Аневризма черевного відділу аорти

Аневризми черевного відділу аорти становлять близько трьох чвертей аневризм аорти, вони вражають 0,5-3,2% населення. Поширеність у чоловіків в 3 рази більше, ніж у жінок.

Аневризми черевного відділу аорти зазвичай починаються нижче відходження ниркових артерій, але можуть захоплювати гирла ниркових артерій; приблизно 50% захоплюють клубові артерії. В цілому діаметр аорти> 3 см свідчить про аневризмі черевного відділу аорти. Більшість аневризм черевного відділу аорти веретеноподібні, деякі - мішковидні. Багато хто може містити ламінарні тромби. Аневризми черевного відділу аорти втягують всі верстви аорти і не призводять до розшарування, проте розшарування грудного відділу аорти може сягати на дистальну частину черевної аорти.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини аневризми черевного відділу аорти

Найчастіша причина ослаблення артеріальної стінки зазвичай пов'язана з атеросклерозом. Інші причини включають травму, васкуліт, кістозний некроз середньої оболонки і післяопераційне руйнування анастомозу. Іноді сифіліс і локальна бактеріальна або грибкова інфекція (зазвичай внаслідок сепсису або інфекційного ендокардиту ) призводять до ослаблення артеріальної стінки і формування інфікованих (микотических) аневризм.

Куріння - найсуттєвіший фактор ризику. Інші фактори включають артеріальну гіпертензію, старший вік (максимальну частоту реєструють у віці 70-80 років), сімейний анамнез (в 15-25% випадків), приналежність до народів Кавказу і чоловіча стать.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми аневризми черевного відділу аорти

Більшість аневризм черевного відділу аорти безсимптомно. Якщо з'являються клінічні прояви, вони можуть бути неспецифічними. Оскільки аневризми черевного відділу аорти збільшуються, вони здатні завдавати болю, яка буває стійкою, глибокою, ниючий, внутрішньої і відчувається найбільш помітно в попереково-крижової області. Хворі можуть помічати видиму черевну пульсацію. Швидко збільшуються аневризми, схильні до розриву, часто викликають симптоматику, але більшість аневризм зростає повільно і безсимптомно.

У частині випадків аневризма може пальпувати, як пульсуюча маса, в залежності від її розміру і конституції пацієнта. Імовірність того, що у хворого з пульсуючим пальпованою об'ємним утворенням є аневризма розміром> 3 см, становить приблизно 40% (позитивна прогностична значущість). Над аневризмою може бути чути систолічний шум. Якщо не відбулася миттєва смерть від розриву аневризми черевного відділу аорти, хворі при такій гострій ситуації зазвичай відчувають біль в животі або попереку, у них виявляють артеріальну гіпотензію і тахікардію. В анамнезі може бути згадка про недавню травму верхніх відділів живота.

При «німий» аневризмі черевного відділу аорти іноді можна виявити симптоми ускладнень (наприклад, болю в кінцівки через емболії або тромбозу органних судин) або основного захворювання (наприклад, лихоманка, нездужання, втрата маси тіла через інфекційного процесу або васкуліту). Іноді великі аневризми черевного відділу аорти призводять до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, можливо, тому що великі зони аномального ендотелію ініціюють швидкий тромбоз і споживання факторів коагуляції.

Діагностика аневризми черевного відділу аорти

Більшість аневризм черевного відділу аорти діагностують випадково, під час фізикального обстеження або при виконанні абдомінальних УЗД, КТ або МРТ. Аневризми черевного відділу аорти слід припустити у літніх хворих, які страждають від гострого болю в животі або попереку, незалежно від наявності або відсутності пальпируемого пульсуючого утворення.

Якщо симптоми і результати об'єктивного огляду наводять на думку про аневризмі черевного відділу аорти, виконують УЗД черевної порожнини або КТ (зазвичай метод вибору). У гемодинамічно нестабільних хворих з передбачуваним розривом аневризми УЗД забезпечує швидку прикроватную діагностику, але кишкові гази і здуття живота можуть знижувати його точність. Лабораторні дослідження, включаючи загальний аналіз крові, електролітний склад крові, вміст сечовини і креатиніну, коагулограму, визначення групи крові і тести на сумісність, виконують при підготовці до можливої хірургічної операції.

Якщо немає підозри на розрив, КТ з ангіографією (КТА) або магнітно-резонансна ангіографія (МРА) може більш точно охарактеризувати розмір аневризми і її анатомічні особливості. Якщо тромби вистилають стінку аневризми, при КТА можна недооцінити її справжній розмір. В цьому випадку неконтрастная КТ може забезпечити більш точну оцінку. Аортографія має істотне значення, якщо підозрюють залучення в процес ниркових або клубовихартерій, а також якщо передбачають виконання ендоваскулярного стентування (ендографт).

