Синдром хронічної втоми

Синдром хронічної втоми - захворювання, що характеризується надмірною, тяжкої втомою, що зберігається як мінімум 6 міс і супроводжується численними суглобовими, інфекційними та нейропсихічними симптомами.

Синдром хронічної втоми визначається як тривала, сильна, що виводить з ладу втома без очевидної м'язової слабкості. Супутні розлади, які могли б пояснити втома, відсутні. Як правило, депресія, неспокій і інші психологічні діагнози відсутні. Лікуванням є відпочинок і психологічна підтримка; часто із застосуванням антидепресантів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

У цього визначення синдрому хронічної втоми (СХВ) є кілька варіантів, і різнорідність пацієнтів, які відповідають критеріям цього визначення, значна. Точно виявити поширеність неможливо; вона варіюється від 7 до 38/100 000 чоловік. Поширеність може змінюватися через відмінності в діагностичної оцінки, відносин між лікарем і пацієнтом, соціальної прийнятності, ризику схильності інфекційного або токсичного речовини або виявлення випадку та визначення. Синдром хронічної втоми частіше зустрічається у жінок. Дослідження на базі офісу показали, що частотність вище серед людей з білим кольором шкіри. Однак огляди різних спільнот вказують на більш високу поширеність серед людей з чорним кольором шкіри, іспаномовних жителів Латинської Америки і американських індіанців.

Приблизно кожен п'ятий пацієнт (10-25%), який звертається за медичною допомогою, скаржиться на тривалу втому. Зазвичай почуття втоми - транзиторний симптом, що зникає спонтанно або при лікуванні основного захворювання. Проте у частини пацієнтів ця скарга починає персистувати і чинити негативний вплив на загальний стан здоров'я. Коли втома не може бути пояснена будь-яким захворюванням, припускають, що вона пов'язана з синдромом хронічної втоми, діагноз якого може бути поставлений тільки після виключення інших соматичних і психічних розладів.

Поширеність синдрому хронічної втоми у дорослому популяції, за деякими даними, може досягати 3%. Приблизно 80% всіх випадків синдрому хронічної втоми залишаються недіагностованими. Діти і підлітки хворіють синдромом хронічної втоми значно рідше, ніж дорослі. Пік захворюваності синдрому хронічної втоми доводиться на активний вік (40-59 років). Жінки у всіх вікових категоріях більш схильні до синдрому хронічної втоми (60-85% всіх хворих).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Причини синдрому хронічної втоми

Спочатку схилялися до інфекційної теорії розвитку синдрому хронічної втоми (вірусної інфекції), однак при подальших дослідженнях були виявлені найрізноманітніші зміни в багатьох сферах, включаючи структуру і функцію мозку, нейроендокринний відповідь, структуру сну, імунну систему, психологічний профіль. В даний час найбільш поширена стрес-залежна модель патогенезу синдрому хронічної втоми, хоча вона і не може пояснити все патологічні зміни, характерні для даного синдрому. Виходячи з цього більшість дослідників постулюють, що синдром хронічної втоми - гетерогенний синдром, в основі якого лежать різні патофізіологічні відхилення. Деякі з них можуть привертати до розвитку синдрому хронічної втоми, інші безпосередньо викликають розвиток захворювання, а треті обумовлюють його прогресування. Фактори ризику синдрому хронічної втоми містять жіночу стать, генетичну схильність, певні особистісні риси або стиль поведінки та ін.

