Суха гангрена

Локалізоване відмирання або некроз тканини, пов’язане з неадекватним кровопостачанням, викликає стан, який визначається як суха гангрена, і в більшості випадків це суха гангрена нижніх кінцівок.[1]

Епідеміологія

За даними CDC (Центри з контролю за захворюваннями, США), ішемічна/суха гангрена найчастіше спостерігається при прогресуючому захворюванні периферичних артерій, яке зустрічається у 1% американців старше 50 років і 2,5% людей старше 70 років.

Суха і волога гангрена стопи у хворих на цукровий діабет більш ніж у 80% випадків призводить до ампутації частини кінцівки. Наприклад, з 2010 по 2019 рік щорічна кількість ампутацій у діабетиків у Польщі зросла в півтора рази до майже 7,8 тис. випадків.

Причини сухої гангрени

Основними причинами, що призводять до ішемічної/сухої гангрени, є судинні захворювання, при яких м’які тканини відчувають нестачу кисню через обструкцію дистальних периферичних судин і погану циркуляцію крові. До хронічних захворювань периферичних артерій фахівці відносять:

• Атеросклероз судин нижніх кінцівок ;
• діабетична ангіопатія ;
• Облітеруючі захворювання нижніх кінцівок , такі як тромбангіїт - облітеруючий ендартеріїт або хвороба Бюргера;
• системний васкуліт у формі вузликового поліартеріїту ;
• тромбоемболічна хвороба з закупоркою периферичних дрібних судин тромбом, що відірвався.

Також суха гангрена пальців стопи, п'яти, пальців кисті може бути наслідком відмороження 3-4 ступеня.

Крім сухої гангрени, існують такі види гангрени , як волога і газова гангрена, розвиток яких в основному пов'язаний з інфікованими ранами.[2]

Дивіться також - Гангрена ноги

Фактори ризику

Найвищий ризик розвитку сухої гангрени при цукровому діабеті та атеросклерозі з ураженням судин ніг. У хворих на діабет гіперглікемія (високий рівень цукру в крові), яка пошкоджує кровоносні судини, спричиняє уповільнення або блокування кровотоку в нижніх кінцівках. А суха гангрена при атеросклерозі провокується звуженням їх просвіту відкладеннями холестерину з погіршенням периферичного кровообігу.

Інші фактори ризику включають куріння, яке може призвести до облітеруючого тромбангіїту (з утворенням тромбів у дрібних і середніх судинах і прогресуючою ішемією), і ожиріння, при якому досить часто порушується кровообіг у ногах .

Патогенез

Якщо при газовій і вологій гангрені механізм відмирання тканин зумовлений дією бактеріальної інфекції з швидким розвитком запального процесу, то патогенез сухої гангрени інший.

Суха гангрена і некроз при ній мають ішемічне походження, пов'язане з місцевим припиненням кровообігу і гіпоксією тканин - нестачею кисню. Причому руйнування тканини, позбавленої кисню, відбувається не шляхом протеолізу (розщеплення білка) пошкоджених клітин, а шляхом необоротної денатурації білків і тканинних лізосомальних ферментів. Тобто некротизовані тканини при сухій гангрені є наслідком локального зневоднення м’яких тканин і коагуляції білкових молекул, що утворюють їх клітини.

Оскільки в стопі або пальцях перешкоджає місцевий кровообіг і немає постачання крові киснем, хвороботворні бактерії не можуть вижити, і спровоковане ними гниття не відбувається. З цієї причини суха гангрена найчастіше асептична. Практична відсутність розпаду мертвих тканин і всмоктування його токсичних продуктів також пояснює те, що інтоксикація при сухій гангрені, як правило, не спостерігається.

Симптоми сухої гангрени

При ішемічній гангрені першими ознаками можуть бути локалізовані інтенсивні ниючі болі. Крім того, на першій стадії сухої гангрени уражене місце блідне, а шкіра стає холодною і німіє.

З часом з'являється почервоніння і почервоніння шкіри, яка на місці некрозу зморщується і зморщується, а об'єм підшкірної клітковини значно зменшується.

У цьому випадку гангренозна ділянка повільно поширюється, покриваючись зеленувато-бурим або чорним струпом. Досягаючи ділянок, де кров ще може текти через анастомози, утворюється лінія розмежування між пошкодженою тканиною і здоровою тканиною - демаркаційна лінія при сухій гангрені.

