Гнійно-запальні захворювання органів малого таза

Запальні захворювання органів малого тазу – це інфекція жіночих репродуктивних органів. До репродуктивних органів належать матка, фаллопієві труби, яєчники та шийка матки. Інфекції можуть бути спричинені різними типами бактерій. До поширених симптомів належать біль внизу живота, вагінальні виділення, лихоманка, печіння та біль під час сечовипускання або порушення менструального циклу.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Розвиток та формування гнійного ВЗОМТ має основу в багатьох взаємопов'язаних процесах, починаючи від гострого запалення і закінчуючи складними деструктивними змінами тканин. Бактеріальна інвазія вважається основним пусковим механізмом запалення. І якщо в патогенезі неускладненого гострого гнійного запалення (гострого ендоміометриту, сальпінгіту) основну роль відіграє бактеріальна інвазія «нового типу статевої інфекції» (гонококи, хламідії, мікоплазми, віруси, умовно-патогенні штами аеробних та анаеробних збудників), то при ускладнених формах гнійного запалення мікрофлора є більш агресивною та включає асоціації таких патогенних збудників: грамнегативні неспороутворюючі анаеробні бактерії (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens та Prevotella melaninogenica), грампозитивні анаеробні стрептококи (Peptostreptococcus spp.), аеробні грамнегативні бактерії родини Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аеробні грампозитивні коки (ентеро-, стрепто- та стафілококи).

Наразі основною причиною розвитку деструктивних, ускладнених форм гнійного запалення, включаючи генералізовані, вважається тривале використання внутрішньоматкової спіралі, що призводить до розвитку тубооваріальних, а в деяких випадках і множинних екстрагенітальних абсцесів з вкрай несприятливим септичним клінічним перебігом, спричинених ізраїльськими актиноміцетами та анаеробами.

Далі в порядку спадання (за частотою) йдуть важкі гнійні післяпологові захворювання, потім гнійні ускладнення на тлі загострення тривалих хронічних захворювань, потім післяопераційні ускладнення. Більш рідкісні причини: нагноєння гематом та плодового яйця під час позаматкової вагітності, нагноєння пухлин, первинний деструктивний апендицит з флегмоною малого таза тощо.

[ 3 ]

Фактори ризику

Окрім бактеріальної інвазії, значну роль в етіології гнійного процесу відіграють так звані провокуючі фактори. Це поняття включає фізіологічне (менструація, пологи) або ятрогенне (аборти, внутрішньоматкова спіраль, гістероскопія, гістеросальпінгографія, операції) ослаблення або пошкодження бар'єрних механізмів, що сприяє утворенню вхідних воріт для патогенної мікрофлори та її подальшому поширенню.

Основні фактори, що сприяють прогресуванню захворювання та формуванню складних форм гнійного запалення:

• необґрунтовано тривале консервативне лікування гнійних гінекологічних хворих;
• використання з метою лікування паліативних втручань, що не усувають джерело руйнування (проколи, дренажі).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Особливості перебігу гнійного ВЗОМТ на даний момент:

• Підвищена вірулентність та резистентність мікрофлори, переважно асоціативної, в якій основними збудниками вважаються анаеробні та грамнегативні мікроорганізми. Водночас гонокок як збудник гнійного процесу не тільки не втратив свого значення, але й підвищив ступінь своєї агресії через супутню мікрофлору, зокрема ІПСШ.
• Зміни клінічного перебігу гнійних захворювань внутрішніх статевих органів: на сучасному етапі вони спочатку протікають як переважно хронічні та характеризуються тривалим, рецидивуючим перебігом з крайньою неефективністю медикаментозної терапії. Наприклад, у більшості жінок, які використовують внутрішньоматкові спіралі, прояв захворювання відбувається, коли вже є тяжке інфільтративне ураження статевих органів.

Найчастіше гнійний сальпінгіт починається гостро, з підвищення температури (іноді супроводжується ознобом), появи болю внизу живота (типова локалізація болю – ліва та права підчеревні області, при супутньому ендометриті спостерігається так званий «середній» біль), рясних гнійних білей та болю при сечовипусканні. Невдовзі пацієнти відзначають симптоми гнійної інтоксикації (слабкість, тахікардія, біль у м’язах, відчуття сухості в роті), додаються диспепсичні, емоційно-невротичні та функціональні розлади. Розлади прямої кишки найчастіше проявляються у вигляді симптому «подразненого» кишечника (частий рідкий стілець). Поширеною скаргою є наявність вираженої диспареунії.

Під час вагінального дослідження виявляється біль при русі шийки матки, пастозність або наявність пальпованого утворення невеликого розміру з нечіткими контурами в області придатків, а також чутливість при пальпації бічних та задніх склепінь.

Лабораторні дослідження: у пацієнтів виявляється лейкоцитоз з помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоподібні лейкоцити 6–9%), підвищення ШОЕ (20–40 мм/год), наявність різко позитивного С-реактивного білка та гіперфібриногенемія.

Ехографічні ознаки гострого гнійного сальпінгіту: наявність «розширених, потовщених, видовжених маткових труб, що характеризуються підвищеним рівнем звукопровідності; у кожної другої пацієнтки відзначається скупчення вільної рідини в прямокишково-матковій сумці».

