Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність - синдром, викликаний раптовим (протягом декількох годин або днів) потенційно оборотним порушенням функції нирок або нирки, розвинувся на основі ураження канальцевого апарату (некрозу канальців) внаслідок впливу екзогенних або ендогенних факторів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

В середньому, в різних країнах на 1 млн населення припадає від 30 до 60 випадків гострої ниркової недостатності в рік. Частка нефрологічних хворих з гострою нирковою недостатністю у відділеннях інтенсивної терапії становить 10-15%. Незважаючи на постійне вдосконалення технології проведення гемодіалізу і створення нових діалізної-фільтраційних технологій, летальність при розвитку гострої ниркової недостатності становить від 26 до 50%, а при поєднанні гострої ниркової недостатності та сепсису - досягає 74%. Гостра ниркова недостатність в педіатричній практиці зустрічається з частотою - 0.5-1.6%, а у новонароджених вона досягає 8-24%. При цьому на частку ренальної і постренальной гострої ниркової недостатності доводиться 15%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Причини гострої ниркової недостатності

Як розвивається гостра ниркова недостатність досі не відомо, однак відзначають чотири основні причини її розвитку:

• трубчаста обструкція;
• інтерстиціальний набряк і пасивний зворотний струм гломерулярного фільтрату на рівні канальців;
• розлад гемодинаміки нирки;
• диссеминированная внутрішньосудинне зсідання.

На великому статистичному матеріалі в даний час доведено: морфологічної основою гострої ниркової недостатності є ураження переважно канальцевого апарату у вигляді некрозу нефротелия з пошкодженням базальної мембрани або без оного; з нечітко певним ураженням клубочків. Деякі зарубіжні автори як синонім терміну «гострої ниркової недостатності» використовують російськомовний термін «гострий канальцевий некроз». Морфологічні зміни, як правило, носять оборотний характер, отже, клініко-біохімічний симптомокомплекс також звернемо. Проте в небагатьох випадках, при важких ендотоксичного (рідше екзотоксіческом) впливах, можливий розвиток двостороннього тотального або субтотального кортикального некрозу, що відрізняється морфологічної та функціональної необоротністю.

[17], [18], [19], [20]

Патогенез

Тривалий час ниркову недостатність ототожнювали з уремією, проте патологічні зміни в організмі при порушенні функції нирок значно складніше, динамічніше і не можуть бути пояснені лише накопиченням азотистих шлаків. Залежно від швидкості і вираженості зниження клубочкової фільтрації, виділяється гостра ниркова недостатність і хронічна ниркова недостатність.

[21], [22], [23], [24], [25],

Симптоми гострої ниркової недостатності

Необхідний ретельний збір анамнезу з уточненням відомостей про недавно перенесених гострих захворюваннях, наявності хронічних захворювань, прийомі лікарських препаратів, контакті з токсичними речовинами і клінічних симптомах інтоксикації.

Гостра ниркова недостатність протікає з наступними симптомами:  сухість у роті, спрага, задишка (розвивається позаклітинна гіпергідратація, перша ознака якої - інтерстиціальний набряк легенів), набряки м'яких тканин у ділянці нирок, набряки нижніх кінцівок (можливо також накопичення рідини в порожнинах: гідроторакс, асцит , не виключено розвиток набряку мозку і судом).

[26], [27]

Форми

Виділяють наступні форми: преренальная (гемодинамическая), ренальная (паренхіматозна) і постренальная (обструктивна) гостра ниркова недостатність. Найчастіше зустрічається ренальная гостра ниркова недостатність (до 70% випадків). Найбільш часта причина преренальної гострої ниркової недостатності - розвиток гіпотонії на тлі проблем з серцево-судинною системою і зневоднення організму пацієнта. Критичним рівнем артеріального тиску вважають 60 мм рт.ст., нижче нього сечовиділення припиняється. Ренальная гостра ниркова недостатність розвивається при ураженні паренхіми нирок (за даними різних авторів, до 25% випадків), викликаному найчастіше дією нефротоксичних речовин (наприклад, лікарських препаратів). Постренальная гостра ниркова недостатність пов'язана з порушенням прохідності сечових шляхів.

[28], [29], [30]

Діагностика гострої ниркової недостатності

В даний час відсутні специфічні тести, що дозволяють на самій ранній стадії поставити діагноз «гостра ниркова недостатність». Найнадійніший і простий маркер гострої ниркової недостатності - безперервне підвищення рівня креатиніну. Пацієнтам у важкому стані необхідний щоденний контроль діурезу та електролітного складу крові.

Гостра ниркова недостатність має типові діагностичні критерії: при  клінічному аналізі крові  може спостерігатися помірна анемія і збільшення ШОЕ. Анемія в перші дні анурії звичайно носить відносний характер. Обумовлений гемодилюції, не досягає високого ступеня і не вимагає корекції. Зміни крові характерні при загостренні інфекції сечових шляхів. При гострій нирковій недостатності спостерігається зниження імунітету, внаслідок чого з'являється схильність до розвитку інфекційних ускладнень: пневмонії, нагноєння операційних ран і місць виходу на шкіру катетерів, встановлених в центральні вени і т.д.

На початку періоду олігурії сеча темна, містить багато білка і циліндрів, її відносна щільність знижена. У період відновлення діурезу зберігається низька відносна щільність сечі,  протеїнурія, майже постійна лейкоцитурія як наслідок виділення загиблих канальцевий клітин і розсмоктування інтерстиціальних інфільтратів, циліндрурія, еритроцитурія.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лікування гострої ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність лікується в залежності від етіології, форми і стадії цього захворювання. Як відомо, і преренальная, і постренальная форми в процесі розвитку обов'язково трансформуються в ренальную форму.

Саме тому лікування гострої ниркової недостатності буде успішним при ранньому діагностуванні захворювання, визначенні його причини, а також своєчасному початку еферентної терапії.

Профілактика

Гостра ниркова недостатність може бути відвернена за допомогою адекватного лікування основного захворювання, при якому можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При преренальної гострої ниркової недостатності необхідно прагнути до своєчасної корекції гіповолемії. По можливості, необхідно уникати нефротоксичних препаратів, а при їх застосуванні за показаннями - враховувати СКФ.

У хворих з груп ризику слід уникати різкого зниження артеріального тиску і ОЦК, використання рентгеноконтрастних препаратів, нефротоксичних медикаментів, а також лікарських засобів, активно впливають на ренін-альдостерон-ангіотензинову систему і зменшують нирковий кровообіг.

Застосовувати лікарські засоби, особливо антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, гепарин натрію і салуретики, слід по строгому показаннями, з обережністю. У той же час при інфекціях, викликаних нефротропного збудниками, призначення антибіотиків - важлива складова профілактики гострої ниркової недостатності.

Як цітопротекторов, що знижують ризик розвитку гострої ниркової недостатності, рекомендують блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл), гліцин, теофілін, антиоксиданти, вітамін Е і ін.). Післяопераційна гостра ниркова недостатність запобігає за допомогою використання манітолу і петльових діуретиків.

[37], [38], [39], [40], [41]