Гнійно-запальні захворювання органів малого таза

Гнійно-запальні захворювання органів малого таза - інфекції репродуктивних органів жінки. Репродуктивні органи включають матку, маткові труби, яєчники і шийку матки. Інфекції можуть бути викликані різними видами бактерій. Поширені симптоми - біль в низу живота, виділення з піхви, підвищення температури, печіння і біль при сечовипусканні або порушення менструального циклу.

[1], [2]

Причини гнійно-запальних захворювань органів малого таза

В основі розвитку і формування гнійних ВЗОМТ лежить безліч взаємопов'язаних процесів, починаючи від гострого запалення і закінчуючи складними деструктивними змінами тканин. Основним пусковим механізмом розвитку запалення вважають бактеріальну інвазію. І якщо в патогенезі неускладненого гострого гнійного запалення (гострий ендоміометрит, сальпінгіт) основну роль грає бактеріальна інвазія «сексуальної інфекції нового типу» (гонококи, хламідії, мікоплазми, віруси, умовно-патогенні штами аеробних і анаеробних збудників), то при ускладнених формах гнійного запалення мікрофлора агресивніша і включає асоціації наступних патогенних збудників: грамнегативні неспорообразующие анаеробні бактерії (strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens і Prevotella melaninogenica), Грампі оложітельние анаеробні стрептококи (Pep tostreptococcus spp.), аеробні грамнегативні бактерії сімейства Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), аеробні коки (ентеро, стрепто- і стафілококи).

В даний час основною причиною розвитку деструктивних, ускладнених форм гнійного запалення, в тому числі і генералізованих, вважають тривале використання ВМК, що приводить до виникнення тубооваріальні, а в окремих випадках - множинних екстрагенітальних абсцесів з вкрай несприятливим септическим клінічним перебігом, обумовленим Actinomycetes Israeli і анаеробами.

Далі в порядку убування (по частоті) йдуть важкі гнійні післяпологові захворювання, потім гнійні ускладнення на тлі загострення довгоіснуючих хронічних захворювань, далі - післяопераційні ускладнення. Більш рідкісні причини: нагноєння гематом і плодового яйця при ектопічної вагітності, нагноєння пухлин, первинний деструктивний апендицит з тазової флегмоной та інші.

[3],

Фактори ризику

Крім бактеріальної інвазії, в етіології гнійного процесу значну роль відіграють так звані провокуючі фактори. Дане поняття включає фізіологічний (менструацію, пологи) або ятрогенное (аборти, ВМК, гістероскопію, гистеросальпингографию, операції) ослаблення або пошкодження бар'єрних механізмів, що сприяє формуванню вхідних воріт для патогенної мікрофлори і подальшого її розповсюдження.

Основні фактори, що сприяють прогресуванню захворювання і формування ускладнених форм гнійного запалення:

• необгрунтовано тривале консервативне ведення гнійних гінекологічних хворих;
• використання з метою лікування паліативних втручань, які не ліквідують вогнище деструкції (пункції, дренування).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Особливості перебігу гнійних ВЗОМТ в даний час:

• Підвищення вірулентності і резистентності мікрофлори, переважно асоціативної, в якій анаеробні і грамнегативнімікроорганізми відносять до основних патогенів. В цей же час гонококк як збудник гнійного процесу не тільки не втратив свого значення, але і підвищив ступінь своєї агресії за рахунок супутньої мікрофлори, зокрема ІПСШ.
• Зміна клінічного перебігу гнійних захворювань внутрішніх статевих органів: на сучасному етапі вони спочатку протікають як первинно хронічні і характеризуються тривалим, рецидивуючим перебігом при крайню неефективність медикаментозної терапії. Наприклад, у більшості жінок, які застосовують ВМК, маніфестація захворювання відбувається тоді, коли вже є важке інфільтративних уражень геніталій.

Найчастіше гнійний сальпінгіт починається гостро, з підвищення температури (іноді супроводжується ознобами), появи болів внизу живота (типова локалізація болю - ліва і права гіпогастральной області, при наявності супутнього ендоміометріта спостерігають так звані «серединні» болю), рясних гнійних білій і різей при сечовипусканні. Незабаром у хворих спостерігаються симптоми гнійної інтоксикації (слабкість, тахікардія, м'язові болі, відчуття сухості в роті), приєднуються диспепсичні, емоційно-невротичні і функціональні розлади. Порушення функції прямої кишки виявляються частіше у вигляді симптому «роздратованою» кишки (частий рідкий стілець). Часта скарга - наявність вираженої діспареуніі.

При піхвовому дослідженні виявляють болючість при русі за шийку матки, пастозність або наявність пальпируемого утворення невеликих розмірів з нечіткими контурами в області придатків, а також чутливість при пальпації бокового та заднього склепінь.

Лабораторні дослідження: у хворих виявляють лейкоцитоз з помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерних лейкоцитів 6-9%), підвищена ШОЕ (20-40 мм / год), наявність різко позитивного C-реактивного білка, гиперфибриногенемия.

Ехографічні ознаки гострого гнійного сальпінгіту: наявність «розширених, потовщених, витягнутих маткових труб, які характеризуються підвищеним рівнем звукопровідності, у кожної другої хворої в прямокишково-матковому поглибленні відзначають скупчення вільної рідини».