Читайте також: Топ-10 причин втоми

Стрес-залежна гіпотеза

• У преморбидном анамнезі пацієнтів з синдромом хронічної втоми, як правило, присутні вказівки на велику кількість стресових життєвих подій, перенесених інфекційних захворювань і оперативних втручань. Маніфестація або загострення синдрому хронічної втоми і коморбідних йому станів у дорослих часто пов'язані зі стресами або конфліктними ситуаціями.
• Психічні травми в дитинстві (насильство над дитиною, жорстоке поводження, нехтування і т.д.) вважають важливим фактором ризику розвитку синдрому хронічної втоми. Висока реактивність на несприятливі психосоціальні фактори характерна для всього спектра розладів, асоційованих з психічними травмами в дитинстві. Стрес в ранній період життя під час критичного періоду посиленої пластичності головного мозку постійно впливає на регіони мозку, залучені в когнітивно-емоційні процеси і регулюють ендокринну, вегетативну і імунну системи. Існують експериментальні і клінічні дані про те, що перенесені в молодому віці психотравмирующие події призводять до тривалого порушення роботи гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і більш вираженої реакції на стрес. Втім дитячі психотравми присутні в анамнезі далеко не всіх пацієнтів з синдромом хронічної втоми. Ймовірно, даний механізм може відігравати провідну роль в патогенезі тільки певної групи хворих синдромом хронічної втоми.
• Всебічні дослідження неіроендокрінного статусу при синдромі хронічної втоми виявили значущі зміни в діяльності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, що підтверджує порушення фізіологічного відповіді на стрес. У третини пацієнтів з синдромом хронічної втоми виявляють гіпокортицизм, який, ймовірно, має центральне походження. Заслуговує уваги і виявлення в сім'ях хворих на синдром хронічної втоми мутації, що порушує продукцію білка, необхідного для транспорту кортизолу в крові. У жінок (але не у чоловіків), які страждають синдромом хронічної втоми, знижений ранковий пік кортизолу в порівнянні зі здоровими жінками. Ці статеві відмінності циркадного ритму вироблення кортизолу можуть пояснити більш високий ризик розвитку синдрому хронічної втоми у жінок. Низький рівень кортизолу призводить до дізінгібіціі імунних медіаторів і визначає відповідь на стрес надсегментарних відділів вегетативної нервової системи, що в свою чергу викликає стомлюваність, больові феномени, когнітивні порушення і афективні симптоми. Прийом агоністів серотоніну у пацієнтів з синдромом хронічної втоми призводить до більшого підвищення рівня пролактину плазми в порівнянні зі здоровими особами. У пацієнтів, які страждають великою депресією, патерн нейроендокринних порушень зворотний (гиперкортицизм, серотонін-обумовлена супрессия пролактину). Навпаки, виснаження ранкового рівня кортизолу відзначено в осіб, які страждають хронічним болем і різними емоційними порушеннями. В даний час порушення функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, гормональний відповідь на стрес і особливості нейротрансмітерних ефектів серотоніну є найбільш відтвореними змінами, виявленими у пацієнтів з синдромом хронічної втоми.
• Для пацієнтів з синдромом хронічної втоми характерно викривлене сприйняття природних тілесних відчуттів як таких симптомів хвороби. Для них також типова підвищена чутливість до фізичних навантажень (низький поріг зміни серцебиття, артеріального тиску та ін.) Схожий патерн порушення сприйняття може спостерігатися відносно обумовлених стресами тілесних відчуттів. Вважають, що порушення перцепції, незалежно від етіології синдрому хронічної втоми, є основою появи і збереження симптомів і їх хворобливої інтерпретації.

Порушення з боку ЦНС. Деякі симптоми синдрому хронічної втоми (стомлюваність, порушення концентрації уваги і пам'яті, головний біль) припускають патогенетичну можливість порушень функції ЦНС. У ряді випадків при МРТ виявляють неспецифічні зміни в субкортікальной білій речовині головного мозку, які, втім, не асоційовані з когнітивними порушеннями. Типові регіональні порушення перфузії мозку (зазвичай гипоперфузия) за даними SPECT-сканування. В цілому всі виявлені до теперішнього часу зміни не мають клінічної значущості.

Вегетативна дисфункція. DH Streeten, GH Anderson (1992) висловили припущення, що однією з причин хронічної втоми може бути порушення підтримки артеріального тиску в вертикальному положенні. Можливо, окрема підгрупа пацієнтів з синдромом хронічної втоми має ортостатическую интолерантность [під останньою розуміють симптоми церебральної гіпоперфузії, такі як слабкість, ліпотімія, розпливчастий зір, виникають в вертикальному положенні і асоційовані з симпатичної активацією (тахікардією, нудотою, тремтінням) і об'єктивним підвищенням ЧСС більш ніж на 30 в хв]. Постуральну тахікардію, асоційовану з ортостатичної інтолерантності, досить часто спостерігають у індивідуумів з синдромом хронічної втоми. Симптоми, характерні для постуральной тахікардії (запаморочення, відчуття серцебиття, пульсації, порушення толерантності до фізичних і розумових навантажень, липотимией, болі в грудях, гастроінтестинальні симптоми, тривожні розлади і ін.), Також відзначають у багатьох пацієнтів з синдромом хронічної втоми. Патогенез синдрому постуральної тахікардії залишається нез'ясованим, припускають роль дисфункції барорецепторів, підвищену чутливість альфа- і бета-блокатори, патологічні зміни в венозної системі, порушення обміну норадреналіну і ін. В цілому у частини пацієнтів синдромом хронічної втоми патогенетично, дійсно, може бути обумовлений вегетативною дисфункцією , маніфестує ортостатичної інтолерантності.

