Стафілококова пневмонія

Стафілококова пневмонія - запалення легень, яке характеризує важким перебігом, іноді аж до сепсису, частим рецидивированием і утворенням в легеневій тканині вогнищ абсцедування. Викликає цей вид пневмонії St.aureus.

Золотистий стафілокок викликає приблизно 1% ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ і 10-15% внутрішньогоспітальних пневмоній.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Фактори ризику стафілококової пневмонії

Найбільш схильні до розвитку цієї пневмонії наступні групи осіб:

• немовлята;
• люди похилого віку;
• особи ослаблені, перенесли будь-які важкі захворювання, хірургічні операції;
• хворі, які страждають на муковісцидоз;
• пацієнти з порушенням функції імунної системи;
• ін'єкційні наркомани;
• хворі, які недавно перенесли вірусну пневмонію.

Симптоми стафілококової пневмонії

В основному клінічна симптоматика стафілококової пневмонії аналогічна пневмококової, однак є й істотні відмінності:

• для стафілококової пневмонії характерні рецидивуючі озноб, в той час як при пневмококової пневмонії зазвичай спостерігається одноразовий озноб на початку захворювання;
• стафілококова пневмонія часто є проявом сепсису;
• перебіг пневмонії, як правило, важке, з високою температурою тіла, вираженою інтоксикацією і задишкою;
• часто спостерігаються деструктивні зміни в легенях.

Виділяють наступні клінічні форми стафілококової пневмонії:

Стафілококова деструкція легень (бульозна форма)

Це найбільш часта форма. Вона характеризується тим, що вже протягом перших днів захворювання на тлі негомогенной інфільтрації легені формуються порожнини деструкції з тонкими стінками - «стафілококові булли». Ці порожнини не є абсцесом, в них немає рідкого вмісту, вони швидко виникають і зникають протягом 6-12 тижнів на тлі лікування. Передбачається роль клапанного механізму в виникненні булл.

На відміну від абсцесу легкого над зоною деструкції невислуховується амфорическое дихання, немає характерного для абсцесу симптомокомплексу «прориву в бронх». Прогноз цієї форми вважається порівняно сприятливим - настає одужання, на місці порожнин деструкції може зберегтися повітряна (залишкова) кіста.

Стафілококовий інфільтрат

При цьому варіанті стафілококової пневмонії стан хворих тяжкий, інтоксикація виражена, клінічний стан нагадує септичний. Фізикальне дослідження легких виявляє значне притуплення перкуторного звуку в ураженій ділянці легені, при аускультації різке ослаблення везикулярного дихання, крепітація (на початку формування інфільтрату і при його вирішенні), можливе прослуховування бронхіального дихання.

Рентгенологічне дослідження виявляє інфільтративне затемнення на обмеженій ділянці різної величини. Стафілококовий інфільтрат розсмоктується повільно, протягом 4-6 і більше тижнів, в подальшому можливе формування осередкового пневмосклерозу.

Стафілококова абсцедуюча форма

У перебігу захворювання розрізняють 2 періоди: до і після прориву абсцесу в дренуючих бронх.

Перший період (до прориву в бронх) характеризується дуже важким перебігом, лихоманкою з ознобами, вираженою інтоксикацією, болями в грудній клітці в проекції абсцесу, задишкою. При рентгенологічному дослідженні виявляється вогнище інфільтрації легеневої тканини. Після прориву в бронх хворий відкашлює велика кількість гнійної мокроти, іноді з наявністю крові, після чого знижується температура тіла, зменшується інтоксикація. При аускультації легких в проекції абсцесу вислуховуються хрипи, іноді амфорическое дихання. Рентгенологічне дослідження виявляє на тлі вогнища інфільтрації порожнину з горизонтальним рівнем, іноді формується кілька абсцесів і тоді визначаються множинні порожнини.

Метастатична стафілококова деструкція легень

Ця форма стафілококової пневмонії розвивається внаслідок гематогенного заносу інфекції в легені з гнійного вогнища і протікає дуже важко. Як правило, ураження двостороннє, розвивається септичний стан. Рентгенологічне дослідження легенів виявляє множинні осередки абсцедирования (порожнини з горизонтальними рівнями рідини в ділянках інфільтрації), що поєднуються з буллами.

Легенево-плевральна форма

Ця форма стафілококової пневмонії характеризується розвитком інфільтративних або абсцедирующих вогнищ в ураженій легені, поєднаних з залученням до патологічного процесу плеври і появою пиопневмоторакса, емпієми плеври. Клінічна симптоматика цих ускладнень описана у відповідних розділах.

Дані лабораторних досліджень при стафілококової пневмонії аналогічні таким при пневмококової пневмонії, але в ряді випадків дуже яскраво виражена токсична зернистість лейкоцитів, є значне збільшення кількості юних і паличкоядерних лейкоцитів.

Діагностика стафілококової пневмонії

Діагноз стафілококової пневмонії ставиться на підставі наступних положень:

• наявність в клінічній картині і при рентгенологічному дослідженні легенів відповідної симптоматики;
• виявлення при мікроскопії мазків мокротиння, пофарбованих по Граму, грампозитивних стафілококів у вигляді грон;
• висівання стафілокока з крові, вмісту плевральної порожнини при емпіємі плеври. Стафілокок легко виявляється методом посіву, помилково негативні результати бувають дуже рідко;
• позитивні серологічні тести (зростання титру антитоксинів, зростання агглютінінов до власного штаму стафілококів).

[9], [10], [11], [12], [13]

Лікування стафілококової пневмонії

При чутливих до пеніциліну штами Staph. Aureus призначають великі дози бензилпеніциліну - до 20.000.000 ЕД / сут і більше. Зазвичай починають з внутрішньовенного введення, одночасно частина добової дози вводять внутрішньом'язово, потім переходять на внутрішньом'язове введення антибіотика. При непереносимості пеніциліну можна застосовувати парентерально великі дози макролідів (еритроміцин, спіраміцин), хлорамфеніколу або лінкозамінів.

У разі виділення пеніциліностійких штамів призначають напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін).

Середня добова доза оксациллина становить 8-10 м Спочатку доцільно парентеральне застосування, далі можливий перехід на прийом всередину. При тяжкому перебігу хвороби виправдано поєднання оксациліну з аміноглікозидами.

Хороший клінічний ефект дають цефалоспорини першого і другого поколінь в субмаксимальних дозах (наприклад, цефазолін 3-4 г на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово).

Можуть бути ефективні лінкоміцин або кліндаміцин (1.8-2.4 г на добу), фузидин (1.5 г на добу), парентеральні макроліди в максимальних дозах. Їх вводять внутрішньовенно, далі переходять на внутрішньом'язове введення або прийом перорально.

При стафілококової пневмонії, викликаної оксацилінорезистентними штамами Staph. Aureus, доцільно внутрішньовенне введення ванкоміцин (30 мг / кг на добу) або тейкоманіна (3-6 мг / кг на добу, у важких випадках до 9.5 мг / кг на добу з інтервалом між інфузіями 12 год) в поєднанні з Фосфоміцин (200 мг / кг на добу через кожні 6 ч при швидкості інфузії 1 г / год). В останні роки стали широко застосовувати фторхінолони.

Можна застосовувати протівостафілококковий препарат - хлорофиллипт внутрішньовенно - 8-10 мл 0.25% розчину в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з 5000 ОД гепарину 2 рази на добу. Курс лікування 14-15 днів.

Обов'язковою є також внутрішньовенне введення антистафілококовий плазми.