Високоінформативної лікувально-діагностичною процедурою при гнійному сальпингите (особливо при неможливості проведення лапароскопії) до теперішнього часу вважають пункцію заднього склепіння піхви. Маніпуляція дозволяє отримати гнійнийексудат для мікробіологічного дослідження і провести диференційний діагноз з іншого ургентної ситуацією, наприклад з позаматкової вагітністю, апоплексія яєчника.

На думку G. Strongalbi і співавт., Класичні ознаки гострого гнійного сальпінгіту: наявність болю в животі, болючість при русі за шийку матки і чутливість в області придатків в поєднанні, по крайней мере, з одним з наступних додаткових ознак (температура> 38 ° С ; лейкоцитоз> 10,5 ⁹ / л і наявність гною, отриманого при пункції заднього склепіння піхви).

Симптоми розвитку ускладнень у пацієнток з гнійним сальпингитом

• Наростання симптомів гнійної інтоксикації (поява гектической лихоманки, нудоти, блювоти, постійного відчуття сухості в роті, різкою м'язової слабкості).
• Поява переважно в нижніх відділах живота симптомів роздратування очеревини (пельвіоперитоніт). Піхвові дослідження у хворих пельвиоперитонитом малоинформативно через вираженої хворобливості при пальпації. Визначають помірне нависання і різку болючість склепінь, особливо заднього, різко посилюється при найменшому русі за шийку матки. Пропальпировать невеликі об'ємні утворення в малому тазі зазвичай не вдається.
• Поява «почуття різкого тиску на пряму кишку» і прискореної дефекації (свідчить про формується на тлі пельвіоперітоніта абсцессе матково-ректального поглиблення). При гінекологічному огляді у відповідній анатомічної області виявляють патологічне утворення нерівномірної консистенції, без чітких контурів, пролабує через заднє склепіння і передню стінку прямої кишки, різко хворобливе при пальпації (так званий «крик Дугласа»).

Хронічні (ускладнені) гнійні запальні захворювання органів малого таза

Відносять все осумковані запальні прідаткових пухлини - пиосальпинкс, пиовар, гнійні тубооваріальні утворення і їх подальші ускладнення, обумовлені низкою факторів: тривалістю захворювання, стадією запалення, глибиною деструктивного процесу і характером ураження органів і систем. Основний клінічний симптом у даного контингенту хворих, крім болю і температури, - наявність спочатку важкої гнійної ендогенної інтоксикації. Гнійні білі спостерігають у післяпологових, післяабортний хворих і пацієнток з ВМК (гнійний ендоміометрит). Слід зазначити наявність у хворих виражених невротичних розладів, при цьому поряд з симптомами збудження (підвищеної дратівливості) на тлі інтоксикації з'являються і симптоми пригнічення ЦНС: слабкість, швидка стомлюваність, порушення сну і апетиту.

[8]

Особливості перебігу гнійного процесу у пацієнток з різними етіологічними факторами

Перебіг гнійного процесу на тлі носіння ВМК відрізняється особливою тяжкістю, при цьому консервативне, навіть інтенсивне лікування малоефективне. Витяг ВМК навіть на самих ранніх етапах розвитку гнійного запалення придатків матки не сприяє купірування запалення, вишкрібання порожнини матки після видалення ВМК різко посилює тяжкість процесу.

Для хворих з гнійними післяопераційними ускладненнями характерна наявність минущого парезу кишечника, збереження або наростання основних ознак інтоксикації на тлі інтенсивної терапії, а також їх відновлення після короткого «світлого» проміжку.

Для акушерських хворих основний клінічний симптом - наявність прогресуючого гнійного (некротичного) ендоміометріта, некупируются навіть при адекватно проведеної терапії: розміри матки не відповідають термінам нормальної післяпологовий інволюції, відсутня тенденція до формування шийки матки: шийка вільно у вигляді «вітрила» звисає в піхву, вільно пропускає один або два пальці. Наявність гематом (інфільтратів) в параметрии і / або позадіпузирной клітковині - несприятливий клінічний ознака, що різко знижує шанси на успішний результат консервативного лікування у даних хворих.

Однією з відмінних особливостей клінічного перебігу хронічних гнійних ВЗОМТ вважають волнообразность процесу. У стадії ремісії запального процесу клінічні прояви виражені не різко, з усіх симптомів зберігається інтоксикація легкого або середнього ступеня тяжкості. У стадії загострення проявляються основні ознаки гострого гнійного запалення, при цьому часто відбувається поява нових ускладнень.

Найчастіше загострення супроводжує гострий пельвиоперитонит, що характеризується погіршенням самопочуття і загального стану хворої, гіпертермією, наростанням явищ інтоксикації, появою в нижніх відділах живота болів і слабопозитивний симптомів подразнення очеревини. Гострий пельвіоперитоніт у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями може в будь-який момент призвести до подальших серйозних ускладнень, таких як перфорація гнійника в сусідні органи, бактеріальний шок, розлитої гнійний перитоніт.

Розлитої гнійний перитоніт розвивається досить рідко (3,1%), оскільки хронічний гнійний процес, як правило, обмежений порожниною малого таза за рахунок численних щільних зрощень, очеревини і зв'язок малого таза, сальника і прилеглих органів, тобто превалює гнійно-інфільтративний, «конгломератний» тип запалення.

