Торакоскопія

Торакоскопія — це процедура, яку лікар використовує для огляду внутрішнього простору грудної клітки (поза легенями). Торакоскопія призначається за строго специфічними показаннями, зокрема для лікування спонтанного пневмотораксу. Процедура ефективна як в діагностичному, так і в лікувальному плані. Він малотравматичний і дуже рідко супроводжується інтраопераційними або післяопераційними ускладненнями.

Головний «плюс» торакоскопії в тому, що немає необхідності робити великі пошкоджують тканини розрізи. Торакоскопію проводять через проколи в грудній стінці за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів. Сьогодні за допомогою торакоскопії можна виконати багато торакальних втручань. Процедура актуальна при необхідності діагностики або лікування легеневих і серцево-судинних патологій, захворювань органів середостіння і стравоходу, грудної клітини і плеври.

Показання

Торакоскопія часто є операцією вибору при багатьох патологічних станах, оскільки вона не характеризується інтенсивним післяопераційним болем, ускладнення виникають рідко, немає необхідності перебування хворого в реанімаційному відділенні. Торакоскопія може бути призначена при наступних патологіях:

• скупчення повітря в плевральній порожнині ( спонтанний пневмоторакс );
• запалення плеври;
• травми грудної клітки (закриті, відкриті);
• бульозна емфізема легенів (утворення повітряних кіст в легенях, викликане руйнуванням альвеол);
• Генералізована форма міастенії (виконують торакоскопічну тимектомію);
• Гіпергідроз долонь (виконати тораскопічну симпатектомію);
• Дифузне ураження легень (гранулематоз, альвеоліт );
• доброякісні та злоякісні новоутворення в легенях ;
• Рак молочної залози (виконати парастернальну лімфаденектомію);
• пухлинні процеси та дивертикули стравоходу .

Окремо слід сказати про торакоскопію з використанням оптоволоконної камери. Цей метод має високі можливості візуалізації. При необхідності під час процедури можливе видалення рідини, що скупчилася в плевральній порожнині або легенях, а також взяття біологічного матеріалу для подальшого гістологічного дослідження.

Торакоскопія, використовувана з діагностичною метою, в 99,9% випадків дозволяє правильно діагностувати захворювання. Однак втручання призначають лише тоді, коли інші методи діагностики з яких-небудь причин не можуть бути використані, або вони не мають достатньої ефективності та інформативності. На це є кілька причин:

• необхідність загального наркозу;
• висока вартість і травматичність як діагностична процедура;
• теоретична, але все ж можливість зараження.

Враховуючи ці нюанси, фахівці намагаються не використовувати торакоскопію в профілактичних цілях: операція призначається тільки за суворими показаннями, зокрема:

• визначити стадію раку;[1]
• для уточнення всіх моментів у хворих на плеврит неясного походження, а також для взяття біологічного матеріалу або видалення рідини.

Торакоскопія призначається, якщо в конкретній ситуації вона стає єдино можливим або найбільш інформативним способом поставити правильний діагноз і визначити подальшу тактику лікування.

Спонтанний пневмоторакс є частим показанням до госпіталізації хворих із захворюваннями легенів, що потребують невідкладного медичного втручання, в спеціальні торакальні хірургічні або хірургічні клініки.[2]

Торакоскопія при пневмотораксі доцільна:

• при неефективності трансторакального дренування (непрохідність легень із прогресуючим або збереженим пневмотораксом);
• при повторному спонтанному пневмотораксі;
• при розвитку пневмотораксу у пацієнтів, які мають в анамнезі пневмоторакс з іншого боку;
• При відсутності дозволу пневмотораксу в осіб з підвищеним соматичним ризиком для торакотомії.

Згідно зі статистичними даними, найбільш частими причинами спонтанного пневмотораксу є пухлинні процеси в легенях, туберкульоз, саркоїдоз легень.

