Ускладнення після ангіни на серце, нирки і суглоби: симптоми, лікування, як уникнути

Чому, діагностуючи запалення мигдалин - ангіну (тонзиліт) - і призначаючи відповідну терапію, лікарі наполягають на виконанні пацієнтами всіх рекомендацій? Бо не доведене до кінця лікування ангіни загрожує негативними наслідками, адже деякі ускладнення ангіни можуть серйозно і надовго погіршити загальний стан здоров'я.

Особливо, небезпечні ускладнення після ангіни у дітей, які хворіють даними інфекційним лор-захворюванням набагато частіше за дорослих.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Чому ангіна дає ускладнення?

Чим небезпечна ангіна?  І чому вона дає ускладнення - досить численні і потенційно небезпечні для життя?

Всім відомі симптоми ангіни: біль в горлі (в тому числі при ковтанні), червоні опухлі мигдалини (часто з гнійним нальотом, що викликає галитоз), лихоманка з ознобом, головний біль, втома, опухлі лімфатичні вузли в області шиї і біль у вухах або шиї . Детальніше див. -  Ангіна (гострий тонзиліт) - Симптоми

Але справа не в проявах хвороби, а в її причинах. Ангіна викликається або бактеріями (в 30-40% випадків), або вірусами (60-70%). За даними багаторічних досліджень, гострий бактеріальний тонзиліт найчастіше розвивається внаслідок інфікування піднебінних мигдалин Streptococcus pyogenes (β-гемолітичними стрептококами групи А) - 51,4% випадків; Staphylococus aureus (золотистим стафілококом) - 12,5% (про іншими даними - 23%); Streptococcus pneumoniae (пневмококком) - 8-12%; Haemophilus influenzae (гемофільної палички) - 15,5%; Psuedomonas aeruginosa (синьогнійної палички) - 2%. А гнійна ангіна в 58-82% випадків є результатом патогенного впливу β-гемолітичного стрептокока.

Але в розвитку катаральної ангіни частіше винні віруси (респіраторно-синцитіальних і риновіруси, аденовірус, віруси грипу і парагрипу), і перебіг хвороби при вірусної етіології, і ускладнення катаральної ангіни можуть бути більш м'якими.

Найбільш вивчені причини, за якими виникають ускладнення гнійної ангіни - гострого стрептококового тонзиліту. Здатний проникати в слизовий епітелій піднебінних мигдалин β-гемолітичний стрептокок групи A (Streptococcus pyogenes) виробляє екзотоксини, що діють на клітини і викликають порушення фізіологічних процесів і імунних реакцій.

Так, мембранно-активні ферменти - стрептолізин S і О (SLS і SLО) - пошкоджують цитоплазматические мембрани клітин епітелію і крові; еритроцити крові і деякі субклітинні органели повністю руйнуються бактеріальними гемолізини; пневмолізін, потрапляючи в кров, допомагає мікробам поширюватися по організму і колонізувати органи дихальної системи. Протеазні ферменти даної бактерії каталізують гідроліз пептидних зв'язків клітин в місці проникнення для отримання амінокислот, необхідних для синтезу власних білків.

Крім того, є у S. Pyogenes забезпечують виживання бактерій імуномодулюючі суперантігени (SAg). Вони здатні в обхід основних комплексів гістосумісності (лімфоцитарні антигенів MHC-II) зв'язуватися з рецепторами Т-клітин (які розпізнають чужорідні антигени), «перепрограмувати» їх α- і β-гени і маніпулювати Т-лімфоцитами - направляти їх на здорові клітини інтерстиціальних тканин. Цим пояснюється прояв аномального імунної відповіді на позаклітинні або соматичні антигени β-гемолітичного стрептокока.

Достатній арсенал цитолитических ферментів має і золотистий стафілокок, що обумовлює ускладнення стафілококової ангіни. S. Aureus продукує вже згадуваний гемолізин; розчиняє клітини лейкоцитів лейкоцідін, а також плазмин, що розщеплює волокнисті білки (фібрин). Фахівці відзначають, що лімфоїдна гіперплазія і запалення мигдалин виникають, коли стрептокок пригнічує клітинні механізми захисту їхніх тканин, приводячи до бактеріємії з синдромом поліорганної недостатності.

Які ускладнення можуть бути після ангіни?

Можливі як місцеві ускладнення ангіни, так і загальні. Зокрема, спостерігаються такі місцеві ускладнення катаральної ангіни, як запалення регіонарних (шийних) лімфовузлів з розвитком лімфаденіту. Нерідко запалення захоплює слизову всієї гортані - до генералізованої інфекції глотки, і лор-лікарі констатують  гострий катаральний ларингіт. Бактеріальний тонзиліт дає ускладнення на вуха - в формі середнього отиту. Найчастіше відзначаються такі ускладнення після ангіни у дітей.