Найчастіше при прогресуванні захворювання з'являються такі ускладнення гнійного процесу, як параметрит, міжкишкові абсцеси, гнійні свищі. Про наявність параметриту у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями можуть свідчити клінічні ознаки:

• болю при сечовипусканні, піурія (передній параметрит);
• запори, утруднення при дефекації (задній параметрит);
• порушення функції нирок: поява сечового синдрому, набряки, зниження діурезу (бічний параметрит);
• поява інфільтрату і гіперемії шкіри над пупартовой зв'язкою (передній параметрит);
• явища періфлебіти зовнішньої клубової вени (набряк і ціаноз шкіри стегна, розпираючий біль в нозі) - верхній бічний параметрит;
• прояви паранефрита (на ранніх стадіях характерні прояви псоіта: вимушене положення хворий з наведеної ногою) - верхній бічний параметрит.

Поява болю в мезогастральной відділах черевної порожнини, що супроводжуються явищами минущого парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності (нудота, блювота, затримка стільця), може свідчити про формування міжкишкових абсцесів.

Поява на стороні ураження болю в грудній клітці, хворобливості в області реберної дуги і шиї в місці проекції діафрагмального
Нерва може побічно свідчити про формування поддіафрагмальногоабсцесу.

Перфорацію тазового абсцесу (гнійне тубооваріальне утворення, абсцес матково-ректального простору) в порожнисті органи спостерігають у хворих з тривалим і рецидивуючим перебігом гнійного процесу. Їй передує так званий стан «предперфораціі»:

• погіршення загального стану на тлі ремісії наявного гнійного запального процесу;
• підвищення температури до 38-39 ° С, озноб;
• поява болів внизу живота «пульсуючого», «смикає» характеру;
• поява тенезмов, рідкого стільця (загроза перфорації в дистальні відділи кишечника, рідше - в прилеглі до абсцесу відділи тонкої кишки);
• поява прискореного сечовипускання, микрогематурии або пиурии (загроза перфорації в сечовий міхур);
• поява інфільтрату і болю в області післяопераційної го шва.

Багаторазова перфорація в прилегла відділ кишечника призводить до формування генітальних свищів. Найбільш часто свищі формуються в різних відділах товстої кишки, частіше в верхнеампулярном відділі або ректосігмоідном кутку, рідше в сліпий і сигмовидної кишки. Прідаткових-міхурово свищі зустрічають значно рідше, так як очеревина міхурово-маткової складки і предпузирного клітковина розплавляються значно повільніше. Свищі частіше діагностують на стадії їх формування з клініці так званої загрози перфорації в сечовий міхур.

При проведенні вагінального дослідження гнійні тубооваріальні утворення в стадії загострення характеризуються нечіткими контурами, нерівномірною консистенцією, повною нерухомістю і вираженою хворобливістю. При цьому вони завжди знаходяться в єдиному конгломераті з маткою, пальпація і визначення якої вкрай ускладнені. Розміри гнійних утворень придатків вельми варіабельні, але в гострій стадії запалення вони завжди трохи більше справжніх. У стадії ремісії конгломерат має більш чіткі контури, хоча зберігає нерівномірність консистенції і повну його нерухомість.

При супутньому параметриті у хворих визначають інфільтрати різної (в залежності від стадії запального процесу) консистенції - від дерев'янистої щільності в стадії інфільтрації до нерівномірної, з ділянками розм'якшення при нагноєнні. Запальні інфільтрати можуть мати різні розміри. У важких випадках вони досягають кісток тазу (бічні відділи таза, крижі, лоно) і можуть поширюватися на передню черевну стінку і навіть паранефральную клітковину. Ураження параметрия, особливо задніх його відділів, особливо добре виявляють при прямокишково-піхвовомудослідженні, при цьому побічно оцінюють ступінь ураження запальним інфільтратом прямої кишки (слизова рухлива, обмежено рухома, нерухома).

Форми

За кордоном застосовують в основному класифікацію G. Monif (1982), що включає гострі запальні процеси внутрішніх статевих органів:

• гострий ендометрит і сальпінгіт без ознак запалення тазової очеревини;
• гострий ендометрит і сальпінгіт з ознаками запалення очеревини;
• гострий сальпінгоофорит з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріальні утворень;
• розрив тубооваріального утворення.

У Женевської міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм і причин смерті (ВООЗ, 1980) є наступні нозологічні форми запальних захворювань внутрішніх статевих органів.

• Гострий сальпінгіт і оофорит:
  • абсцес: маткової труби, яєчника, тубооваріальний;
  • ревматоїдний;
  • piosalpinks;
  • сальпініт;
  • запалення придатків матки (аднекстумор).
• Гострий параметрит і тазовий целюліт.
• Хронічний або неуточнений параметрит і тазовий целюліт:
  • абсцес: широкої зв'язки матки, прямокишково-маточного поглиблення, параметрия, тазовий целюліт.
• Гострий або неуточнений тазовий перитоніт.

З практичної точки зору зручною вважають класифікацію, запропоновану В.І. Краснопольським і співавт., Що дозволяє визначати тактику ведення та прогноз розвитку і результату захворювання. За клінічним перебігом захворювання і на підставі патоморфологічних досліджень автори виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань геніталій: неускладнені і ускладнені.

