Суха гангрена

Локалізоване відмирання тканин або некроз, пов'язаний з недостатнім кровопостачанням, спричиняє стан, який визначається як суха гангрена, і більшість випадків є сухою гангреною нижніх кінцівок. [ 1 ]

Епідеміологія

За даними CDC (Центрів з контролю та профілактики захворювань, США), ішемічна/суха гангрена найчастіше спостерігається при запущених захворюваннях периферичних артерій, які зустрічаються у 1% американців старше 50 років та 2,5% людей старше 70 років.

Суха та волога гангрена стопи у пацієнтів з діабетом призводить до ампутації частини кінцівки у понад 80% випадків. Наприклад, з 2010 по 2019 рік щорічна кількість ампутацій у діабетиків у Польщі зросла у півтора рази до майже 7,8 тисячі випадків.

Причини сухої гангрени

Основними причинами ішемічної/сухої гангрени є судинні захворювання, при яких м’які тканини відчувають кисневе голодування через обструкцію дистальних периферичних судин та поганий кровообіг. Фахівці називають хронічні захворювання периферичних артерій:

• Атеросклероз судин нижніх кінцівок;
• Діабетична ангіопатія;
• Облітеруючі захворювання нижніх кінцівок, такі як тромбангіїт - облітеруючий ендартеріїт або хвороба Бюргера;
• Системний васкуліт у формі вузликового поліартеріїту;
• Тромбоемболічна хвороба з закупоркою периферичних дрібних судин тромбом, що відірвався.

Також суха гангрена пальців стопи, п'яти, пальців кисті може бути наслідком обмороження 3-4-го ступеня.

Окрім сухої гангрени, існують такі види гангрени, як волога та газова гангрена, розвиток яких переважно пов'язаний з інфікованими ранами. [ 2 ]

Див. також - гангрена ноги

Фактори ризику

Найбільший ризик розвитку сухої гангрени існує при цукровому діабеті та атеросклерозі, що вражає судини ніг. У хворих на діабет гіперглікемія (високий рівень цукру в крові), яка пошкоджує судини, призводить до уповільнення або блокування кровотоку до нижніх кінцівок. А суха гангрена при атеросклерозі провокується звуженням їх просвіту холестериновими відкладеннями з погіршенням периферичного кровообігу.

Інші фактори ризику включають куріння, яке може призвести до облітеруючого тромбангіїту (з утворенням тромбів у судинах малого та середнього розміру та прогресуючою ішемією), та ожиріння, при якому досить часто порушується кровообіг у ногах.

Патогенез

Якщо при газовій та вологій гангрені механізм відмирання тканин зумовлений дією бактеріальної інфекції зі швидким розвитком запального процесу, то патогенез сухої гангрени інший.

Суха гангрена та некроз у ній мають ішемічне походження, пов'язане з місцевим припиненням кровообігу та гіпоксією тканин – нестачею кисню. Причому руйнування тканини, позбавленої кисню, відбувається не шляхом протеолізу (розщеплення білків) пошкоджених клітин, а шляхом незворотної денатурації білків та тканинних лізосомальних ферментів. Тобто некротичні тканини при сухій гангрені є результатом місцевої дегідратації м'яких тканин та коагуляції молекул білка, що утворюють їх клітини.

Оскільки місцевий кровообіг у стопі або пальцях блокується і немає постачання кисню з кров’ю, патогенні бактерії не можуть вижити, і гниття, спровоковане ними, не відбувається. З цієї причини суха гангрена найчастіше протікає асептично. Практична відсутність розпаду мертвої тканини та всмоктування її токсичних продуктів також пояснює, що інтоксикація при сухій гангрені, як правило, не спостерігається.

Симптоми сухої гангрени

При ішемічній гангрені першими ознаками може бути локалізований інтенсивний ниючий біль. Крім того, на першій стадії сухої гангрени уражена ділянка бліда, а шкіра стає холодною та онімілою.

З часом з'являється почервоніння та синюватість шкіри, яка в місці некрозу зморщується та зморщується, а об'єм підшкірної клітковини значно зменшується.

У цьому випадку гангренозна ділянка поширюється повільно, покриваючись зеленувато-коричневим або чорним струпом. Досягаючи ділянок, де кров ще може відтікати через анастомози, утворюється лінія розмежування між пошкодженою тканиною та здоровою тканиною – демаркаційна лінія при сухій гангрені.