Інфекції. В якості можливих етіологічних агентів синдрому хронічної втоми раніше розглядали вірус Епстайна-Барр, вірус герпесу 6-го типу, вірус Коксакі групи В, Т-клітинно-лімфотропний вірус II типу, вірус гепатиту С, ентеровіруси, ретровіруси і ін. При подальших дослідженнях надійні докази інфекційної природи синдрому хронічної втоми отримані не були. Крім того, терапія, спрямована на придушення вірусної інфекції, не покращує перебігу захворювання. Проте гетерогенну групу інфекційних агентів продовжують розглядати як фактор, що сприяє маніфестації або хронічного перебігу синдрому хронічної втоми.

Порушення з боку імунної системи. Незважаючи на численні дослідження, у пацієнтів з синдромом хронічної втоми виявлено лише незначні відхилення в імунному статусі. В першу чергу вони стосуються підвищення експресії активних маркерів на поверхні Т-лімфоцитів, а також збільшення концентрації різних аутоімунних антитіл. Узагальнюючи ці результати, можна констатувати, що для пацієнтів з синдромом хронічної втоми типова легка активація імунної системи, однак залишається невідомим, чи мають ці зміни якесь патогенетичне значення.

Психічні розлади. Оскільки поки що не існує переконливих доказів соматичної обумовленості синдрому хронічної втоми, багато дослідників постулюють, що це первинне психічне захворювання. Інші вважають, що синдром хронічної втоми є одним з проявів інших психічних захворювань, зокрема, соматизовані розлади, іпохондрії, великий або атипової депресії. Дійсно, у пацієнтів з синдромом хронічної втоми частота афективних розладів вище, ніж у загальній популяції або серед осіб з хронічними соматичними захворюваннями. У більшості випадків розлади настрою або тривога передують маніфестації синдрому хронічної втоми. З іншого боку, висока поширеність афективних порушень при синдромі хронічної втоми може бути наслідком емоційного відповіді на інвалідизуючих стомлюваність, імунні зміни, порушення з боку центральної нервової системи. Існують і інші заперечення проти ототожнення синдрому хронічної втоми з психічними захворюваннями. По-перше, хоча деякі прояви синдрому хронічної втоми і близькі до неспецифічним психічним симптомів, але багато інших, такі як фарингіт, лімфаденопатія, арталгіі, для психічних розладів зовсім не типові. По-друге, тривожно-депресивні розлади асоціюються з центральною активацією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (помірний гиперкортицизм), навпаки, при синдромі хронічної втоми частіше спостерігають центральне пригнічення цієї системи.

[23], [24], [25]

Симптоми синдрому хронічної втоми

Суб'єктивно хворі можуть по-різному формулювати основну скаргу ( «я відчуваю себе абсолютно втомився», «у мене постійно не вистачає енергії», «я повністю виснажений», «я знесилив», «звичайні навантаження доводять мене до виснаження» і т.д .). При активному расспросе важливо диференціювати власне підвищену втому від м'язової слабкості або почуття зневіри.

Більшість пацієнтів оцінюють своє преморбідноє фізичний стан як чудове або хороше. Почуття надзвичайної втоми з'являється раптово і зазвичай поєднується з грипоподібними симптомами. Захворюванню можуть передувати респіраторні інфекції, наприклад бронхіт або вакцинація. Рідше захворювання має поступовий початок, а іноді починається поволі протягом багатьох місяців. Після початку захворювання пацієнти помічають, що фізичні або розумові зусилля приводять до збільшення почуття втоми. Багато пацієнтів вважають, що навіть мінімальне фізичне зусилля призводить до значної стомлюваності і посилення інших симптомів. Тривалий відпочинок або відмова від фізичної активності можуть знижувати багатьох симптомів захворювання.

