Гострий флегмонозний апендицит: гнійний, виразковий, гангренозний

Флегмонозний апендицит - гостра форма запалення апендикса, що характеризується відкладенням на його поверхні фібрину, великою концентрацією гною і чітко позначеним набряком.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

1. Жінки частіше страждають недугою у віці 15-40 років, чоловіки - 12-20;
2. Чоловіки страждають на захворювання набагато рідше, але у жінок набагато сприятливіші прогноз і менше ризик розвитку ускладнень.
3. Найрідше флегмонозний апендицит діагностується у немовлят до року і людей похилого віку.
4. Після п'ятдесяти років, ризик розвитку запалення апендикса зменшується до 2 відсотків;
5. Видалення апендикса становит 80% з усіх проведених нескладних операцій.

[4], [5], [6], [7]

Причини флегмонозного апендициту

Етіологія хвороби остаточно не встановлена.

Існує небагато приводів для виникнення флегмонозного апендициту:

1. Тромбоз судин відростка, і як наслідок ішемія його тканин. Через це знижується така функція лімфоїдної тканини як захисна, виникає запалення і збільшується активність умовно патогенної флори всередині кишечника.
2. Також причиною флегмонозного апендициту може бути виникнення ускладнення катаральної форми хвороби.
3. Механічна обтурація апендикса.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Фактори ризику

Найбільшу небезпеку для розвитку флегмонозного апендициту є вік від двадцяти до тридцяти років. Хоча захворювання також може виникнути абсолютно в будь-якому віці.

Найчастіше факторами ризику стають:

• ендокринний - наявність в апендиксі сліпої кишки (його слизовій оболонці) безлічі клітин, які виробляють гормон серотонін.
• казуїстичний - наявність сторонніх тіл (наприклад, виноградних кісточок, шкірки насіння, рибної луски) в кишечнику людини.
• харчової - коли людина, харчується в основному м'ясними продуктами або їжею, багатою на тваринні білки.

[14], [15], [16], [17], [18]

Патогенез

Ентерогенним шлях потрапляння інфекції найчастіше ставати причиною виникнення хвороби. При цьому у вирішальній ролі в патогенезі захворювання гематогенний і ліфогенний шлях практично не грають.

Різні мікроорганізми, які знаходяться в відростку (найпростіші, віруси і бактерії) є причиною запалення. В основному це анаеробна форма флори (анаеробні коки), рідше - аеробне (ентерококи, кишкова паличка).

[19], [20], [21]

Симптоми флегмонозного апендициту

Прояв флегмонозного апендициту досить яскраво виражено:

• першою ознакою буде гострий біль с, швидше за все, нечіткої локалізацією, що підсилюється при русі. Далі хворобливість буде наростати і приймати більш чітке місце розташування.

Іншими симптомами будуть:

1. загальна інтоксикація організму і млявість,
2. сіруватий або білий наліт на язиці,
3. відсутність апетиту,
4. нудота, можлива блювота,
5. здуття живота, пронос або навпаки запор,
6. головний біль і невелике підвищення температури.

При огляді пацієнта медичним працівником будуть виявлені наступні ознаки:

• в місці больових відчуттів буде відзначено напруженість м'язових тканин живота;
• позитивні симптоми "ковзання" і роздратування очеревини.

Форми

Є трохи різновидів апендициту флегмонозной форми:

1. гострий флегмонозний апендицит - виникає за дуже короткий проміжок часу (кілька годин). Характеризується гострим початком розвитку запалення, з змін не деструктивного, а гнійного характеру.
2. Флегмонозно - виразковий апендицит - на тлі розвитку ураження слизової оболонки апендикса виразковими процесами, відбувається виникнення гнійного запалення.
3. Гнійна стадія флегмонозного апендициту - «зростання» температури тіла, подальший розвиток процесів інтоксикації, усіліваніе інтенсивності болю - все це говорить про виникнення локалізованих гнійних вогнищ на стінках відростка. Причиною буде продовження розвитку мікроорганізмів.
4. Флегмонозний апендицит у дитини - проявляється запаленням гнійного характеру всього апендикса. При макроскопічному дослідженні видно, що він потовщений, весь покритий фібрином, інтенсивно червоного кольору. Мікроскопічно помітна інфільтрація всіх шарі апендикса, є ознаки нагноєння і невеликого відторгнення в слизовій оболонці.

