Пневмоніт у дорослих і дітей

Пульмонологи класифікують пневмоніт як інтерстиціальне захворювання легень, відмінною рисою якого є пошкодження тканин, що підтримують внутрішньодолькову повітрообмінну частину легень та формують її найважливіші структури – альвеоли.

Епідеміологія

Фактична статистика пневмонітів невідома. За деякими даними, поширеність ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії (яку багато хто визначає як ідіопатичний пневмоніт) на 100 тисяч осіб на європейському континенті та в Північній Америці оцінюється в 7-50 випадків з тенденцією до постійного зростання. [ 1 ]

Хронічний пневмоніт спостерігається майже у 5% пацієнтів з цим захворюванням.

Гострий вовчаковий пневмоніт вражає до 10% пацієнтів з ВКВ. А променевий пневмоніт після променевої терапії з приводу запущеного раку легень спостерігається у трьох з десяти пацієнтів. [ 2 ]

За даними ВООЗ, пневмоніт є однією з трьох основних причин смерті людей похилого віку внаслідок дихальної недостатності. [ 3 ]

Причини пневмоніту

Через відсутність термінологічної чіткості деякі лікарі продовжують тлумачити назву «пневмоніт» як загальне позначення запальних процесів у легенях, але слід одразу пояснити, в чому різниця між пневмонітом та пневмонією. Перш за все, це етіологічні відмінності: якщо запалення при пневмонії викликане інфекцією – бактеріальною, вірусною чи грибковою, то причини пневмоніту не пов’язані з цими інфекціями, а запалення має імунологічний характер. Таким чином, вірусний пневмоніт як діагноз суперечить патогенетичній сутності захворювання, виявленій дослідниками, а публікації про пневмоніт, спричинений вірусами (РСВ, Varicella Zoster, HSV або Цитомегаловірус), датуються 70-90-ми роками минулого століття.

Також необхідно враховувати особливості зміни легеневої тканини: запалення при пневмонії має ексудативний характер з інфільтрацією паренхіми, а пневмоніт характеризується фіброзними змінами в тканинах альвеолярного та внутрішньодолькового інтерстицію.

Залежно від етіології, існують різні типи або види цього захворювання легень, включаючи пневмоніт у дітей, який розвивається з тих самих причин.

Запалення інтерстицію, спричинене імунною відповіддю на тривало вдихувані повітряно-крапельні речовини (аероалергени), визначається як гіперчутливий пневмоніт або гіперчутливий пневмоніт; простіше визначення - алергічний пневмоніт, який часто називають екзогенним алергічним альвеолітом. Тригерами імунної реакції, що призводить до пошкодження легеневого інтерстицію, може бути пил, що містить тваринні або рослинні білки (вдихається під час сільськогосподарських та інших робіт). До цього типу належить так зване «легене птахівника» - результат імунної реакції на білки в пташиному пір'ї та їхньому сухому посліді. [ 4 ]

Якщо серологічне дослідження периферичної крові виявляє підвищений рівень еозинофілів, що беруть участь у реакціях гіперчутливості, фахівці можуть діагностувати еозинофільний пневмоніт (також званий синдромом Леффлера або гострою еозинофільною пневмонією ) або реактивний пневмоніт гіперчутливості. При вдиханні низькомолекулярних хімічних речовин, присутніх у повітрі, у вигляді газів або водних дисперсій, діагностується хімічний пневмоніт. А коли пошкодження легень спричинене вдиханням токсичних речовин, може розвинутися токсичний пневмоніт. [ 5 ]

Що таке медикаментозний пневмоніт, детальніше у публікації - Медикаментозні ураження легень. Наприклад, пневмоніт є одним із побічних ефектів таких протипухлинних препаратів, як азатіоприн, ніволумаб, циклофосфамід, тоцилізумаб, прокарбазин тощо. Крім того, зарубіжні фахівці виділяють імунний пневмоніт - побічний ефект імунотерапії раку з використанням так званих інгібіторів імунних контрольних точок: препаратів іпілімумаб і тремелімумаб.

Окремо виділяють аспіраційний пневмоніт, спричинений потраплянням вмісту шлунка в нижні дихальні шляхи (синдром Мендельсона або кислотно-аспіраційний пневмоніт, спричинений їжею, який часто супроводжує міастенію гравіс), а також той, що виникає після назогастральної інтубації або під загальним наркозом, що викликає блювоту. [ 6 ]

Обструктивний пневмоніт найчастіше пов'язаний з обструкцією дихальних шляхів пухлиною, наприклад, у пацієнтів із плоскоклітинним раком легенів.

Внаслідок впливу іонізуючого випромінювання на легені – під час променевої терапії злоякісних новоутворень у середостінні – виникає променева пневмонія; інші визначення – постпроменева або променева пневмонія.