Також можуть бути ускладнення на очі, які проявляються катаральним запаленням слизової оболонки очей - кон'юнктивіт (з почервонінням, різзю, відчуттям стороннього тіла в очах і їх підвищеною чутливістю до світла). Місцеві ускладнення стафілококової ангіни включають запалення середнього вуха або слизової країв повік (блефарити).

Ускладнення гнійної ангіни - ускладнення фолікулярної ангіни, а також

Ускладнення лакунарной ангіни - набряк горла, супроводжуваний утрудненням дихання, почастішанням пульсу, ціанозом шкіри, обструктивним апное уві сні. Читайте докладніше -  Фолікулярна і лакунарна ангіна

Коли інфекція переходить на слизову і підлеглі тканини навколишнього мигдалини зони, розвивається паратонзіллярний абсцес - місцеве ускладнення стафілококової ангіни - Флегмозние і випереджають її фолікулярної і лакунарній. Утворення гнійника супроводжується жаром і ознобом, наростаючою болем в горлі, утрудненням ковтання, загальним занепадом сил і головним болем.

Паратонзіллярний абсцес, в свою чергу, може мати негативні наслідки: флегмону дна ротової порожнини (ангіну Людвіга); розвиток заглоточного абсцесу; утворення тромбу і запалення судин кавернозного синуса твердої оболонки головного мозку; ушкодження ендотелію і пошкодження стінки судин парафарінгеального області з діапедезних кровотечею; аспіраційний пневмоніт; обструкцію дихальних шляхів.

Загальні ускладнення ангіни

Серед загальних негативних наслідків бактеріального тонзиліту найчастіше виділяють ускладнення на нирки, на серце, на суглоби ніг і ревматизм.

Через 15-25 днів після початку захворювання можуть дати про себе знати нефрологические ускладнення стафілококової ангіни, а також ангіни, спричиненої гемолітичним піогенними стрептококом - у вигляді вираженого запалення фільтруючих клітин нирок - гломерулонефриту. Більше інформації див. -  Симптоми гострого постстрептококовому гломерулонефриту.

Експерти вже не сумніваються, що ускладнення на серце після ангіни виникають через аномального відповіді власного імунітету на β-гемолітичні стрептококи. Результатом аутоімунного відповіді організму є гостра  ревматична лихоманка  (ГРЛ). Щорічно, за даними Global Burden of Disease Study (WHO), ГРЛ виявляється у 325 тис. Дітей у віці від 5 до 14 років; в даний час приблизно 33,5 млн. Осіб мають ревмокардит, і його значна частка припадає на ускладнення ангіни у дорослих (як правило неодноразової і обов'язково - бактеріальної етіології).

Розвиток ГРЛ відбувається приблизно через два-три тижні після зараження S. Рyogenes і початку стрептококової ангіни або фарингіту. При цьому відзначають ревматизм з припухлістю і болючістю суглобів кінцівок - поліартрит або мігруючий поліартрит, тобто ускладнення на суглоби ніг (особливо колінні).

Безболісні гранулематозні тіла Ашоффа (Aschoff bodies) - вогнища запалення інтерстиціальних тканин на стадії фіброзу - можуть з'являтися де завгодно, в тому числі в оболонках серця. Через ці вузлів через три-чотири місяці після хвороби з'являються ускладнення на серце після ангіни:  міокардит  (запалення м'язових стінок серця), ендокардит (запальний процес в тканинах внутрішньою оболонкою серцевих камер і клапанів), рідше  перикардит  (запалення навколосерцевої сумки). При ГРЛ і після бактеріальної ангіни кардиопатии запального походження (ревмокардит) виникають здебільшого у дітей, підлітків і пацієнтів до 30-ти років.

У 5% випадків гострої ревматичної лихоманки спостерігається ревматичний еритема (erythema marginatum) - шкірні висипання у формі трохи піднятих по краях дископодібних рожевих і червоних плям (з блідим центром). Їх типова локалізація - тулуб і внутрішні поверхні кінцівок; плями збільшуються, але не викликають ні болю, ні свербіння.

Як неврологічного ускладнення стрептококової ангіни або фарингіту зрідка виникає хорея Сіденхема (ревматична хорея або танець Святого Віта), при якій спостерігаються неконтрольовані безладні рухи лиця і рук.

[8], [9], [10], [11], [12]

Ускладнення вірусної ангіни

На думку отоларингологів, особливу увагу заслуговує ускладнення герпесного ангіни -  герпангіни  або ентеровірусного везикулярного фарингіту, яким хворіють переважно діти молодше 10-ти років і в більшість випадків влітку.