[22], [23], [24], [25], [26]

Ускладнення і наслідки

Флегмонозний апендицит може мати дуже несприятливі наслідки при несвоєчасному зверненні за медичною допомогою. Це:

• кишкова непрохідність;
• поява аппендикулярного ущільнення або абсцесу;
• запалення венозної стінки клубових або тазових вен;
• тромбоз;
• перитоніт, в результаті розриву апендикса;
• запалення вен печінки гнійного характеру;
• сепсис;
• поліорганна недостатність;
• летальний результат.

[27], [28], [29], [30], [31]

Діагностика флегмонозного апендициту

Вивчення органів черевної порожнини і рентгенографія не зможуть виявити запалення в відростку сліпої кишки.

Рентгенографія лише допоможе уточнити диференціацію апендициту від проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

Ультразвукова діагностика органів шлунково-кишкового тракту в цьому випадку може використовуватися для відмінності флегмонозного апендициту від запалення в жовчному або сечовий міхурі.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Диференціальна діагностика

Цей вид дослідження проводиться для правильної діагностики з цілою групою хвороб.

Холецистит. Напружений підребер'ї з правого боку, "віддання" болів в лопатку або плече, існування в анамнезі пацієнта ознак жовчнокам'яної хвороби раніше, а також результати ультразвукового дослідження, вкажуть на гостре запалення жовчного міхура і допоможуть правильно диференціювати його з апендицитом. Найчастіше жовчний міхур, збільшуючись в розмірах, опускається дуже низько (іноді навіть нижче області пупка), а больові відчуття визначаються по всій правій половині живота. Або ж апендикс, воспаляясь і перебуваючи під печінкою, може стимулювати розвиток гострого холециститу. Тому поставити діагноз без додаткових досліджень буває дуже важко.

Плевропневмонія або запалення легенів правої нижньої частки. Щоб відрізнити цю патологію від апендициту, потрібно провести прослуховування легких. При цьому буде чутно слабке дихання і хрипи. А при плевропневмонії ще і як треться плевра при диханні. Якщо ж в правій порожнини є скупчення рідини з кровоносних судин - буде чутно притуплення перкуторного тону, зниження дихального шуму. Також при цій хворобі може бути кашель, лихоманка і болі з іррадіацією в праву половину черева.

Мезаденит. З-за локалізації болю з правої клубової боку, можливо дезорієнтувати медичного фахівця. Але наявність в анамнезі недавно перенесеного захворювання верхніх дихальних шляхів, і поєднання зі збільшенням лімфатичних вузлів, а в шести відсотках ще й з иерсиниозом, не залишить сумнівів в діагнозі.

Запалення дивертикула Меккеля ( дивертикуліт ). Також, як і флегмонозний апендицит, вимагає термінової госпіталізації та проведення хірургічного втручання. Захворювання досить рідко встановлюється до операції і лапароскопії, яку роблять з метою постановки діагнозу. Для постановки діагнозу потрібно зробити интраоперационную ревізію 100 см клубової області кишечника.

Гострий панкреатит. Схожий з апендицитом симптомом Щоткіна - Блюмберга. Дуже часто в наявності багаторазова блювота. Живіт трохи роздутий в верхніх відділах. Самопочуття пацієнта погане, але при цьому температура майже не підвищена. В аналізах спостерігаються підвищені рівні травного ферменту в сечі.

Гостра кишкова непрохідність. Поставити діагноз буває досить важко, особливо з новоутворенням на товстій кишці. Допоможе це зробити наявність переймоподібних болів, посилення шумів перистальтики, запор і метеоризм. На рентгені чітко видно «чаші» Клойбера.

Хвороба Крона. Характеризується вираженим болем в нижньому відділі живота. Рідко можлива поява діареї, лейкоцитозу. З правого боку чітко прощупується утворення, яке болить. В основному діагноз ставиться при проведенні апендектомії, через помилкове прийняття хвороби за гострий апендицит. Щоб діагноз був поставлений правильно, медичним працівникам допоможе лапароскопія. Також перед ревізією в черевній порожнині потрібно звертати на зміни апендикса. Якщо він не такий як був до оперативного втручання, слід звернути увагу на клубової відділ кишечника.

