Інсульт: огляд інформації

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу, яке характеризується раптовим (протягом хвилин, рідше - годин) появою вогнищевої неврологічної симптоматики (рухових, мовних, чутливих, координаторні, зорових і інших порушень) і / або загальномозкових порушень (порушення свідомості, головний біль, блювота і ін.), які зберігаються довше 24 години або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження. 

Інсульти (гостре порушення мозкового кровообігу) - гетерогенна група захворювань, обумовлена раптовим вогнищевим припиненням мозкового кровотоку, що викликає виникнення неврологічних порушень. Інсульти можуть бути ішемічними (80%), зазвичай виникають изза тромбозу або емболії; або геморагічними (20%) внаслідок розриву судини (субарахноїдальний або паренхіматозне крововилив). Якщо вогнищева неврологічна симптоматика дозволяється протягом 1 год, порушення мозкового кровообігу класифікується як транзиторна ішемічна атака (ТІА). При інсульті має місце пошкодження тканини мозку, при ТІА, якщо пошкодження і трапляються, то істотно менш великі. У західних країнах інсульт посідає третє місце в списку причин смерті і перше серед неврологічних захворювань - в списку причин непрацездатності.

При раптовій закупорці церебральної артерії, що постачає кров'ю ділянку головного мозку, функція ураженої ділянки мозку негайно втрачається. Якщо оклюзія зберігається певний час, тканину мозку піддається некрозу з розвитком інфаркту мозку, що може призвести до незворотної втрати функцій. У зв'язку з цим мета лікування інсульту полягає у відновленні кровопостачання (реперфузії) ураженої зони, обмеження обсягу пошкодження шляхом підвищення резистентності мозку до ішемії і запобігання подальшій артеріальної оклюзії. Хоча досягнення цих цілей пов'язано з цілим рядом труднощів, останнім часом намітився прогрес в розробці ефективних методів лікування. У цьому розділі розглядаються лікарські засоби, що попереджають ішемічний інсульт і обмежують пов'язане з ним пошкодження мозкової тканини.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини інсульту

Чим викликається інсульт?

Ризик інсульту підвищений при наявності випадків інсульту в індивідуальному або сімейному анамнезі, у пацієнтів похилого віку і чоловічої статі, при хронічному алкоголізмі, при наявності артеріальної гіпертензії, курінні, гіперхолестеринемії, цукрового діабету та при застосуванні деяких препаратів (зокрема, кокаїну, амфетамінів). Певні чинники ризику асоціюються з конкретними варіантами порушення мозкового кровообігу (наприклад, при гіперкоагуляції найбільш імовірний тромботический інсульт, при фібриляції передсердь - емболіческій інсульт, у хворих з внутрішньочерепної аневризмою можна очікувати субарахноїдальний крововилив).

Симптоми інсульту

Симптоми інсульту

При інсульті уражаються артерії переднього судинного басейну (що складається з внутрішньої сонної артерії і її гілок, заднього судинного басейну, що складається з хребетних і основний артерій.

Характер неврологічних симптомів інсульту відповідає локалізації вогнища ураження. Інсульт в передньому судинному басейні, як правило, супроводжується односторонньої неврологічною симптоматикою, тоді як інсульт в задньому судинному басейні часто викликає двосторонні розлади, нерідко з порушенням свідомості.

Вогнищеві неврологічні симптоми інсульту самі по собі не дають можливості визначити тип інсульту, проте деякі додаткові симптоми дозволяють робити припущення. Зокрема, гостра і нестерпний головний біль, швидше за все, є симптомом субарахноїдального крововиливу. Розлад свідомості або кома, часто супроводжувані головним болем, нудотою і блювотою, дозволяють припустити підвищений внутрішньочерепний тиск внаслідок набряку, що розвивається зазвичай через 48-72 год при великих ішемічних інсультах і в більш ранні терміни в більшості випадків геморагічних інсультів. Наростання набряку загрожує розвитком фатального транстенторіального вклинения мозку.