Часто спостерігається больовий синдром характеризується дифузним, невизначеністю, тенденцією до міграції больових відчуттів. Крім болю в м'язах і суглобах пацієнти скаржаться на головний біль, біль в горлі, болючість лімфатичних вузлів, болі в животі (часто пов'язані з коморбідних станів - синдромом подразненої кишки). Біль у грудній клітці також типова для цієї категорії пацієнтів, деякі з них скаржаться на «хворобливу» тахікардію. Окремі пацієнти скаржаться на болі в незвичайних місцях [очі, кістки, шкірні покриви (біль при щонайменшому дотику до шкіри), промежину і статеві органи].

Зміни з боку імунної системи включають хворобливість лімфатичних вузлів, повторні епізоди болю в горлі, рекурентні грипоподібні симптоми, загальне нездужання, надлишкову чутливість до харчових продуктів і / або медикаментів, які раніше переносилися нормально.

На додаток до 8 основних симптомів, що володіє статусом діагностичних критеріїв, у пацієнтів може бути безліч інших порушень, частота яких широко варіює. Найбільш часто пацієнти з синдромом хронічної втоми відзначають зниження апетиту аж до анорексії або його підвищення, коливання маси тіла, нудоту, пітливість, запаморочення, погану переносимість алкоголю і лікарських препаратів, що впливають на центральну нервову систему. Поширеність вегетативної дисфункції у пацієнтів з синдромом хронічної втоми не вивчена, проте вегетативні порушення описані як в окремих клінічних спостереженнях, так і в епідеміологічних дослідженнях. Частіше за інших спостерігають ортостатичну гіпотензію і тахікардію, епізоди пітливості, блідість, мляві зіничні реакції, запори, часте сечовипускання, дихальні порушення (відчуття нестачі повітря, перешкоди в дихальних шляхах або біль при диханні).

Приблизно 85% пацієнтів скаржаться на порушення концентрації уваги, ослаблення пам'яті, однак рутинне нейропсихологічне обстеження порушень пізнавальної функції зазвичай не виявляє. Втім при поглибленому дослідженні часто виявляють незначні, але безсумнівні порушення пам'яті і засвоюваності інформації. В цілому пацієнти з синдромом хронічної втоми володіють нормальними когнітивними і інтелектуальними можливостями.

Порушення сну представлені труднощами засипання, переривчастим нічним сном, денною сонливістю, в той же час результати полісомнографії вельми варіабельні. Найчастіше описують «альфа-интрузию» (нав'язування) під час повільного сну і зменшення тривалості IV стадії сну. Втім ці знахідки нестійкі і не мають діагностичної цінністю, крім того, порушення сну не корелюють з тяжкістю захворювання. В цілому клінічно слід відрізняти стомлюваність від сонливості і враховувати, що сонливість може як супроводжувати синдром хронічної втоми, так і бути симптомом інших захворювань, що виключають діагноз хронічної втоми (наприклад, синдрому сонних апное).

Майже у всіх пацієнтів з синдромом хронічної втоми розвивається соціальна дезадаптація. Приблизно третина пацієнтів не можуть працювати і ще третина вважають за краще часткову професійну зайнятість. Середня тривалість захворювання складає 5-7 років, однак симптоми можуть персистувати понад 20 років. Часто захворювання протікає хвилеподібно, періоди загострення (погіршення) чергуються з періодами щодо гарного самопочуття. У більшості пацієнтів спостерігають часткові або повні ремісії, але захворювання часто рецидивує.