Високоінформативною лікувально-діагностичною процедурою при гнійному сальпінгіті (особливо коли лапароскопія неможлива) досі вважається пункція заднього склепіння піхви. Маніпуляція дозволяє отримати гнійний ексудат для мікробіологічного дослідження та провести диференціальну діагностику з іншою невідкладною ситуацією, такою як позаматкова вагітність або апоплексія яєчника.

За даними G. Strongalbi та ін., класичними ознаками гострого гнійного сальпінгіту є: наявність болю в животі, болю при русі шийки матки та чутливості в ділянці придатків у поєднанні принаймні з однією з наступних додаткових ознак (температура >38 °C; лейкоцитоз >10,5 ⁹ /л та наявність гною, отриманого шляхом пункції заднього склепіння піхви).

Симптоми ускладнень у пацієнтів з гнійним сальпінгітом

• Посилення симптомів гнійної інтоксикації (поява гектичної лихоманки, нудота, блювота, постійне відчуття сухості в роті, виражена м'язова слабкість).
• Поява симптомів подразнення очеревини (пельвіоперитоніту) переважно внизу живота. Вагінальне дослідження у пацієнток з пельвіоперитонітом неінформативне через сильний біль під час пальпації. Визначається помірне нависання та різкий біль у склепіннях, особливо задньому, який різко посилюється при найменшому русі шийки матки. Пальпувати дрібні об'ємні утворення в малому тазі зазвичай неможливо.
• Поява «відчуття різкого тиску на пряму кишку» та частої дефекації (свідчить про абсцес матково-ректальної сумки, що формується на тлі тазового перитоніту). Під час гінекологічного огляду у відповідній анатомічній ділянці виявляється патологічне утворення нерівномірної консистенції, без чітких контурів, що випадає через заднє склепіння та передню стінку прямої кишки, різко болюче при пальпації (так званий «крик Дугласа»).

Хронічні (ускладнені) гнійні запальні захворювання органів малого тазу

Усі інкапсульовані запальні пухлини придатків класифікуються як піосальпінкс, піоваріум, гнійні тубооваріальні утворення та їх подальші ускладнення, що зумовлені низкою факторів: тривалістю захворювання, стадією запалення, глибиною деструктивного процесу та характером ураження органів і систем. Основним клінічним симптомом у цій групі пацієнтів, крім болю та температури, є наявність спочатку тяжкої гнійної ендогенної інтоксикації. Гнійні білі спостерігаються у післяпологових, післяабортних пацієнток та пацієнток з ВМК (гнійним ендоміометритом). Слід зазначити, що у пацієнтів спостерігаються тяжкі невротичні розлади, при цьому поряд із симптомами збудження (підвищеної дратівливості) на тлі інтоксикації також з'являються симптоми пригнічення ЦНС: слабкість, швидка стомлюваність, порушення сну та апетиту.

[ 8 ]

Особливості перебігу гнійного процесу у пацієнтів з різними етіологічними факторами

Перебіг гнійного процесу на тлі носіння ВМС особливо важкий, при цьому консервативне, навіть інтенсивне лікування неефективне. Видалення ВМС навіть на самих ранніх стадіях розвитку гнійного запалення придатків матки не допомагає зупинити запалення, вишкрібання порожнини матки після видалення ВМС різко посилює тяжкість процесу.

Для пацієнтів з гнійними післяопераційними ускладненнями характерна наявність тимчасового парезу кишечника, збереження або посилення основних ознак інтоксикації на тлі інтенсивної терапії, а також їх відновлення після короткого «чистого» періоду.

Для акушерських пацієнток основним клінічним симптомом є наявність прогресуючого гнійного (некротичного) ендометриту, який не купірується навіть за умови адекватної терапії: розміри матки не відповідають термінам нормальної післяпологової інволюції, відсутня тенденція до формування шийки матки: шийка матки вільно звисає у вигляді «вітрила» в піхву, легко пропускаючи один-два пальці. Наявність гематом (інфільтратів) у параметриї та/або ретровезикальній клітковині є несприятливою клінічною ознакою, що різко знижує шанси на сприятливий результат консервативного лікування у цих пацієнток.

Однією з відмінних рис клінічного перебігу хронічного гнійного ВЗОМТ є хвилеподібний характер процесу. У стадії ремісії запального процесу клінічні прояви не виражені, з усіх симптомів зберігається легка або помірна інтоксикація. У стадії загострення проявляються основні ознаки гострого гнійного запалення, а також часто виникають нові ускладнення.

Найчастіше загострення супроводжується гострим тазовим перитонітом, що характеризується погіршенням самопочуття та загального стану пацієнта, гіпертермією, посиленням симптомів інтоксикації, появою болю внизу живота та слабопозитивних симптомів подразнення очеревини. Гострий тазовий перитоніт у пацієнтів з гнійними тубо-оваріальними утвореннями може в будь-який момент призвести до подальших серйозних ускладнень, таких як перфорація абсцесу в сусідні органи, бактеріальний шок, дифузний гнійний перитоніт.

Дифузний гнійний перитоніт розвивається досить рідко (3,1%), оскільки хронічний гнійний процес зазвичай обмежується порожниною малого таза через численні щільні спайки, очеревиною та зв'язками таза, сальником та прилеглими органами, тобто переважає гнійно-інфільтративний, «конгломератний» тип запалення.