Далі кінцівка втрачає чутливість, але біль при сухій гангрені може бути більш тривалою, оскільки закінчення периферичних нервів в пошкоджених тканинах відмирають не відразу.

На пізніх стадіях мертві тканини можуть відшаровуватися, незагойні виразки можуть виникати при сухій гангрені, і якщо уражену тканину не видалити, з часом відбувається спонтанне відторгнення нежиттєздатної тканини від життєздатної в результаті так званої аутоампутації..[3]

Суха гангрена при цукровому діабеті розвивається і проявляється однаково, докладніше в публікації - Суха і волога гангрена пальців стопи при цукровому діабеті.

Ускладнення і наслідки

Якщо ішемічну/суху гангрену не лікувати, вона може прогресувати, викликаючи негативні наслідки, але вони не так небезпечні для життя, як при інших видах цієї патології.

Основне ускладнення стосується трансформації сухої гангрени, а головне питання (на який лікарі дають ствердну відповідь) чи може суха гангрена перейти у вологу? Дійсно, таке ускладнення можливе при пошкодженні ділянки некрозу, його бактеріальному забрудненні – інфікуванні.

А сепсис при сухій гангрені можливий лише у випадках її інфікування при трансформації у вологу гангрену.

Діагностика сухої гангрени

Як діагностується суха гангрена? Збір анамнезу та фізикальне обстеження ураженої частини; письмово оформлюють дані огляду та опис стану тканин, визначають локальний статус сухої гангрени.

Лабораторні дослідження включають дослідження крові: загальний, біохімічний, на рівень глюкози і холестерину, С-реактивний білок, фактори згортання крові і димер D.

Також проводиться інструментальна діагностика: ангіографія та УЗД судин, радіоізотопна сцинтиграфія, лазерна доплерографічна флоуметрія та ультразвукова допплерівська сфігмоманометрія (дає уявлення про стан кровотоку в судинах кінцівок).[4]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика виключає інші види гангрени, гангренозну піодермію та компартмент-синдром.

Лікування сухої гангрени

Пошкоджені гангреною тканини зберегти неможливо. Але лікування має допомогти запобігти його ускладненням і полегшити стан пацієнтів.

А для покращення якості життя хворих слід обирати раннє оперативне втручання – операцію сухої гангрени.

Показання до операції при сухій гангрені - її вид і обсяг - залежать від стану кровотоку і перфузії життєздатних тканин навколо вогнища некрозу, наявності оклюзії або тромбу в судинах, а також від рівня перфузійного тиску і судинний опір шкіри.

При збереженні магістрального кровотоку в дистальних відділах кінцівки лікування можливе без ампутації: некректомія, тобто висічення всіх відмерлих тканин з подальшим реконструктивним оперативним втручанням (пересадка шкіри) з відновленням кровотоку за допомогою шунтування або ангіопластики (балонне стентування). ).

Однак у випадках обширного і глибоко проникаючого некрозу з неможливістю відновлення кровотоку з необоротною ішемією кінцівки ампутації сухої гангрени не уникнути. Рівень ампутації визначається обстеженням і клінічними результатами, і може знадобитися попередня реваскуляризація та реперфузія ураженої кінцівки, щоб мінімізувати її обсяг і покращити загоєння.

Детальніше про методи хірургічного лікування в публікації - Гангрена стопи

Сеанси гіпербаричної оксигенації . може допомогти підвищити рівень кисню в крові та прискорити загоєння.

Можливе застосування антибіотиків при сухій гангрені (ципрофлоксацин, амоксицилін, доксициклін, меропенем, ванкоміцин) – для запобігання інфікування залишилися життєздатних тканин; анальгетики - анальгетики ; антикоагулянти (Гепарин, Феніндіон); антиагреганти (Аспірин, Клопідогрель, Пентоксифілін).[5]

Профілактика

Суха гангрена зазвичай розвивається в дистальних відділах кінцівок при погано контрольованому діабеті та захворюваннях периферичних артерій, тому профілактичні заходи повинні бути спрямовані на нормалізацію рівня цукру в крові та контроль рівня холестерину.

Також варто кинути палити і позбутися зайвої ваги.[6]

Прогноз

Прогноз ішемічної/сухої гангрени залежить від ступеня некрозу, основної причини та відповідного лікування. Якщо втрата тканини внаслідок некректомії незначна, пацієнти одужують з мінімальною втратою функції кінцівки.