Стафілококова пневмонія

Стафілококова пневмонія – це запалення легень, що характеризується важким перебігом, іноді аж до сепсису, частими рецидивами та утворенням абсцесуючих вогнищ у легеневій тканині. Цей тип пневмонії викликається St. aureus.

Золотистий стафілокок спричиняє приблизно 1% позалікарняних пневмоній та 10-15% внутрішньолікарняних пневмоній.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику стафілококової пневмонії

Найбільш схильні до розвитку цієї пневмонії такі групи людей:

• немовлята;
• люди похилого віку;
• ослаблені особи, які перенесли будь-які серйозні захворювання або операції;
• пацієнти, які страждають на муковісцидоз;
• пацієнти з порушеною функцією імунної системи;
• ін'єкційні наркомани;
• пацієнти, які нещодавно перенесли вірусну пневмонію.

Симптоми стафілококової пневмонії

Загалом, клінічні симптоми стафілококової пневмонії схожі на пневмококову пневмонію, але є й суттєві відмінності:

• Стафілококова пневмонія характеризується періодичним ознобом, тоді як пневмококова пневмонія зазвичай викликає одноразовий озноб на початку захворювання;
• стафілококова пневмонія часто є проявом сепсису;
• перебіг пневмонії зазвичай важкий, з високою температурою тіла, сильною інтоксикацією та задишкою;
• Часто спостерігаються деструктивні зміни в легенях.

Виділяють такі клінічні форми стафілококової пневмонії:

Стафілококове ураження легень (бульозна форма)

Це найпоширеніша форма. Вона характеризується тим, що вже протягом перших днів захворювання на тлі неоднорідної інфільтрації легені утворюються порожнини деструкції з тонкими стінками – «стафілококові булли». Ці порожнини не є абсцесом, не містять рідкого вмісту, швидко виникають і зникають протягом 6-12 тижнів під час лікування. Передбачається роль клапанного механізму у виникненні булл.

На відміну від абсцесу легені, над зоною деструкції не чути амфоричного дихання, а також відсутній симптомокомплекс «прориву в бронх», характерний для абсцесу. Прогноз при цій формі вважається відносно сприятливим – настає одужання, на місці порожнин деструкції може залишатися повітряна (залишкова) кіста.

Стафілококовий інфільтрат

При цьому варіанті стафілококової пневмонії стан пацієнтів важкий, інтоксикація виражена, клінічний стан нагадує септичний. Фізикальне дослідження легень виявляє значне притуплення перкуторного звуку в ураженій ділянці легені, аускультація виявляє різке ослаблення везикулярного дихання, крепітацію (на початку утворення інфільтрату та під час його розсмоктування), можлива аускультація бронхіального дихання.

Рентгенологічне дослідження виявляє інфільтративне затемнення в обмеженій ділянці різного розміру. Стафілококовий інфільтрат розсмоктується повільно, протягом 4-6 тижнів і більше, і згодом може розвинутися вогнищевий пневмосклероз.

Стафілококова абсцедуюча форма

Протягом перебігу захворювання розрізняють два періоди: до та після прориву абсцесу в дренуючий бронх.

Перший період (до прориву в бронх) характеризується дуже важким перебігом, лихоманкою з ознобом, сильною інтоксикацією, болем у грудях у проекції абсцесу, задишкою. Рентгенологічне дослідження виявляє вогнище інфільтрації легеневої тканини. Після прориву в бронх пацієнт відкашлює велику кількість гнійного мокротиння, іноді з кров’ю, після чого температура тіла знижується, інтоксикація зменшується. При аускультації легень у проекції абсцесу чути дрібнопухирчасті хрипи, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічне дослідження виявляє порожнину з горизонтальним рівнем на тлі вогнища інфільтрації, іноді утворюється кілька абсцесів, а потім визначаються множинні порожнини.

Метастатичне стафілококове руйнування легень

Ця форма стафілококової пневмонії розвивається внаслідок гематогенного інфікування в легенях з гнійного вогнища та протікає дуже важко. Як правило, ураження двостороннє, розвивається септичний стан. Рентгенологічне дослідження легень виявляє множинні вогнища абсцедування (порожнини з горизонтальними рівнями рідини в ділянках інфільтрації), що поєднуються з буллами.

Легенево-плевральна форма

Ця форма стафілококової пневмонії характеризується розвитком інфільтративних або абсцедуючих вогнищ в ураженій легені, що поєднуються із залученням до патологічного процесу плеври та появою піопневмотораксу, емпієми плеври. Клінічні симптоми цих ускладнень описані у відповідних розділах.

Дані лабораторних досліджень при стафілококовій пневмонії подібні до даних при пневмококовій пневмонії, але в ряді випадків токсична зернистість лейкоцитів дуже виражена, а також спостерігається значне збільшення кількості молодих і паличкоядерних нейтрофілів.

Діагностика стафілококової пневмонії

Діагноз стафілококової пневмонії ставиться на підставі наступних положень:

• наявність відповідних симптомів у клінічній картині та при рентгенологічному дослідженні легень;
• виявлення грампозитивних стафілококів у вигляді скупчень під час мікроскопії мазків мокротиння, забарвлених за Грамом;
• Посів стафілокока з крові, вмісту плевральної порожнини у разі емпієми плеври. Стафілокок легко виявляється посівом, хибнонегативні результати трапляються дуже рідко;
• позитивні серологічні реакції (підвищення титру антитоксину, підвищення аглютинінів до власного штаму стафілококів організму).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування стафілококової пневмонії

Для штамів Staph. aureus, чутливих до пеніциліну, призначають високі дози бензилпеніциліну – до 20 000 000 ОД/добу і більше. Зазвичай починають з внутрішньовенного введення, одночасно частину добової дози вводять внутрішньом’язово, потім переходять на внутрішньом’язове введення антибіотика. При непереносимості пеніциліну можна парентерально застосовувати високі дози макролідів (еритроміцин, спіраміцин), хлорамфеніколу або лінкозамінів.

У разі виділення штамів, стійких до пеніциліну, призначають напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін).

Середня добова доза оксациліну становить 8-10 г. Спочатку доцільно парентеральне введення, потім можливий перехід на пероральний прийом. У важких випадках захворювання виправдана комбінація оксациліну з аміноглікозидами.

Гарний клінічний ефект досягається при застосуванні цефалоспоринів першого та другого поколінь у субмаксимальних дозах (наприклад, цефазолін 3-4 г на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово).

Лінкоміцин або кліндаміцин (1,8-2,4 г на добу), фузидин (1,5 г на добу), парентеральні макроліди у максимальних дозах можуть бути ефективними. Їх вводять внутрішньовенно, потім переходять на внутрішньом’язове введення або пероральний прийом.

При стафілококовій пневмонії, спричиненій оксацилін-резистентними штамами Staph. aureus, доцільно внутрішньовенно вводити ванкоміцин (30 мг/кг на добу) або тейкоманін (3-6 мг/кг на добу, у важких випадках до 9,5 мг/кг на добу з інтервалом між інфузіями 12 годин) у поєднанні з фосфоміцином (200 мг/кг на добу кожні 6 годин зі швидкістю інфузії 1 г/год). В останні роки широкого застосування набули фторхінолони.

Можна використовувати протистафілококовий препарат хлорофіліпт внутрішньовенно – 8-10 мл 0,25% розчину в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з 5000 ОД гепарину 2 рази на день. Курс лікування – 14-15 днів.

Також обов'язкове внутрішньовенне введення антистафілококової плазми.