматозній) фазі захворювання ще немає специфічних рентгенологічних змін. Для встановлення діагнозу необхідний спеціальний аналіз сечі на визначення мікобактерій туберкульозу (стандартними методами вони не виявляються).

Інфекція нижніх сечовивідних шляхів (цистит)

Згідно з картиною аналізу сечі та даними бактеріологічного дослідження, захворювання практично ідентичні. Хоча підходи до їх лікування значною мірою схожі, диференціальна діагностика необхідна, по-перше, для визначення тривалості та інтенсивності антибактеріальної терапії та, по-друге, для уточнення прогнозу (при циститі немає ризику пошкодження ниркової тканини). Гострі захворювання можна розрізнити за клінічною картиною: при циститі провідною скаргою є дизурія за відсутності або незначного вираження загальноінфекційних симптомів (епітелій сечового міхура практично не має резорбтивної здатності), тому лихоманка вище 38 °C та збільшення ШОЕ понад 20 мм/год змушують думати більше про пієлонефрит, ніж про цистит. Додатковими аргументами на користь гострої ниркової недостатності є скарги на біль у животі та попереку, тимчасові порушення концентраційної здатності нирок.

При хронічній інфекції сечовивідних шляхів клінічна картина обох захворювань є безсимптомною, що ускладнює їх розпізнавання та створює проблему гіпердіагностики (будь-яка рецидивуюча інфекція однозначно розцінюється як хронічний пієлонефрит). Ознаки дисфункції ниркових канальців відіграють важливу роль у визначенні рівня ураження. Окрім стандартної проби Зимницького, для їх виявлення показані навантажувальні проби на концентрацію та розведення, визначення осмолярності сечі, екскреції аміаку, титрованих кислот та електролітів з сечею. Високоінформативним, але дорогим методом є визначення вмісту бета2-мікроглобуліну в сечі (цей білок у нормі на 99% реабсорбується проксимальними канальцями, а його підвищене виділення свідчить про їх пошкодження). Радіонуклідні дослідження також показані для виявлення вогнищевих змін у паренхімі нирок. Слід зазначити, що навіть за досить повного обстеження майже у 25% випадків важко точно визначити рівень ураження.

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів

У дівчаток навіть значна лейкоцитурія (більше 20 клітин у полі зору), але без лихоманки, дизурії, болю в животі та без лабораторних ознак запалення завжди змушує задуматися, що причиною змін осаду сечі є запалення зовнішніх статевих органів. При підтвердженні діагнозу вульвіту в таких випадках доцільно призначити місцеве лікування та повторити аналіз сечі після зникнення симптомів захворювання, а не поспішати з використанням антибактеріальних препаратів. Однак при вищезазначених скаргах, навіть у випадках явного вульвіту, не слід відкидати можливість розвитку висхідної інфекції. Подібна тактика виправдана при запальних процесах статевих органів у хлопчиків.

Лікування пієлонефриту у дітей

Цілі лікування

• Видалення бактерій із сечовивідних шляхів.
• Полегшення клінічних симптомів (лихоманка, інтоксикація, дизурія).
• Корекція уродинамічних порушень.
• Профілактика ускладнень (нефросклероз, гіпертензія, хронічна ниркова недостатність).

Лікування пієлонефриту у дітей може проводитися як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Абсолютними показаннями до госпіталізації є ранній вік пацієнта (до 2 років), виражена інтоксикація, блювання, симптоми зневоднення, бактеріємія та сепсис, виражений больовий синдром. Однак у більшості випадків основною причиною поміщення пацієнта з пієлонефритом до лікарні є неможливість достатньо швидко провести належне обстеження в амбулаторних умовах. Якщо така можливість існує, то дітей старшого віку з середньотяжким перебігом захворювання можна лікувати вдома.