• До неускладнених форм відносять гострий гнійний сальпінгіт. При своєчасній діагностиці і цілеспрямованої терапії процес може обмежитися ураженням ендосальпінкса з подальшою регресією запальних змін і одужанням. У разі запізнілою або неадекватної терапії гострий гнійний сальпінгіт ос ложняет пельвиоперитонитом з частковим отграничением гнійного ексудату в матково-ректальному поглибленні (Дуглас-абсцес) або переходить в хронічну або ускладнену форму - пиосальпинкс або гнійне тубооваріальне утворення. У цих випадках зміни всіх шарів маткової труби і строми яєчника мають незворотній характер, що підтверджується результатами морфологічних дослі джень.
• До ускладненим формам відносять все осумковані запальні прідаткових пухлини: пиосальпинкс, пиовар, гнійні тубооваріальні утворення, при цьому перспектива на подальше дітонародження різко знижена або проблематична, а одужання хворий може наступити тільки після хірургічного лікування. При запізнілому хірургічному втручанні і подальшому прогресуванні процесу розвиваються важкі гнійні ускладнення, що загрожують життю хворого: прості і складні генітальні свищі, мікроперфорації абсцесу в черевну порожнину з утворенням міжкишкових і поддіафрагмальних абсцесів, гнійно-інфільтративний оментіт. Кінцевий результат гнійного процесу - сепсис.

[9]

Діагностика гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Навіть при можливості використання найсучасніших методів дослідження основним способом діагностики, що визначає професійну кваліфікацію і клінічне мислення лікаря, є клінічний. Всі гнійні захворювання мають специфічні симптоми, що відбиваються в суб'єктивних скаргах або даних об'єктивного дослідження. Розвиток ускладнень також «проходить» послідовні стадії і їх чітко відображають всі хворі при зборі інформації про історію захворювання за умови знання лікарем можливого перебігу захворювання та постановці спрямованих питань. Навіть якщо захворювання в певній мірі мають подібну клінічну картину (наприклад, гнійний сальпінгіт і гнійні тубооваріальні утворення в стадії загострення), завжди є клінічні ознаки (ініціація захворювання, його тривалість, ступінь інтоксикації, симптоматика), що дозволяють уточнити первинний клінічний діагноз.

У хворих з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів доцільна 3-етапна система обстеження.

• При неускладнених формах:
  • перший етап - клінічне обстеження, що включає бімануальногодослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
  • другий етап - трансвагінальна ехографія органів малого таза;
  • третій етап - лапароскопія для гінекологічних хворих (гістероскопія для післяпологових хворих).
•  При осложненнних формах:
  • перший етап - клінічне обстеження, що включає бимануальное і ректовагінальное дослідження, бактеріологічну та лабораторну діагностику;
  • другий етап - трансабдомінальна і трансвагінальна ехографія органів малого таза, черевної порожнини, нирок, печінки і селезінки, ехокардіографія, ехографія з додатковим контрастуванням прямої кишки;
  • третій етап - рентгенологічне дослідження легенів, додаткові інвазивні методи обстеження: цисто- і колоноскопія, фістулографія.

Лабораторна діагностика

В даний час навіть при наявності важких форм гнійного запалення часто спостерігають «стерту» лабораторну симптоматику, зумовлену, в тому числі, застосуванням масивної антибактеріальної терапії та місцевої санації. Тому недоцільно орієнтуватися на лейкоцитоз як на основний маркер гнійного процесу (спостерігають тільки у 1/3 хворих). Крім того, лейкопенію відзначають у 11,4% хворих з важкими формами гнійних ВЗОМТ у жінок. Вона пов'язана з персистенцією в крові патологічних аутоантитіла до мембран нейтрофілів.

В цілому для даних пацієнток найбільш характерно підвищення ШОЕ, наявність лимфопении і анемії. Анемію вважають інтоксикаційної і ступінь її корелює з тяжкістю стану хворих.

Показники периферичної крові відображають стадію гнійного процесу. У стадії загострення частіше виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ (до 60-70 мм / год), C-реактивний білок. При ремісії гнійного процесу спостерігають зниження числа еритроцитів і гемоглобіну, лимфопению і підвищену ШОЕ.

Тривалий перебіг гнійного процесу супроводжується порушенням білкового (гіпо- і диспротеїнемія), мінерального, ліпідного обміну і ферментативної функції печінки.

Виражені порушення системи гемостазу (з переважанням процесів гіперкоагуляції) відзначають у 35,7% пацієнток з ускладненими формами гнійного запалення, порушення системи кровообігу - у 69,4% (гипокинетический тип кровообігу у 22% хворих, зниження скорочувальної функції міокарда у 13% і порушення швидкості мозкового кровотоку у 52% хворих).

Основний додатковий метод діагностики - ехографія. Для гнійних тубооваріальні утворень характерно:

• форма їх частіше буває неправильної, але все-таки наближається до овоидной;
• внутрішня структура відрізняється поліморфізмом: неоднорідна і, як правило, представлена Середньодисперсні ехопозітівной суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності;
• контури гнійного тубооваріального утворення можуть бути представлені: ехопозітівной товстою капсулою з чіткими контурами, капсулою з ділянками нерівномірної товщини і ділянками різкого стоншування, а також утворенням без чітких контурів; при цьому виявляють відсутність судинної мережі всередині утворення.

[10], [11]

Диференціальна діагностика

Гострий сальпінгіт диференціюють.

