Ускладнення після ангіни на серце, нирки та суглоби: симптоми, лікування, як уникнути

Чому, діагностуючи запалення мигдалин – ангіну (тонзиліт) – та призначаючи відповідну терапію, лікарі наполягають на дотриманні пацієнтами всіх рекомендацій? Тому що неповне лікування ангіни загрожує негативними наслідками, оскільки деякі ускладнення ангіни можуть серйозно та безповоротно погіршити загальний стан здоров’я.

Ускладнення після тонзиліту особливо небезпечні у дітей, які страждають на це інфекційне ЛОР-захворювання набагато частіше за дорослих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Чому ангіна викликає ускладнення?

Чим небезпечна стенокардія? І чому вона викликає ускладнення – досить численні та потенційно небезпечні для життя?

Усім відомі симптоми тонзиліту: біль у горлі (в тому числі під час ковтання), червоні набряклі мигдалики (часто з гнійним нальотом, що викликає галітоз), лихоманка з ознобом, головний біль, втома, збільшення лімфатичних вузлів на шиї та біль у вухах або шиї. Для отримання додаткової інформації див. – Тонзиліт (гострий тонзиліт) – Симптоми

Але значення мають не прояви захворювання, а його причини. Тонзиліт викликається або бактеріями (у 30-40% випадків), або вірусами (60-70%). Згідно з тривалими дослідженнями, гострий бактеріальний тонзиліт найчастіше розвивається в результаті інфікування піднебінних мигдаликів Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А) – 51,4% випадків; Staphylococus aureus (золотистий стафілокок) – 12,5% (за іншими даними – 23%); Streptococcus pneumoniae (пневмокок) – 8-12%; Haemophilus influenzae (гемофільна паличка) – 15,5%; Psuedomonas aeruginosa (синьогнійна паличка) – 2%. А гнійний тонзиліт у 58-82% випадків є результатом патогенної дії β-гемолітичного стрептокока.

Але частіше у розвитку катарального тонзиліту винні віруси (респіраторно-синцитіальний та риновірус, аденовірус, віруси грипу та парагрипу), причому перебіг захворювання з вірусною етіологією та ускладненнями катарального тонзиліту може бути легшим.

Найбільш вивченими є причини ускладнення гнійного тонзиліту – гострого стрептококового тонзиліту. Проникаючи через слизовий епітелій піднебінних мигдаликів, β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes) продукує екзотоксини, які вражають клітини та викликають порушення фізіологічних процесів та імунних реакцій.

Так, мембраноактивні ферменти – стрептолізини S та O (SLS та SLO) – пошкоджують цитоплазматичні мембрани епітеліальних та кров'яних клітин; еритроцити крові та деякі субклітинні органели повністю руйнуються бактеріальними гемолізинами; пневмолізин, потрапляючи в кров, допомагає мікробам поширюватися по всьому організму та колонізувати дихальну систему. Протеазні ферменти цієї бактерії каталізують гідроліз пептидних зв'язків клітин у місці введення для отримання амінокислот, необхідних для синтезу власних білків.

Крім того, S. pyogenes має імуномодулюючі суперантигени (SAg), що забезпечують виживання бактерій. Вони здатні обходити основні комплекси гістосумісності (лімфоцитарні антигени MHC-II) та зв'язуватися з Т-клітинними рецепторами (розпізнаючи чужорідні антигени), «перепрограмовувати» їхні α- та β-гени та маніпулювати Т-лімфоцитами – спрямовуючи їх до здорових клітин інтерстиціальних тканин. Це пояснює прояв аномальної імунної відповіді на позаклітинні або соматичні антигени β-гемолітичного стрептокока.

Золотистий стафілокок також має достатній арсенал цитолітичних ферментів, що викликають ускладнення стафілококової ангіни. Золотистий стафілокок виробляє вже згаданий гемолізин; лейкоцидин, який розчиняє лейкоцитарні клітини, а також плазмін, який розщеплює фіброзні білки (фібрини). Фахівці зазначають, що лімфоїдна гіперплазія та запалення мигдалин виникають, коли стрептокок пригнічує клітинні механізми захисту тканин, що призводить до бактеріємії із синдромом поліорганної недостатності.

Які ускладнення можуть виникнути після тонзиліту?

Можливі як місцеві, так і загальні ускладнення ангіни. Зокрема, спостерігаються такі місцеві ускладнення катаральної ангіни, як запалення регіональних (шийних) лімфатичних вузлів з розвитком лімфаденіту. Нерідко запалення вражає слизову оболонку всієї гортані – аж до генералізованої інфекції глотки, і ЛОР-лікарі констатують гострий катаральний ларингіт. Бактеріальний тонзиліт викликає ускладнення у вухах – у вигляді середнього отиту. Найчастіше такі ускладнення відзначаються після ангіни у дітей.