Частіше, у міру прогресування захворювання, виникають ускладнення гнійного процесу, такі як параметрит, міжкишкові абсцеси та гнійні фістули. Наявність параметриту у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями може свідчити про клінічні ознаки:

• біль при сечовипусканні, піурія (передній параметрит);
• запор, утруднення дефекації (задній параметрит);
• порушення функції нирок: виникнення сечового синдрому, набряків, зниження діурезу (латеральний параметрит);
• поява інфільтрату та гіперемії шкіри над пахвинною зв'язкою (передній параметрит);
• прояви перифлебіту зовнішньої клубової вени (набряк та ціаноз шкіри стегна, розпираючий біль у нозі) – верхній латеральний параметрит;
• прояви паранефриту (на ранніх стадіях характерні прояви псоїту: пацієнт змушений лежати з приведеною ногою) – верхній латеральний параметрит.

Поява болю в мезогастральних відділах черевної порожнини, що супроводжується явищами транзиторного парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності (нудота, блювання, запор), може свідчити про утворення міжкишкових абсцесів.

Поява болю в грудях на ураженій стороні, болючість в області реберної дуги та шиї в області проекції діафрагмального
нерва може опосередковано свідчити про формування піддіафрагмального абсцесу.

Перфорація тазового абсцесу (гнійного трубно-яєчникового утворення, абсцесу матково-ректального простору) у порожнисті органи спостерігається у пацієнтів із тривалим та рецидивуючим перебігом гнійного процесу. Їй передує так званий «передперфораційний» стан:

• погіршення загального стану на тлі ремісії наявного гнійного запального процесу;
• підвищення температури до 38–39 °C, озноб;
• поява болю внизу живота «пульсуючого», «смикаючого» характеру;
• поява тенезмів, рідкого стільця (загроза перфорації в дистальних відділах кишечника, рідше в частинах тонкої кишки, що прилягають до абсцесу);
• поява частого сечовипускання, мікрогематурії або піурії (загроза перфорації в сечовий міхур);
• поява інфільтрату та болю в області післяопераційного шва.

Множинні перфорації в сусідній відділ кишечника призводять до утворення генітальних фістул. Найчастіше фістули утворюються в різних відділах товстої кишки, частіше у верхньому ампулярному відділі або ректосигмоподібному куті, рідше у сліпій та сигмоподібній кишках. Апендагеально-міхурові фістули зустрічаються значно рідше, оскільки очеревина міхурово-маткової складки та передміхурова клітковина розплавляються значно повільніше. Фістули часто діагностують на стадії їх формування за клінічною картиною так званої загрози перфорації в сечовий міхур.

Під час вагінального дослідження гнійні тубооваріальні утворення в гострій стадії характеризуються нечіткими контурами, нерівномірною консистенцією, повною нерухомістю та сильним болем. При цьому вони завжди знаходяться в єдиному конгломераті з маткою, пальпація та визначення якого надзвичайно утруднені. Розміри гнійних утворень придатків дуже мінливі, але в гострій стадії запалення вони завжди дещо більші за справжні. У стадії ремісії конгломерат має чіткіші контури, хоча й зберігає нерівномірну консистенцію та повну нерухомість.

У пацієнтів із супутнім параметритом виявляються інфільтрати різної консистенції (залежно від стадії запального процесу) – від дерев’янистої щільності на стадії інфільтрації до нерівномірних, з ділянками розм’якшення під час нагноєння. Запальні інфільтрати можуть мати різні розміри. У важких випадках вони досягають кісток тазу (бічні відділи таза, крижі, лобок) і можуть поширюватися на передню черевну стінку і навіть паранефріальну клітковину. Пошкодження параметрию, особливо його задніх відділів, особливо добре виявляється при ректовагінальному дослідженні, при якому опосередковано оцінюється ступінь ураження прямої кишки запальним інфільтратом (слизова оболонка рухома, обмежено рухома, нерухома).

Форми

За кордоном переважно використовується класифікація Г. Моніфа (1982), яка включає гострі запальні процеси внутрішніх статевих органів:

• гострий ендометрит та сальпінгіт без ознак запалення очеревини малого таза;
• гострий ендометрит та сальпінгіт з ознаками запалення очеревини;
• гострий сальпінгоофорит з оклюзією фаллопієвих труб та розвитком тубооваріальних утворень;
• розрив тубооваріальної формації.

Женевська міжнародна статистична класифікація хвороб, травм та причин смерті (ВООЗ, 1980) включає такі нозологічні форми запальних захворювань внутрішніх статевих органів.

• Гострий сальпінгіт та оофорит:
  • абсцес: фаллопієвої труби, яєчника, тубооваріальний;
  • оофорит;
  • піосальпінкс;
  • сальпініт;
  • запалення придатків матки (аднекстумор).
• Гострий параметрит та флегмона тазових органів.
• Хронічний або неуточнений параметрит та флегмона тазових органів:
  • абсцес: широка зв'язка матки, прямокишковоматкова кишеня, параметрий, флегмона малого таза.
• Гострий або неуточнений тазовий перитоніт.

З практичної точки зору, класифікація, запропонована В. І. Краснопольським та ін., вважається зручною, що дозволяє визначити тактику ведення та прогноз розвитку та результату захворювання. За клінічним перебігом захворювання та на основі патоморфологічних досліджень автори виділяють дві клінічні форми гнійно-запальних захворювань статевих органів: неускладнену та ускладнену.