• Гострий апендицит. Нехарактерна зв'язок захворювання з перерахованими раніше факторами ризику; захворювання виникає раптово, рання ознака - нападоподібний біль, спочатку локалізується в області пупка або в епігастрії, потім в області сліпої кишки. Вирішальне значення в діагностиці гострого апендициту - виявлення симптомів Ситковского (посилення болю в правої клубової області при положенні хворого на лівому боці) і Ровсінга (посилення болю в області сліпої кишки при толчкообразном натисканні в лівій клубової області). Для гострого апендициту також характерно погодинне наростання кількості лейкоцитів в аналізі крові при дослідженні в динаміці.
• Ектопічна вагітність, особливо в разі формування і нагноєння заматкових гематом, коли приєднуються вторинні запальні зміни маскують вихідне захворювання. Для ектопічної вагітності характерні: порушення менструального циклу (частіше затримка менструації з подальшими тривалими кров'яними виділеннями, що мажуть характеру), наявність болів з іррадіацією в пряму кишку, періоди короткочасного на рушення свідомості (запаморочення, непритомність і т.д.). Проведенню диференціального діагнозу допомагає визначення ХГТ в крові і сечі (в лабораторії або методом експрес-тестів). У складних випадках проведення пункції заднього склепіння або лапароскопії вирішує діагностичну проблему.

Гнійні тубооваріальні утворення слід диференціювати:

• при правобічної локалізації - з аппендікулярним інфільтратом;
• при переважно лівосторонньої локалізації процесу - з дивертикулитом;
• з первинної карциномою труби;
• з раком яєчника;
• з інфільтративними формами ендометріозу.

Консультація фахівців

В окремих випадках є показання для консультації хірурга, уролога, нефролога, судинного хірурга (див. 3-й етап обстеження при ускладнених формах).

[12],

Лікування гнійно-запальних захворювань органів малого таза

Мета лікування гнійно-запальних захворювань органів малого таза - ліквідація гнійного процесу (вогнища) в черевній порожнині: збереження життя, здоров'я, по можливості - дітородної, менструальної та гормональної специфічних жіночих функцій. Відсутність лікування у всіх хворих з гнійними ВЗОМТ призводить до тяжких ускладнень (гнійний перитоніт, сепсис) і летальності.

Показання до госпіталізації

Абсолютні. Всі пацієнтки з гнійними ВЗОМТ або підозрою на наявність даних захворювань (див. Групи ризику і клініку) повинні бути госпіталізовані. Зволікання з госпіталізацією, проведення амбулаторного лікування, відсутність своєчасного оперативного втручання лише погіршує стан пацієнток і обмежує в подальшому проведення органозберігаючих лікування.

Немедикаментозне лікування

У даних хворих через тяжкості патології не має вирішального значення.

Медикаментозне та хірургічне лікування

Зважаючи на тяжкість загальних і місцевих змін у хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза і надзвичайному ризик генералізації процесу важливими вважають такі тактичні положення: при будь-якій формі гнійного запалення лікування може бути тільки комплексним, консервативно-хірургічних, що складається з:

• патогенетично спрямованої передопераційної підготовки;
• своєчасного і адекватного обсягу хірургічного втручання, спрямованого на видалення вогнища деструкції;
• інтенсивного і раціонального ведення післяопераційного періоду, причому чим раніше виконана хірургічна санація вогнища, тим краще результати захворювання.

Тактика ведення хворих з неускладненими формами гнійного запалення

Передопераційна підготовка у хворих з гнійним сальпингитом спрямована на купірування гострих проявів запалення і придушення агресії мікробного збудника. Для лікування хворих з гострим гнійним сальпингитом доцільно використовувати антибіотики (або їх комбінації) з обов'язковим інтраопераційним (під час лапароскопії) внутрішньовенним їх введенням і продовженням антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді протягом 5-7 діб.

• Інгібіторозащіщенние пеніциліни, наприклад амоксицилін + клавуланова кислота (клавуланат). Разова доза препарату 1,2 г в / в, добова доза 4,8 г, курсова доза 24 г з інтраопераційним (при проведенні лапароскопії) внутрішньовенним введенням 1,2 г препарату.
• Фторхінолони (хінолони II покоління) в комбінації з нітроімідазолами (метронідазолом), наприклад ципрофлоксацин або офлоксацин в разовій дозі 0,2 г в / в крапельно (добова доза 0,4 г, курсова доза 2,4 г) з інтраопераційним внутрішньовенним введенням 0, 2 г препарату.
• Цефалоспорини III покоління в комбінації з нітроімідазолами (метронідазолом).

Показано також:

• проведення інфузійної терапії (кристалоїди, коректори електролітного обміну, плазмозамещающие і білкові препарати) в обсязі трансфузий 1000-1500 мл / сут. Тривалість терапії індивідуальна (в середньому 3-5 діб);
• призначення десенсибилизирующих і антигістамінних препаратів;
• застосування НПЗЗ, які мають протизапальну, аналгетичну і антиагрегаційні ефектом (препарати призначають після відміни антибіотиків);
• використання імунокоректорів з першої доби лікування. З цією метою доцільно застосовувати амінодігідрофталазіндіон натрію за такою схемою: в 1-й день 0,2 г в / м, потім 3 дні щодня по 0,1 г в / м, з 5-х діб лікування - по 0,1 г 5 ін'єкцій через день (на курс 10 ін'єкцій препарату). Всім пацієнткам, які не одержали імунокоригуючою терапію в стаціонарі, при виписці слід рекомендувати її проведення в амбулаторних умовах з метою профілактики рецидиву гнійного процесу.