Також можуть виникнути ускладнення з боку очей, які проявляються катаральним запаленням слизової оболонки ока – кон’юнктивітом (з почервонінням, печінням, відчуттям стороннього тіла в очах та їх підвищеною чутливістю до світла). До місцевих ускладнень стафілококового тонзиліту належить запалення середнього вуха або слизової оболонки країв повік (блефарит).

Ускладнення гнійного тонзиліту - це ускладнення фолікулярного тонзиліту, а також

Ускладнення лакунарної ангіни включають набряк горла, що супроводжується утрудненим диханням, почастішанням серцевих скорочень, ціанозом шкіри та синдромом обструктивного апное сну. Читайте далі – Фолікулярна та лакунарна ангіна

Коли інфекція поширюється на слизову оболонку та підлеглі тканини області навколо мигдалика, розвивається перитонзилярний абсцес – місцеве ускладнення стафілококового тонзиліту – флегмонозний та фолікулярний і лакунарний, що йому передують. Утворення абсцесу супроводжується лихоманкою та ознобом, посиленням болю в горлі, утрудненим ковтанням, загальною слабкістю та головним болем.

Перитонзилярний абсцес, у свою чергу, може мати негативні наслідки: флегмону дна ротової порожнини (ангіна Людвіга); розвиток ретрофарингеального абсцесу; утворення тромбу та запалення судин кавернозного синуса твердої мозкової оболонки головного мозку; пошкодження ендотелію та пошкодження стінки судин парафарингеальної області з діапедезною кровотечею; аспіраційний пневмоніт; обструкцію дихальних шляхів.

Поширені ускладнення стенокардії

Серед загальних негативних наслідків бактеріального тонзиліту найпоширенішими є ускладнення з боку нирок, серця, суглобів ніг та ревматизм.

Через 15-25 днів від початку захворювання можуть дати про себе знати нефрологічні ускладнення стафілококового тонзиліту, а також тонзиліту, спричиненого гемолітичним гнійним стрептококом – у вигляді тяжкого запалення фільтруючих клітин нирок – гломерулонефриту. Докладніше див. – Симптоми гострого постстрептококового гломерулонефриту.

Фахівці вже не сумніваються, що ускладнення з боку серця після стенокардії виникають через аномальну реакцію власної імунної системи організму на β-гемолітичні стрептококи. Результатом аутоімунної реакції організму є гостра ревматична лихоманка (ГРЛ). Згідно з даними Глобального дослідження тягаря хвороб (ВООЗ), ГРЛ щорічно діагностується у 325 000 дітей віком від 5 до 14 років; наразі приблизно 33,5 мільйона людей хворіють на ревматичний кардит, і значна його частка припадає на ускладнення стенокардії у дорослих (зазвичай повторні та обов'язково бактеріальної етіології).

Розвиток ГНН відбувається приблизно через два-три тижні після інфікування S. рyogenes та початку стрептококового тонзиліту або фарингіту. У цьому випадку відзначається ревматизм з набряком та болем у суглобах кінцівок – поліартрит або мігруючий поліартрит, тобто ускладнення в суглобах ніг (особливо колін).

Безболісні гранулематозні тільця Ашоффа (тільця Ашоффа) – вогнища запалення інтерстиціальних тканин на стадії фіброзу – можуть з’являтися будь-де, в тому числі і в оболонках серця. Через ці вузли через три-чотири місяці після захворювання з’являються ускладнення в серці після стенокардії: міокардит (запалення м’язових стінок серця), ендокардит (запальний процес у тканинах внутрішньої оболонки камер серця та клапанів), рідше перикардит (запалення перикарда). При ГНН та після бактеріальної стенокардії кардіоміопатія запального походження (ревматичний кардит) виникає здебільшого у дітей, підлітків та пацієнтів віком до 30 років.

У 5% випадків гострої ревматичної лихоманки спостерігається еритема маргінатум – шкірні висипання у вигляді злегка піднятих дископодібних рожево-червоних плям (з блідим центром). Типовою їх локалізацією є тулуб та внутрішні поверхні кінцівок; плями збільшуються в розмірах, але не викликають болю чи свербіння.

Хорея Сиденгама (ревматична хорея або танець Святого Віта), яка характеризується неконтрольованими, безладними рухами обличчя та рук, іноді виникає як неврологічне ускладнення стрептококової ангіни або фарингіту.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ускладнення вірусної ангіни

На думку отоларингологів, особливу увагу слід звернути на ускладнення герпетичної ангіни – герпангіну або ентеровірусний везикулярний фарингіт, який вражає переважно дітей до 10 років і в більшості випадків у літній період.