• До неускладнених форм належить гострий гнійний сальпінгіт. За своєчасної діагностики та цілеспрямованої терапії процес може обмежитися пошкодженням ендосальпінкса з подальшим регресом запальних змін та одужанням. У разі пізньої або неадекватної терапії гострий гнійний сальпінгіт ускладнюється тазовим перитонітом з частковим відмежуванням гнійного ексудату в матково-прямокишечну кишеню (абсцес Дугласа) або переростає в хронічну чи ускладнену форму – піосальпінкс або гнійне тубооваріальне утворення. У цих випадках зміни в усіх шарах маткової труби та стромі яєчника є незворотними, що підтверджується результатами морфологічних досліджень.
• До ускладнених форм належать усі інкапсульовані запальні пухлини придатків: піосальпінкс, піовар, гнійні тубооваріальні утворення, при цьому перспективи подальшого дітонародження різко знижені або проблематичні, а одужання пацієнтки може відбутися лише після хірургічного лікування. При затримці хірургічного втручання та подальшому прогресуванні процесу розвиваються важкі гнійні ускладнення, що загрожують життю пацієнтки: прості та складні статеві фістули, мікроперфорації абсцесу в черевну порожнину з утворенням міжкишкових та піддіафрагмальних абсцесів, гнійно-інфільтративний оментит. Кінцевим результатом гнійного процесу є сепсис.

[ 9 ]

Діагностика гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Навіть за можливості використання найсучасніших методів дослідження, основним діагностичним методом, що визначає професійну кваліфікацію та клінічне мислення лікаря, є клінічний. Усі гнійні захворювання мають специфічні симптоми, що відображаються в суб'єктивних скаргах або об'єктивних даних дослідження. Розвиток ускладнень також «проходить» послідовні стадії і вони чітко відображаються всіма пацієнтами при зборі інформації про анамнез захворювання, за умови, що лікар знає можливий перебіг захворювання та ставить цілеспрямовані запитання. Навіть якщо захворювання мають певною мірою схожу клінічну картину (наприклад, гнійний сальпінгіт та гнійні тубооваріальні утворення в гострій стадії), завжди присутні клінічні ознаки (початок захворювання, його тривалість, ступінь інтоксикації, симптоми), що дозволяють уточнити первинний клінічний діагноз.

У пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів доцільна 3-етапна система обстеження.

• У неускладнених формах:
  • перший етап – клінічне обстеження, що включає бімануальне дослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
  • другий етап – трансвагінальне УЗД органів малого тазу;
  • Третій етап – лапароскопія для гінекологічних пацієнток (гістероскопія для післяпологових пацієнток).
• У складних формах:
  • перший етап – клінічне обстеження, що включає бімануальне та ректовагінальне дослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
  • другий етап – трансабдомінальне та трансвагінальне УЗД органів малого тазу, черевної порожнини, нирок, печінки та селезінки, ехокардіографія, УЗД з додатковим контрастуванням прямої кишки;
  • Третій етап – рентгенологічне дослідження легень, додаткові інвазивні методи обстеження: цистоскопія та колоноскопія, фістулографія.

Лабораторна діагностика

Наразі навіть за наявності тяжких форм гнійного запалення часто спостерігаються «стерті» лабораторні симптоми, спричинені, серед іншого, застосуванням масивної антибактеріальної терапії та місцевої санації. Тому недоцільно зосереджуватися на лейкоцитозі як основному маркері гнійного процесу (спостерігається лише у 1/3 пацієнтів). Крім того, лейкопенія відзначається у 11,4% пацієнток з тяжкими формами гнійного ВЗОМТ у жінок. Вона пов'язана з персистенцією патологічних аутоантитіл до мембран нейтрофілів у крові.

Загалом, для цих пацієнтів найбільш характерно підвищення ШОЕ, наявність лімфопенії та анемії. Анемія вважається інтоксикацією, і її ступінь корелює з тяжкістю стану пацієнта.

Показники периферичної крові відображають стадію гнійного процесу. У гострій стадії найчастіше виявляються лейкоцитоз, підвищення ШОЕ (до 60–70 мм/год) та С-реактивний білок. Під час ремісії гнійного процесу спостерігаються зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, лімфопенія та підвищення ШОЕ.

Тривалий перебіг гнійного процесу супроводжується порушенням білкового (гіпо- та диспротеїнемія), мінерального, ліпідного обміну та ферментативної функції печінки.

Виражені порушення системи гемостазу (з переважанням процесів гіперкоагуляції) спостерігаються у 35,7% пацієнтів зі складними формами гнійного запалення, порушення системи кровообігу – у 69,4% (гіпокінетичний тип кровообігу у 22% пацієнтів, зниження скоротливої функції міокарда у 13% та порушення швидкості мозкового кровотоку у 52% пацієнтів).

Основним додатковим діагностичним методом є ехографія. Гнійні тубооваріальні утворення характеризуються:

• їхня форма часто неправильна, але все ж близька до яйцеподібної;
• внутрішня структура характеризується поліморфізмом: вона неоднорідна та, як правило, представлена середньодисперсною ехопозитивною суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності;
• Контури гнійного тубооваріального утворення можуть бути представлені: ехопозитивною товстою капсулою з чіткими контурами, капсулою з ділянками нерівномірної товщини та ділянками різкого стоншення, а також утворенням без чітких контурів; у цьому випадку виявляється відсутність судинної мережі всередині утворення.

[ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика

Гострий сальпінгіт диференціюється.

