Защемлення ліктьового нерва

Коли відбувається защемлення ліктьового нерва - одного з трьох основних нервів руки, то розвивається його компрессионное ушкодження у вигляді мононевропатии верхньої кінцівки; її код за МКХ-10 - G56.2. Компрессівних невропатія є одним з найбільш цікавих, але в той же час найскладніших аспектів хірургії кисті. Компресійна або захватна невропатія виникає в результаті здавлювання або защемлення нерва в якийсь момент протягом його ходу в верхньої кінцівки. Це може привести до зміни функції і, якщо не лікувати, призводить до значної обмеження функції руки. Тому потрібно діагностувати і лікувати ці стани на ранній стадії. [1] 

Епідеміологія

Защемлення ліктьового нерва в ліктьовому суглобі - друга за частотою компресійна невропатія в руці. Захворювання може серйозно заважати повсякденному житті і роботі. Проте, епідеміологічні дослідження з урахуванням факторів ризику проводяться рідко. [2]

Точна статистика випадків защемлення ліктьового нерва невідома, проте, як показує клінічний досвід, його компресія в ліктьовому суглобі є другою за частотою причиною  нейропатії верхніх кінцівок . Однак, Монделло провів ретроспективне дослідження на основі електроміографії і оцінив стандартизовану річну частоту здавлення ліктьового нерва в ліктьовому суглобі в 20,9 на 100000.  [3] Поширеність компресії ліктьового нерва оцінюється в 1% в Сполучених Штатах. [4]

Фахівці відзначають, що серед периферичних мононейропатій на першому місці за поширеністю - синдром зап'ястного або карпального каналу, що виникає при затисканні серединного нерва руки; на другому - синдром кубитального тунелю при защемленні ліктьового нерва в ліктьовому суглобі.

Причини зщемленія ліктьового нерва

Виділяючи основні причини защемлення ліктьового нерва (nervus ulnaris) невропатологи підкреслюють, здебільшого, його травматичне походження через пошкодження на рівні передпліччя (код S54.0 по МКБ-10), яке відносять до  травм периферичних нервів . Також защемлення може бути наслідком травми плечового пояса; перелому виростка або надвиростка плечової кістки; сильного удару ліктя (особливо прямого удару по його внутрішньої частини); вивиху або перелому ліктьового суглоба; травм зап'ястя.

Нерідко після травм утворюються локальні рубці, через неправильне зрощення перелому деформуються кісткові структури, виникають посттравматичні контрактури м'яких тканин по ходу нерва.

Поширеними причинами компресії є тривале зігнуте положення ліктьового суглоба і надмірне механічний вплив - багаторазове згинання ліктя або зап'ястя (інтенсивні рухи, що повторюються); опора на лікоть (тиск на ліктьову кістку) протягом тривалого часу.

Якщо відбувається защемлення нерва в ліктьовому суглобі - в тунелі позаду внутрішньої частини ліктя, діагностується  синдромом кубитального каналу . [5]

Фахівці враховують наявність вроджених і набутих деформацій ліктьового суглоба - вальгусного або варусного ліктя, що привертають до затискання ліктьового нерва. Cubitus valgus - деформація, при якій витягнуте уздовж тіла передпліччя відхиляється від нього (на 5-29 °). Природжений Вальгусний лікоть спостерігається при синдромі Тернера або Нунан, а набутий може бути ускладненням перелому латерального виростка плечової кістки. Деформація cubitus varus виражається у відхиленні частини витягнутого передпліччя до середньої лінії тіла.

При хронічному затисканні ліктьового нерва, коли він проходить через зап'ястя, розвивається ульнарний тунельний синдром, синдром каналу Гійона або  ліктьовий синдром зап'ястя .

До речі обидва синдрому можуть бути ідіопатичним. Читайте докладніше:

• Види нейропатії ліктьового нерва
• тунельні синдроми

Фактори ризику

Деякі фактори ризику защемлення ліктьового нерва включають:

• ревматоїдний артрит;
• ліктьовий артрит, остеоартрит або деформуючий артроз;
• набряк ліктьового суглоба;
• запалення сухожиль (тендиніт);
• синовіальний хондроматоз;
• синовіальну кісту (гігро або Гангліоніт) в області зап'ястя;
• наявність надмищелкових остеофитов;
• остеому, кортикальний гиперостоз, ліпому і інші мальформації;
• наявність м'язових аномалій верхніх кінцівок, наприклад, у 12-15% людей є проходить над ліктьовим нервом додаткова коротка м'яз anconeus epitrochlearis, яка перетинає ліктьовий нерв ззаду від ліктьового тунелю.
• чоловіча стать і перелом ліктьового суглоба привертають до розвитку компресії ліктьового нерва в ліктьовому суглобі. [6], [7]
• було встановлено, що куріння є фактором ризику розвитку компресії ліктьового нерва. [8]

Патогенез

Анатомо-топографічні особливості  ліктьового нерва , який є однією з п'яти кінцевих гілок плечового сплетення (brachial plexus) - середнього пучка підключичної частини, багато в чому пояснюють патогенез його защемлення, оскільки по ходу нерва є місця потенційного стиснення.