Форми

Класифікація за МКБ-10

• ішемічні інсульти

Залежно від механізмів розвитку ішемічного інсульту виділяють наступні його підтипи: атеротромботический, кардіоемболічний, лакунарний, гемодинамічний за типом гемореологічних мікроокклюзіі.

• внутрішньомозковий крововилив
• субарахноїдальні крововиливи
• Судинні мозкові синдроми при цереброваскулярних хворобах
• Синдром середньої мозкової артерії, передньої мозкової артерії, задньої мозкової артерії, синдром інсульту в стовбурі головного мозку, синдроми Венедикта, Клода, Фовіля, Мийяра - Гюблера, Валленберга, Вебера та ін.
• Наслідки мозкових інсультів
• Транзиторні ішемічні атаки (Тіл)

Транзиторні церебральні ішемічні напади (атаки) і споріднені синдроми, синдром вертебробазилярной артеріальної системи, синдром сонної артерії (півкульний), множинні і двосторонні синдроми церебральних артерій і ін.

[6], [7], [8]

Діагностика інсульту

Діагностика інсульту

Метою клінічного огляду є підтвердження діагнозу інсульту, визначення його характеру (ішемічний або геморагічний) і оцінка необхідності і обсягу невідкладних заходів.

Інсульт слід підозрювати при раптовому розвитку неврологічного дефіциту, відповідного ураження певної зони артеріального кровопостачання мозку; особливо при раптовому виникненні сильного головного болю, порушень свідомості або коми. Показана невідкладна КТ головного мозку для диференціювання геморагічного та ішемічного інсульту і виявлення ознак внутрішньочерепної гіпертензії. КТ має досить високу чутливість для виявлення вогнищ геморагії, проте в перші години після ішемічного інсульту в передньому судинному басейні патологічні зміни на КТ малоймовірні. КТ також, швидше за все, не виявить дрібновогнищевий ішемічний інсульт в зоні заднього судинного басейну і до 3% субарахноїдальних крововиливів. У випадках, коли порушення свідомості не супроводжується явними ознаками латерализации, показані додаткові види дослідження для встановлення не пов'язаних з інсультом причин захворювання. Якщо клінічний діагноз інсульту не підтверджений результатами КТ, показана МРТ для верифікації ішемічного характеру захворювання.

Після визначення типу інсульту намагаються встановити його причинно-наслідковий зв'язок з наявними у хворого супутніми захворюваннями і станами, наприклад інфекцією, дегідратацією, гіпоксією, гіперглікемією, артеріальною гіпертензією).

Лікування інсульту

Лікування інсульту

Для проведення повного обстеження може знадобитися стабілізація стану хворого. В рамках проведених заходів слід розглядати забезпечення штучної вентиляції легень хворим в комі або стані оглушення, моніторингу внутрішньочерепного тиску і заходів по купірування набряку мозку. Симптоматична терапія і корекція супутніх порушень (тобто гіпертермії, гіпоксії, дегідратації, гіперглікемії та артеріальної гіпертензії) життєво необхідні в гострому періоді і періоді реконвалесценції. Специфічне лікування інсульту в гострому періоді варіює залежно від типу інсульту. У період реконвалесценції можуть знадобитися заходи щодо профілактики аспірації, тромбозу глибоких вен, інфекції сечовивідних шляхів, пролежнів і виснаження (у знерухомлених хворих). Показано раннє початок пасивної гімнастики паралізованих кінцівок і дихальної гімнастики для профілактики розвитку контрактур, ателектазу легенів і пневмонії. Більшості хворих потрібно високоспеціалізована медикаментозна терапія з активною підтримкою фізичними методами лікування для досягнення максимального функціонального відновлення. Деяким хворим потрібні додаткові види втручань (наприклад, лікування дефектів мовлення, дієтотерапія). Для лікування постинсультной депресії можуть знадобитися антидепресанти, проте в більшості випадків буває досить психотерапевтичної підтримки. У реабілітаційному періоді оптимальним є міждисциплінарний підхід. Слід всіляко сприяти оздоровленню способу життя хворого (наприклад, відмови від куріння), щоб запобігти інсульту.