Гострий гастроентероколіт. Відрізняється болем спастичного, розлитого характеру. Пацієнт скаржиться на нудоту, блювоту, пронос і помилкові позиви до дефекації. Часто відзначається здуття і бурчання живота. Аппендікулярние симптоми тут не будуть характерні.

Ниркова колька з правого боку. Характерно часте сечовипускання. При взятті аналізів урини, виявляється макро- або мікрогематурія. Може бути також здуття живота. Головною ознакою буде симптом Пастернацького, так як він не обов'язковий для апендициту (якщо не враховувати випадків розташування апендикса ретроцекально). Їли є сумніви в постановці діагнозу, слід провести рентгенографічне дослідження сечовивідних шляхів. Швидше за все буде виявлено наявність "каменів" в правому сечоводі і ознаки піелоекзаціі. А «покалачіванія» в області попереку, допоможуть абсолютно точно поставити діагноз. Ще можна провести новокаїнову блокаду в правий насіннєвий канатик або матку. При нирковій коліці біль швидко вщухне, а при апендициті вона залишиться.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лікування флегмонозного апендициту

При постановці діагнозу - флегмонозний апендицит, слід негайно провести хірургічне лікування.

Втручання проходить під загальною анестезією. Якщо немає протипоказань, воно проходить за допомогою ендотрахеальної наркозу. Такий вид знеболювання не обмежує рух хірурга, і дає можливість при необхідності провести широку резекцію черевної порожнини. Якщо ж у хворого є індивідуальна непереносимість, можливе використання місцевої анестезії.

Найчастіше використовується традиційна апендектомія або лапароскопія.

Лапароскопія

Використовується якщо:

• немає запального процесу на сліпій кишці;
• на кишечнику отсутствую спайки;
• НЕ ускладнень у вигляді перитоніту, запального інфільтрату або заочеревинної флегмони.

Протипоказаннями для її виконання стануть: вагітність в третьому триместрі, ожиріння, підвищена кровоточивість, а також, якщо апендикс розташований атиповий.

Апендектомія проходить під загальним наркозом.

Етапи операції:

1. Потрібно зробити три проколи на черевній стінці (довжиною від 5 до 10 см), так щоб один з них був на пупку.
2. Ввести відеокамеру і спеціальні інструменти, для видалення відростка.
3. Провести втручання.

Такий вид операції дозволяє скоротити час перебування пацієнта в стаціонарі, зменшує силу болю в післяопераційному періоді, відбувається більш швидке відновлення кишечника, шрам має косметичний вигляд.

Апендектомія звичайна

Етапи втручання:

• Обробляється операційне поле і обкладається стерильними марлевими серветками.
• Хірург робить шкірний косою розріз (довжиною 10-12 см) в правої клубової області.
• Після розтину підшкірної жирової клітковини, доктор, за допомогою скальпеля і спеціальних хірургічних ножиць, розрізає сухожилля косого м'яза живота. Після цього у верхньому кутку поверхні рани надсекают м'яз і за допомогою тупих гачків розкривають очеревину.
• Рана обсушуємо за допомогою серветки. Для виявлення бактеріальної флори, обов'язково береться аналіз.
• Слідом лікар знаходить сліпу кишку і витягує її в рану поглиблення. Спайки, при їх наявності, розрізають. Щоб уважно розглянути бічний канал і клубову ямку, слід, якщо вони заважають, відвести петлі тонкого відділу кишечника. Це легко зробити, так як відросток найімовірніше буде перебувати на куполі сліпого відділу кішніка. Хірург, беручи до уваги, що йому потрібно зафіксувати дистальний відділ апендикса, проводить під ним лігатуру і опускає вершину в черевну порожнину.
• На брижі відростка накладається лігатура, так щоб артерія червоподібного відростка була перев'язана. Для уникнення зісковзування нитки, якщо брижа пухка, лігатуру прошивають.
• Потім складку очеревини обов'язково відсікають. Перетискають апендикс біля основи і прив'язують його.
• За допомогою атравматической голки, доктор, попередньо відступивши 1,5 см, виконує круговий шов.
• Через 0,5 см від шва, знову накладається затискач, і відсікається апендикс.
• Асистент оперує доктора, обробляє культю розчином йоду, і захопивши її спеціальним пінцетом, вводить в кругової шов. Хірург робить затягування.
• Перш ніж вправити купол, потрібно знову зробити Z-подібний шов, і повернути вершину сліпої кишки в порожнину очеревини.
• Хірургу потрібно зупинити кровотечу, шляхом просушування серветкою порожнини від утворився ексудату.
• Рана промивається фізіологічним розчином, щоб виключити можливість виникнення ускладнень через залишки тканин, крові або інфікованого випоту.
• Роблячи 2-3 шва, лікар вшивають м'язи. Слідом, за допомогою інтетіческій ниток, зашиває зовнішній апоневроз косого м'яза.