Додаткові симптоми, які виявляються у пацієнтів з синдромом хронічної втоми

• Синдром роздратованої кишки (болі в животі, нудота, діарея або здуття живота).
• Озноб і пітливість ночами.
• Відчуття туману, порожнечі в голові.
• Біль у грудях.
• Утруднене дихання.
• Хронічний кашель.
• Зорові порушення (нечіткість зору, непереносимість яскравого світла, біль в очах, сухість очей).
• Алергія на харчові продукти, підвищена чутливість до алкоголю, запахів, хімічних речовин, лікарських засобів, шуму.
• Труднощі підтримки вертикального положення (ортостатична нестабільність, нерегулярне серцебиття, запаморочення, нестійкість, непритомність).
• Психологічні проблеми (депресія, дратівливість, коливання настрою, тривога, панічні атаки).
• Болі в нижній половині обличчя.
• Збільшення або зменшення маси тіла

Почуття надмірної втоми, так само як і власне синдром хронічної втоми, коморбідної багатьом функціональним захворювань, таким як фибромиалгия, синдром роздратованої кишки, посттравматичний стрессорное розлад, дисфункція нижньощелепного суглоба, хронічні тазові болі і ін.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Діагностичні критерії

Синдром хронічної втоми неодноразово описували під різними назвами; пошуки терміна, найбільш повно відображає суть захворювання. Тривають і в даний час. У літературі найчастіше вживали такі терміни: «доброякісний міалгіческій енцефаломієліт» (1956), «міалгіческій енцефалопатія», «хронічний мононуклеоз» (хронічна інфекція вірусом Епстайна-Барр) (1985), «синдром хронічної втоми» (1988), «поствірусной синдром втоми ». У МКБ-9 (1975) синдром хронічної втоми не згадувався, але був термін «доброякісний міалгіческій енцефаломієліт» (323,9). У МКБ-10 (1992) введена нова категорія - поствірусной синдром втоми (G93).

Вперше термін і дефініція синдрому хронічної втоми були представлені вченими США в 1988 р, припустити вірусну етіологію синдрому. В якості основного збудника розглядали вірус Епстайна-Барр. В1994 р була проведена ревізія дефініції синдрому хронічної втоми і в оновленому варіанті вона набула статусу міжнародної. Згідно дефініції 1994 р для постановки діагнозу необхідно персистування (або ремітірованію) незрозумілою втоми, що не полегшується відпочинком і в значній мірі обмежує повсякденну активність протягом не менше 6 міс. Крім того, необхідна наявність 4 або більше з 8 таких симптомів.

• Порушення пам'яті або концентрації уваги.
• Фарінгіт.
• Хворобливість при пальпації шийних або пахвових лімфатичних вузлів.
• Хворобливість або скутість м'язів.
• Хворобливість суглобів (без почервоніння або набрякання).
• Знову виникла головний біль або зміна її характеристик (типу, тяжкості).
• Сон, який не приносить почуття відновлення (свіжості, бадьорості).
• Посилення втоми аж до знемоги після фізичного або розумового зусилля, яке триває понад 24 год.

У 2003 р Міжнародна група по вивченню синдрому хронічної втоми рекомендувала використовувати для оцінки основних симптомів синдрому хронічної втоми (порушення повсякденної активності, втома і супроводжуючий симптомокомплекс) стандартизовані шкали.

Стану, що виключають діагноз синдрому хронічної втоми, такі:

• Наявність будь-яких поточних соматичних захворювань, які можуть пояснити персистирование хронічної втоми, таких як важка анемія, гіпотиреоз, синдром сонних апное, нарколепсії, онкологічні захворювання »хронічний гепатит В або С, неконтрольований цукровий діабет, серцева недостатність і інші важкі серцево-судинні захворювання , хронічна ниркова недостатність, запальні і дізіммунние захворювання, хвороби нервової системи, важке ожиріння і ін., а також прийом лікарських засобів, побічні ефект и яких включають почуття загальної слабкості.
• Психічні захворювання (в тому числі в анамнезі).
  • Велика депресія з психотичними або меланхолійними симптомами.
  • Біполярний афективний розлад.
  • Психотичні стани (шизофренія).
  • Деменція.
  • Нервова анорексія або булімія.
• Зловживання наркотиками або алкоголем протягом 2 років до появи втоми і протягом деякого часу після.
• Важке ожиріння (індекс маси тіла 45 або більше).