Торакоскопія при туберкульозі , зокрема при туберкульозному ексудативному плевриті або емпіємі, допомагає візуально оцінити характер ураження, провести прицільну біопсію плеври для морфологічної верифікації патології, провести місцеву санацію плевральної порожнини. Хірург розкриває окремі ділянки набряку, видаляє ексудат і фібрин, промиває порожнину розчинами антисептиків і протитуберкульозних препаратів, обробляє плевру лазером або ультразвуком, виконує часткову плевроектомію, дренує плевральну порожнину.

Підготовка

Незважаючи на те, що торакоскопія відноситься до малоінвазивних втручань, вона все ж є складною хірургічною операцією, і до неї необхідно відповідним чином підготуватися. На попередньому етапі пацієнт проходить необхідні аналізи та електрокардіографію.

Пацієнт повинен заздалегідь повідомити лікарям про наявність у нього хронічних патологій (в тому числі серцевих), схильності до алергії. Важливо попередити лікаря, якщо має місце систематичний прийом ліків (часто деякі препарати, що вимагають регулярного прийому, тимчасово скасовують, щоб уникнути розвитку ускладнень).

Особливо важливо повідомити про прийом препаратів, що розріджують кров.

Якщо лікар дозволив залишити ранковий прийом будь-яких ліків, необхідних для поточного лікування, найкраще ковтати таблетки, не запиваючи рідиною. Допускається вживання якомога меншого ковтка води.

Торакоскопія проводиться натщесерце: приблизно за 12 годин до операції пацієнт не повинен їсти і пити будь-яку їжу і напої. Тобто, якщо процедура призначена на першу половину дня, напередодні ввечері дозволяється тільки легка вечеря.

Перед втручанням також слід уникати пиття (навіть води) і куріння.

Обов’язковим є прийняття душу для очищення шкіри від забруднень, що знизить ймовірність занести інфекцію під час втручання.

Якщо у вас є знімні зубні протези, їх необхідно зняти. Те саме стосується контактних лінз, слухових апаратів, прикрас тощо.

Основний ряд передопераційних досліджень включає такі процедури, як:

• загальний клінічний аналіз крові та сечі;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• біохімія крові (визначення глюкози, загального і прямого білірубіну, білка, креатиніну, АЛТ і АСТ, лужної фосфатази та ін.);
• дослідження крові на RW, ВІЛ, гепатити B і C;
• коагулограма ;
• електрокардіограма з розшифровкою ;
• рентген ( флюорографія ).

Всі ці дослідження є обов’язковими перед торакоскопією. В індивідуальному порядку, за показаннями, також можуть бути призначені інші процедури. Іноді виникає потреба в консультаціях лікарів вузького профілю.

Всі необхідні лабораторні дослідження слід здати не пізніше ніж за 7-10 днів до передбачуваної торакоскопії.

Техніка торакоскопії

Торакоскопія проводиться під загальним наркозом, при необхідності уражену легеню «відключають» від процесу вентиляції. Положення хворого на операційному столі лежачи на здоровому боці.

Після введення наркозу пацієнт засинає. Хірург за допомогою скальпеля робить невеликі надрізи (в середньому 2 см), через які потім вводить троакар, а потім торакоскоп і додаткові інструменти через його гільзу. Розрізів може бути два або три, точне розташування розрізів вибирається в залежності від розташування патологічної зони в грудній порожнині.

За допомогою торакоскопа фахівець оцінює стан плевральної порожнини, проводить необхідні маніпуляції (забирає матеріал для біопсії, дренування тощо).

Після закінчення втручання в один із розрізів встановлюють дренаж для дренування скупчень плевральної рідини та підтримки адекватного внутрішньоплеврального тиску.

Взагалі існує кілька варіантів торакоскопії. Найбільш відомий метод Фріделя, який можна проводити як під загальною, так і під місцевою анестезією. [3]Через розріз в плевру вводять спеціальну голку з мандреном, що опускається, що сприяє правильному вибору напрямку торакоскопічного каналу. Після цього через розріз вводять троакар з короткою бронхоскопічною трубкою, через яку всередину порожнини проводять аспіратор з м'яким наконечником для відсмоктування гнійних або ексудативних виділень. [4]Разом з хірургічними інструментами всередину порожнини вводять оптичний прилад для візуалізації та візуалізації плеври.