• Гострий апендицит. Захворювання не пов'язане з переліченими вище факторами ризику; захворювання виникає раптово, ранньою ознакою є нападоподібний біль, спочатку локалізований у пупку або епігастрії, потім у сліпій кишці. Вирішальне значення в діагностиці гострого апендициту має виявлення симптомів Сітковського (посилення болю в правій клубовій ділянці, коли пацієнт лежить на лівому боці) та симптомів Ровсінга (посилення болю в сліпій кишці з поштовхоподібним тиском у лівій клубовій ділянці). Гострий апендицит також характеризується погодинним збільшенням кількості лейкоцитів в аналізі крові під час динамічного дослідження.
• Позаматкова вагітність, особливо у разі утворення та нагноєння гематом матки, коли приєднуються вторинні запальні зміни маскують початкове захворювання. Позаматкова вагітність характеризується: порушеннями менструального циклу (зазвичай затримкою менструації з подальшими тривалими кров'янистими виділеннями), болем, що іррадіює в пряму кишку, періодами короткочасної втрати свідомості (запаморочення, непритомність тощо). Визначення ХГЛ у крові та сечі (лабораторно або за допомогою експрес-тестів) допомагає провести диференціальну діагностику. У складних випадках проведення пункції заднього склепіння або лапароскопії вирішує діагностичну проблему.

Гнійні тубооваріальні утворення слід диференціювати:

• при правобічній локалізації - з апендикулярним інфільтратом;
• при переважно лівосторонній локалізації процесу - при дивертикуліті;
• з первинною карциномою труби;
• з раком яєчників;
• при інфільтративних формах ендометріозу.

Консультація зі спеціалістами

У деяких випадках є показання до консультації хірурга, уролога, нефролога, судинного хірурга (див. 3-й етап обстеження при ускладнених формах).

[ 12 ]

Лікування гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Метою лікування гнійно-запальних захворювань органів малого таза є ліквідація гнійного процесу (вогнища) у черевній порожнині: збереження життя, здоров'я, а також, по можливості, репродуктивної, менструальної та гормональної специфічних для жінки функцій. Відсутність лікування у всіх пацієнток з гнійним ВЗОМТ призводить до тяжких ускладнень (гнійний перитоніт, сепсис) та летальності.

Показання до госпіталізації

Абсолютно. Усіх пацієнтів з гнійними ВЗОТ або підозрою на наявність цих захворювань (див. групи ризику та клініку) слід госпіталізувати. Зволікання з госпіталізацією, амбулаторним лікуванням, відсутність своєчасного хірургічного втручання лише погіршує стан пацієнтів та обмежує подальше органозберігаюче лікування.

Немедикаментозне лікування

У цих пацієнтів, через тяжкість патології, це не має вирішального значення.

Медикаментозне та хірургічне лікування

З огляду на тяжкість загальних та місцевих змін у пацієнтів з гнійними захворюваннями органів малого тазу та надзвичайний ризик генералізації процесу, важливими вважаються такі тактичні положення: при будь-якій формі гнійного запалення лікування може бути лише комплексним, консервативно-хірургічним, що складається з:

• патогенетично спрямована передопераційна підготовка;
• своєчасний та адекватний обсяг хірургічного втручання, спрямованого на усунення джерела руйнування;
• інтенсивне та раціональне ведення післяопераційного періоду, і чим раніше проведено хірургічне очищення ураження, тим кращий результат захворювання.

Тактика ведення пацієнтів з неускладненими формами гнійного запалення

Передопераційна підготовка у пацієнтів з гнійним сальпінгітом спрямована на купірування гострих проявів запалення та придушення агресії мікробного збудника. Для лікування пацієнтів з гострим гнійним сальпінгітом доцільно використовувати антибіотики (або їх комбінації) з обов'язковим інтраопераційним (під час лапароскопії) внутрішньовенним введенням та продовженням антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді протягом 5-7 днів.

• Інгібітор-захищені пеніциліни, такі як амоксицилін + клавуланова кислота (клавуланат). Разова доза препарату становить 1,2 г внутрішньовенно, добова доза – 4,8 г, курсова доза – 24 г з інтраопераційним (під час лапароскопії) внутрішньовенним введенням 1,2 г препарату.
• Фторхінолони (хінолони другого покоління) у поєднанні з нітроімідазолами (метронідазолом), наприклад ципрофлоксацин або офлоксацин у разовій дозі 0,2 г внутрішньовенно крапельно (добова доза 0,4 г, курсова доза 2,4 г) з інтраопераційним внутрішньовенним введенням 0,2 г препарату.
• Цефалоспорини третього покоління в комбінації з нітроімідазолами (метронідазол).

Також показано:

• інфузійна терапія (кристалоїди, коректори електролітного балансу, плазмозамінники та білкові препарати) в обсязі трансфузії 1000–1500 мл/добу. Тривалість терапії індивідуальна (в середньому 3–5 днів);
• призначення десенсибілізуючих та антигістамінних препаратів;
• застосування НПЗЗ, що мають протизапальну, знеболювальну та антиагрегантну дію (препарати призначаються після відміни антибіотиків);
• застосування імунокоректорів з першого дня лікування. З цією метою доцільно застосовувати натрію амінодигідрофталазиндіон за такою схемою: у 1-й день 0,2 г внутрішньом’язово, потім 0,1 г внутрішньом’язово щодня протягом 3 днів, з 5-го дня лікування – 0,1 г 5 ін’єкцій через день (10 ін’єкцій препарату на курс). Усім пацієнтам, які не отримували імунокорективну терапію в стаціонарі, слід рекомендувати її отримання амбулаторно після виписки з метою запобігання рецидиву гнійного процесу.

