Нейропатія променевого нерва

Рухи рукою в ліктьовому суглобі утруднені, вона німіє, відчувається слабкість в зап'ясті? Швидше за все, це радіальна невропатія або нейропатія променевого нерва - захворювання периферичної нервової системи.

За МКБ-10 такий стан визначається як мононейропатія верхніх кінцівок і має код G56.3 - ушкодження променевого нерва.

Епідеміологія

Серед неврологічних патологій майже половина випадків припадає на частку периферичних нейропатій. А при різних травмах верхніх кінцівок в середньому більше 3,5% складають пошкодження нервів.

Частота розвитку травматичної нейропатії променевого нерва при закритому переломі діафіза плечової кістки становить 2,5-18%. Перелом вздовж нижньої третини плечової кістки призводить до радіальної нейропатії у 15-25% пацієнтів. Гострий компартмент-синдром виникає приблизно в 6% випадків перелому кісток передпліччя. [1], [2]

Невідома клінічна статистика компресійної та ішемічної нейропатії верхніх кінцівок, але на тунельні синдроми припадає не менше 30% випадків.

Причини нейропатії променевого нерва

Як і в разі інших мононейропатій периферичних нервів, ключові причини нейропатії  променевого нерва  (nervus radialis), що виходить з плечового нервового сплетіння (plexus brachialis) і наступного уздовж руки до зап'ястя і пальців, складаються в його травматичному або компресійного-ішемічному ушкодженні, яке призводить до певних функціональних порушень.

І в залежності від їх етіології і характеру визначають види радіальної невропатії. Так, травматична і посттравматичний нейропатія променевого нерва може бути результатом  перелому плечової кістки  (зокрема, її діафіза на стику медіальній і дистальній третин), а також перелому, яке зачіпає місце проходження нерва через міжм'язову перегородку. [3]

Сильний вивих і перелом головки променевої кістки (що є частиною ліктьового суглоба), а також перелом кісток передпліччя нерідко стають причиною травматичного пошкодження задньої міжкісткової гілки променевого нерва, иннервирующей задню групу м'язів від ліктьового до лучезапястного суглоба.

При цьому нерв може бути пошкоджений як самим переломом, так і в результаті транспозиції фрагментів кістки, установки фіксуючих пристроїв або витягнення кінцівки. Також подібні наслідки можливі через ятрогенних травм при артроскопії, ендопротезуванні або синовектомією ліктьового суглоба і навіть при внутрішньом'язових ін'єкціях в область плеча.

Один з найбільш поширених видів  нейропатий верхніх кінцівок  - компресійна нейропатія променевого нерва при його затисканні і / або здавленні:

• в пахвовій області (при травмі плечового суглоба або тривалому використанні милиць);
• на рівні середньої третини плеча, між плечовою кісткою і головками триголовий м'язи плеча - в спиралевидной борозні (плечемишечном каналі);
• в передпліччя - при проходженні глибоко залягає задньої міжкісткової гілки під фіброзним верхнім краєм м'язи-супінатора, відомим як дуга або аркада ФРОЗЕН, а також на виході поверхневої гілки променевого нерва з-під плечелучевой м'язи передпліччя - як ускладнення травми середини передпліччя.

Пов'язана з недостатністю місцевого кровопостачання і гіпоксією тканин ішемічна нейропатія променевого нерва може бути наслідком будь-якого травматичного і компресійного впливу, включаючи всі названі вище.

Синдром заднього міжкісткової нерва (гілки променевого нерва) або компартмент-синдром передпліччя виникає, якщо нерв трохи нижче ліктьового суглоба стискається через підвищення тиску тканин в просторі між м'язовими фасції. При цьому погіршується місцева циркуляція крові і трофіка тканин нерва зі зниженням функцій нервових клітин. Такий же стан може бути викликано тривалим здавленням нерва фіброзними або кістковими новоутвореннями. [4]

За своєю суттю і тунельна нейропатія променевого нерва є компресійно-ішемічної, оскільки виникає через стискання або обмеження даного нерва - його задньої і поверхневої гілок - при проходженні через звужені місця (канали або тунелі). І серед тунельних нейропатій виділяють: здавлення в плечемишечном каналі - синдром спірального каналу; нижче ліктьового суглоба - синдромом супінатора; між блоковідним плечелоктевом суглобом (сочленяющимся в ліктьовому суглобі) та дистальної частиною супінаторной м'язи - радіальний тунельний синдром; в променевому каналі зап'ястя - синдром Вартенберга. [5]

Також читайте:

• периферична нейропатія
• Пошкодження нервів кінцівок
• Ішемічна нейропатія нервів

Фактори ризику

Підвищений ризик розвитку нейропатії променевого нерва при постійних (в більшості випадків, пов'язаних з професією) перенапруженнях верхніх кінцівок: діях з підвищеною силою захоплення, частою зміною силових Супінація і пронація, приведенням-відведенням і вібрацією.