Ускладнення зумовлені, як і в випадку з ангінами бактеріального походження, особливостями збудника. І цей збудник не Herpesvirus hominis (HVH), а передаються фекально-оральним шляхом одноцепочечниє РНК-віруси Коксакі (CV) типу A (сімейства Picornaviridae, роду Enterovirus), зазвичай заражають шкірні покриви і слизові оболонки, в тому числі піднебінних мигдалин і глотки ( лат. Herpes означає лишай). І слід розрізняти таку ангіну і  глотки вірусом оперізуючого герпесу.ушкодження

Характерні симптоми ангіни даної етіології: дрібна червона висипка або скупчення дрібних червоних плям на слизовій порожнини рота і мигдаликів (може бути на шкірі лиця, кистей рук і ногах), яка трансформується в заповнені ексудатом везикули, потім відбувається їх виразка і запалення утворилися ранок, які покриваються фіброзними корочками. Гістологічно оболонки уражених епітеліальних клітин пошкоджені, виявляються ознаки внутрішньоклітинного і позаклітинного набряків. Горло при цьому болить, шийні і інші регіонарні лімфовузли гіпертрофовані, спостерігається лихоманка, загальне нездужання. Тривалість прояви симптомів близько 7-10 днів.

До числа ускладнень герпесного ангіни відносять кон'юнктивіт, запалення оболонок мозку -  серозний менінгіт  (з головним болем і ригідністю потиличних м'язів), запалення головного мозку (енцефаліт), рідко - вірусний міокардит або перикардит.

[13], [14], [15], [16], [17],

Як розпізнати ускладнення після ангіни?

Для визначення ускладнень після перенесеної ангіни лікар вивчає анамнез пацієнта, вислуховує його скарги, оглядає і призначає обстеження, включаючи аналізи крові: загальний, на ШОЕ, С-реактивний білок, активовані В-і Т-лімфоцити, на титри антитіл протівострептококкових (на антістрептолізін) , на RF (ревматоїдний фактор).

Може знадобитися аналіз сечі або цереброспінальної рідини.

Залежно від локалізації виниклих патологій, пацієнт направляється до профільних фахівців - отоларинголога, кардіолога, нефролога, ревматолога, офтальмолога, які застосовують всі методи діагностики, включаючи апаратну візуалізацію (рентген, УЗД, МРТ), ЕКГ, ЕЕГ і т.д.

Наприклад, читайте, як здійснюється -  Діагностика гострого постстрептококовому гломерулонефриту.

Лікування ускладнень ангіни

Після того, як начебто завершено лікування ангіни, призначається лікування її ускладнень - в залежності від їх характеру і симптомів.

Наприклад, бактерії, присутні гнійному вмісті паратонзиллярного абсцесу, можуть проникати в сусідню яремну вену, заражаючи кров і викликаючи сепсис. Даний стан називається синдромом Лем'єра і може бути фатальним, якщо його швидко і належним чином не лікувати. Тому без зволікання в умовах стаціонару лор-хірург абсцес розкриває, шляхом аспірації видаляє гній і призначає антибіотики (найчастіше групи цефалоспоринів третього покоління, в / м ін'єкції) і полоскання антисептиками. Багато рекомендують використовувати антисептичну засіб Мірамістин  від місцевого ускладнення після ангіни.

Крім курсу ін'єкцій антибіотиків в лікуванні гострої ревматичної лихоманки - для знеболювання і зняття запалень - можуть застосовуватися НПЗП, такі як Парацетомол, Німесил (тільки дорослим), Ібупрофен (дітям - тільки після 6 років) і ін.

Запалення в серцевому м'язі - міокардит - зазвичай йде саме по собі. Ліки від міокардиту немає, головне - строгий постільний режим (для дітей - у відділенні інтенсивної терапії) і підтримання функцій серця.

Принципи лікування ускладнень ангіни на серце викладені в публікації -  Л ечень інфекційного ендокардиту.

Читайте також:

• Лікування гломерулонефриту
• Лікування Коксакі- і ЕСНО-інфекції

Як уникнути ускладнень?

Запобігання ускладнення ангіни багато в чому залежить від обов'язкового культурального (мікробіологічного) дослідження - мазка з глотки і з поверхні запалених мигдаликів, яке проводиться, щоб точно визначити збудника хвороби і призначити правильний лікарський препарат.

Наприклад, далеко не всі антибіотики при ангіні справляються з β-гемолітичним стрептококом (S. Pyogenes). Тому при призначенні антибіотиків без мікробіологічного дослідження лікування буде неефективним, і в результаті можуть виникнути ускладнення.

Зі свого боку, щоб уникнути ускладнень ангіни, пацієнтам слід проявляти максимальну комплаентность, тобто слухняно виконувати всі призначення, і особливо дотримуватися тривалість курсу терапії антибіотиками - відповідно до приписів лікуючого лікаря.