Лімфангіолейоміоматоз (лейоміоматоз): причини, симптоми, діагностика, лікування

Лімфангіолейоміоматоз (лейоміоматоз) являє собою доброякісну проліферацію клітин гладких м'язів у всіх відділах легкого, в тому числі легеневих кровоносних і лімфатичних судин, а також плеври. Захворювання лімфангіолейоміоматоз (лейоміоматоз) - рідкісне, зустрічається виключно у молодих жінок. Причина невідома. Виявляється задишкою, кашлем, болем в грудній клітці і кровохарканням; часто розвивається спонтанний пневмоторакс.

Підозра на наявність захворювання встановлюється при аналізі клінічних проявів і результатів рентгенографії органів грудної клітки і підтверджується при КТ високого дозволу. Прогноз не встановлено, але хвороба повільно прогресує, і протягом ряду років часто призводить до дихальної недостатності і смерті. Радикальне лікування лімфангіолейоміоматоза - трансплантація легені.

Лімфангіолейоміоматоз (лейоміоматоз) дисемінований - патологічний процес, що характеризується пухлиноподібні розростанням гладком'язових волокон по ходу дрібних бронхів, бронхіол, стінок кровоносних і лімфатичних судин легенів з подальшою мелкокістозних трансформацією легеневої тканини. Захворювання вражає тільки жінок у віці 18-50 років.

[1], [2], [3], [4],

Що викликає лімфангіолейоміоматоз?

Лімфангіолейоміоматоз - хвороба легенів, що вражає виключно жінок, переважно у віці між 20 і 40 роками. Представниці білої раси знаходяться в групі найбільшого ризику. Лімфангіолейоміоматоз зустрічається з частотою менше 1 випадку на 1 млн осіб і характеризується доброякісною проліферацією атипових гладком'язових клітин в грудній клітці, включаючи паренхіму легені, кровоносні і лімфатичні судини і плевру, приводячи до зміни структури легкого, кістозної емфіземи і прогресуючого зниження функції легень. Опис даного захворювання включено в поточну главу, оскільки хворим лімфангіолейоміоматоза іноді помилково встановлюється діагноз ІБЛАРБ.

Причина лімфангіолейоміоматоза невідома. Приваблива гіпотеза про те, що жіночі статеві гормони грають роль в патогенезі захворювання, залишається недоведеною. Лімфангіолейоміоматоз зазвичай виникає спонтанно і багато в чому схоже з туберозний склерозом. Лімфангіолейоміоматоз зустрічається також у деяких хворих ТС; тому було висловлено припущення про те, що він є особливою формою ТС. Мутації комплексу генів туберозного склерозу-2 (TSC-2) були описані в клітинах лімфангіолейоміоматоза і в ангіоміоліпоми. Ці дані свідчать про наявність однієї з двох можливостей:

1. Соматична мозаїчність мутацій TSC-2 в легенях і нирках призводить до появи вогнищ захворювання серед нормальних клітин цих тканин (в той час як очікується поява окремих ділянок захворювання);
2. Лімфангіолейоміоматоз є поширення тканини ангіоміоліпоми в легке, аналогічне спостережуваному при синдромі доброякісної метастазуючою лейоміоми.

Характерні такі патоморфологічні ознаки захворювання:

• значна щільність легких, безліч дрібних вузликів 0.3-0.7 см в діаметрі, белесоватих, заповнених рідиною, вони розташовані субплеврально;
• наявність в окремих ділянках легень великих повітряних порожнин;
• гіперплазія лімфовузлів;
• дифузна проліферація гладком'язових волокон в інтерстиції легень (міжальвеолярний, периваскулярно, перибронхиально, субплеврально, по ходу лімфатичних судин);
• деструктивні зміни стінок кровоносних і лімфатичних судин, стінок бронхів, альвеол;
• формування мікрокістозна «стільникового» легені;
• розвиток пневмогемохілотрокса в зв'язку з деструкцією стінок кровоносних і лімфатичних судин легенів і розривом субплевральних кіст.

Зазначені патоморфологічні прояви характерні для дифузної форми захворювання.

Вогнищева форма (лейоміоматоз) характеризується розвитком в паренхімілегенів пухлиноподібних утворень - лейоміом.