У період активного пієлонефриту у дітей призначається постільний режим або щадний режим (залежно від загального стану). Дієтотерапія спрямована на щадіння ниркового канальцевого апарату – обмеження продуктів, що містять надлишок білка та екстрактивних речовин, виключення солінь, спецій та оцту, сіль не більше 2-3 г/добу (в умовах стаціонару – стіл № 5 за Певзнером). При пієлонефриті (крім окремих випадків) немає потреби виключати сіль або тваринний білок з раціону пацієнта. Рекомендується рясне вживання рідини (на 50% більше вікової норми).

Основним методом лікування пієлонефриту у дітей є антибактеріальна терапія. Вибір препарату залежить від виділеного збудника, тяжкості стану пацієнта, його віку, функції нирок і печінки, попереднього лікування тощо. Визначення чутливості бактерій до антибіотиків у кожному конкретному випадку вважається ідеальним, але на практиці при клінічно вираженій ІМШ лікування в більшості випадків призначається емпірично (принаймні на початковій стадії). Передбачається, що при гострому пієлонефриті, що протікає поза лікарнею, найбільш ймовірним збудником є кишкова паличка. Якщо захворювання розвинулося після хірургічного втручання або інших маніпуляцій на сечовивідних шляхах, ймовірність виділення «проблемних» збудників (наприклад, синьогнійної паличці) зростає. При виборі препаратів перевага надається антибіотикам з бактерицидною, а не статичною дією. Сечу для бактеріологічного дослідження слід збирати якомога раніше, оскільки при правильному виборі препарату бактеріурія зникає вже на 2-3-й день лікування.

Окрім загальних вимог до антибіотика (його ефективність проти підозрюваного збудника та безпека застосування), при лікуванні пієлонефриту у дітей препарат повинен мати здатність накопичуватися в нирковій паренхімі у високих концентраціях. Цій вимозі відповідають цефалоспорини II-IV поколінь, амоксицилін + клавуланова кислота, аміноглікозиди та фторхінолони. Інші антибактеріальні засоби (нітрофурантоїн; нефторовані хінолони: налідиксова кислота, нітроксолін - 5-НОК; піпемідова кислота - палін; фосфоміцин) виводяться з організму з сечею у досить високих концентраціях, тому вони ефективні при циститі, але не використовуються як початкова терапія пієлонефриту у дітей. Кишкова паличка стійка до амінопеніцилінів (ампіциліну та амоксициліну), тому вони небажані як препарати початкової терапії.

Так, для лікування позалікарняного пієлонефриту препаратами першого вибору вважаються «захищені» пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота – аугментин, амоксиклав), цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим – зинацеф, цефоперазон – цефобід, цефтазидим – фортум тощо). Незважаючи на потенційну нефро- та ототоксичність, аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин) зберігають свої позиції, але застосування цих препаратів вимагає контролю функції нирок, що можливо лише в умовах стаціонару. Аміноглікозид нового покоління – нетилміцин має низьку токсичність, але через високу вартість його рідко використовують. У важких випадках ПН (температура тіла 39-40 °C, виражена інтоксикація) антибіотики спочатку вводять парентерально, а при покращенні стану переходять на прийом препарату тієї ж групи per os («ступінчаста» терапія). У легких випадках, особливо у дітей старшого віку, можливе негайне призначення антибіотика перорально. Якщо протягом 3-4 днів немає клінічного або лабораторного ефекту від лікування, препарат змінюють.

Антибактеріальні препарати першого вибору для перорального застосування в амбулаторних умовах

Підготовка	Добова доза, мг/кг	Частота використання, один раз на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	20-30	3
Цефіксим	8	2
Цефтибутен40	9	2
Цефаклор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактеріальні препарати першої лінії для парентерального застосування

Підготовка	Добова доза, мг/кг	Частота використання, один раз на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	2-5	2
Цефтріаксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолін	50	3
Гентаміцин	2-5	2

Лікування гострого позалікарняного пієлонефриту у дітей

Дітям до 3 років. Призначають амоксицилін + клавуланову кислоту, цефалоспорин другого або третього покоління або аміноглікозид. Антибіотик вводять парентерально до зникнення лихоманки, потім препарат приймають перорально. Загальна тривалість терапії – до 14 днів. Після завершення основного курсу та перед цистографією призначають підтримуюче лікування уросептиками. Цистографію проводять усім пацієнтам, незалежно від даних УЗД, через 2 місяці після досягнення ремісії, оскільки ймовірність ПЛР у ранньому віці дуже висока. Урографію проводять за індивідуальними показаннями (підозра на обструкцію сечовивідних шляхів за даними УЗД).