Якщо проводиться торакоскопія з біопсією, біоматеріал забирають на завершальному етапі операції. Для цього потрібні спеціальні щипці, підключені до оптичного приладу або біопсійної голки. Під телескопічним спостереженням щипці підводять до зони передбачуваного забору біоматеріалу, розкривають кисті і відкушують необхідну кількість тканини. Для зупинки кровотечі використовують коагулятор.

Торакоскопію плевральної порожнини завершують накладенням на місце розрізу глибоких П-подібних шкірно-м’язових швів, за винятком розрізу, в який встановлюють силіконовий дренаж, з’єднаний з аспіраційним апаратом для видалення залишків рідини, повітря та крові.

Діагностична торакоскопія зазвичай триває не більше 40 хвилин, але терапевтична операція може тривати кілька годин (в середньому 1,5-2,5 години).

Після процедури пацієнт знаходиться під наглядом, щоб вчасно виявити можливі ускладнення.

Торакоскопія легенів проводиться торакальним хірургом під інтубаційним або загальним наркозом, що визначається залежно від стану, віку, інших індивідуальних особливостей пацієнта. Дітям, підліткам і психічно нестабільним людям показаний тільки загальний наркоз. У деяких випадках терапевтичної торакоскопії можливе інтраопераційне від'єднання однієї легені.

Хворим з важкими формами плевриту за кілька днів до ендоскопії проводять плевральні пункції , що дозволяє зменшити стресовий ефект повного спорожнення плевральної порожнини від рідини під час торакоскопії, а також запобігти різкому зміщенню середостіння під час введення торакоскопа.. Прилад являє собою металеву трубку діаметром до 10 мм з двома оптичними каналами. По одному каналу світло надходить в досліджувану порожнину, по другому каналу зображення передається на екран камери і монітор.[5]

Торакоскопія середостіння найчастіше виконується в IV міжребер'ї трохи попереду від середньої пахвової лінії. У цій області відносно мало м’язів і міжреберних судин, що зводить до мінімуму ймовірність травми. При цьому тут добре видно плевральний простір. При наявності грубих швартів і дренованої рідини проводять торакоцентез в області крайньої близькості порожнини до грудної стінки. Багатоосьову флюорографію слід виконати перед операцією, щоб визначити найбільш підходящу точку для торакоцентезу.[6]

Протипоказання до проведення

Сама по собі операція торакоскопії не становить загрози для життя пацієнта, тому вказані протипоказання завжди є відносними і визначаються в першу чергу станом організму і його здатністю переносити загальний наркоз. Процедуру можна відмінити, якщо її якісне виконання може бути під сумнівом через стан декомпенсації, насамперед з боку серцево-судинної та дихальної системи.

До хірургічних протипоказань до торакоскопії відносяться:

• повне зрощення (облітерація) плевральної порожнини, що перешкоджає використанню ендоскопічного пристрою, а також підвищує ризики пошкодження органів і кровотечі;
• Коагулопатія (порушення згортання крові).

Більшість торакальних хірургів протипоказаннями вважають ознаки ураження серця, магістральних судин, великих бронхів і трахеї, нестабільну гемодинаміку.

Торакоскопія не проводиться при інфаркті міокарда, мозковому інсульті, тяжких порушеннях мозкового кровообігу та деяких інших супутніх захворюваннях, що визначається в індивідуальному порядку.

Ускладнення після процедури

Торакоскопія є відносно безпечним втручанням, якому завжди віддають перевагу перед порожнинними операціями. Розвиток побічних ефектів після торакоскопії зустрічається рідко, хоча повністю виключити їх не можна.