Така операція характеризується тривалим післяопераційний період реабілітації.

Ретроградна апендектомія

Проводитися в разі, якщо немає можливості виділення відростка в порожнину рани. Відмінність її від звичайної апендектомії в тому, що в цьому випадку брижеечка відсікається не відразу і, зберігаючи її кровопостачання, обробки кукси, а після видалення апендикса.

Особливості проведення хірургічної операції при флегмонозном апендициті:

1. Через запалення слизової оболонки апендикса, є ймовірність появи випоту в правій повоздушней області. Тому лікар повинен просушити ямку, бічний канал справа і порожнину малого таза, обов'язково взявши ексудату на аналіз. Якщо він мутний, потрібно паралельно ввести антибіотики.
2. Коли у хірурга є сумніви в абсолютному видаленні запаленого - флегмонозного відростка, потрібно обов'язкова установка дренажу на три-чотири дні.
3. У разі ускладнення у вигляді перфорації - апендектомію проводять при абсолютному доступі, полегшивши тим самим санацію і видалення патологічних тканин.

Післяопераційний період

Для зниження ризику виникнення післяопераційних ускладнень, хворому слід дотримуватися щадний режим. Так, вставати з ліжка після операції можна не раніше ніж через шість-вісім годин, але тільки якщо повністю відновлено свідомість і дихання.

Можливо, для хворих з ризиком виникнення післяопераційної грижі, знадобитися носіння спеціально післяопераційного бандажа.

Пацієнту потрібно робити перев'язки кожен день, обов'язково оцінюючи стадію загоєння рани і застосовуючи антисептики. Залежно від інтенсивно болів застосовуються знеболюючі засоби.

У разі, коли була необхідність у використанні дренажу для профілактики ускладнень гнійного характеру, в післяопераційному періоді потрібне введення таких антибактеріальних препаратів з класу цефалоспоринів або макролідів.

Шви знімаються через сім-вісім днів після операції, якщо загоєнні рани не ускладнений.

Після операції на флегмонозном апендициті не рекомендуються важкі фізичні навантаження близько трьох місяців. Доктор може призначити лише ЛФК або дихальну гімнастику.

Дієта після операції при флегмонозном апендициті

Протягом двох-чотирьох тижнів після операції і виписки з лікарні, для профілактики виникнення запорів, потрібно дотримуватися дієти. Вживати в їжу можна тільки продукти, розрощення лікарем.

Перші два дні потрібно їсти виключно каші в рідкому вигляді і овочеве пюре. Також варто додати в раціон кисіль або знежирений кефір. Далі поступово вводитися чорний хліб з невеликою кількістю вершкового масла. Перехід на звичайну, звичну для пацієнта їжу може бути тільки при відмінній самопочутті і нормальному стільці. Але не варто забувати, що їжа не повинна бути гострою, маринованої, копченої, жирної, смаженої або твердої. Також в раціоні слід виключити каву і міцний чай, газовану воду, випічку із здобного тіста. Вся їжа готуватися шляхом запікання або варіння.

Їсти потрібно маленькими порціями, близько п'яти-шести разів на день.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Профілактика

Спеціальних заходів профілактики для запобігання захворювання флегмонозним апендицитом немає. Найголовніше це своєчасне звернення до медичних працівників для надання кваліфікованої допомоги.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Прогноз

Якщо лікування розпочато вчасно, прогноз сприятливий. Смертність становить не більше 0,03%, а ризик виникнення ускладнень, найчастіше перитоніту у ослаблених людей, не більше 9%. Досить часто виникає запалення очеревини, але воно швидко обмежується сальником або стінками сусідніх внутрішніх органів.

Рідко може утворити інфільтрат, після чого через деякий час сформуються спайки.

[56], [57], [58], [59], [60]