У літніх людей з остеопорозом частіше бувають переломи кісток плеча та передпліччя і травми суглобів рук, тому вони теж в зоні підвищеного ризику периферичних нейропатій.

Факторами вважаються захворювання суглобів і навколосуглобових структур верхніх кінцівок, кісти, остеоми і пухлинні утворення м'яких тканин в області плеча, передпліччя і зап'ястя.

Крім того, до ризиків появи радіальної компрессионно-ішемічної нейропатії фахівці відносять індивідуальні анатомічні відхилення (остеофіти, додаткові сухожилля і міжм'язові перегородки), а також деякі системні захворювання обмінного характеру і хронічні інтоксикації. [6]

Патогенез

Основний механізм радіальної невропатії як при травматичному, так і при компресійно-ішемічному ушкодженні- блокування передачі нервових імпульсів по променевому нерву, тобто порушення функцій іонних каналів мембран аксонів, що приводить до зниження збудливості нейронів периферичної нервової системи. Крім того, ушкодження нерва може негативно відбитися на стані його мієлінової оболонки з осередкової втратою мієліну.

Особливості патогенезу променевої нейропатії безпосередньо залежать від ступеня пошкодження нерва і можуть приймати одну з трьох форм. У формі нейропраксіі компресія відбувається без пошкодження волокон і оболонки нерва - з тимчасовим перериванням передачі нервових сигналів і втратою функцій. Але при тривалій компресії (як при тунельних нейропатиях) з'являються додаткові фактори: ішемічні зміни з погіршенням мікроциркуляції крові і набряком ендоневрію нервового стовбура.

Більш тяжке ушкодження у формі аксонотмезіса - з внутріствольним руйнуванням аксонів і їх мієлінової оболонки по типу посттравматичної дегенерації, з трансформацією моноцитів крові в макрофаги, з активізацією макрофагів і підвищеним виробленням цілого ряду прозапальних цитокінів, що обумовлюють запальну реакцію і поява невропатичного болю.

Найважчою формою ушкодження є нейротмезіс, при якому відбувається повне руйнування сегмента нерва (його аксонів. Мієліну, ендоневрію нервового стовбура і сполучнотканинних структур).

Симптоми нейропатії променевого нерва

Конкретні клінічні прояви нейропатії променевого нерва обумовлені ступенем його альтерації і локалізацією.

Травма променевого нерва зазвичай викликає симптоми у вигляді оніміння і поколювання (парестезії) на тильній стороні долоні, близько перших трьох пальців (великого, вказівного і середнього), а також проблем з випрямленням руки і  невралгії  (пекучого болю). [7],  [8], [9]

Якщо компресійна нейропатія викликана здавленням нерва у верхній частині плеча або в області пахвової западини, то перші ознаки включають зниження шкірної чутливості дорсальній поверхні всієї верхньої кінцівки, а також труднощі її руху в сагітальній площині - згинання-розгинання в ліктьовому і лучезапястном суглобах з таким станом, як  звисає кисть , тобто, слабкістю зап'ястя.

При радіальному тунельний синдром також німіє тильна сторона кисті і пальців, відчувається печіння і біль в тильній частині великого пальця, біль збоку ліктя і задньої області передпліччя. Пронація передпліччя і згинання зап'ястя можуть посилювати симптоми. [10]

Більш детально про прояви даної мононейропатій в публікації -  Симптоми ушкодження променевого нерва і його гілок

Ускладнення і наслідки

Наслідком травматичної радіальної нейропатії може стати периферичний парез (слабкість і оніміння) або  параліч руки , оскільки глибока гілка променевого нерва забезпечує рухову іннервацію м'язів, що відповідають за розгинання ліктя, зап'ястя і трьох перших пальців.

Денервації і втрата рухової функції може ускладнюватися поступової  атрофією м'язів  і миогенной контрактурой.

Крім того, велика ймовірність розвитку осередкового запалення стовбура променевого нерва -невріта.

Повне руйнування пошкодженої ділянки нерва викликає фіброз його стовбура, що перешкоджає регенерації аксонів і призводить до інвалідності.