Безпосередньо під час операції можлива механічна травма легкого або прилеглих органів, іноді пошкоджуються судини, виникає кровотеча, хоча це вже відноситься до розряду хірургічних ускладнень. На післяопераційному етапі є ризик розвитку інфекційних процесів, набряку, гемотораксу, пневмотораксу.

Хворі після торакоскопії можуть скаржитися на кашель, біль у грудях. У більшості випадків це нормальні симптоми, які проходять протягом 2-3 днів при дотриманні постільного режиму і всіх рекомендацій лікаря.

Ускладнення можуть виникнути як при торакоскопії, так і в післяопераційному періоді.[7]

При грубому і неправильному введенні інструментів можливе пошкодження легенів, кровотеча. Щоб усунути проблему, травмоване місце зашивають. Якщо пошкодження судини невелике, застосовують перев’язку або припікання. При пошкодженні великої судини торакоскопію припиняють і проводять екстрену торакотомію.

Внаслідок різкого падіння артеріального тиску, порушення серцевої діяльності, колапсу легені при пункції грудної клітки можливий розвиток шоку, що потребує невідкладних реанімаційних заходів.

Порушення серцевого ритму може бути спровоковано необережними маніпуляціями під час втручання, подразненням міокарда. Часто виявити причину аритмії не вдається.

Деякі пацієнти відзначають задишку після торакоскопії. Для усунення цього явища використовується киснева терапія.

Недостатня обробка інструментів, порушення стерильності при торакоскопії можуть призвести до занесення інфекції в рану. Гнійне запалення проявляється болями в області післяопераційної рани, підвищенням температури, лихоманкою, загальною слабкістю.

При неправильному зшиванні легеневої тканини може розвинутися пневмоторакс, а пошкодження серозної оболонки або інфекція призвести до плевриту.

Варто відзначити, що описані ускладнення після торакоскопії зустрічаються вкрай рідко.

Догляд після процедури

Після торакоскопії пацієнт прокидається в реанімаційній палаті. Якщо була вставлена ​​дренажна трубка, вона буде з’єднана з дренажним пристроєм.

Пацієнта залишають у палаті на кілька годин або на ніч, потім переводять у стаціонар.

У післяопераційний період куріння заборонено.

Часто лікар рекомендує починати рухатися якомога раніше, періодично вставати, якомога більше ходити. Це дозволить запобігти розвитку запалення легенів і тромбозу. Також рекомендується дихальна гімнастика і спеціальні вправи для поліпшення стану дихальної системи.

Дренажну трубку видаляють після припинення виділень. Після видалення лікар накладає пов’язку, яку можна зняти не раніше, ніж через 48 годин.

Приймати душ можна через 2 дні після видалення дренажу. Якщо виділень немає, накладати пов'язку після душу не потрібно: достатньо промокнути місця розрізів сухим чистим рушником.

Купання після торакоскопії не рекомендується до дозволу лікаря.

Рекомендується добре збалансована дієта з високим вмістом білка, овочів, фруктів і цільного зерна. Важливо пити достатню кількість води (якщо інше не рекомендовано лікарем).

Не варто планувати подорожі літаком, необхідно попередньо проконсультуватися з лікарем.

Протягом місяця після торакоскопії не рекомендується піднімати тяжкості більше 3-4 кг.

Перед випискою фахівець огляне стан операційних розрізів, дасть необхідні рекомендації по догляду за раною. Шви знімають приблизно на 7 добу.

Тривалість перебування в стаціонарі залежить від багатьох факторів, зокрема від типу та обсягу проведеного торакоскопічного втручання, первинного діагнозу та загального стану пацієнта.

Обов'язково повідомте лікаря:

• якщо розвинулася і посилилася задишка;
• якщо опухли груди, шия, обличчя;
• при раптовій зміні голосу, тахікардії;
• при підвищенні температури вище 38°С з’являються виділення з ран (особливо з неприємним запахом, густої консистенції).

У більшості випадків торакоскопія не супроводжується ускладненнями, одужання проходить відносно легко, якщо пацієнт дотримується всіх лікарських рекомендацій.