На тлі консервативного лікування необхідно евакуювати гнійний ексудат (хірургічний компонент лікування) у перші 2-3 дні. Найефективнішим методом хірургічного лікування гнійного сальпінгіту на сучасному етапі вважається лапароскопія, особливо у молодих, ненароджуючих пацієнток.

При гнійному сальпінгіті адекватним обсягом втручання є адгезіолізис, санація та трансвагінальне (через кольпотомічний отвір) дренування малого тазу. У випадках гнійного сальпінгоофориту та тазового перитоніту з утворенням інкапсульованого абсцесу в прямокишково-матковій кишені адекватною допомогою вважається мобілізація придатків матки, спорожнення абсцесу, санація та активне аспіраційне дренування через кольпотомічний отвір. При сформованому піосальпінксі необхідно видалити маткову трубу або труби. При невеликому піоваріумі (до 6–8 см у діаметрі) та збереженні неушкодженої тканини яєчника доцільно енуклеювати гнійне утворення. При абсцесі яєчника видаляють яєчник. Показанням до видалення придатків матки є наявність у них незворотних гнійно-некротичних змін. Всі операції повинні завершуватися повторним ретельним промиванням малого таза та ревізією надпечінкового простору для запобігання витіканню гною та крові. Для створення сприятливих умов для репарації та активної евакуації ексудату доцільно проводити активну аспірацію за допомогою апарату ОП-1 [19]. Це особливо важливо у пацієнтів з вираженими гнійно-некротичними змінами, коли після розриву спайок утворюються великі ранові поверхні, що призводить до продукування значної кількості ранового секрету та сприяє утворенню серозних або гнійних порожнин, тобто затяжному перебігу захворювання та його рецидивам.

Для проведення аспіраційно-промивного дренування (АПР) до ділянок найбільшого руйнування в малому тазі підводять одну або дві двопросвітні силіконові гумові трубки діаметром 11 мм та виводять їх через кольпотомічний отвір (або, якщо немає умов для кольпотомії, через додаткові контр-отвори в гіпогастральних відділах). Підключають хірургічний відсмоктувач (ОП-О1). АПР проводять шляхом введення розчину фурациліну (1:5000) через вузький просвіт трубки зі швидкістю 20 крапель за хвилину та аспірацією під тиском 30 см H2O протягом 2-3 днів, залежно від тяжкості процесу з періодичним струменевим промиванням трубок за наявності гнійних «пробок».

Цей метод є методом патогенетичної терапії, який впливає на первинне вогнище. У цьому випадку:

1. проводиться активне промивання та механічне видалення інфікованого та токсичного вмісту черевної порожнини;
2. гіпотермічний ефект охолодженого фурациліну зупиняє подальше зростання мікробної інвазії, сприяє зняттю набряку в ураженому органі та навколишніх тканинах, запобігає потраплянню токсинів і мікроорганізмів у кровоносну та лімфатичну системи;
3. надійний відтік промивної рідини під негативним тиском виключає можливість накопичення розчину в черевній порожнині, дозволяє очистити очеревину від фібрину, некротичного детриту та зменшити набряк та інфільтрацію тканин;

Альтернативою є методика динамічної лапароскопії, починаючи з 2-го дня післяопераційного періоду з періодичністю 2 дні. Методика дозволяє контролювати динаміку запального процесу, розділяти спайки, що формуються, доставляти препарати безпосередньо до вогнища інфекції та проводити програмовану санацію черевної порожнини.

У післяопераційному періоді (до 7 днів) рекомендується антибактеріальна, інфузійна та розсмоктувальна терапія. Слід наголосити, що пацієнти з гнійним сальпінгітом після купірування гострого запалення потребують тривалої реабілітації, спрямованої на запобігання рецидиву захворювання та відновлення фертильності.

Тактика ведення хворих зі складними формами гнійних захворювань

Базовим компонентом є хірургічне лікування. «Точки застосування» антибактеріальної терапії у пацієнтів зі складними формами гнійного ВЗОМТ визначаються особливими часовими періодами складного та тривалого перебігу захворювання. Застосування антибіотиків доцільне в таких клінічних ситуаціях:

• у всіх пацієнтів з гострою гнійною інфекцією (проявом захворювання);
• у разі клінічних проявів активації підгострої або хронічної гнійної інфекції та виникнення загрози перфорації абсцесу або генералізації інфекції;
• інтраопераційно всім пацієнтам з метою періопераційного захисту та профілактики септичного шоку (препарат вводять у максимальній разовій дозі);
• у післяопераційному періоді у всіх пацієнтів.

При генералізованих формах інфекції (перитоніт, сепсис) антибактеріальну терапію призначають негайно, продовжуючи її протягом інтраопераційного (профілактика бактеріального шоку та післяопераційних ускладнень) та післяопераційного періодів.

Незважаючи на значний прогрес у мікробіологічній діагностиці за останні 10–15 років, початковий вибір антибактеріальної терапії залишається емпіричним. Залежно від тяжкості захворювання препарати призначають у середніх або максимальних разових та добових дозах. Для лікування цих пацієнтів доцільні такі препарати.