Оглядова рентгенографія черевної порожнини не володіє ні чутливістю, ні специфічністю, проте, якщо її виконують з іншою метою, можна бачити кальцинації аорти і стінки аневризми. Якщо виникла підозра на мікотіческую аневризму, показано бактеріологічне обстеження для отримання бактеріальних і грибкових культур крові.

[11], [12], [13], [14]

Лікування аневризми черевного відділу аорти

Одні аневризми черевного відділу аорти збільшуються поступово з постійною швидкістю (2-3 мм / рік), інші збільшуються стрибкоподібно, з невідомих причин приблизно 20% аневризм невизначено довго має постійні розміри. Необхідність в лікуванні пов'язана з розміром, що корелюють з ризиком розриву.

Розмір аневризми черевного відділу аорти та ризик розриву *

Діаметр АБА, см	Ризик розриву,% / рік
<4	0
4-4,9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Хірургічне лікування вважають методом вибору при аневризмах розміром> 5,0-5,5 см.

Розрив аневризми черевного відділу аорти - показання до негайного хірургічного втручання. Без лікування смертність наближається до 100%. На тлі лікування смертність становить приблизно 50%. Цифри такі високі, тому що багато хворих мають супутній тромбоз вінцевих судин, цереброваскулярний і периферичний атеросклероз. Хворі, у яких розвивається геморагічний шок, потребують відновлення об'єму циркулюючої рідини і переливанні крові, але середній артеріальний тиск не можна піднімати> 70-80 мм рт. Ст., тому що кровотеча може збільшитися. Важливий доопераційний контроль АГ.

Хірургічне лікування показано при розмірах аневризм> 5-5,5 см (коли ризик розриву перевищує 5-10% в рік), якщо цьому не перешкоджають супутні патологічні стани. Додаткові показання до хірургічного лікування включають збільшення розміру аневризми> 0,5 см протягом 6 міс незалежно від розміру, хронічну абдомінальної біль, тромбоемболічні ускладнення або аневризму клубової або стегнової артерії, яка викликає ішемію нижньої кінцівки. До лікування необхідно досліджувати стан вінцевих артерій (для виключення ІХС), тому що у багатьох хворих з аневризмою черевного відділу аорти присутній генералізований атеросклероз, і хірургічне втручання створює високий ризик серцево-судинних ускладнень. Відповідна медикаментозна терапія ІХС або реваскуляризація дуже важлива для зменшення захворюваності і смертності при лікуванні аневризми черевного відділу аорти.

Хірургічне лікування складається з заміни аневрізматіческого частини черевної аорти синтетичним трансплантатом. Якщо залучені клубові артерії, трансплантат повинен бути досить великим, щоб захопити їх. Якщо аневризма простягається вище ниркових артерій, ці артерії слід реімплантіровать в протез або створити обхідний шунт.

Розміщення ендопротеза в межах просвіту аневризми через стегнову артерію - менш травматичний альтернативний метод лікування, який використовується при високому оперативному ризик ускладнень. Ця процедура виключає аневризму з системного кровотоку і зменшує ризик розриву. Аневризма в кінцевому рахунку закривається тромботическими масами, і 50% аневризм зменшується в діаметрі. Короткострокові результати хороші, але довгострокові невідомі. Ускладнення включають згинання, тромбоз, зміщення ендопротеза і формування постійного струму крові в аневризматическое простір після установки ендопротеза. Таким чином, спостереження за хворим після установки ендотрансплантата має бути більш ретельним (обстеження проводять частіше), ніж після традиційного протезування. Якщо немає ускладнень, візуалізують дослідження рекомендовані через 1 міс, 6 міс, 12 міс і щороку після цього. Складні анатомічні особливості (наприклад, коротка шийка аневризми нижче ниркових артерій, виражена артеріальна звивистість) призводять до неможливості імплантації ендопротеза у 30-50% хворих.

Протезування аневризм розмірами <5 см, судячи з усього, не покращує виживання. При таких аневризмах потрібен нагляд з використанням ультразвукового дослідження або КТ через 6-12 міс до їх збільшення до тієї міри, яку вважають показанням до протезування. Тривалість контролю за випадково виявленими аневризмами, що протікають безсимптомно, не встановлена. Контроль факторів ризику атеросклерозу, особливо припинення куріння і використання антигіпертензивних засобів, дуже важливий. Якщо маленька або середнього розміру аневризма стає більш 5,5 см, а передопераційний ризик розвитку ускладнень нижче, ніж передбачуваний ризик розриву, призначають хірургічне лікування. Ризик розриву в порівнянні з передопераційним ризиком ускладнень необхідно обговорити в докладної бесіді з хворим.

Лікування микотических аневризм складається з активної антибактеріальної терапії, спрямованої на мікроорганізм, і подальшого усунення аневризми. Ранні діагностика і лікування покращують результат.