На тлі проведеного консервативного лікування в перші 2-3 діб необхідно евакуювати гнійнийексудат (хірургічний компонент лікування). Найбільш ефективним методом хірургічного лікування гнійного сальпінгіту на сучасному етапі вважають лапароскопію, особливо у молодих, що не родили пацієнток.

При гнійному сальпингите адекватний обсяг втручання - адгезіолізіс, санація і трансвагінальне (через кольпотомное отвір) дренування малого таза. У випадках гнійного сальпінгоофориту і пельвіоперітоніта з утворенням осумкованного абсцесу в прямокишково-матковому поглибленні адекватним посібником вважають мобілізацію придатків матки, спорожнення абсцесу, санацію і активне аспирационное дренування через кольпотомное отвір. При сформованому піосальпінкс необхідно видаляти маткову трубу або труби. При піовара невеликих розмірів (до 6-8 см в діаметрі) і збереженні интактной яєчникової тканини доцільно провести вилущування гнійного утворення. При абсцес яєчника проводять видалення яєчника. Показанням до видалення придатків матки служить наявність в них необоротних гнійно-некротичних змін. Всі операції необхідно закінчувати повторним ретельним промиванням малого таза і ревізією Надпечінкова простору для виключення затікання гною і крові. З метою створення сприятливих умов для репарації і активної евакуації ексудату доцільно проводити активну аспірацію за допомогою апарату ОП-1 [19]. Це особливо важливо у пацієнток з вираженими гнійно-некротичними змінами, коли після закінчення зрощень утворюються великі ранові поверхні, що призводить до продукування значної кількості ранового секрету і сприяє утворенню серозних або гнійних порожнин, тобто затяжного перебігу захворювання і його рецидивів.

Для проведення аспіраційно-промивного дренування (АПД) одну або дві двопросвітні трубки із силіконової гуми діаметром 11 мм підводять до зон найбільшої деструкції в малому тазі і виводять назовні через кольпотомное отвір (або, при відсутності умов для кольпотомію, через додаткові контрапертури в гіпогастральних відділах) . Підключають хірургічний відсмоктувач (ОП-О1). АПД здійснюють введенням розчину фурациліну (1: 5000) по вузькому просвіту трубки зі швидкістю 20 крапель за хвилину і аспірацією під тиском 30 см вод.ст. Протягом 2-3 діб в залежності від тяжкості процесу з періодичним струменевим промиванням трубок при наявності гнійних «пробок».

Даний спосіб є методом патогенетичної терапії, який впливає на первинний осередок. При цьому:

1. здійснюється активне вимивання і механічне видалення інфікованого і токсичного вмісту черевної порожнини;
2. гіпотермічну дію охолодженого фурациліну призупиняє подальше наростання мікробної інвазії, сприяє зняттю набряку в ураженому органі і оточуючих тканинах, запобігає надходження токсинів і мікроорганізмів в кровоносну і лімфатичну системи;
3. надійний відтік промивної рідини при негативному тиску виключає можливість накопичення розчину в черевній порожнині, дозволяє очистити очеревину від фібрину, некротичного детриту і зменшити набряк і інфільтрацію тканин;

Альтернативою служить методика проведення динамічних лапароскопій, починаючи з 2-х діб післяопераційного періоду з періодичністю в 2 дня. Методика дозволяє здійснити контроль за динамікою запального процесу, розділити формуються спайки, підводити лікарські препарати безпосередньо до вогнища інфекції, проводити программированную санацію черевної порожнини.

У післяопераційному періоді (до 7 днів) рекомендовано проведення антибактеріальної, інфузійної і розсмоктуючутерапії. Необхідно підкреслити, що хворі з гнійним сальпингитом після купірування гострого запалення потребують тривалої реабілітації, спрямованої на профілактику рецидиву захворювання і відновлення фертильності.

Тактика ведення хворих з ускладненими формами гнійних захворювань

Базовий компонент - хірургічне лікування. «Точки прикладання» антибактеріальної терапії у хворих з ускладненими формами гнійних ВЗОМТ визначені особливими часовими відрізками складного і тривалого перебігу захворювання. Застосування антибіотиків доцільно в наступних клінічних ситуаціях:

• у всіх хворих з гострою гнійною інфекцією (маніфестація захворювання);
• при клінічних проявах активізації підгострій або хронічній гнійної інфекції та виникнення загрози перфорації абсцесу або генералізації інфекції;
• интраоперационно у всіх пацієнток з метою періопераційної захисту і профілактики септичного шоку (препарат вводять в максимальної разової дозі);
• в післяопераційному періоді у всіх хворих.

При генералізованих формах інфекції (перитоніт, сепсис) антибактеріальну терапію призначають негайно, тривалістю в интраоперационном (профілактика бактеріального шоку і післяопераційних ускладнень) і в післяопераційному періоді.

Незважаючи на істотний прорив в мікробіологічної діагностики за останні 10-15 років, початковий вибір антибактеріальної терапії залишається емпіричним. Залежно від тяжкості захворювання препарати призначають в середній або максимальної разової та добової дози. Для лікування даних хворих доцільно використовувати такі препарати.