У новій дефініції також вказані захворювання і стану, що не виключають діагноз синдрому хронічної втоми:

• Хворобливі стани, діагностика яких здійснюється на підставі тільки клінічних критеріїв і які не можуть бути підтверджені лабораторними тестами.
  • Фіброміалгія.
  • Тривожні розлади.
  • Соматоформні розлади.
  • Немеланхоліческая депресія.
  • Неврастенія.
• Захворювання, асоційовані з хронічною втомою, але успішне лікування яких призвело до поліпшення всіх симптомів (адекватність терапії повинна бути верифікована). Наприклад, успішність замісної терапії гіпотиреозу повинна бути верифікована нормальним рівнем тиреоїдних гормонів, адекватність лікування бронхіальної астми - оцінкою дихальної функції і т.д.
• Захворювання, асоційовані з хронічною втомою і викликані специфічним збудником, такі як хвороба Лайма, сифіліс, в разі якщо їх адекватне лікування було проведено до виникнення симптомів хронічної втоми.
• Ізольовані і незрозумілі параклинические відхилення (зміни лабораторних показників, нейровізуалізаційні знахідки), яких недостатньо для суворого підтвердження або виключення якого-небудь захворювання. Наприклад, ці знахідки можуть включати підвищення титрів антинуклеарних антитіл при відсутності додаткових лабораторних або клінічних доказів, що дозволяють достовірно діагностувати захворювання сполучної тканини.

Незрозуміла хронічна втома, яка в повному обсязі задовольняє діагностичним критеріям, може бути розцінена як ідіопатична хронічна втома.

У 2007 р Національний інститут здоров'я Великобританії (NICE) опублікував менш суворі критерії синдрому хронічної втоми, рекомендовані для використання різними фахівцями.

• Наявність знову виникла, персистуючої або рецидивуючої втоми (понад 4 міс у дорослих і 3 міс у дітей), яка:
  • не може бути пояснена будь-яким іншим захворюванням;
  • значно обмежує рівень активності;
  • характеризується нездужанням або збільшенням стомлюваності після будь-якого зусилля (фізичного або розумового) з подальшим надзвичайно повільним відновленням (протягом як мінімум 24 годин, але, як правило, протягом декількох днів).
• Наявність одного або більше симптомів з наступного списку: порушення сну, м'язова або суглобний біль полісегментарної локалізації без ознак запалення, головний біль, болючість лімфатичних вузлів без їх патологічного збільшення, фарингіт, когнітивна дисфункція, погіршення симптомів при фізичному чи розумовому напрузі, загальне нездужання, запаморочення і / або нудота, серцебиття при відсутності органічної патології серця.

У той же час рекомендується переглянути діагноз, якщо відсутні такі симптоми: нездужання або втома після фізичного або розумового зусилля, когнітивні труднощі, порушення сну, хронічна біль.

NICE-критерії синдрому хронічної втоми зазнали значної критики з боку експертів, тому більшість дослідників і клініцистів продовжують використовувати міжнародні критерії 1994 р

Поряд з синдромом хронічної втоми виділяють і вторинні форми цього синдрому при ряді неврологічних захворювань. Хронічну стомлюваність спостерігають при розсіяному склерозі, хвороби Паркінсона, захворюваннях мотонейрона, хронічної ішемії мозку, інсультах, постполіоміелітіческом синдромі та ін. В основі вторинних форм хронічної стомлюваності лежить безпосереднє ураження ЦНС і вплив інших факторів, побічно пов'язаних з основним захворюванням, наприклад, депресія, яка виникла як реакція на неврологічне захворювання.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Діагностика синдрому хронічної втоми

Будь-яких специфічних параклінічних тестів для підтвердження клінічного діагнозу синдрому хронічної втоми не існує. У той же час в обов'язковому порядку проводять обстеження для виключення захворювань, одним із проявів яких може бути хронічна втома. Клінічна оцінка пацієнтів з провідною скаргою на хронічну втому включає наступні заходи.

• Деталізацію історії хвороби, включаючи використовувані пацієнтом лікарські засоби, які можуть бути причиною стомлюваності.
• Вичерпне обстеження соматичного і неврологічного статусу пацієнта. Поверхнева пальпація соматичної мускулатури у 70% пацієнтів з синдромом хронічної втоми при м'якому натисканні виявляє хворобливі точки, що локалізуються в різних м'язах, часто їх розташування відповідає такому при фибромиалгии.
• Скринінгове дослідження когнітивного і психічного статусу.
• Проведення сукупності скринінгових лабораторних тестів:
  • загального аналізу крові (включаючи лейкоцитарну формулу і визначення ШОЕ);
  • біохімічного аналізу крові (кальцій та інші електроліти, глюкоза, білок, альбумін, глобулін, креатинін, АЛТ і ACT, лужна фосфатаза);
  • оцінки функції щитовидної залози (гормони щитовидної залози);
  • аналізу сечі (білок, глюкоза, клітинний склад).

