Суха гангрена

Локалізоване відмирання тканин або некроз, пов’язаний з неадекватним кровопостачанням, викликає стан, який визначається як суха гангрена, і більшість випадків є сухою гангреною нижніх кінцівок. [1]

Епідеміологія

За даними CDC (Центри контролю захворювань, США), ішемічна/суха гангрена найчастіше спостерігається при запущеній периферичній артеріальній хворобі, яка виникає у 1% американців старше 50 років та 2,5% людей старше 70 років.

Суха і мокра гангрена стопи у пацієнтів з діабетом призводить до ампутації частини кінцівки у більш ніж 80% випадків. Наприклад, з 2010 по 2019 рік щорічна кількість ампутацій у діабетиках у Польщі збільшувалася на півтора рази до майже 7,8 тисяч випадків.

Причини сухої гангрени

Ключові причини, що призводять до ішемічної/сухої гангрени, - це судинні захворювання, при яких м'які тканини голодували киснем через обструкцію дистальних периферичних судин та поганого кровообігу. Спеціалісти включають хронічну периферичну артеріальну хворобу:

• Судинний атеросклероз нижньої кінцівки;
• Діабетична ангіопатія;
• Обтяжні захворювання нижньої кінцівки, наприклад, тромбангііт - опіративний ендартерит або хвороба Буергера;
• Системний васкуліт у вигляді поліартерит nodosa;
• Тромбоемболічна хвороба із блокуванням периферичних невеликих судин окремими тромбами.

Також суха гангрена ніг стопи, каблука, пальці руки можуть бути результатом обмороження 3-4-го ступеня.

Окрім сухої гангрени, існують типи гангрена, наприклад, мокра та газова гангрена, розвиток якої в основному пов'язаний із зараженими ранами. [2]

Дивіться також - гангрена ноги

Фактори ризику

Найвищий ризик розвитку сухої гангрени - з цукровим діабетом та атеросклерозом, що впливає на судини в ногах. У хворих на діабет гіперглікемія (високий рівень цукру в крові), яка пошкоджує судини, спричиняє приплив крові до нижніх кінцівок уповільнення або блоку. А суха гангрена при атеросклерозі провокується звуженням їх просвіту шляхом відкладення холестерину із погіршенням кровообігу периферичної крові.

Інші фактори ризику включають куріння, що може призвести до облітеративного тромбангіту (з згустками крові, що утворюються в невеликих і середніх судинах та прогресивній ішемії), та ожиріння, в якому воно досить поширене для погіршує циркуляцію ноги.

Патогенез

Якщо в газі та мокра гангрена механізм смерті тканин викликаний дією бактеріальної інфекції зі швидким розвитком запального процесу, патогенез сухої гангрени відрізняється.

Суха гангрена та некроз в ній мають ішемічне походження, пов’язане з місцевим припиненням кровообігу та гіпоксією тканин-відсутністю кисню. І руйнування тканини, позбавленої кисню, відбувається не протеолізу (розщеплення білка) пошкоджених клітин, а незворотним денатурацією білків та тканин лізосомальних ферментів. Тобто некротичні тканини сухої гангрени є результатом локальної зневоднення м'яких тканин та згортання молекул білка, що утворюють їх клітини.

Оскільки локальний кровообіг у стопі або пальцях блокується, і немає кисню крові, патогенні бактерії не можуть вижити, і спровокована ними гнилі не відбувається. З цієї причини суха гангрена найчастіше асептична. Практична відсутність розпаду мертвої тканини та поглинання її токсичних продуктів також пояснює, що інтоксикація в сухій гангрені, як правило, не спостерігається.

Симптоми сухої гангрени

У ішемічній гангрені першими ознаками можуть бути локалізовані інтенсивний біль. Крім того, на першій стадії сухої гангрени уражена область бліда, а шкіра стає холодною і онімінням.

З часом спостерігається почервоніння та очка шкіри, яка на місці некрозу стискається і стискається, а об'єм підшкірної тканини значно знижується.

У цьому випадку гангренозна область повільно поширюється, покрита зеленувато-коричневою або чорною стручкою. Досягнення ділянок, де кров все ще може протікати через анастомози, утворюється лінія розмежування між пошкодженою тканиною та здоровою тканиною - лінія розмежування в сухій гангрені.

Крім того, кінцівка втрачає відчуття, але біль у сухій гангрені може бути більш тривалою, оскільки закінчення периферичних нервів у пошкоджених тканинах відмираються не відразу.