• Інгібіторозащіщенние пеніциліни, наприклад тикарциллин + клавуланова кислота (Тиментин), піперацилін + тазобактам (тазоцін). Перевага цих препаратів полягає в їх високої активності щодо аеробних і анаеробних бактерій, в тому числі ентерококів і мікроорганізмів, які продукують β-лактамазу.
• Цефалоспорини III покоління в комбінації з нітроімідазолами (метронідазолом). Мають високу активність відносно грамнегативних бактерій, а також стафілококів, однак вони мають низьку антіанаеробние активність, що вимагає їх комбінації з антианаеробними препаратами.
• Інгібіторозащіщенние цефалоспорини III покоління (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра дії, що володіє, в числі іншого, і високою антіанаеробной активністю.
• Комбінацію лінкозамідов і аміноглікозидів, наприклад комбінацію клиндамицин + аміноглікозиди. Лінкозаміди високоактивні щодо анаеробної і грампозитивної кокової флори, аміноглікозиди - щодо грамнегативних бактерій, при цьому «пульс-терапія» аміноглікозидами (введення добової дози за один прийом) має перевагу перед традиційними схемами призначення (2-3 рази на добу) як в плані клінічної ефективності, так і більш низькою нефро- та ототоксичність.
• Карбапенеми: іміпенем + ціластін (тиенам) або меропенем (Мерон) - препарати, що володіють найбільш широким спектром антимікробної активності, в тому числі проти штамів грамнегативних бактерій, стійких до цефалоспоринів. Першорядне значення в проведенні передопераційної підготовки має дезінтоксикаційна і детоксикационная терапія. Ефект детоксикації та підготовки хворих до операції значно підвищується при евакуації гнійного ексудату.

Показання для проведення дренуючих паліативних операцій (пункція або кольпотомія) у хворих з ускладненими формами гнійного запалення:

• загроза перфорації абсцесу в черевну порожнину або порожнистий орган (з метою попередження перитоніту або формування свищів);
• наявність гострого пельвіоперітоніта, на тлі якого хірургічне лікування найменш вподобане
• важкий ступінь інтоксикації.

Після досягнення ремісії пацієнток необхідно оперувати. Проведення повторних пункцій заднього склепіння і кольпотомію недоцільно, оскільки це сприяє формуванню прідаткових-вагінальних свищів. Тривалість передопераційної підготовки визначається індивідуально. Оптимальною для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу.

Інтенсивне консервативне лікування повинно тривати не більше 5 днів, а при розвитку клінічних проявів загрози перфорації - не більше 12-24 год, якщо не можна провести паліативного втручання з метою усунення загрози перфорації.

У разі появи екстрених показань до операції протягом 1,5-2 ч проводять передопераційну підготовку, що включає катетеризацію підключичної вени і трансфузійної терапії під контролем ЦВД в обсязі як мінімум 1200 мл колоїдів, білків і кристалоїдів в обсязі 1: 1: 1.

Показання до екстреного втручання:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту;
• перфорація абсцесу в сечовий міхур або її загроза;
• септичний шок.

Відрізняється характер хірургічного лікування від тактики ведення хворих з неускладненими формами. Таким пацієнткам показана тільки лапаротомія.

Обсяг хірургічного втручання індивідуальний і залежить від наступних основних моментів: характеру процесу, супутньої патології геніталій і віку хворих. Уявлення про обсяг операції повинні складатися ще до операції після отримання даних обстеження і виявлення ступеня ураження матки, придатків, визначення характеру ускладнень і наявності екстрагенітальних гнійних вогнищ. Показання до виконання реконструктивної операції зі збереженням матки в першу чергу - відсутність гнійного ендоміометріта або панметріта, множинних екстрагенітальних гнійних вогнищ в малому тазу і черевної порожнини, а також іншої важкої генітальної патології (аденоміоз, міома). При наявності двосторонніх гнійних тубооваріальні абсцесів, ускладнених генітальними свищами, вираженого великого гнійно-деструктивного процесу в малому тазі з множинними абсцесами і інфільтратами тазової і параметральной клітковини, підтвердження гнійного ендоміометріта або панметріта необхідно проводити екстирпацію матки зі збереженням, по-можливості, хоча б частини незмінного яєчника.

Основний принцип дренування - встановлення дренажів по основних шляхах міграції рідини в черевній порожнині і малому тазі, тобто основна частина дренажів повинна знаходитися в латеральних каналах і позадиматочном просторі, що забезпечує повне видалення патологічного субстрату. Доцільно використання аспіраційно-промивного дренування з введенням двопросвічуюча дренажних трубок:

• трансвагинально через відкритий купол піхви після екстирпації матки (дренажі діаметром 11 мм);
• за допомогою задньої кольпотомію при збереженій матці (доцільно використовувати дренаж діаметром 11 мм або два дренажу діаметром 8 мм);
• трансабдоминально (додатково трансвагінальний) через контрапертури в мезо- або епігастральній областях при наявності підпечінковій або міжкишкових абсцесів - дренажі діаметром 8 мм.

Оптимальним режимом розрядження в апараті при дренуванні черевної порожнини вважають 30-40 см вод.ст. Середня тривалість дренування 3 діб. Критеріями припинення дренування служить поліпшення стану хворої, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині, тенденція до нормалізації клінічних аналізів крові і температури тіла.