Від вихідної точки шлях nervus ulnaris лежить вниз вздовж медіальній поверхні плечової кістки (humerus); посередині плеча нерв проходить крізь медіальну міжм'язову перегородку (звану аркадою Струтерс) і слід всередині триголовий м'язи плеча (musculus triceps brachii). Зрідка тут може відбуватися защемлення ліктьового нерва, оскільки в нижній частині плеча він фіксується трицепсом.

В області ліктьового суглоба нерв може бути затиснений при проходженні по надмищелкових борозні (sulcus nervi ulnaris). І дуже часто защемлення відбувається в ліктьовому каналі (canalis ulnaris) або кубітальние тунелі: на латині ulna - ліктьова кістка, а cubitus - лікоть.

Цей тунель знаходиться між середнім надмищелком (medial epicondyle) плеча і відростком ліктьової кістки (olecranon) і має еластичну «дах» з сухожильной дуги - миофасциальной тріламінарной зв'язки (фасції ліктьового каналу або зв'язки Осборна). При згинанні руки в лікті змінюється форма каналу, і він наполовину звужується, що призводить до динамічної компресії ліктьового нерва.

Спускаючись по передпліччя через м'язи-згиначі кисті і пронатори передпліччя, nervus ulnaris входить в кисть через фіброзно-кістковий тунель зап'ястя довжиною до 4 см - канал Гійона, і це теж типова локалізація здавлювання ліктьового нерва. Защемлення в даному каналі - результат його надмірного здавлювання ззовні при зігнутому зап'ясті. Однак механізм защемлення ліктьового нерва в області зап'ястя іншої при наявності аберрантной довгою м'язи долоні (musculus aberrant palmaris longus).

Симптоми зщемленія ліктьового нерва

Ліктьовий нерв забезпечує іннервацію мізинця, половини безіменного пальця і сенсорну іннервацію шкіри в області гіпотенара - м'язового піднесення на долоні (донизу від мізинця) і дорсальній області кисті. Він також контролює більшість дрібних м'язів кисті (беруть участь в її згинанні і розгинанні медіальних і дистальних фаланг пальців) і дві великі м'язи передньої частини передпліччя, які згинають і відводять руку в зап'ясті і підтримують захоплюючі зусилля верхніх кінцівок.

Тому в результаті його защемлення виникають моторні, сенсорні або змішані - моторно-сенсорні симптоми. При цьому найперші ознаки - сенсорні, які проявляються у втраті чутливості безіменного пальця і мізинця і парестезії, тобто оніміння або поколювання (особливо виражених, коли лікоть зігнутий).

Моторні симптоми виражаються в м'язової слабкості (ослабленні захоплення) і труднощі з координацією пальців, іннервіруємих ліктьовим нервом. При його затисканні в ліктьовому суглобі виникає різна за інтенсивністю та тривалістю  невралгічна біль  в області ліктя, часто віддає в плече. Компресія всередині каналу гайона призводить до м'язової слабкості і втрати й чутливості зовнішньої бічної і тильної сторони кисті.

Категорії нервової дисфункції (McGowan [9]і Dellon [10])

• Легка нервова дисфункція має на увазі періодичні парестезії і суб'єктивну слабкість.
• Помірна дисфункція супроводжується перемежованими парестезиями і вимірної слабкістю.
• Важка дисфункція характеризується постійними парестезиями і вимірної слабкістю.

Більше інформації в матеріалі:  Симптоми ушкодження ліктьового нерва і його гілок .

Ускладнення і наслідки

Незалежно від локалізації защемлення ліктьового нерва, наслідки можуть мати характер часткового закритого пошкодження волокон його стовбура (аксонотмезіса) або більш серйозного відкритого пошкодження всього стовбура, периневрієм і епіневрій (нейротмезіса). Залежно від цього відзначаються такі ускладнення, як:

• нейропатія ліктьового нерва ;
• ішемія і фіброз ліктьового нерва;
• пошкодження мієлінової оболонки аксонів, що призводить до припинення передачі нервових імпульсів.

Також можливі пізній параліч ліктьового нерва (і параліч кінцівки) і необоротне виснаження м'язів -  атрофія м'язів (амиотрофия) кисті .

Діагностика зщемленія ліктьового нерва

Починається діагностика даного пошкодження з анамнезу, фізикального обстеження пацієнта і аналізу наявних симптомів. Використовується цілий ряд спеціальних нейродинамічних тестів, що дозволяють оцінити ступінь порушення рухливості різних відділів кінцівки і рівень сенсорного дефіциту.