Десквамативний або деструктивний пневмоніт – з порушенням інтерстиціальної структури – може мати будь-яку етіологію, включаючи тривале куріння. [ 7 ]

У пацієнтів з аутоімунними захворюваннями спостерігається неспецифічний пневмоніт. Так, при дифузному аутоімунному захворюванні сполучної тканини – системному червоному вовчаку – гострий або хронічний вовчаковий пневмоніт або вовчаковий пневмоніт спостерігається майже у половині випадків. [ 8 ]

Таке ускладнення термінальної стадії прогресуючої ниркової недостатності, як уремічний пневмоніт, пов'язане з дифузними порушеннями проникності альвеолярно-капілярних мембран, а також інтерстиціальним та внутрішньоальвеолярним набряком на тлі зниження факторів згортання крові через високий вміст у ній амінокислот та продуктів білкового обміну – азоту сечовини.

Досить часто причини пневмоніту неможливо визначити, і тоді діагностується ідіопатичний пневмоніт, який може називатися ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом.

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку пневмоніту включають:

• куріння;
• професії, пов'язані з сільським господарством (збирання зернових культур, сінокіс, птахівництво);
• схильність до алергічних реакцій;
• вплив різних речовин у повітрі (на робочому місці або в навколишньому середовищі);
• тривале вживання певних ліків;
• хіміотерапія, імунотерапія та променева терапія при раку;
• наявність системних аутоімунних захворювань.

Ризик потрапляння шлункової аспірації в легені та розвитку аспіраційної пневмоніти зростає при травмах, епілептичних нападах, порушеннях моторики стравоходу та тяжкому гастроезофагеальному рефлюксі. [ 9 ]

Патогенез

При пневмоніті патогенез пошкодження сполучнотканинного інтерстицію, еластичних стінок альвеол та міжальвеолярних перегородок зумовлений порушенням їх структури на клітинному рівні та прогресуючим фіброзом.

Інтерстицій складається з волокон (еластичних та колагенових), фібробластів, макрофагів сполучної тканини (гістіоцитів), нейтрофілів та деяких інших клітинних компонентів.

Реакція аутоімунних антитіл на антиген призводить до посиленого поділу ефекторних Т-клітин – Т-хелперних лімфоїдних клітин другого типу (Th2), які стимулюють клітинну імунну відповідь на немікробні чужорідні речовини, що є алергенами.

Відповідь криється у стимуляції прозапальних цитокінів, хемокінів, NK- та B-лімфоцитів тканин альвеолярного інтерстицію та підвищенні активності трансформуючого фактора росту (TGF-β) та фактора росту фібробластів (FGFR1-3). Це спричиняє інтенсивну проліферацію нормальних фібробластів, а також багаторазове збільшення кількості міофібробластів (фібробластів гладеньких м'язів), присутніх у тканинах легень, що продукують білки та протеази позаклітинного матриксу. [ 10 ]

Симптоми пневмоніту

На основі симптомів та даних інструментальної діагностики класифікують гострий, підгострий та хронічний пневмоніт.

Зазвичай першими ознаками пневмоніту є задишка (задишка) та сухий, надривний кашель.

Пневмоніт може протікати по-різному у різних пацієнтів, але найпоширенішими симптомами є:

• утруднене дихання;
• дискомфорт у середостінні;
• загальна слабкість і підвищена стомлюваність;
• втрата апетиту та незрозуміла втрата ваги;
• легенева кровотеча.

При гострому інтерстиціальному пневмоніті кашель може призвести до виділення густого слизового мокротиння, а утруднене дихання в багатьох випадках швидко прогресує, що на пізнішій стадії призводить до тяжкої дихальної недостатності.

Двосторонній або двосторонній пневмоніт розвивається при пошкодженні альвеолярного інтерстицію обох легень.

Окрім задишки та кашлю, симптоми радіаційного пневмоніту включають лихоманку, важкість та біль у грудях.

При вовчаковому пневмоніті спостерігається непродуктивний кашель з кровотечею.

Пневмоніт при раку легень проявляється тривалим кашлем із задишкою та хрипотою голосу, а також болем у грудях (особливо сильним при глибокому вдиху). А при певній локалізації первинної пухлини або її зростанні може розвинутися обструктивний пневмоніт при раку легень зі зменшенням її об'єму - ателектаз легені, що призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому. [ 11 ]

Ускладнення і наслідки

У чому небезпека пневмоніту? Якщо не лікувати або якщо лікування розпочато пізно, пневмоніт може спричинити такі ускладнення та наслідки, як:

• незворотне пошкодження легеневих альвеол у вигляді легеневого фіброзу, а також пневмосклерозу;
• легенева гіпертензія;
• правошлуночкова серцева недостатність (легенева хвороба серця);
• дихальна недостатність, легенева недостатність та смерть.

Діагностика пневмоніту

Клінічна діагностика пневмоніту включає повний збір анамнезу та ретельне обстеження органів дихання.

Необхідні аналізи включають загальний та біохімічний аналіз крові; імунологічний аналіз крові – на наявність антигенспецифічних антитіл IgG та інших циркулюючих імунних комплексів у крові.

Проводиться діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (промивання) та лабораторне дослідження отриманої рідини.