• Інгібіторно-захищені пеніциліни, такі як тикарцилін + клавуланова кислота (тіметин), піперацилін + тазобактам (тазоцин). Перевагою цих препаратів є їхня висока активність проти аеробних та анаеробних бактерій, включаючи ентерококи та мікроорганізми, що продукують β-лактамазу.
• Цефалоспорини третього покоління в комбінації з нітроімідазолами (метронідазол). Вони мають високу активність проти грамнегативних бактерій, а також стафілококів, але мають низьку антианаеробну активність, що вимагає їх поєднання з антианаеробними препаратами.
• Інгібітор-захищені цефалоспорини третього покоління (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектру дії, що має, крім іншого, високу антианаеробну активність.
• Комбінація лінкозамідів та аміноглікозидів, наприклад, комбінація кліндаміцину + аміноглікозидів. Лінкозаміди високоактивні проти анаеробної та грампозитивної кокової флори, аміноглікозиди активні проти грамнегативних бактерій, тоді як «пульс-терапія» аміноглікозидами (введення добової дози за один раз) має перевагу над традиційними схемами введення (2-3 рази на день) як за клінічною ефективністю, так і за меншою нефро- та ототоксичністю.
• Карбапенеми: іміпенем + циластин (тіенам) або меропенем (меронем) – препарати з найширшим спектром антимікробної активності, в тому числі проти штамів грамнегативних бактерій, стійких до цефалоспоринів. Детоксикація та дезінтоксикаційна терапія мають першочергове значення в передопераційній підготовці. Ефект детоксикації та підготовки пацієнтів до операції значно посилюється завдяки евакуації гнійного ексудату.

Показання до дренуючих паліативних операцій (пункції або кольпотомії) у пацієнтів зі складними формами гнійного запалення:

• загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган (з метою запобігання перитоніту або утворенню свищів);
• наявність гострого тазового перитоніту, на тлі якого хірургічне лікування є найменш сприятливим;
• важкий ступінь сп'яніння.

Після досягнення ремісії пацієнти потребують операції. Повторні пункції заднього склепіння та кольпотомії недоцільні, оскільки це сприяє утворенню апендивагінальних фістул. Тривалість передопераційної підготовки визначається індивідуально. Оптимальною для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу.

Інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 5 днів, а у разі розвитку клінічних проявів загрози перфорації – не більше 12-24 годин, якщо паліативне втручання не може бути проведене для усунення загрози перфорації.

За наявності екстрених показань до операції протягом 1,5–2 годин проводиться передопераційна підготовка, що включає катетеризацію підключичної вени та трансфузійну терапію під контролем центрального венозного тиску в об’ємі не менше 1200 мл колоїдів, білків та кристалоїдів в об’ємі 1:1:1.

Показання до екстреного втручання:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту;
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або загроза її виникнення;
• септичний шок.

Характер хірургічного лікування відрізняється від тактики ведення пацієнтів з неускладненими формами. Таким пацієнтам показана лише лапаротомія.

Обсяг хірургічного втручання індивідуальний і залежить від таких основних моментів: характеру процесу, супутньої генітальної патології та віку пацієнток. Уявлення про обсяг операції слід сформувати до операції після отримання даних обстеження та виявлення ступеня ураження матки, придатків, визначення характеру ускладнень та наявності екстрагенітальних гнійних вогнищ. Показаннями до проведення реконструктивної операції зі збереженням матки є, перш за все, відсутність гнійного ендоміометриту або панметриту, множинних екстрагенітальних гнійних вогнищ у малому тазі та черевній порожнині, а також супутня важка генітальна патологія (аденоміоз, міома). За наявності двосторонніх гнійних тубооваріальних абсцесів, ускладнених генітальними фістулами, вираженого обширного гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами та інфільтратами тазової та параметричної клітковини, підтвердження гнійного ендометриту або панметриту необхідно виконати екстирпацію матки зі збереженням, якщо можливо, хоча б частини незміненого яєчника.

Основний принцип дренування полягає у встановленні дренажів вздовж основних шляхів міграції рідини в черевній порожнині та малому тазі, тобто основна частина дренажів повинна знаходитися в латеральних каналах та ретроматковому просторі, що забезпечує повне видалення патологічного субстрату. Доцільно використовувати аспіраційно-промивне дренування з введенням двопросвітних дренажних трубок:

• трансвагінально через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметром 11 мм);
• за допомогою задньої кольпотомії зі збереженням матки (доцільно використовувати дренаж діаметром 11 мм або два дренажі діаметром 8 мм);
• трансабдомінально (окрім трансвагінального) через контр-отвори в мезо- або епігастральній ділянках за наявності підпечінкових або міжкишкових абсцесів – дренажі діаметром 8 мм.

Оптимальним вакуумним режимом в апараті для дренування черевної порожнини вважається 30–40 см H2O. Середня тривалість дренування становить 3 дні. Критеріями припинення дренування є покращення стану пацієнта, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині та тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові та температури тіла.