Провокаційні тести: [11]

• Тест Тінеля по ходу ліктьового нерва
• Тест на згинання ліктя.
• Провокаційне випробування під тиском (де прямий тиск прикладається до ліктьового тунелю протягом 60 с) і
• Комбіноване випробування на вигин ліктьового тиску.

Позитивний тест Тінеля чутливий тільки на 70%, тоді як тест на згинання ліктя чутливий на 75% через 60 с. Однак через 60 з тест на тиск чутливий на 89%, а комбінований тест на вигин ліктя і тиску - на 98%. Ці результати обстеження можуть бути використані в поєднанні для кращої діагностики синдрому кубитального каналу.

Сприятливі фактори:

• Дитячий надвиростковий перелом (пізній параліч ліктьового нерва)
• Хронічний Вальгусний стрес
• Переломи ліктьового суглоба, які лікують без трансплантації ліктьового нерва (переломи ліктьового відростка, переломи дистальної частини плечової кістки, медіальні Надмищелковие переломи).

Проводиться інструментальна діагностика: рентген ліктя або зап'ястя (для виявлення аномалій кісткових структур); УЗД нервів ; електроміографія (дослідження нервової провідності). [12]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна враховувати наявність подібної неврологічної симптоматики при: синдромі карпального каналу, пов'язаному з компресією серединного нерва руки; затисканні променевого нерва (з розвитком синдрому супінатора або синдрому ФРОЗЕН); синдрому Кіло-невинно; медіальної епіконділалгіі (лікті гольфіста); радикулопатии і спондилезе шийного відділу хребта; плечовий плексопатии; периферичної полінейропатії; синдромі грудного виходу (синдромі сходовому м'язи); бічному аміотрофічному склерозі; синдромі Панкоста-Тобіаса при раку легкого, первинних кісткових пухлинах.

Лікування зщемленія ліктьового нерва

Синдром помірного кубитального каналу часто можна лікувати консервативно. Існує тенденція до мимовільного одужання у пацієнтів з легкими і / або перемежованими симптомами, якщо можна уникнути провокаційних причин і використовувати адекватний відпочинок.

Відповідно до огляду Cochrane Database Syst Review (2016 г.), лікування защемлення ліктьового нерва, в першу чергу, вимагає зняття фізичних навантажень з ураженої кінцівки і її іммобілізації в допомогою ортеза. Може знадобитися обмеження професійної діяльності, якщо при роботі симптоми тунельних синдромів посилюються. [13]

Ліки при защемленні ліктьового нерва застосовують для зняття болю і набряклості, і зазвичай це нестероїдні протизапальні препарати. Всі подробиці в матеріалах:

• Таблетки від невралгії
• Лікування нейропатії верхніх кінцівок
• Лікування невропатичного болю

Хоча дуже ефективними є кортикостероїди, їх ін'єкції, як правило, не використовуються через високий ризик пошкодження нерва.

Масаж при защемленні ліктьового нерва спрямований на його декомпресію і ефективний для полегшення симптомів. Зокрема, сприяє зняттю компресії нерва масаж напружених і укорочених м'язів з подальшим розтягуванням для їх подовження.

Запобігання скутості в лікті і зап'ястя служить лікувальна гімнастика при защемленні ліктьового нерва, тобто спеціальні вправи для підтримки м'язового тонусу і розширення діапазону рухів, яким пацієнтів навчає фахівець ЛФК. Для відновлення моторної функції і поступового нарощування втраченої м'язової сили важливий весь комплекс фізіотерапії. Більш докладно в публікації -  Фізіотерапія при невриті і невралгії периферичних нервів .

У важких випадках - як крайній захід - вдаються до хірургічного втручання (розширення кубитального тунелю, декомпресії з транспозицією нерва, епікондіектоміі і ін.). [14]

Лікування альтернативними засобами включає прикладання льоду на лікоть або зап'ясті (від болю і набряку), а також прийому всередину водних настоїв або спиртових екстрактів таких рослин з антиоксидантною і нейропротекторной активністю, як гінкго білоба (Ginkgo biloba), шавлія лікарська (Salvia officinalis) і базилік ( Ocimum basilīicum).

Профілактика

Заходами профілактики защемлення ліктьового нерва можна вважати виключення тривалих навантажень на ліктьові суглоби і зап'ястя, періодичне переривання монотонних рухів за участю даних анатомічних структур (випрямлення рук), сон з прямими ліктями, посильні фізичні навантаження (для підвищення сили м'язів) і своєчасне звернення до лікаря - в разі появи хоча б одного їх перерахованих вище симптомів.

Прогноз

Залежність прогнозу від ступеня компресійного впливу на нерв і своєчасного візиту до лікаря-невропатолога безумовна. Так, якщо симптоми защемлення легкі, то майже у 90% пацієнтів вчасно розпочата консервативна терапія призводить до їх зняття і відновлення всіх функцій ліктьового нерва. При більш вираженою симптоматикою і зволіканні зі зверненням за медичною допомогою лікування приносить позитивний результат лише в 38% випадків.