Інструментальна діагностика використовує функціональні легеневі проби (спірометрію та оксиметрію), рентгенографію та комп'ютерну томографію грудної клітки (КТ). У сумнівних випадках необхідна ендоскопічна бронхоскопія з біопсією тканини легень. [ 12 ]

Комп'ютерна томографія дає набагато детальнішу інформацію про зміни в легенях, ніж звичайна рентгенографія, а пневмоніт на КТ легень візуалізується як різний ступінь збільшення товщини альвеолярних стінок та перегородок між ними. При цьому непрозорість та ущільнення інтерстицію нагадують матове скло, а малюнок легень нагадує стільникові комірки (через дрібні вогнища фіброзу).

Диференціальна діагностика

Гіперчутливий пневмоніт може нагадувати деякі інфекційні та фіброзні захворювання легень. Тому диференціальну діагностику пневмоніту проводять з облітеруючим бронхіолітом, бронхіальною астмою та бронхоектазією; інфекційною інтерстиціальною пневмонією та пневмоконіозом; ідіопатичним фіброзом, гемосидерозом та альвеолярним протеїнозом легень; гранулематозними захворюваннями легень (саркоїдоз, бериліоз, мікобактеріальні інфекції), синдромом Чурга-Штросса; карциноматозним лімфангітом та саркоїдозом. [ 13 ], [ 14 ]

У багатьох випадках пневмоніт та альвеоліт вважаються синонімами, наприклад, алергічний альвеоліт та гіперчутливий (алергічний) пневмоніт за всіма параметрами є одним і тим самим захворюванням. [ 15 ]

Пневмонія чи пневмоніт при коронавірусі covid?

Причина COVID-19 є інфекційною, спричиненою вірусом SARS-CoV-2. Найпоширенішим ускладненням є вірусна інтерстиціальна пневмонія з високою ймовірністю розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому та подальшої дихальної недостатності.

Водночас, пневмонія при коронавірусі covid має схожі симптоми та результати КТ легень з гострим гіперчутливим пневмонітом та імунним пневмонітом (пов'язаним з лікуванням раку інгібіторами імунних контрольних точок), що ускладнює діагностику без ретельного тестування на вірус CoV-2.

Пневмонія при COVID-19 характеризується лихоманкою та кашлем, а респіраторний дистрес-синдром розвивається пізніше. При пневмоніті задишка та кашель з'являються одразу, але лихоманка зустрічається вкрай рідко.

Більше інформації в матеріалі - Коронавірусна інфекція (атипова пневмонія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Лікування пневмоніту

Найчастіше лікування пневмоніту передбачає застосування системних кортикостероїдів, що сприяють імуносупресії. Призначають пероральні ГКС Преднізолон або Метилпреднізолон (стандартна доза становить 0,5 мг/кг маси тіла протягом двох-чотирьох тижнів). Тривале застосування кортикостероїдів підвищує ризик інфекцій та може призвести до остеопорозу.

Імунодепресанти Мікофенолат мофетил (Супреста, MMF-500), Анакінра (Кінерет), Пірфенідон (Есбрієт) зменшують утворення антитіл. Побічні ефекти Анакінри включають головний біль, лейкопенія та тромбоцитопенія. Імуносупресивний препарат Пірфенідон протипоказаний при печінковій та нирковій недостатності. А серед його побічних ефектів інструкція вказує головний біль та запаморочення; нудоту, блювоту та діарею/запор; втрату апетиту та ваги; біль у підребер’ї, суглобах та м’язах; гіперемію шкіри з висипаннями та свербінням. [ 16 ]

Також використовуються інші ліки, зокрема інгібітор рецептора фактора росту фібробластів та трансформуючого фактора росту Нінтеданіб (Варгатеф, Офев) у капсулах для перорального застосування. Цей препарат може викликати нудоту, блювоту, діарею, біль у животі, зниження апетиту та підвищення рівня печінкових трансаміназ.

Лікування променевого пневмоніту проводиться кортикостероїдами, деконгестантами та препаратами, що розширюють бронхи.

Проблеми з диханням вимагають кисневої терапії, а у важких випадках – штучної вентиляції легень. [ 17 ]

Для пацієнтів з прогресуючим гіперчутливим пневмонітом, коли консервативна терапія неефективна та існує ризик фатальної дихальної недостатності, показано хірургічне лікування – трансплантація легень.

Профілактика

Гіперчутливий пневмоніт можна запобігти, уникаючи відомих подразників – захищаючи дихальні шляхи від пилу під час роботи за допомогою респіратора.

Але в багатьох випадках, якщо антиген не ідентифіковано, запобігання респіраторному впливу є проблематичним.

Прогноз

Стадія та тяжкість пневмоніту визначають його прогноз. При легкій формі гострого гіперчутливого пневмоніту функція легень найчастіше відновлюється після лікування. А хронічна форма захворювання призводить до фіброзу, термінальна стадія якого може закінчитися тяжкою дихальною недостатністю та, зрештою, смертю (майже у 60% випадків).