На пізніх стадіях мертва тканина може розірватися, виразки нецілун можуть виникати у сухої гангрени, і якщо уражена тканина не видаляється, врешті-решт спонтанне відторгнення нежиттєздатної тканини з життєздатної тканини відбувається внаслідок так званої аутоампутації. [3]

Суха гангрена в діабеті розвивається і проявляється таким же чином, більш детально у публікації - суха і мокра гангрена пальців ніг у цукровому діабеті.

Ускладнення і наслідки

Якщо ішемічна/суха гангрена не лікується, вона може прогресувати, спричиняючи негативні наслідки, але вони не такі небезпечні для життя, як в інших типах цієї патології.

Основне ускладнення стосується трансформації сухої гангрени, а головне питання (до якого лікарі дають стверджувальну відповідь) - чи може суха гангрена перетворитися на мокру гангрену? Дійсно, таке ускладнення можливе, коли пошкоджена область некрозу, його бактеріальне забруднення відбувається.

А сепсис у сухому гангрену можливий лише у випадках її інфекції під час перетворення у мокру гангрену.

Діагностика сухої гангрени

Як діагностується суха гангрена? Зберіть анамнез та фізичне обстеження ураженої частини; Дані експертизи та опис стану тканин формалізуються в письмовій формі, визначаючи локальний статус сухої гангрени.

Лабораторні аналізи включають аналізи крові: загальний, біохімічний, для рівня глюкози та холестерину, С-реактивний білок, фактори згортання та димер D.

Також проводиться інструментальна діагностика: ангіографія і ультразвукове дослідження судин, сцинтиграфії радіоізотопів, лазерна доплерівська клопота та ультразвукова допплерна сфівгмоманометрія (даючи уявлення про стан крові крові в судинах кінцівок). [4]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика виключає інші типи гангрени, гангренозної піодермії та синдрому відсіку.

Лікування сухої гангрени

Тканини, пошкоджені гангреною, не можуть бути врятовані. Але лікування повинно допомогти запобігти його ускладненням та зняти стан пацієнтів.

І для поліпшення якості життя пацієнтів слід вибирати раннє хірургічне втручання - хірургічне втручання для сухої гангрени.

Показання до хірургічного втручання в сухій гангрені - її тип та об'єм - залежать від стану кровотоку та перфузії життєздатної тканини навколо фокусу некрозу, наявності оклюзії або тромбу в судинах, а також рівня перфузійного тиску та судинної стійкості шкіри.

Якщо основний приплив крові в дистальних частинах кінцівки зберігається, його можна лікувати без ампутації: некректомія, тобто висічення всієї мертвої тканини з подальшим реконструктивним хірургічним втручанням (шкірне прищеплення) з відновленням кровотоку шляхом байпасу або ангіопластики (стентування повітряної кулі).

Однак у випадках великого та глибоко проникаючого некрозу з неможливістю відновити кровотік незворотною ішемією кінцівки, ампутація сухої гангрени неминуча. Рівень ампутації визначається за допомогою обстеження та клінічних результатів, а для мінімізації та поліпшення оздоровлення може знадобитися попередня реваскуляризація та реперфузія ураженої кінцівки.

Детальніше про методи хірургічного лікування у публікації - гангрена стопи

Сеанси гіпербарична оксигенація. Може допомогти підвищити рівень кисню в крові та оздоровлення швидкості.

Антибіотики можуть бути використані для сухої гангрени (ципрофлоксацину, амоксициліну, доксицикліну, меропенем, ванкоміцин) - для запобігання зараження залишковою життєздатною тканиною; Анальгетики - анальгетики; антикоагулянти (гепарин, феніндіон); Антиггреганти (аспірин, клопідогрель, пентоксифілін). [5]

Профілактика

Суха гангрена зазвичай розвивається в дистальних кінцівках при погано контрольованому діабеті та периферичній артеріальній хворобі, тому профілактичні заходи повинні зосереджуватися на нормалізації рівня цукру в крові та контролі рівня холестерину.

Ви також повинні кинути палити і позбутися зайвої ваги. [6]

Прогноз

Прогноз ішемічної/сухої гангрени залежить від ступеня некрозу, основної причини та відповідного лікування. Якщо втрата тканини внаслідок некректомії є незначною, пацієнти відновлюються з мінімальною втратою функції кінцівок.