Симптоми лімфангіолейоміоматоза

Початковими проявами захворювання є задишка і, рідше, кашель, болі в грудній клітці і кровохаркання. В цілому, прояви зазвичай мізерні, але у деяких пацієнток можуть відзначатися вологі і сухі хрипи. Часто розвивається спонтанний пневмоторакс. Можливі також прояви обструкції лімфатичного протоку, включаючи хилоторакс, хілезний асцит і Хілурія. Погіршення, як вважається, настає під час вагітності і, можливо, при авіаперельотах; останні особливо протипоказані при появі або посиленні проявів з боку дихальної системи; наявності в анамнезі пневмотораксу або кровохаркання і ознак великих субплевральних бульозних або кістозних змін, виявлених при КТВР. Ангіоміоліпоми нирок (гамартоми, що складаються з гладких м'язів, кровоносних судин і жирової тканини) зустрічаються у 50% пацієнтів і, хоча зазвичай протікають безсимптомно, можуть викликати кровотечу, яке, при прогресуванні, зазвичай проявляється у вигляді гематурії або болю в області фланки.

Тривалий час захворювання протікає безсимптомно. В розгорнутій стадії характерні симптоми лімфангіолейоміоматоза:

• задишка, спочатку вона турбує тільки при фізичному навантаженні, в подальшому стає постійною;
• болю в грудній клітці, що посилюються при диханні;
• кровохаркання (непостійний симптом);
• рецидивний спонтанний пневмоторакс - спостерігається у 1 / 3-1 / 2 хворих, проявляється раптової інтенсивної болем в грудній клітці, задишкою, відсутністю везикулярного дихання і тимпанічний відтінком перкуторного звуку на стороні ураження;
• хилоторакс - скупчення хілозної рідини в плевральній порожнині (з одного або з обох сторін). При розвитку хилоторакса посилюється задишка, з'являється інтенсивний тупий звук при перкусії над областю випоту, дихання в цьому місці відсутня; Хілезний рідина накопичується знову після її видалення. Характерно, що розвиток пнево- і хилоторакса збігається з менструацією;
• хілоперікард і хілезний асцит розвиваються в міру прогресування захворювання і їх поява також збігається з менструаціями;
• розвиток хронічного легеневого серця (симптоматику см. «Легенева гіпертензія»).

Вогнищева форма захворювання протікає безсимптомно і виявляється рентгенологічно. У деяких випадках захворювання приймає системний характер - лейоміоми розвиваються в черевній порожнині, заочеревинному просторі, матці, кишечнику, нирках.

Активізації захворювання сприяють вагітність, пологи, прийом контрацептивів.

Діагностика лімфангіолейоміоматоза

Підозра на наявність лімфангіолейоміоматоза виникає у молодих жінок, що пред'являють скарги на задишку, при наявності інтерстиціальних змін при нормальному або збільшеному обсязі легенів за даними рентгенографії органів грудної клітини, спонтанного пневмотораксу, і / або Хілезний випоті. Верифікація діагнозу можлива при проведенні біопсії, але спочатку у всіх випадках повинна виконуватися КТВР. Виявлення множинних дрібних дифузно розподілених кіст є патогномонічним для лімфангіолейоміоматоза.
 
Біопсія виконується тільки при наявності сумнівів щодо результатів КТВР. Виявлення під час гістологічного дослідження патологічної проліферації гладком'язових клітин (клітин лімфангіолейоміоматоза), асоційованої з кістозними змінами, є підтвердженням наявності захворювання.

Результати досліджень функції легень також свідчать на користь діагнозу і особливо корисні в контролі за динамікою процесу. Типові зміни полягають у появі обструктивного або змішаного (обструктивного і рестриктивно) типу порушень. Легкі зазвичай гіпервоздушность, з підвищенням загальної ємності легень (ОЕЛ) і легкості грудної клітини. Зазвичай відзначається затримка повітря (збільшення залишкового об'єму (ГО) і відносини ГО / ОЕЛ). Також зазвичай знижуються РАВ ₂ і дифузійна здатність щодо монооксиду вуглецю. У більшості пацієнтів також виявляється зниження працездатності.

