Пневмонії на тлі імунодефіцитних станів: причини, симптоми, діагностика, лікування

У хворих з імунодефіцитними станами пневмонія може бути обумовлена різними збудниками. При порушенні гуморального імунітету (наприклад, при мієломної хвороби) найбільш часто пневмонію викликають пневмокок, гемофільна паличка, нейсерії. У хворих на СНІД основними етіологічними факторами пневмоній є пневмоцистами, токсоплазма, цитомегаловірус, вірус герпесу, умовно-патогенні гриби аспергілли, криптококки.

[1], [2], [3], [4], [5]

Пневмонія, викликана Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii відноситься за сучасними уявленнями до грибів і є умовно-патогенних збудником. У здорових осіб збудник може знаходитися в неактивному стані в легких, але при порушенні функції клітинного імунітету викликає розвиток важкої пневмонії.

Пневмоцистна пневмонія є надзвичайно характерною для хворих на СНІД і нерідко є причиною їх смерті. Може розвиватися також у хворих на лейкоз.

Симптоми пневмоцистної пневмонії

У більшості хворих пневмоцистна пневмонія починається поступово. Хворих турбують загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель з мокротою трудноотделяемой (можливо кровохаркання), задишка. При об'єктивному дослідженні виявляються ціаноз, збільшення печінки, селезінки, при аускультації легких - сухі і хрипи в різних ділянках легень, при перкусії - розширення коренів легень. Досить часто пневмоцистна пневмонія може набувати важкий перебіг (виражений синдром інтоксикації, значна задишка).

Діагностика пневмоцистної пневмонії

Спочатку визначається помірна легенева інфільтрація в області обох коренів легень, в подальшому з'являються вогнищеві інфільтративні тіні, які можуть зливатися в досить великі ділянки ущільнення і чергуватися з ділянками емфіземи легенів. Захворювання може ускладнитися розривом емфізематозних ділянок і розвитком пневмотораксу.

Лабораторні дані - відзначається помірний лейкоцитоз і зниження в крові кількості Т-лімфоцитів-хелперів (CD4) до рівня нижче 200 в 1 мкл.

Для підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії проводиться визначення пневмоцист в мокроті, транстрахеального аспіраті, бронхіальних змивах. Пневмоцисти виявляються при фарбуванні препаратів мегенаміновим сріблом або за методом Гімза. В останні роки стали застосовувати моноклональні антитіла.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лікування пневмоцистної пневмонії

препарат	Дозування, схема	Можливий побічний ефект
Бактрмм, бісептоп (триметоприм - сульфаметоксазол)	Денна доза 15 мг / кг. Всередину або внутрішньовенно. Курс лікування 14-21 день	Нудота, блювота, лікарська висип, анемія, нейтропенія, гепатит, синдром Стівена-Джонсона
Триметоприм + дапсон (Дапсон)	Денна доза; тріметолрім 15 мг / кг всередину, далсон -100 мг всередину. Курс лікування 14-21 день	Нудота, лікарська висип, гемолітична анемія, метгемоглобінемія
Пентамидин (Pentamidinum)	Денна доза 3-4 мг / кг внутрішньовенно, курс лікування 14-21 день	Гіпотензія, гіпоглікемія, анемія, панкреатит, гепатит
Прімакін (Primaqine) + кліндаміцин (Clindamycinum)	Денна доза: прімакін 15-30 мг всередину, кліндаміцин 1800 мг (в три прийоми) всередину. Курс лікування 14-21 день	Гемолітична анемія, метгемоглобінемія, нейтропенія, коліт
Атовакон (Атовакваон)	Разова доза 750 мг всередину з рази на день. Курс лікування 14-21 день	Лікарська висип, підйом рівня амінотрансферази, анемія, нейтропенія
Триметрексат	Застосовується в разі неефективності всіх інших препаратів. Денна доза 45 мг / м 2 внутрішньовенно разом з лейковоріном кальцію. Курс лікування 21 день	Лейкопенія, лікарська висип

Цитомегаловірусна пневмонія

Цитомегаловірусна інфекція може викликати чисто вірусну пневмонію. Перебіг пневмонії важке, при цьому спостерігаються різко виражена інтоксикація, висока температура тіла. Швидко наростає дихальна недостатність, вона проявляється вираженою задишкою, ціанозом. При аускультації легких виявляються жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи, хрипи. При рентгенологічному дослідженні легенів виявляється значне і поширене ураження інтерстицію. Для цитомегаловірусної пневмонії характерна висока летальність.

Для підтвердження діагнозу цитомегаловірусної пневмонії проводиться цитологічне дослідження опадів мокротиння, слини, сечі, спинномозкової рідини. При цьому виявляються клітини «цитомегалія». Діаметр цих клітин коливається від 25 до 40 мкм, вони мають овальну або округлу форму, в ядрі відзначається включення, оточене світлим обідком ( «сови» очей).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лікування пневмонії на тлі нейтропенії

Найчастіше збудниками пневмонії є золотистий стафілокок, кишкова паличка, псевдомонас.

Доцільно призначення тікарцітіна в поєднанні з аміноглікозидами (амікацином), рекомендується до цього поєднанню додати ванкоміцин.

При ефективності терапії її продовжують 2 тижні, а в разі персистирования нейтропенії - і більш.

У разі відсутності ефекту протягом 24-48 год виправдане призначення амфотерицину В в поєднанні з еритроміцином. В останні роки найбільш часто застосовують цефалоспорини і аміноглікозиди.

Лікування пневмонії на тлі дефіциту Т-лімфоцитів

Вимагає призначення цефалоспоринів в поєднанні з аміноглікозидами та парентерального застосування бисептола. Далі дії ті ж, що при пневмонії на тлі нейтропенії.

Лікування пневмонії на тлі СНІД

Пневмонія на тлі СНІД частіше обумовлена грибами, легионеллами, вірусами (цитомегаловирусами, герпес-вірусами), пневмоцистами.

Залежно від виду збудника призначають такі препарати:

• кандидамикоз: амфотерицин В в добовій дозі 0.3-0.6мг / кг;
• криптококкоз: амфотерицин В в добовій дозі 0.3-0.5 мг / кг в поєднанні з флуцитозином перорально 150 мг / кг на добу;
• пневмоциста;
• герпес-віруси: ацикловір по 5-10 мг / кг внутрішньовенно 3 рази на день 7-14 днів.