Дітям старше 3 років. Призначають амоксицилін + клавуланову кислоту, цефалоспорин II-III покоління або аміноглікозид. При тяжкому загальному стані антибіотик вводять парентерально з подальшим переходом на пероральний прийом; при легкому стані допустимо негайно прийняти препарат перорально. Якщо на сонограмах немає змін, лікування завершують через 14 днів. Якщо на УЗД виявлено розширення ниркової миски, то після завершення основного курсу призначають підтримуюче лікування уросептиками до проведення цистографії (її проводять через 2 місяці після досягнення ремісії). Урографія показана при підозрі на аномалію нирок на основі даних УЗД.

Препарати підтримуючої терапії (приймаються один раз на ніч):

• амоксицилін + клавуланова кислота - 10 мг/кг;
• ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг/кг;
• фуразидин (фурагін) - 1 мг/кг.

Лікування гострого внутрішньолікарняного пієлонефриту у дитини

Використовуються препарати, ефективні проти синьогнійної палички, протея, ентеробактерій, клебсієли (аміноглікозиди, зокрема нетилміцин; цефалоспорини III-IV покоління). Фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), що широко використовуються в лікуванні дорослих, мають численні побічні ефекти (включаючи негативний вплив на зони росту хрящів), тому їх призначають дітям до 14 років у виняткових випадках. Також за особливими показаннями у важких випадках застосовуються карбапенеми (меропенем, іміпенем), піперацилін + тазобактам, тикарцилін + клавуланова кислота.

Лікування кількома антибіотиками показано у випадках:

• важкий септичний перебіг мікробного запалення (апостематозний нефрит, карбункул нирки);
• важкий перебіг пієлонефриту, спричинений мікробними асоціаціями;
• подолання множинної резистентності мікроорганізмів до антибіотиків, особливо при «проблемних» інфекціях, спричинених Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella та Citrobacter.

Використовуються такі комбінації препаратів:

• «захищені» пеніциліни + аміноглікозиди;
• цефалоспорини III-IV покоління + аміноглікозиди;
• ванкоміцин + цефалоспорини III-IV покоління;
• ванкоміцин + амікацин.

Ванкоміцин призначають переважно тоді, коли підтверджено стафілококове або ентерококове походження захворювання.

Лікування загострення хронічного пієлонефриту у дитини проводиться за тими ж принципами, що й гострого. У разі легкого загострення його можна проводити амбулаторно з призначенням захищених пеніцилінів, цефалоспоринів третього покоління per os. Після ліквідації симптомів загострення хронічного, а також після гострого пієлонефриту, якщо була діагностована обструкція сечовивідних шляхів, показано призначення протирецидивного лікування протягом 4-6 тижнів і більше (до кількох років), його тривалість визначається індивідуально.

Нормалізація уродинаміки – другий за важливістю момент лікування пієлонефриту у дітей. Для дітей старше 3 років встановлюється режим форсованого сечовипускання зі спорожненням сечового міхура кожні 2-3 години (незалежно від позиву). При обструктивному пієлонефриті або ПЛР лікування проводиться спільно з хірургом-урологом (вирішують питання катетеризації сечового міхура, хірургічного лікування). При нейрогенній дисфункції сечового міхура (після уточнення її типу) проводиться відповідне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Якщо виявлено камені, то разом з хірургом визначають показання до їх хірургічного видалення та коригують метаболічні порушення за допомогою дієти, питного режиму, лікарських засобів (піридоксин, алопуринол, препарати магнію та цитрату тощо).

Антиоксидантна терапія протипоказана в гострому періоді; її призначають після стихання активності процесу (через 5-7 днів після початку лікування антибіотиками). Вітамін Е застосовується в дозі 1-2 мг/(кг/добу) або бета-каротин по 1 краплі на рік життя протягом 4 тижнів.