Принципи ведення післяопераційного періоду

• Застосування адекватного знеболення. Оптимальний метод - застосування тривалої епідуральної анестезії. Якщо з яких-небудь причин, не пов'язаних з наявністю протипоказань, під час операції не проводилася комбінована анестезія, то в післяопераційному періоді слід застосувати даний метод знеболення та лікування. При наявності протипоказань до використання методу ДЕА протягом перших 3 діб знеболювання слід проводити наркотичними анальгетиками. Для потенціювання дії їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами.
• Інфузійна терапія. Для корекції порушень в післяопераційному періоді важливо як якість інфузійних середовищ, так і обсяг інфузії. Показано введення колоїдів (400-800 мл / добу), білкових препаратів з розрахунку 1-1,5 г нативного білка на 1 кг маси тіла (при важкому перебігу процесу доза білка може бути збільшена до 150-200 г / добу); інший обсяг заміщають кристаллоидами. Кількість рідини, що вводиться, за умови збереженої функції нирок, становить 35-40 мл / кг / сут. При важких формах ускладнень (перитоніт, сепсис) кількість рідини, що вводиться може бути збільшено до 4-6 л (режим гиперволемии) з регулюванням сечовиділення (форсований діурез). При септичному шоці кількість рідини, що вводиться не повинно перевищувати кількість виділеної сечі більш ніж на 800-1000 мл.
• Стимуляція кишечника. Адекватна «м'яка», фізіологічна стимуляція кишечника за рахунок застосування в першу чергу епідуральної блокади, в другу - адекватної інфузійної терапії в обсязі нормо-або незначною гиперволемии, в третю - за рахунок переважного використання препарату метоклопрамида, який надає що регулює вплив на моторику шлунково-кишкового тракту. У лікуванні парезу кишечника важливу роль також відіграє корекція гіпокаліємії. Вводити препарати калію необхідно під контролем його змісту в сироватці крові повільно, в розведеному вигляді, краще в окрему вену. В середньому на добу вводять 6-8 г калію з урахуванням його змісту в інших розчинах (свіжозаморожена плазма, гемодез та інші).
• Доцільно застосовувати інгібітори протеаз.
• У всіх хворих при відсутності протипоказань доцільно використовувати низькомолекулярний гепарин - надропарин кальцію в дозі 0,3 мл (285 ME анти-Ха активності відповідно) під шкіру живота протягом 5-7 днів, а також засобів, що поліпшують реологічні властивості крові. Необхідно використання компресійних панчіх (еластичних бинтів), а також пневматичної манжеточной компресії з першої доби післяопераційного періоду.
• Лікування глюкокортикоїдами. Доцільно використання преднізолону в добовій дозі 90-120 мг / добу (в залежності від маси тіла) з поступовим зниженням і скасуванням препарату через 5-7 днів.
• Показано застосування НПЗЗ (призначають після відміни антибіотиків).
• За свідченнями проводять терапію органних порушень гепатотропними [фосфоліпіди + полівітаміни (есенціале)] і кардіологічними засобами, застосовують спазмолітики, екстракорпоральних методів детоксикації (плазмаферез).
• Иммунокоррекция. Доцільно використання препарату амінодігідрофталазіона натрію, що володіє також виражену протизапальну і антиоксидантну дію. Препарат застосовують за такою схемою: в першу добу 0,2 г в / м, потім 3 дні щодня по 0,1 г в / м, далі через день 5 ін'єкцій; потім 2 рази на тиждень по 0,1 г в / м (курс лікування - 20 ін'єкцій).

Подальше ведення

Всі пацієнтки, що перенесли гнійно-запальні захворювання органів малого таза, потребують тривалої реабілітації.

Профілактика

• Виняток або різке обмеження використання ВМК, витяг ВМК без вискоблювання порожнини матки на тлі антибактеріальної терапії.
• Розширення застосування методів бар'єрної контрацепції.
• Своєчасна госпіталізація пацієнток з гострими ЗЗОМТ, виключення з практики амбулаторного лікування пацієнток з післяпологовими, післяабортні, післяопераційними інфекційними ускладненнями, а також пацієнток з ускладненнями ВМК (крім етапу реабілітації).
• Теоретична підготовка кадрів, поетапне навчання хірургічній техніці.
• Використання оптимальної техніки операції і адекватного шовного матеріалу, проведення оперативних втручань з мінімальною операційною травмою і крововтратою.
• Застосування раціональної антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії у гінекологічних хворих.
• Своєчасне застосування комплексу активних лікувально-діагностичних заходів у пацієнток з ускладненим перебігом післяпологового або післяопераційного періоду.
• Активна тактика ведення хворих з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, і в першу чергу - своєчасне оперативне лікування.

[13], [14], [15], [16]

Прогноз

При правильно проведеної реабілітації результат неускладнених форм гнійного запалення - клінічне одужання, що не виключає репродуктивних проблем у пацієнток. Наслідки гнійного сальпінгіту досить серйозні: прогресування захворювання (20%), рецидиви гнійного процесу (20-43%), безпліддя (18-40%), хронічний тазовий больовий синдром (24%), ектопічна вагітність (33-56%).

У пацієнток з ускладненими формами гнійного запалення відсутність летального результату і інвалідизації вважають пріоритетним в результаті захворювання, в подальшому (при проведенні органозберігаючою операції) можливе використання допоміжних репродуктивних технологій, а при збереженні тільки гормональної функції - сурогатне материнство.

Слід визнати, що в найближчій перспективі не слід очікувати зменшення числа гнійних захворювань геніталій і післяопераційних гнійних ускладнень. Це пов'язано не тільки зі збільшенням числа хворих з імуно-та екстрагенітальною патологією (ожиріння, анемія, цукровий діабет), а й зі значним зростанням оперативної активності в акушерстві та гінекології. Йдеться, зокрема, про значне зростання числа абдомінальних пологів, ендоскопічних і загальнохірургічних операцій.