Далі кінцівка втрачає чутливість, але біль при сухій гангрені може бути більш тривалим, оскільки закінчення периферичних нервів у пошкоджених тканинах відмирають не відразу.

На пізніх стадіях мертві тканини можуть відшаровуватися, при сухій гангрені можуть виникати незагойні виразки, і якщо уражену тканину не видалити, зрештою відбувається спонтанне відторгнення нежиттєздатної тканини від життєздатної в результаті так званої аутоампутації. [ 3 ]

Суха гангрена при діабеті розвивається та проявляється так само, детальніше в публікації – суха та волога гангрена пальців ніг при цукровому діабеті.

Ускладнення і наслідки

Якщо ішемічну/суху гангрену не лікувати, вона може прогресувати, спричиняючи негативні наслідки, але вони не такі небезпечні для життя, як при інших видах цієї патології.

Основне ускладнення стосується трансформації сухої гангрени, і головне питання (на яке лікарі дають ствердну відповідь) полягає в тому, чи може суха гангрена перетворитися на вологу? Дійсно, таке ускладнення можливе при пошкодженні ділянки некрозу, її бактеріальному забрудненні – відбувається інфікування.

А сепсис при сухій гангрені можливий лише у випадках її інфікування під час трансформації у вологу гангрену.

Діагностика сухої гангрени

Як діагностується суха гангрена? Збирають анамнез та проводять фізикальне обстеження ураженої ділянки; дані обстеження та опис стану тканин оформлюють письмово, визначають локальний статус сухої гангрени.

Лабораторні дослідження включають аналізи крові: загальний, біохімічний, на рівень глюкози та холестерину, С-реактивний білок, фактори згортання крові та димер D.

Також проводиться інструментальна діагностика: ангіографія та ультразвукове дослідження судин, радіоізотопна сцинтиграфія, лазерна доплерівська флоуметрія та ультразвукова доплерівська сфігмоманометрія (що дає уявлення про стан кровотоку в судинах кінцівок). [ 4 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика виключає інші типи гангрени, гангренозну піодермію та компартмент-синдром.

Лікування сухої гангрени

Тканини, пошкоджені гангреною, врятувати неможливо. Але лікування має допомогти запобігти її ускладненням та полегшити стан пацієнтів.

А для покращення якості життя пацієнтів слід обрати раннє хірургічне втручання – операцію з приводу сухої гангрени.

Показання до операції при сухій гангрені – її тип та обсяг – залежать від стану кровотоку та перфузії життєздатної тканини навколо вогнища некрозу, наявності оклюзії або тромбу в судинах, а також рівнів перфузійного тиску та судинного опору шкіри.

Якщо основний кровотік у дистальних відділах кінцівки збережено, його можна лікувати без ампутації: некректомія, тобто видалення всіх відмерлих тканин з подальшою реконструктивною операцією (пересадка шкіри) з відновленням кровотоку за допомогою шунтування або ангіопластики (балонне стентування).

Однак у випадках обширного та глибоко проникаючого некрозу з неможливістю відновлення кровотоку з незворотною ішемією кінцівки ампутація сухої гангрени неминуча. Рівень ампутації визначається обстеженням та клінічними даними, і може знадобитися попередня реваскуляризація та реперфузія ураженої кінцівки, щоб мінімізувати її поширення та покращити загоєння.

Більш детально про методи хірургічного лікування в публікації - гангрена стопи

Сеанси гіпербаричної оксигенації. Можуть допомогти підвищити рівень кисню в крові та пришвидшити загоєння.

При сухій гангрені можуть використовуватися антибіотики (ципрофлоксацин, амоксицилін, доксициклін, меропенем, ванкоміцин) – для запобігання інфікуванню решти життєздатної тканини; анальгетики – знеболювальні; антикоагулянти (гепарин, феніндіон); антиагреганти (аспірин, клопідогрель, пентоксифілін). [ 5 ]

Профілактика

Суха гангрена зазвичай розвивається в дистальних відділах кінцівок при погано контрольованому діабеті та захворюваннях периферичних артерій, тому профілактичні заходи повинні бути зосереджені на нормалізації рівня цукру в крові та контролі рівня холестерину.

Також слід кинути палити та позбутися зайвої ваги. [ 6 ]

Прогноз

Прогноз ішемічної/сухої гангрени залежить від ступеня некрозу, основної причини та відповідного лікування. Якщо втрата тканини внаслідок некректомії незначна, пацієнти одужують з мінімальною втратою функції кінцівки.