При периферичній нефропатії (ПН) виникає вторинна мітохондріальна дисфункція канальцевих епітеліальних клітин, тому показане призначення левокарнітину, рибофлавіну та ліпоєвої кислоти.

Імунокорегуючу терапію призначають за суворими показаннями: тяжка форма ПН у дітей раннього віку; гнійні ураження із синдромом поліорганної недостатності; персистентно рецидивуюча обструктивна ПН; резистентність до антибіотикотерапії; незвичайний склад збудників. Лікування проводять після стихання активності процесу. Використовують Уроваксом, препарати інтерферону альфа-2 (Віферон, Реаферон), біфідобактерії біфідум + лізоцим, траву ехінацеї пурпурової (імунал), лікопід.

Фітотерапію проводять у періоди ремісії. Протизапальну, антисептичну, регенеруючу дію мають призначені лікарські трави: листя петрушки, нирковий чай, трава споришу (спориш4), листя брусниці тощо; а також готові препарати на основі рослинної сировини (фітолізин, канефрон Н). Однак слід зазначити, що ефективність фітотерапії при ПН не підтверджена.

Санаторно-курортне лікування можливе лише за збереженої функції нирок і не раніше ніж через 3 місяці після усунення симптомів загострення. Його проводять у місцевих санаторіях або курортах з мінеральними водами (Железноводськ, Єсентуки, Трускавець).

Амбулаторне спостереження та профілактика

Первинні профілактичні заходи пієлонефриту у дітей:

• регулярне спорожнення сечового міхура;
• регулярне випорожнення кишечника;
• достатнє споживання рідини;
• гігієна зовнішніх статевих органів, своєчасне лікування їх запальних захворювань;
• Проведення ультразвукового дослідження сечовидільної системи всім дітям віком до одного року для своєчасного виявлення та корекції аномалій. Подібні заходи виправдані як профілактичний засіб при загостреннях пієлонефриту.

Усі діти, які перенесли хоча б один напад нетримання сечі, підлягають диспансерному спостереженню у нефролога протягом 3 років, а якщо виявлено обструкцію сечовивідних шляхів або захворювання рецидивує, то постійно.

Після гострої необструктивної ниркової недостатності аналізи сечі проводять кожні 10-14 днів протягом перших 3 місяців, щомісяця до року, а потім щокварталу та після перенесених супутніх захворювань. Артеріальний тиск контролюється при кожному візиті до лікаря. Функцію нирок перевіряють один раз на рік (проба Зимницького та визначення концентрації креатиніну в сироватці крові) та проводять УЗД сечовидільної системи. Через шість місяців після захворювання доцільно провести статичну нефросцинтриграфію для виявлення можливих рубцевих змін паренхіми нирок.

Якщо пієлонефрит розвинувся на тлі ПЛР, обструкції сечовивідних шляхів, пацієнта спостерігають нефролог та уролог спільно. У таких випадках, крім вищезазначених досліджень, повторно проводять урографію та/або цистографію, нефросцинтиграфію, цистоскопію тощо (їх частота визначається індивідуально, але в середньому – один раз на 1-2 роки). Такі пацієнти та люди з пієлонефритом єдиної нирки є групою ризику розвитку ХНН, їм потрібен особливо ретельний та регулярний контроль функції органу. Якщо фіксується її прогресуюче зниження, то пацієнти додатково спостерігаються разом зі спеціалістами з гемодіалізу та трансплантації.

Важливим завданням педіатра є навчання пацієнта та його батьків. Слід звернути увагу на важливість контролю регулярного спорожнення сечового міхура та кишечника, необхідність тривалого профілактичного лікування (навіть за нормальних результатів аналізу сечі) та можливість несприятливого прогнозу при пієлонефриті у дітей. Окрім вищезазначеного, необхідно пояснити важливість регулярних аналізів сечі та фіксації їх результатів, а також своєчасного розпізнавання симптомів загострення та/або прогресування захворювання.