Діагностика нейропатії променевого нерва

Пошкодження променевого нерва і периферична нейропатія зазвичай діагностуються при фізикальному огляді пацієнта з використанням спеціальних тестів, що визначають силу іннервіруємих м'язів, наявність рухових рефлексів, характер порушень руху і рівень чутливості верхніх кінцівок. [11]

Застосовується інструментальна діагностика:  електронейроміографія  (електрофізіологічне дослідження нервової провідності), рентгенографія,  УЗД нервів , МРТ. [12], [13]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з нейропатією інших нервів, що беруть початок в плечовому сплетенні (м'язово-шкірного, серединного, ліктьового і медіального шкірного); з корінцевим синдромами і сенсорними нейропатіями при різних неврологічних розладах ЦНС; із захворюваннями суглобів і навколосуглобових структур верхньої кінцівки (в тому числі, з професійним тендовагинитом і синдромом де Кервена); з ранніми проявами сирингомиелии і неврологічною симптоматикою розсіяного склерозу.

Лікування нейропатії променевого нерва

При нейропатії периферичних нервів, в тому числі променевого, лікування може бути консервативним і оперативним.

Для зниження болю рекомендується іммобілізація кінцівки за допомогою функціональної шини або ортеза. З тією ж метою приймають ліки:

• - нестероїдні протизапальні засоби-  Ібупрофен ,  Целекоксиб  і ін.;
• - протисудомні препарати (антиконвульсанти), наприклад,  Габапентин  (Габантин, Габалепт).

Місцево можливе використання гелів і мазей з диклофенаком натрію, гелю  Ремісід  (з німесулідом); активують місцевий кровообіг мазей з знеболюючим ефектом (Апизартрон, Меновазин, Гевкамон, Денебол і ін.).

У крайніх випадках вдаються до знеболення шляхом  новокаїнової блокади .

Більше інформації з матеріалах:

• Лікування невропатичного болю

Ін'єкції  глюкокортикоїдів  (Гідрокортизону, Метилпреднізолону, Тріамцинолону) в зону близько ураженого нерва спрямовані на зняття запалення.

При ішемічної нейропатії призначаються активізують мікроциркуляцію Ангіопротектори -  Агапурін Ретард  (Пентоксифілін) і ін. А також вітаміни B1, B6 і B12.

Для поліпшення передачі нервових імпульсів парентерально застосовуються інгібітори холінестерази Іпідакрін (Амірідін) або Галантамін (Нівалін).

Крім того, призначають фізіотерапевтичне лікування, зокрема, м'язову електростимуляцію і інші апаратні процедури; докладніше в статті -  Фізіотерапія при невриті і невралгії периферичних нервів . [14]

Коли болю куповані, необхідна дозоване фізичне навантаження на м'язи верхніх кінцівок - ЛФК при нейропатії променевого нерва, що сприяє поліпшенню трофіки тканин і нервово-м'язової провідності. Вправи на розтяжку м'язів плеча, передпліччя і кистей рук підбираються індивідуально, з урахуванням загального стану і конкретного діагнозу. [15]

Багатьом пацієнтам допомагає лікувальний масаж при нейропатії променевого нерва.

При нейропатичного болю можливе лікування травами - фітотерапія. До числа найбільш поширених рослин, які використовуються для зняття больової симптоматики, відносяться: листя гінкго білоба, які покращують циркуляцію крові в капілярах при ішемічному ушкодженні тканин; коріння лепехи звичайного і куркуми; багатий цинком (необхідним для регенерації тканин) естрагон; знижує болю шафран посівний; екстракт листя шавлії лікарської і коренів марени фарбувальної.

Якщо немає клінічного поліпшення після тривалого консервативного лікування, в залежності від локалізації і ступеня пошкодження променевого нерва - у важких і прогресуючих випадках - проводиться хірургічне лікування.

Відновити пошкоджений нерв можна мікрохірургічної пересадкою, але найчастіше це операції, спрямовані на декомпресію променевого нерва, наприклад, при здавленні поверхневої гілки сухожиллям проводиться його розтягується розріз або переміщення. Ефективність такого втручання досить висока - до 50-80%, а терміни відновлення нервової провідності коливаються від трьох до чотирьох місяців.

Профілактика

Основні заходи профілактики полягає у попередженні травм і надмірних навантажень верхніх кінцівок.

Прогноз

Відновлення функцій нерва і перспективи одужання залежать від безлічі факторів. Наприклад, невропатія променевого нерва внаслідок закритого перелому плечової кістки виліковується в 92-95% випадків, правда, лікування може тривати від кількох місяців до трьох-п'яти років.

Однак часткова рухова дисфункція і втрата чутливості при пошкодженні аксонів нервового волокна можуть залишитися назавжди. [16]

А ось при гострій компресійної нейропатії, симптоми якої проявляються протягом трьох-чотирьох місяців, прогноз практично завжди сприятливий.