Принципи післяопераційного ведення

• Використання адекватного знеболення. Оптимальним методом є використання тривалої епідуральної анестезії. Якщо з будь-яких причин, не пов'язаних з наявністю протипоказань, комбінована анестезія не застосовувалася під час операції, то цей метод знеболення та лікування слід використовувати в післяопераційному періоді. За наявності протипоказань до використання методу DEA знеболення слід проводити наркотичними анальгетиками протягом перших 3 днів. Для посилення ефекту їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами.
• Інфузійна терапія. Для корекції порушень у післяопераційному періоді важливе значення мають як якість інфузійних середовищ, так і об'єм інфузії. Показано введення колоїдів (400-800 мл/добу), білкових препаратів з розрахунку 1-1,5 г нативного білка на 1 кг маси тіла (у важких випадках дозу білка можна збільшити до 150-200 г/добу); решту об'єму заміщують кристалоїдами. Кількість введеної рідини, за умови збереження функції нирок, становить 35-40 мл/кг/добу. При важких ускладненнях (перитоніт, сепсис) кількість введеної рідини можна збільшити до 4-6 л (режим гіперволемії) з регуляцією сечовипускання (форсований діурез). При септичному шоці кількість введеної рідини не повинна перевищувати кількість виділеної сечі більш ніж на 800-1000 мл.
• Кишкова стимуляція. Адекватна «м’яка», фізіологічна стимуляція кишечника досягається за допомогою, по-перше, епідуральної блокади, по-друге – адекватної інфузійної терапії в обсязі нормо- або незначної гіперволемії, по-третє – за рахунок переважного застосування метоклопраміду, який має регулюючий вплив на моторику шлунково-кишкового тракту. У лікуванні парезу кишечника важливу роль відіграє також корекція гіпокаліємії. Препарати калію необхідно вводити повільно, у розведеному вигляді, бажано в окрему вену, під контролем його вмісту в сироватці крові. У середньому на добу вводять 6-8 г калію, враховуючи його вміст в інших розчинах (свіжозаморожена плазма, гемодез тощо).
• Бажано використовувати інгібітори протеаз.
• Усім пацієнтам, за відсутності протипоказань, доцільно використовувати низькомолекулярний гепарин – кальцій надропарин у дозі 0,3 мл (285 МО анти-Ха активності відповідно) під шкіру живота протягом 5-7 днів, а також засоби, що покращують реологічні властивості крові. Необхідно використовувати компресійні панчохи (еластичні бинти), а також пневматичну манжетну компресію з першого дня післяопераційного періоду.
• Лікування глюкокортикоїдами. Доцільно застосовувати преднізолон у добовій дозі 90-120 мг/добу (залежно від маси тіла) з поступовим зниженням дози та відміною препарату через 5-7 днів.
• Показане застосування НПЗЗ (призначаються після відміни антибіотиків).
• За показаннями терапію органних розладів проводять гепатотропними [фосфоліпіди + полівітаміни (Ессенціале)] та кардіологічними засобами, використовуються спазмолітики, а також методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).
• Імунокорекція. Доцільно використовувати препарат амінодигідрофталазион натрію, який також має виражену протизапальну та антиоксидантну дію. Препарат застосовують за такою схемою: у перший день 0,2 г внутрішньом'язово, потім 3 дні щодня по 0,1 г внутрішньом'язово, потім через день 5 ін'єкцій; далі 2 рази на тиждень по 0,1 г внутрішньом'язово (курс лікування - 20 ін'єкцій).

Подальше управління

Усім пацієнтам, які перенесли гнійно-запальні захворювання органів малого тазу, потрібна тривала реабілітація.

Профілактика

• Виключення або різке обмеження використання ВМС, видалення ВМС без вишкрібання порожнини матки на тлі антибактеріальної терапії.
• Розширення використання бар'єрних методів контрацепції.
• Своєчасна госпіталізація пацієнток з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу, виключення з амбулаторного лікування пацієнток з післяпологовими, післяабортними, післяопераційними інфекційними ускладненнями, а також пацієнток з ускладненнями внутрішньоутробної інфекції сечовивідних шляхів (крім етапу реабілітації).
• Теоретична підготовка персоналу, покрокове навчання хірургічній техніці.
• Використання оптимальної хірургічної техніки та достатнього шовного матеріалу, проведення хірургічних втручань з мінімальною операційною травмою та крововтратою.
• Застосування раціональної антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії у гінекологічних хворих.
• Своєчасне застосування комплексу активних лікувальних та діагностичних заходів у пацієнток з ускладненим післяпологовим або післяопераційним періодом.
• Активна тактика лікування пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, і в першу чергу, своєчасне хірургічне лікування.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноз

За умови належної реабілітації результатом неускладнених форм гнійного запалення є клінічне одужання, що не виключає репродуктивних проблем у пацієнток. Наслідки гнійного сальпінгіту досить серйозні: прогресування захворювання (20%), рецидиви гнійного процесу (20–43%), безпліддя (18–40%), синдром хронічного тазового болю (24%), позаматкова вагітність (33–56%).

У пацієнтів зі складними формами гнійного запалення відсутність летального результату та інвалідності вважається пріоритетним у результаті захворювання; згодом (при проведенні органозберігаючих операцій) можливе використання допоміжних репродуктивних технологій, а якщо збережена лише гормональна функція, то сурогатне материнство.

Слід визнати, що найближчим часом не варто очікувати зменшення кількості гнійних захворювань статевих органів та післяопераційних гнійних ускладнень. Це пов'язано не лише зі збільшенням кількості пацієнток з імунною та екстрагенітальною патологією (ожиріння, анемія, цукровий діабет), але й зі значним зростанням хірургічної активності в акушерстві та гінекології. Зокрема, це стосується значного збільшення кількості абдомінальних пологів, ендоскопічних та загальнохірургічних операцій.