[5], [6],

Лабораторна діагностика лімфангіолейоміоматоза

1. Загальний аналіз крові - істотних змін немає. У деяких хворих є еозинофілія, нерідко збільшується ШОЕ, особливо при розвитку пневмо-хилоторакса.
2. Загальний аналіз сечі - може спостерігатися незначна протеїнурія (симптом неспецифічний і непостійний);
3. Біохімічний аналіз крові - іноді спостерігається гіперхолестеринемія, можливе збільшення рівня альфа2-і гамма-глобулінів, амінотрансфераз, загальною лактатдегідрогенази, ангіотензинперетворюючого ферменту.
4. Дослідження плевральної рідини. Хілоторакс надзвичайно характерний для лімфангіолейоміоматоза. Плевральна рідина має такі характерні особливості:
   • колір молочно-білий;
   • каламутність рідини зберігається після центрифугування;
   • вміст тригліцеридів більше 110 мг%;
   • містить хиломікрони, які виявляються при електрофорезі ліпопротеїнів в поліакриламідному гелі.

Інструментальна діагностика лімфангіолейоміоматоза

1. Рентгенологічне дослідження легенів. При дифузній формі захворювання характерними рентгенологічними ознаками є посилення легеневого малюнка за рахунок розвитку інтерстиціального фіброзу і дифузні множинні дрібновогнищевий (міліарні) затемнення. В подальшому в зв'язку з формуванням безлічі дрібних кіст з'являється картина «стільникової легені».

Для осередкової форми характерні вогнища затемнення від 0.5 до 1.5 см в діаметрі з чіткими кордонами.

При розвитку пневмотораксу визначається спали стиснуті повітрям легке, при розвитку хилоторакса - інтенсивна гомогенна тінь (за рахунок випоту) з косою верхньою межею.

2. Комп'ютерна томографія легень виявляє ті ж зміни, але значно раніше, в тому числі кістоподобие і бульозні утворення.
3. Дослідження вентиляційної здатності легень. Характерно збільшення залишкового об'єму легенів у зв'язку з утворенням безлічі кіст. У більшості хворих визначається також обструктивний тип дихальної недостатності (зниження ОФВ1). У міру прогресування захворювання приєднується також рестриктивная дихальна недостатність (зниження ЖЕЛ).
4. Дослідження газів крові. У міру розвитку дихальної недостатності з'являється артеріальна гіпоксемія, парціальний напруга кисню знижується, особливо після фізичного навантаження.
5. ЕКГ. У міру прогресування захворювання виявляються ознаки гіпертрофії міокарда правого передсердя і правого шлуночка (див. «Легенева гіпертензія»).
6. Біопсія легкого. Дослідження біоптату легеневої тканини проводиться для верифікації діагнозу. Інформативна тільки відкрита біопсія легені. У біоптаті виявляються дифузна проліферація гладком'язових волокон в інтерстиції легень.

Програма обстеження при лімфангіолейоміоматоза

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові - визначення вмісту холестерину, тригліцеридів, загального білка, білкових фракцій, білірубіну, трансаміназ.
3. Рентгенологічне дослідження легенів.
4. Дослідження плевральної рідини - оцінка кольору, прозорості, щільності, цитологія, біохімічний аналіз (визначення холестерину, тригліцеридів, глюкози).
5. ЕКГ.
6. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
7. Відкрита біопсія легені з наступним гістологічним дослідженням біоптатів.

Лікування лімфангіолейоміоматоза

Стандартне лікування лімфангіолейоміоматоза - трансплантація легені, але захворювання може рецидивувати і в трансплантаті. Альтернативні методи лікування, зокрема гормональна терапія прогестинами, тамоксифеном і оваріектомія, є в більшості випадків неефективними. Пневмоторакс також може представляти проблему, оскільки може часто рецидивувати, бути двостороннім і нечутливим до стандартної терапії. Повторні пневмоторакси вимагають декортикації легкого, плевродеза (тальком або іншими речовинами) або плевректоміі. У США пацієнти можуть отримати психологічну підтримку у Фонді лімфангіолейоміоматоза.

Який прогноз має лімфангіолейоміоматоз?

Лімфангіолейоміоматоз має не ясний прогноз, зважаючи на велику рідкості захворювання і значною варіабельності клінічного стану хворих лімфангіолейоміоматоза. В цілому, захворювання повільно прогресує, призводячи, в кінцевому рахунку, до дихальної недостатності і смерті, але очікувана тривалість життя широко варіює за даними різних джерел. Пацієнтки повинні знати, що прогресування захворювання може прискоритися під час вагітності. Медіана виживання складає приблизно 8 років з моменту постановки діагнозу.