Ускладнення викликаються, як і у випадку ангіни бактеріального походження, особливостями збудника. І цим збудником є не Herpesvirus hominis (HVH), а одноланцюгові РНК-віруси Коксакі (CV) типу А (родина Picornaviridae, рід Enterovirus), що передаються фекально-оральним шляхом, зазвичай вражаючи шкіру та слизові оболонки, включаючи мигдалики та глотку (лат. herpes означає лишай). І таку ангіну слід відрізняти від ураження глотки вірусом оперізувального герпесу.

Характерні симптоми ангіни цієї етіології: дрібний червоний висип або скупчення дрібних червоних цяток на слизовій оболонці ротової порожнини та мигдаликів (можуть бути на шкірі обличчя, рук і ніг), що трансформуються в везикули, заповнені ексудатом, потім відбувається їх виразкування та запалення утворених ранок, які покриваються фіброзними кірками. Гістологічно пошкоджуються оболонки уражених епітеліальних клітин, виявляються ознаки внутрішньоклітинного та позаклітинного набряку. Болить горло, гіпертрофовані шийні та інші регіонарні лімфатичні вузли, спостерігається лихоманка та загальне нездужання. Тривалість симптомів становить близько 7-10 днів.

До ускладнень герпетичної ангіни належать кон'юнктивіт, запалення оболонок мозку – серозний менінгіт (з головним болем та ригідністю потиличних м'язів), запалення мозку (енцефаліт) та рідко – вірусний міокардит або перикардит.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Як розпізнати ускладнення після тонзиліту?

Для визначення ускладнень після ангіни лікар вивчає історію хвороби пацієнта, вислуховує його скарги, оглядає його та призначає аналізи, зокрема аналізи крові: загальний, ШОЕ, С-реактивний білок, активовані В- та Т-лімфоцити, титри антистрептококових антитіл (антистрептолізин), РФ (ревматоїдний фактор).

Може знадобитися аналіз сечі або спинномозкової рідини.

Залежно від локалізації виниклих патологій, пацієнта направляють до вузькопрофільних спеціалістів – отоларинголога, кардіолога, нефролога, ревматолога, офтальмолога, які використовують усі методи діагностики, включаючи апаратну візуалізацію (рентген, УЗД, МРТ), ЕКГ, ЕЕГ тощо.

Наприклад, прочитайте, як це проводиться – Діагностика гострого постстрептококового гломерулонефриту.

Лікування ускладнень ангіни

Після того, як лікування ангіни, здавалося б, завершено, призначається лікування її ускладнень, залежно від їх характеру та симптомів.

Наприклад, бактерії, присутні в гнійному вмісті перитонзилярного абсцесу, можуть проникнути в сусідню яремну вену, інфікуючи кров і викликаючи сепсис. Цей стан називається синдромом Лем'єра і може бути смертельним, якщо його не лікувати своєчасно та належним чином. Тому, не зволікаючи, ЛОР-хірург розкриває абсцес в умовах стаціонару, видаляє гній шляхом аспірації та призначає антибіотики (зазвичай цефалоспорини третього покоління, внутрішньом’язові ін’єкції) та антисептичні полоскання горла. Багато хто рекомендують використовувати антисептик Мірамістин при місцевих ускладненнях після тонзиліту.

Крім курсу ін'єкцій антибіотиків при лікуванні гострої ревматичної лихоманки – для знеболення та зменшення запалення – можуть використовуватися НПЗЗ, такі як Парацетамол, Німесил (тільки для дорослих), Ібупрофен (для дітей – тільки після 6 років) тощо.

Запалення серцевого м’яза – міокардит – зазвичай проходить саме по собі. Ліків від міокардиту немає, головне – суворий постільний режим (для дітей – у відділенні інтенсивної терапії) та підтримка функції серця.

Принципи лікування ускладнень стенокардії на серці описані в публікації – Лікування інфекційного ендокардиту.

Читайте також:

• Лікування гломерулонефриту
• Лікування інфекцій Коксакі та ECHO

Як уникнути ускладнень?

Профілактика ускладнень тонзиліту значною мірою залежить від обов'язкового культурального (мікробіологічного) дослідження – мазка із зіву та з поверхні запалених мигдалин, яке проводиться для точного визначення збудника захворювання та призначення правильних ліків.

Наприклад, не всі антибіотики від болю в горлі справляються з β-гемолітичним стрептококом (S. pyogenes). Тому, якщо антибіотики призначити без мікробіологічного дослідження, лікування буде неефективним, і в результаті можуть виникнути ускладнення.

Зі свого боку, щоб уникнути ускладнень ангіни, пацієнти повинні демонструвати максимальну комплаєнс, тобто слухняно виконувати всі призначення лікаря, і особливо дотримуватися тривалості курсу антибіотикотерапії – відповідно до вказівок лікаря.