Додаткові дослідження зазвичай включають визначення С-реактивного білка (маркер запалення), ревматоїдного фактора, активності КФК (м'язовий фермент). Визначення феритину доцільно у дітей і підлітків, а також у дорослих в разі, якщо інші тести підтверджують дефіцит заліза. Специфічні тести, що підтверджують інфекційні захворювання (хвороба Лайма, вірусні гепатити, ВІЛ, мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція), а також серологическую панель тестів на віруси Епстайна-Барр, ентеровіруси, ретровіруси, віруси герпесу 6-го типу і Candida albicans проводять тільки при наявності в анамнезі вказівок на інфекційне захворювання. Навпаки, МРТ головного мозку, дослідження кардіоваскулярної системи відносять до рутинних методів при підозрі на синдром хронічної втоми. Для виключення сонних апное слід провести полісомнографію.

Крім того, доцільно використовувати спеціальні опитувальники, які допомагають оцінити тяжкість захворювання і проводити моніторинг його перебіг. Найчастіше застосовують такі.

• Багатовимірний опитувальник на стомлюваність (Multidimensional Fatigue Inventory-MFI) оцінює загальну втому, фізичну стомлюваність, розумову стомлюваність, редукцію мотивацій і активності. Стомлюваність визначають як важку, якщо оцінка за шкалою загальної втоми становить 13 балів і більше (або за шкалою редукції активності - 10 балів і більше).
• Опитувальник якості життя SF-36 (Medical outcomes survey short form-36) для оцінки порушень функціональної активності по 8 категоріям (обмеження фізичної активності, обмеження звичайної рольової активності через проблеми зі здоров'ям, обмеження звичайної рольової активності через емоційних проблем, тілесні болю, оцінка загального здоров'я, оцінка життєздатності, соціальне функціонування і загальне психічне здоров'я). Ідеальна норма становить 100 балів. Для пацієнтів з синдромом хронічної втоми характерні зниження функціональної активності (70 балів і менше), соціального функціонування (75 балів і менше) і зниження по емоційної шкалою (65 балів і менше).
• Список симптомів CDC (CDC Symptom Inventory) для виявлення та оцінки тривалості і тяжкості супутнього стомлюваності симптомокомплексу (в мінімізованому вигляді являє собою сумарну оцінку тяжкості 8 симптомів-критеріїв синдрому хронічної втоми).
• При необхідності також використовують опитувальник Макгілла для оцінки болю (McGill Pain Score) і опитувальник для оцінки якості сну (Sleep Answer Questionnaire).

[41], [42], [43], [44], [45]

Диференціальна діагностика

Синдром хронічної втоми - діагноз виключення, тобто для його постановки необхідна ретельна диференційна діагностика для виключення багатьох важких і навіть загрожують життю захворювань (хронічні захворювання серця, анемія, патологія щитовидної залози, пухлини, хронічні інфекції, ендокринні захворювання, хвороби сполучної тканини, запальні захворювання кишечника, психічні розлади і ін.).

Крім того, слід пам'ятати, що почуття втоми може бути побічним ефектом деяких лікарських препаратів (міорелаксанти, анальгетики, бета-адреноблокатори, бензодіазепіни, антигістамінні і протизапальні засоби, інтерферони бета).

Лікування синдрому хронічної втоми

Оскільки причини і патогенез синдрому хронічної втоми до теперішнього часу невідомі, обґрунтованих терапевтичних рекомендацій не існує. Проведено контрольовані дослідження ефективності деяких лікарських препаратів, харчових добавок, поведінкової терапії, фізичного тренінгу та ін. В більшості випадків результати виявилися негативними або надто переконливими. Найбільш обнадійливі результати були отримані щодо комплексного немедикаментозного лікування.

Лікарське лікування синдрому хронічної втоми

Існують одиничні дослідження, які свідчать про деяке позитивному ефекті внутрішньовенного імуноглобуліну (в порівнянні з плацебо), однак ефективність цього методу терапії поки не можна вважати доведеною. Більшість інших препаратів (глюкокортикоїди, інтерферони, противірусні засоби та ін.) Виявилися неефективні щодо як власне почуття стомлюваності, так і інших симптомів синдрому хронічної втоми.

У клінічній практиці широко застосовують антидепресанти, що дозволяють успішно лікувати деякі симптоми синдрому хронічної втоми (покращують сон і зменшують болі, позитивно впливають на коморбідні стану, зокрема на фіброміалгию). У деяких відкритих дослідженнях встановлено позитивний ефект оборотних інгібіторів МАО, особливо у хворих з клінічно значущими вегетативними симптомами. Втім слід враховувати, що більшість пацієнтів з синдромом хронічної втоми погано переносять лікарські препарати, що діють на центральну нервову систему, тому терапію слід починати з низьких доз. Перевага повинна віддаватися антидепресантів зі сприятливим спектром переносимості. Крім того, офіцинальними препарати рослинного походження з істотно меншою кількістю побічних ефектів можуть розглядатися в якості альтернативної терапії у осіб, що мають негативний досвід використання антидепресантів. Основу більшості офіцинальними комплексних фітопрепаратів становить валеріана. Контрольовані рандомізовані дослідження демонструють, що ефекти валеріани на сон включають поліпшення якості сну, подовження часу сну і зменшення часу періоду засинання. Гіпнотичний ефект валеріани на сон більш очевидний у осіб, які страждають инсомнией, ніж у здорових осіб. Ці властивості дозволяють використовувати валеріану у осіб з синдромом хронічної втоми, ядром клінічної картини якого є диссомнические прояви. Найчастіше застосовують не простий екстракт валеріани, а комплексні рослинні препарати (новопассит), в яких гармонійне поєднання екстрактів лікарських рослин забезпечує комплексне психотропну (седативну, транквилизирующее, м'яку антидепресивну) і «органотропное» (спазмолітичну, знеболювальну, протиалергічну, вегетостабілізуючу) дію.

Існують дані, що у деяких пацієнтів отримано позитивний ефект при призначенні амфетаміну та його аналогів, а також модафініла.

Крім того, застосовують парацетамол або інші НПЗЗ, які особливо показані пацієнтам з м'язово-скелетними порушеннями (хворобливість або скутість м'язів).

При порушеннях сну іноді може знадобитися призначення снодійних. Як правило, слід починати з антигістамінних препаратів (доксиламіну) і тільки в разі відсутності ефекту призначати рецептурні снодійні в мінімальних дозах.

Деякі пацієнти використовують альтернативне лікування - вітаміни у великих дозах, фітотерапію, спеціальні дієти і ін. Ефективність цих заходів не доведена.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Немедикаментозне лікування синдрому хронічної втоми

Широко застосовують когнітивну поведінкову терапію, призначену для усунення патологічної перцепції і збоченій інтерпретації тілесних відчуттів (тобто факторів, що грають значну роль в підтримці симптомів синдрому хронічної втоми). Когнітивна поведінкова терапія також може бути корисна для навчання хворого більш ефективним копінг-стратегій, що в свою чергу може привести до підвищення адаптивних можливостей. У контрольованих дослідженнях було показано, що позитивний ефект відзначають 70% пацієнтів. Корисним може бути поєднання програми східчастих фізичних вправ з когнітивної поведінкової терапією.

Техніка глибокого дихання, техніки м'язової релаксації, масаж, кінезіотерапія, йога розглядаються як додаткові впливу (головним чином для усунення коморбидной тривожності).

Прогноз

При тривалому спостереженні за пацієнтами з синдромом хронічної втоми встановлено, що поліпшення настає приблизно в 17-64% випадків, погіршення - у 10-20%. Імовірність повного лікування не перевищує 10%. Повертаються до попередніх професійних занять в повному обсязі 8-30% хворих. Похилий вік, велика тривалість захворювання, виражена втомлюваність, коморбідних психічні захворювання - фактори ризику несприятливого прогнозу. Навпаки, у дітей і підлітків частіше спостерігають повне одужання.

[53]